Вторичные артериальные гипертензии

Клиническая классификация вторичных артериальных гипертензий

- Симптоматические почечные АГ возникают при хронических заболеваниях почек [хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, анальгетическая нефропатия, аутосомнодоминантная поликистозная болезнь почек, поражение почек при системных васкулитах, амилоидоз, туберкулез, опухоли и травмы почек, нефропатия беременных (первичная и вторичная), врожденные аномалии числа, расположе-

ния, формы почек (гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка)].

- Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии.

✧ Феохромоцитома.

– Клинические формы:

+ аденома, карцинома;

+ составная часть наследственных синдромов (синдром множественного эндокринного аденоматоза 2-го типа, болезнь Хиппеля–Линдау, нейрофиброматоз 1-го типа, а также наследственная форма параганглиом).

– Варианты клинического течения:

+ латентное течение (АД повышается очень редко);

+ кризовое (пароксизмальное) течение (40–50% случаев);

+ стабильное течение.

✧ Гиперальдостеронизм:

– первичный гиперальдостеронизм [альдостерома (синдром Конна ) или карцинома коры надпочечников];

– идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников);

– семейная форма гиперальдостеронизма 1-го типа (гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами).

✧ Синдром и болезнь Иценко–Кушинга.

– АКТГ-зависимые эндогенные формы гиперкортицизма:

+ болезнь Иценко–Кушинга — заболевание, обусловленное опухолью гипофиза или гиперплазией аденоматозных клеток, секретирующих повышенное количество АКТГ с последующим развитием гиперкортицизма;

+АКТГ-эктопированный синдром возникает при опухолях эндокринной и других систем, секретирующих кортикотропин-рилизинг гормон и/или АКТГ с развитием гиперкортицизма [при злокачественных опухолях грудной клетки (легкие, бронхи), поджелудочной и щитовидной желез, феохромоцитоме, опухолях желудочно-кишечного тракта].

– АКТГ-независимые эндогенные формы гиперкортицизма:

+ синдром Иценко–Кушинга, вызываемый опухолью коры надпочечника (доброкачественная кортикостерома или злокачественная кортикобластома);

+ синдром Иценко–Кушинга, обусловленный юношеской дисплазией коры надпочечников (диагностируют у детей и пациентов молодого возраста);

+ синдром Иценко–Кушинга при макроузловой гиперплазии первично-надпочечникового генеза, не связанный с нарушением функции гипоталамуса и гипофиза. Выявляют гиперфункцию надпочечников. Содержание АКТГ в крови у таких больных очень низкое;

+ субклинический синдром Иценко–Кушинга (неполный, или «скрытый», синдром гиперкортицизма при «неактивных» опухолях надпочечников).В 10% случаев у больных с неактивными аденомами

надпочечников можно выявить кортикостерому со слабой степенью секреции кортизола, что не всегда

приводит к возникновению клинических проявлений гиперкортицизма.

– Экзогенный гиперкортицизм (лекарственный, или ятрогенный) развивается при длительном приеме синтетических глюкокортикоидов.

– Функциональный гиперкортицизм (ожирение, гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, СД, алкоголизм, заболевания печени, беременность, депрессия).

✧ Акромегалия.

✧ Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).

✧ Нарушение функции паращитовидных желез (гиперпаратиреоз).

Симптоматическая артериальная гипертензия при поражениях крупных артериальных сосудов.

✧ Вазоренальная [атеросклероз сосудов почек, фибромышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит, гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, врожденные заболевания (атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артериовенозные фистулы, аневризмы)].

✧ Симптоматическая АГ при поражении крупных сосудов:

коарктация аорты, стенозирующие поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите, открытый артериальный проток.

Симптоматическая артериальная гипертензия при поражении сердца (недостаточность аортального клапана, полная АВ-блокада).

Нейрогенная симптоматическая артериальная гипертензия.

✧ Органические поражения центральной нервной системы.

✧ Повышение внутричерепного давления (опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения).

✧ Синдром обструктивного ночного апноэ.

✧ Интоксикация свинцом, острая порфирия.

Лекарственная артериальная гипертензия. Она обусловлена ЛС и экзогенными веществами, способными вызвать АГ (гормональные противозачаточные средства, глюкокортикоиды, симпатомиметики, инералокортикоиды, кокаин, пищевые продукты, содержащие тирамин, или ингибиторы моноаминоксидазы, НПВС, циклоспорин, эпоэтин бета).

