Гипогонадизм

Гипогонадизм – отсутствие полового созревания.

Гипогонадизм - патологическое состояние, обусловленное снижением продукции половых гормонов в яичках у лиц мужского пола и в яичниках у лиц женского пола или резистентностью к половым гормонам органов-мишеней.

О гипогонадизме говорят, когда отсутствуют вторичные половые признаки у мальчиков после 14 лет и отсутствие половых признаков у девочек после 13 лет. При этом вторичное половое осолосение не является маркером полового созревания. Задержка полового развития имеет органическую природу только у 0,1% детей, в остальных случаях оно имеет функциональную природу.

Классификация гипогонадизма

1. Первичный – первичное поражение гонад

А. Врожденные формы

— хромосомные аномалии, приводящие к дисгенезии гонад.

— дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов

— резистентность к гонадотропинам

В. Приобретенные формы

— Опухоли

— Инфекции ЦНС,

— Аутоиминный процесс,

— Инфекции передаваемые половым путем,

— Лучевая терапия,

— Прием токсических веществ,

— Преждеверменное истощение яичников.

2. Вторичный гипогонадизм

А. Врожденные формы

— в сочетании с дефицитом других гормонов,

— изолированные формы,

— при синдромальных патологиях.

Б. Приобретенные формы

— травмы,

— операции,

— лучевая терапия,

— химиотерапия,

— аутоиммунные формы,

— прием половых гормонов,

— прием опиоидов.

3. Транзиторный гипогонадизм                   

Внутриутробное проявление гипогонадизма

У девочек дефицит половых стероидов во внутриутробном периоде не сопровождается отклонениями в постнатальном периоде.  У мальчиков дефицит тестостерона до 14ой недели внутриутробного развития вызывает гипоспадию разной степени и даже женское строение половых органов. Развившийся дефицит после 14ой недели приводит к развитию недоразвитию наружных половых органов.

В период пубертата у девочек отсутствует рост молочных желез в возрасте старше 13 лет, а менструаций старше 15 лет. У мальчиков объем яичка менее 4 мл, длина яичка менее 2.5 см в возрасте старше 14 лет.

В постпубертате у изначально здоровых людей могут исчезать вторичные половые признаки, нарушается половая функции у мужчин и менструальный цикл у женщин.

Диагностика задержки полового развития

Необходимо определить характер и уровень поражения гонад. Обследование гормональное может быть только на первом месяце жизни или в пубертный период.

— Сбор анамнеза

— Осмотр

— Определение костного возраста,

— Кариотипирование у детей до пубертатного периода.

— УЗИ органов малого таза у девочек и мошонки, простаты у мальчиков.

— Осмотр у офтальмолога и МРТ по показаниям,

Гормональное обследование будет включать:

— Определение базального уровня ЛГ, ФСГ, Тестостерона, Эстрогена, Пролактина, Кортизола, Тиреотропмного гормона.

— Стимуляционная проба с гонадолиберином,

— Проба с ХГч,

— Тест с антагонистами Гн-Рг,

— Тест с прогестероном у девочек,

— Стимуляционные пробы с диферелином. Повышение ЛГ через 4 часа после введения диферелина выше 10ед/л говорит о функциональном характере задержки полового развития.

— Стимуляционные пробы с гормоном роста.

Причины конституциональной задержки полового развития

— отягощенная наследственность,

— патология беременности, перинатальная травма,

— хронические заболевания ребенка,

— сопутствующие эндокринные заболевания,

— длительный прием глюкокортикостероидов,

— низкоэнергетическое несбалансированное питание,

— чрезмерные энергозатраты (профессиональный спорт),

— неблагополучная обстановка.

Клиника конституциональной задержки роста и полового развития

 - отсутствуют вторичные половые признаки,

— задержка роста до 2-2.5 сигм,

— задержка костного возраста на 2-3 года,

— пропорции тела не нарушены,

— снижена костная плотность,

— повышение ЛГ после введения диферелина – более 10 ед/л.

