Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частицами тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови, с последующим прекращением кровоснабжения ткани легкого.

Эпидемиология

По данным разных авторов, распространенность оценивается как - случая на тысячу населения в год. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0.1% всего населения планеты.

Этиология

Тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких и подкожных вен относятся к венозным тромбоэмболическим осложнениям.

В основе возникновения венозного тромбоза лежит триада Вирхова:

- застой крови,

- повреждение эндотелия сосудистой стенки,

- повышение способности крови образовывать тромбы.

Первичные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений:

- дефицит протеина С и/или протеина S,

- дефицит антитромбина III,

- лейденская мутация фактора свертывания крови V,

- повышение уровня фактора свертывания крови VIII,

- гипергомоцистеинемия и другие.

Вторичные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений:

- инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей,

- выраженная сократительная дисфункция,

- тяжелые заболевания легких,

- сепсис,

- острая инфекция (пневмония и др.),

- онкологическое заболевание,

- гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов,

- сдавление вен (опухолью, гематомой),

- возраст старше 40 лет,

- применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов,

- постельный режим (более 3 суток), длительная иммобилизация,

- применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены или гормональная заместительная терапия,

- воспалительные заболевания толстого кишечника,

- нефротический синдром,

- миелопролиферативные заболевания,

- ожирение,

- венозный тромбоз или эмболия в анамнезе,

- варикозное расширение вен нижних конечностей,

- катетер в центральной вене,

- беременность и ближайший до 6 недель послеродовый период.

Клиническая картина.

- Коллапс,

- Боли за грудиной,

- Цианоз верхней половины туловища,

- Тахикардия,

- Набухание шейных вен.

Немассивная ТЭЛА протекает под маской других заболеваний

- повторных "пневмоний" неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония,

- быстропроходящих (в течение 2-3 суток) сухих плевритов,

- экссудативных плевритов, в том числе гемморагических,

- повторных «необъяснимых» обмороков, коллапсов, нередко сопровождающихся ощущением нехватки воздуха и тахикардией,

- внезапно возникающего чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и последующего повышения температуры тела,

- «беспричинной» лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии,

- появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению,

- появлением и/или прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Синдромы при ТЭЛА

1. Легочно-плевральнй синдром

2. Кардиальный синдром

3. Церебральный синдром

Признаки, свидетельствующие о высоком риске смерти в ближайший месяц после тромбоэмболии легочной артерии

Клинические:

- Шок или стойкая артериальноя гипотензия (АД<90 мм рт. ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. или более 15 минут) при отсутствии других причин (аритмия, гиповолемия или сепси).

Признаки дисфункции правого желудочка

- ЭХО-КС (расширение ПЖ, гипокинез свободной стенки ПЖ, признаки перегрузки ПЖ давлением).

- МСКТ (расширение ПЖ).

- Биомаркеры крови (повыешенный уровень мозгового натрийуретического пептида).

- Катетеризация сердца (высокое давление в ПЖ (систолическое >60 мм.рт.ст., диастолическое >15 мм.рт.ст.)

Признаки повреждения миокарда

- Повышенный уровень тропонина в крови

Диагностика

- Анамнез

- Физикальное обследование

- При осмотре обращает внимание на позу пациента (положение ортопное),

- Аускультация легких (жесткое дыхание, влажные хрипы и шум трения плевры выслушивается в зоне инфаркта легкого),

- Аускультация сердца (усиление или акцент «тона над ТК или ЛА, систолический шум в этих точках. Расщепление 2 тона и ритм галопа),

- Диагностика симптомов тромбоза глубоких вен – источника эмболизации.

Лабораторная диагностика

- Лабораторных тесто однозначно указывающих на наличие ТЭЛА не существует

- Высокие титры Д-димера и РФМК могут свидетельствовать о наличии у пациента ТЭЛА.

Инструментальная диагностика

- ЭКГ: признаки острой перегрузки правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Иногда подъем или депрессия ST в левых грудных отведениях иногда в сочетании с инверсией Т, зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03с) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром Мак-Джина-Уайта или синдром SI-QIII.

Рентгенологические признаки ТЭЛА

- Высокое стояние купола диафрагмы на строное поражения

- Расширение правых отделов сердца и корней легкого

- Обедненение сосудистого рисунка

- Наличие дисковидных ателектазов

- При сформировавшейся инфаркт-пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта.

ЭХО-КС

Позволяет обнаружить дилатацию правых отделов сердца и легочной артерии, парадоксальное движение МПЖ, трикуспидальную регургитацию, тромбы.

Перфузионная сцинтиграфия легких

Метод основан на визуализации распределения изотопного препарата по периферическому сосудистому руслу. Снижение накопления или отсутствие препарата в каком-либо участке легочного поля свидетельствуют о нарушении кровообращения в этой зоне.

Пульмоносцинтиграфия с ТС-99м

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография.

Компьютерная томография

Ультразвуковое допплегрографическое исследование вен нижних конечностей

- обнаружение источника эмболизации,

- получение исчерпывающей информации о локализации, протяженности и характере тромботическое окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии.

Дифференциальная диагностика

- Пневмония

- Плеврит

- Пневмоторакс

- Перикардит

- Острый инфаркт миокарда.

Примеры формулировки диагноза

- Предварительный диагноз

- Массивная тромбоэмболия легочной артреии без клинически определяемого источника.

- Заключительный диагноз.

- Основной: Острый тромбоз внутренней и общей подвздошных вен справа.

- Осложнения: Массивная тромбоэмболия обеих главных легочных артерий с выраженными гемодинамическими расстройствами в МКК (систолическое давление в легочной артерии 60 мм.рт.ст.), острная сердечно-легочная недостаточность II-III степени. Правосторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония.

Цель лечения

Заключается в нормализации или улучшении перфузии легких, предотвращении развития тяжелой хронической легочной гипертензии.

Лечение

- Пациентам с мелкой эмболией легочной артерии без значимой легочной гипертензией показано проведение антикоагулянтной терапии.

- У пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА – проведение тромболитическое терапии.

- Строгий пассивный режим (предупреждение рецидива).

- Клиническая смерть – реанимационные мероприятия (НМС, ИВЛ, дефибриляция).

Консервативная терапия

- Антикоагулянты прямого действия – нефракционированный гепарин. Введение НФГ прекращают только после достижения стойкого терапевтического эффекта непрямых антикоагулянтов (МНО 2-3).

- Низкомолекулярные гепарины. Назначают подкожно 1-2 раза в сутки.

- Антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Терапию ОАК начинают на фоне прямых антикоагулянтов. Применяют однократно в сутки.

Тромболитическая терапия

- Стрептокиназа – 250000-500000 МЕ внутривенно в течение 10-15 минут, далее 100000МЕ в час в течение 24-72 часов. Лабораторный контроль 2 раза в сутки, определение концентрации фибриногена и АЧТВ.

- Урокиназа – 500000 МЕ в течение 10-15 минут, далее препарат вводят в дозе 4400 МЕ/ке/час в течение 12-24 часов.

- Алтеплаза – 10 мг в течение 1-2 минут. Затем 90 мг препарата в течение 2 часов.

- Проурокиназа – вводят внутривенно болюсно по 2000000ЕД в течение 3-5 минут. Затем проводят инфузию 6000000ЕД в течение 60 минут.

Хирургическое лечение

- Трансвенозная эмболэктомия с помощью катетера,

- Хирургическое удаление эмбола из легочной артерии.

Профилактика

Первичная

- Предотвращение развития тромбоза в системе НПВ,

- Максимально ранняя активизация больных,

- Сокращение длительности постельного режима,

- Эластическая компрессия нижних конечностей.