ЭТИОЛОГИЯ

Развитие гипертонической болезни определяется различным сочетание факторов риска.

Вторичные АГ обусловлены соответствующими заболевания ми (см. «Классификация»). Вторичная изолированная систолическая АГ может быть возникать при недостаточности аортального клапана, полной АВ-блокаде, открытом артериальном протоке, аортоартериите, коарктации аорты, тиреотоксикозе, анемии, лихорадке и др.     

ПАТОГЕНЕЗ

Гипертоническая болезнь

Непосредственные механизмы повышения АД у каждого больного отличаются в соответствии с сочетанием имеющихся ФР, которые через различные нейрогенные и гуморальные механизмы приводят к повышению и поддержанию на повышенном уровне АД. Большинство гемодинамических и гуморальных изменений,

возникающих на начальной стадии заболевания, связаны с повышением активности симпатической нервной системы, нарушением функций почек и дисфункцией эндотелия. Значение органических изменений сосудов неуклонно возрастает по мере повышения АД и поддержания его на постоянно высоком уровне.

Вторичные артериальные гипертензии. Механизмы повышения АД зависят от изменений в организме, которые возникают при соответствующих заболеваниях.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Основная особенность патогенеза — возрастное снижение эластичности сосудов и атеросклероз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У некоторых больных АГ может протекать бессимптомно, и первые жалобы бывают связаны с появлением СКС. При поражении почек могут возникать жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки лица, конечностей.

Часто при повышении АД больные предъявляют неспецифические жалобы на утомляемость, одышку при выполнении ФН, различные болевые ощущения в левой половине грудной клетки (тяжесть, ноющая боль), сердцебиение и перебои в работе сердца, а также на головную боль, головокружение, снижение зрения.

Вторичные артериальные гипертензии

При вторичных формах АГ, кроме жалоб, характерных непосредственно для повышения АД, могут появляться жалобы, специфичные для ее определенных форм: эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия, полиурия (альдостеронизм). Также необходимо уточнять жалобы, связанные с развитием СД, хронических гнойных процессов, заболеваний почек и мочевыводящих путей. При гиперкортицизме возникают жалобы, связанные с развитием кардиомиопатии, гипергликемии, вторичного иммунодефицита и гипогонадизма, системного остеопороза, нефролитиаза со вторичным пиелонефритом. Возникает энцефалопатия с эмоционально-психическими расстройствами. При коарктации аорты из-за недостаточности кровообращения в нижней половине тела, особенно при ФН, возникают повышенная утомляемость, слабость в нижних конечностях, боль и судороги в мышцах ног.

К признакам, позволяющим заподозрить синдром обструктивного ночного апноэ, относят: беспокойный, неосвежающий сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневную сонливость; разбитость, головную боль по утрам; хроническую усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; нарастание массы тела и снижение потенции.

ДИАГНОСТИКА

Задачи обследования больных с артериальной гипертензией

- Определение устойчивости, а также степени повышения АД.

- Исключение или подтверждение вторичной (симптоматической) АГ.

- Оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и СКС для оценки стадии заболевания, определения подходов к лечению и последую-

щему наблюдению.

Измерение артериального давления

Клиническое обследование

Анамнез

Оно направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ, ПОМ и СКС.

• Измерение роста и массы тела с вычислением ИМТ, измерение ОТ.

• Выявление признаков вторичных форм артериальной гипертензии:

✧ внешние признаки болезни и синдрома Иценко–Кушинга (диспластическое ожирение, трофические изменения кожи со стриями);

✧ фиброматоз кожи (феохромоцитома);

✧ увеличение почек (поликистоз почек, объемные образо-

вания);

✧ шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);

✧ признаки заболеваний аорты (систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном про-

странстве слева) и аортального клапана при аускультации сердца;

✧ ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии (неспецифический аортоартериит, атеросклероз).

✧ бледность кожных покровов лица и груди, похолодание конечностей, повышенная их влажность, снижение массы тела, психо-эмоциональное возбуждение (феохромоцитома).