Синдром Кальмана – наследственное заболевание, сопровождающееся гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией разной степени.

Частота возникновения 1:5000-10000 мальчиков.

Обусловлен дефицитом лютеинизирующего релизинг гормона и аплазией обонятельной луковици. Может сочетаться с расщелиной губы, неба, глухотой, цветовой слепотой. Конечный рост не страдает, но выражены евнухоидные пропорции тела. Пробам с лютеинизирующим гормоном отрицательная.

 Синдром Шерешевского –Тернера

Частота  - 1/3000 новорожденных девочек.

В основе лежат нарушения в Х хромосоме: транслокации, делеция, отсутствие хромосомы, хромосомный мозаицизм.

Признаки синдрома Шерешевского-Тернера

— низкорослость,

— лимфостаз,

— дисгенезия яичников,

— изменения области шеи (крыловидные складки),

— короткие метакарпальные кости,

— пигментные невусы, гемангиомы,

— гипертелоризм,

— переразгибания в области локтевых и тазобедренных суставов,

— деформация грудной клетки,

— врожденные пороки сердца,

— склонность к аутоиммунным заболеваниям,

— нарушение толерантности к углеводам.

Диагностика синдрома Шерешевского-Тернера должна включать в себя:

— оценка физического развития (выражена задержка роста после 10 лет, отсутствие пубертатного скачка роста),

— УЗИ органов малого таза,

— Костный возраст будет отставать,

— гормональное обследование,

— определение полового хроматина (отрицательный),

— кариотипирование.

Терапия синдрома Шерешевского-Тернера

— Гормон роста при начале лечения до 9 лет в дозе 4ед/м2/сутки в 21-22 часа,

— Комбинация с оксандролоном 0,05 мг/кг/сутки в виде таблеток.

Инициация пубертата

12-13 лет – 0,2-0,25 мг эстрадиолом валериата в сутки,

— 13-15 лет – наращивание дозы до 2 мг в сутки,

— 14-16 лет – прогестерон 200 мг в сутки с 16 дня менструального цикла,

— продолжение заместительной терапии.

Синдром Нунан

Клиника схожа с синдромом Шерешевского-Тернена, но аномалий хромосом нет.

Клиника

— низкий рост,

— пороки правых отделов сердца,

— задержка полового развития,

— микропенис, крипторхизм,

— гипергонадотропный гипогонадизм,

— легкая задержка умственного развития,

— низко посажены уши,

— птоз,

— короткая шея,

— гипертелоризм.

Лечение синдрома Нунан только симптоматическое.

Синдром Кляйнфельтера

Частота возникновения – 1:300-1000 новорожденных мальчиков. Кариотип – 47 ХХУ, реже выявляется мозаицизм.

Характерны гинекомастия, гипоорхидизм, бесплодие, снижение интеллекта, есть особенности поведения (неадекватные всплески агрессии).

Оволосение и размеры полового члена соответствуют возрасту. Рост продолжается после 18 лет, евнухоидные пропорции тела. Могут быть костные аномалии, пороки ССС, с возрастом формируется гипергонадотропный гипогонадизм.

Терапия гипогонадизма у мальчиков

При функциональной задержке может не проводится, но можно назначить тестостерон 50-100мг в/м 1 раз в месяц, сустанон-250 мг, омнадрен – 250 в начальной дозе – 0,5 мл 1 раз в месяц, до 3-6 месяцев подросткам, чей костный возраст достиг 12 лет.

При гипогонадизме назначают те же препараты в следующих дозировках:

1ый год – 50 мг,

2ой год – 100 мг,

3ий год и далее – 200 мг 1 раз в месяц.

Заместительная терапия у девочек гормонами назначается при костном возрасте 11-12 л.

— микрофоллин – 0,1 мг/кг/сутки, через 6 месяцев дозу увеличивают до 0,2-0,3мг/кг/сутки,

— прогинова 1мг/сутки,

— препарин 625 мкг/сутки.

Через год переходят к циклическим препаратам.