Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частицами тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови, с последующим прекращением кровоснабжения ткани легкого.

Эпидемиология

По данным разных авторов, распространенность оценивается как - случая на тысячу населения в год. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0.1% всего населения планеты.

Этиология

Тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких и подкожных вен относятся к венозным тромбоэмболическим осложнениям.

В основе возникновения венозного тромбоза лежит триада Вирхова:

— застой крови,

— повреждение эндотелия сосудистой стенки,

— повышение способности крови образовывать тромбы.

Первичные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений:

— дефицит протеина С и/или протеина S,

— дефицит антитромбина III,

— лейденская мутация фактора свертывания крови V,

— повышение уровня фактора свертывания крови VIII,

— гипергомоцистеинемия и другие.

Вторичные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений:

— инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей,

— выраженная сократительная дисфункция,

— тяжелые заболевания легких,

— сепсис,

— острая инфекция (пневмония и др.),

— онкологическое заболевание,

— гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов,

— сдавление вен (опухолью, гематомой),

— возраст старше 40 лет,

— применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов,

— постельный режим (более 3 суток), длительная иммобилизация,

— применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены или гормональная заместительная терапия,

— воспалительные заболевания толстого кишечника,

— нефротический синдром,

— миелопролиферативные заболевания,

— ожирение,

— венозный тромбоз или эмболия в анамнезе,

— варикозное расширение вен нижних конечностей,

— катетер в центральной вене,

— беременность и ближайший до 6 недель послеродовый период.

Клиническая картина.

— Коллапс,

— Боли за грудиной,

— Цианоз верхней половины туловища,

— Тахикардия,

— Набухание шейных вен.

Немассивная ТЭЛА протекает под маской других заболеваний

— повторных "пневмоний" неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония,

— быстропроходящих (в течение 2-3 суток) сухих плевритов,

— экссудативных плевритов, в том числе гемморагических,

— повторных «необъяснимых» обмороков, коллапсов, нередко сопровождающихся ощущением нехватки воздуха и тахикардией,

— внезапно возникающего чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и последующего повышения температуры тела,

— «беспричинной» лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии,

— появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению,

— появлением и/или прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Синдромы при ТЭЛА

1. Легочно-плевральнй синдром

2. Кардиальный синдром

3. Церебральный синдром

Признаки, свидетельствующие о высоком риске смерти в ближайший месяц после тромбоэмболии легочной артерии

Клинические:

— Шок или стойкая артериальноя гипотензия (АД

Признаки дисфункции правого желудочка

— ЭХО-КС (расширение ПЖ, гипокинез свободной стенки ПЖ, признаки перегрузки ПЖ давлением).

— МСКТ (расширение ПЖ).

— Биомаркеры крови (повыешенный уровень мозгового натрийуретического пептида).

— Катетеризация сердца (высокое давление в ПЖ (систолическое >60 мм.рт.ст., диастолическое >15 мм.рт.ст.)

Признаки повреждения миокарда

— Повышенный уровень тропонина в крови

Диагностика

— Анамнез

— Физикальное обследование

— При осмотре обращает внимание на позу пациента (положение ортопное),

— Аускультация легких (жесткое дыхание, влажные хрипы и шум трения плевры выслушивается в зоне инфаркта легкого),

— Аускультация сердца (усиление или акцент «тона над ТК или ЛА, систолический шум в этих точках. Расщепление 2 тона и ритм галопа),

— Диагностика симптомов тромбоза глубоких вен – источника эмболизации.

Лабораторная диагностика

— Лабораторных тесто однозначно указывающих на наличие ТЭЛА не существует

— Высокие титры Д-димера и РФМК могут свидетельствовать о наличии у пациента ТЭЛА.

Инструментальная диагностика

— ЭКГ: признаки острой перегрузки правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Иногда подъем или депрессия ST в левых грудных отведениях иногда в сочетании с инверсией Т, зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (

Рентгенологические признаки ТЭЛА

— Высокое стояние купола диафрагмы на строное поражения

— Расширение правых отделов сердца и корней легкого

— Обедненение сосудистого рисунка

— Наличие дисковидных ателектазов

— При сформировавшейся инфаркт-пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта.

ЭХО-КС

Позволяет обнаружить дилатацию правых отделов сердца и легочной артерии, парадоксальное движение МПЖ, трикуспидальную регургитацию, тромбы.

Перфузионная сцинтиграфия легких

Метод основан на визуализации распределения изотопного препарата по периферическому сосудистому руслу. Снижение накопления или отсутствие препарата в каком-либо участке легочного поля свидетельствуют о нарушении кровообращения в этой зоне.

Пульмоносцинтиграфия с ТС-99м

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография.

Компьютерная томография

Ультразвуковое допплегрографическое исследование вен нижних конечностей

— обнаружение источника эмболизации,

— получение исчерпывающей информации о локализации, протяженности и характере тромботическое окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии.

Дифференциальная диагностика

— Пневмония

— Плеврит

— Пневмоторакс

— Перикардит

— Острый инфаркт миокарда.

Примеры формулировки диагноза

— Предварительный диагноз

— Массивная тромбоэмболия легочной артреии без клинически определяемого источника.

— Заключительный диагноз.

— Основной: Острый тромбоз внутренней и общей подвздошных вен справа.

— Осложнения: Массивная тромбоэмболия обеих главных легочных артерий с выраженными гемодинамическими расстройствами в МКК (систолическое давление в легочной артерии 60 мм.рт.ст.), острная сердечно-легочная недостаточность II-III степени. Правосторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония.

Цель лечения

Заключается в нормализации или улучшении перфузии легких, предотвращении развития тяжелой хронической легочной гипертензии.

Лечение

— Пациентам с мелкой эмболией легочной артерии без значимой легочной гипертензией показано проведение антикоагулянтной терапии.

— У пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА – проведение тромболитическое терапии.

— Строгий пассивный режим (предупреждение рецидива).

— Клиническая смерть – реанимационные мероприятия (НМС, ИВЛ, дефибриляция).

Консервативная терапия

— Антикоагулянты прямого действия – нефракционированный гепарин. Введение НФГ прекращают только после достижения стойкого терапевтического эффекта непрямых антикоагулянтов (МНО 2-3).

— Низкомолекулярные гепарины. Назначают подкожно 1-2 раза в сутки.

— Антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Терапию ОАК начинают на фоне прямых антикоагулянтов. Применяют однократно в сутки.

Тромболитическая терапия

— Стрептокиназа – 250000-500000 МЕ внутривенно в течение 10-15 минут, далее 100000МЕ в час в течение 24-72 часов. Лабораторный контроль 2 раза в сутки, определение концентрации фибриногена и АЧТВ.

— Урокиназа – 500000 МЕ в течение 10-15 минут, далее препарат вводят в дозе 4400 МЕ/ке/час в течение 12-24 часов.

— Алтеплаза – 10 мг в течение 1-2 минут. Затем 90 мг препарата в течение 2 часов.

— Проурокиназа – вводят внутривенно болюсно по 2000000ЕД в течение 3-5 минут. Затем проводят инфузию 6000000ЕД в течение 60 минут.

Хирургическое лечение

— Трансвенозная эмболэктомия с помощью катетера,

— Хирургическое удаление эмбола из легочной артерии.

Профилактика

Первичная

— Предотвращение развития тромбоза в системе НПВ,

— Максимально ранняя активизация больных,

— Сокращение длительности постельного режима,

— Эластическая компрессия нижних конечностей.