✧ избыточное развитие мышц пояса верхних конечностей, меньшая развитость мышц таза и нижних конечностей; пульсация сосудов шеи, усиленная пульсация межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки с ослаблением или отсутствием пульса на нижних конечностях.

- Признаки поражения органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния:

✧ головной мозг (двигательные расстройства и нарушения чувствительности);

✧ сердце [смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, выявление симптомов, характерных для ХСН (влажные хрипы в легких, печени)];

✧ периферические артерии (отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, трофические кожные нарушения);

✧ сонные артерии (систолический шум).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Выделяют два этапа диагностики. На I этапе выполняют общепринятые исследования, которые подразделяют на обязательные и дополнительные.

Очень важно! Точность определения общего сердечно-сосу-

дистого риска напрямую зависит от того, насколько полно про-

ведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование

больного. Например, без проведения ЭхоКГ (оценка наличия

ГЛЖ) или дуплексного сканирования сонных артерий (оценка

наличия утолщения комплекса интима-медиа или атеросклероти-

ческих бляшек) до 50% больных с АГ можно ошибочно отнести к

категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень

высокого!

Исследования II этапа проводят для диагностики вторичных

АГ, а также при наличии СКС.

Этап I

- Обязательные исследования:

✧ содержание в сыворотке крови общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, креатинина, глюкозы венозной плазмы натощак, калия, мочевой кислоты;

✧ определение клиренса креатинина и СКФ;

✧ общий анализ мочи с экспресс-анализом на микроальбумин с помощью тест-полосок;

✧ общий анализ крови;

✧ ЭКГ.

- Дополнительные исследования:

✧ ЭхоКГ;

✧ УЗАС брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий), определение лодыжечно-плечевого индекса;

✧ исследование суточной мочи на микроальбумин (при положительном результате экспресс-анализа);

✧ тест толерантности с глюкозой (если уровень глюкозы венозной плазмы более 5,6 ммоль/л);

✧ исследование глазного дна;

✧ СМАД и самоконтроль АД.

Выполнение дополнительных исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения больного при отсутствии СКС, так как их наличие исходно указывает на очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Данные I этапа, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ: изменения общего анализа мочи, микроальбуминурия или протеинурия, повышение уровня креатинина или снижение расчетной СКФ и/или клиренса креатинина, нарушения углеводного обмена.

Этап II (углубленные исследования)

-  Выявление вторичных форм артериальной гипертензии (при наличии жалоб, данных анамнеза, клинического, а также данных лабораторно-инструментального обследования, позволяющих предполагать вторичный характер АГ).

✧ Симптоматическая почечная артериальная гипертензия:

– ультразвуковое исследование почек позволяет диагностировать поликистоз почек, опухоли почек и судить

о возможных структурных изменениях в чашечнолоханочной системе. Важное диагностическое значение имеют экскреторная урография, КТ и МРТ почек (предпочтительно при хронической почечной недостаточности);

– при наличии патологических изменений в общем анализе мочи (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия), микроальбуминурии или протеинурии показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи [бактериологические (посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии) и радиологические (ренография с раздельным исследованием функции обеих почек) методы];

– по показаниям выполняют биопсию почки.

✧ Симптоматическая артериальная гипертензия при поражении сосудов почек:

– прогрессирующее снижение функции почек (повышение уровня креатинина сыворотки, снижение СКФ и клиренса креатинина) самостоятельно или на фоне приема ингибиторов АПФ или БРА;

– ультразвуковое исследование почек: разница в размере почек, превышающая 1,5 см, — характерный признак вазоренальной АГ (60–70% больных);

– УЗАС с цветным допплеровским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно расположенные в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяются опытом исследователя;

– МР-ангиография почек, спиральная КТ с внутривенным контрастированием — высокоинформативные и чувствительные методы исследования;

– брюшная ангиография — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза стеноза почечных артерий.

✧ Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии:

– феохромоцитома:

+ показано исследование катехоламинов, а также их метаболитов в суточной моче (свободный метанефрин, норметанефрин; ванилилминдальная кислота). Если при клинической картине, характерной для данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы показаны провокационные фармакологические исследования с á-адреноблокаторами, которые выполняют в специализированных стационарах;

+ при подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее расположение. Обнаружить ее можно при ультразвуковом исследовании надпочечников и парааортальной области. Более чувствительные методы — КТ или МРТ брюшной полости. Метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензил-гуанидина позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках при КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечникового расположения, а также метастазы. Позитронная эмиссионная томография — высокочувствительный и специфичный метод диагностики. Брюшная аортография позволяет выявить феохромоцитомы надпочечниковой локализации и параганглиомы по ходу аорты и ее бифуркации. При подозрении на наследственную форму заболевания проводят генетическое исследование;

– гиперальдостеронизм:

+ у большинства (80%) больных с аденомой или гиперплазией коры надпочечников избыточная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией (содержание калия в плазме <3,6–3,8 ммоль/л);

+ для уточнения диагноза исследуют концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме. Предварительно за 10–14 дней до исследования отменяют ЛС, влияющие на эти показатели а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, диуретики, спиронолактон). Для аденомы (альдостеромы) и двусторонней гиперплазии коры надпочечников характерны низкая активность ренина  плазмы и повышенное содержание альдостерона (при вторичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона и ренина плазмы повышен). Активность ренина крови исследуют после одночасовой ходьбы (его содержание <1 нг/мл в 1 ч свидетельствует о снижение концентрации);

+ после выявления низкорениновой формы гиперальдостеронизма для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников выполняют пробу с 4-часовой ходьбой и другие нагрузочные пробы, направленные на стимуляцию или подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Проба с дексаметазоном позволяет выявить гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами, который подтверждают при генетическом исследовании;

+ для выявления изменений в надпочечниках и уточнения расположения опухоли выполняют КТ или МРТ брюшной полости. Функциональное состояние надпочечников можно оценить при радионуклидной визуализации с помощью меченого ХС. Решение о тактике лечения принимают только после сопоставления структурных изменений надпочечников, а также их функциональной активности;

– синдром и болезнь Иценко–Кушинга:

+ для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию свободного кортизола или суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ в плазме крови;

+ для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников (опухоли гипофиза) решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном,

АКТГ и др.;

+ с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов исследуют состояние гипофиза и надпочечников, используя КТ или МРТ головного мозга и надпочечников, а также выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

✧ Коарктация аорты . Диагноз подтверждают при ЭхоКГ, рентгеноконтрастной ангиографии, МРТ.

✧ Нейрогенные симптоматические артериальные гипертензии:

– синдром обструктивного ночного апноэ. Для первичной диагностики можно использовать опросник Epworth Sleepiness Scale. Данные для постановки диагноза и установления степени тяжести позволяет получить кардиореспираторное мониторирование. «Золотой стандарт» обследования — полисомнографическое исследование.

Исследование состояния головного мозга, миокарда, почек, сосудов при наличии сопутствующих клинических состояний (см. разделы по диагностике соответствующих заболеваний).

ЛЕЧЕНИЕ

Вторичных артериальных гипертензий

- Симптоматическая почечная АГ. Патогенетическое лечение с целью подавления иммуновоспалительной активности хронических заболеваний почек может привести к снижению АД.

-Симптоматическая АГ при поражении сосудов почек.

Длительное медикаментозное лечение при доказанном функционально значимом стенозе почечных артерий недопустимо — показаны различные виды хирургического лечения. В состав комбинированного лечения включают БКК, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов. Также можно принимать препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Назначение ингибиторов АПФ или БРА противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки. При атеросклеротической этиологии вазоренальной АГ присоединяют статины и АСК, при неспецифическом аортоартериите устраняют активность воспалительного процесса.

- Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии.

✧ Феохромоцитома. Перед операцией для снижения АД используют (а-адреноблокаторы. По показаниям в дальнейшем к ним можно добавить в-адреноблокаторы.

✧ Гиперальдостеронизм. До хирургического удаления альдостером, а также при двусторонней гиперплазии коры надпочечников назначают спиронолактон или селективный антагонист альдостероновых рецепторов эплеренон℘, калийсберегающие препараты; при недостаточном снижении АД возможно присоединение БКК. Больным с семейной формой гиперальдостеронизма 1-го типа показана терапия глюкокортикоидами (дексаметазон).

✧ Гиперкортицизм. В качестве симптоматического лечения можно применять антигипертензивные ЛС всех основных классов (предпочтение отдают диуретикам в сочетании со спиронолактоном).