Гигиена и физиология труда. Промышленная токсикология. Профессиональная гигиена врачей стоматологов.

Вопросы к занятию 

1. Эколого-гигиеническая и токсикологическая характеристика источников загрязнения атмосферного воздуха (теплоэлектростанции, химические, нефтеперерабатывающие и металлургические предприятия, автомобильный транспорт, тепловозы, самолеты). 2. Производственная среда, причины загрязнения рабочей зоны. 3. Классификация промышленных ядов. Понятие о ПДК, ПДУ, ОБУВ. 4. Общие закономерности поступления химических веществ в организм (через дыхательные пути, кожу, желудочно-кишечный тракт), транспорт, распределение и депонирование, превращение ядовитых соединений, выведение. 5. Основные формы проявления действия промышленных газов на организм человека, понятие об острых и хронических отравлениях. 6. Понятие о профессиональных заболеваниях. 7. Профессиональная гигиена врачей стоматологов. 2 

Промышленная токсикология (токсикология труда) – это раздел гигиены труда, который связан с общей токсикологией и изучает действие на организм вредных химических веществ, встречающихся в производственных условиях. 
Вредные вещества, действующие на работающих в промышленности, сельском хозяйстве, транспорте и других отраслях, следует рассматривать как профессиональные или производственные яды. К ним относятся химические вещества, которые в виде сырья, промежуточных или готовых продуктов встречаются в условиях производства и при поступлении в организм вызывают в нем патологические изменения. Производственные яды могут приводить как к выраженным профессиональным заболеваниям, так и к временно компенсированным нарушениям, повышению общей неспецифической заболеваемости и снижению резистентности организма к влиянию факторов окружающей среды. 
Токсические свойства химических веществ, используемых в производственных условиях, интересовали ученых многие столетия, начиная со времен Гиппократа, Галена, Парацельса и Ромацини. Впервые токсическое действие промышленных ядов на лабораторных животных изучили в России во второй половине XIX века Е.В. Пеликан, а за рубежом – Lehman. Однако основоположниками промышленной токсикологии как науки являются известные отечественные ученые Н.В. Лазарев (1895-1973) и Н.С. Правдин (1882-1954), которые в начале 20-х годов XX столетия заложили основы теории и практики гигиенического нормирования промышленных ядов. 
Н.С. Правдин впервые сформулировал следующие основные задачи промышленной токсикологии: -гигиеническая экспертиза токсичных веществ; -гигиеническое нормирование содержания вредных веществ в объектах окружающей среды и биосредах; -гигиеническая стандартизация сырья и продуктов производства. 
Если первое направление предполагает установление гигиенических нормативов химических веществ по сокращенной схеме с определением смертельных доз и концентраций, видовой, половой и возрастной специфичности, кумулятивных свойств с последующим расчетом ориентировочных временных нормативов, то второе направление охватывает полный комплекс токсикологических исследований, включая хронический эксперимент, и разработку на этой основе фундаментальных гигиенических нормативов – предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны и на коже. 
Гигиеническая стандартизация сырья, промежуточных продуктов и готовых изделий направлена на ограничение в них токсичных примесей до уровней, не оказывающих неблагоприятного воздействия на организм. Эти исследования в настоящее время стали обязательными, поскольку любая производимая продукция должна иметь гигиенический сертификат качества. Ответственность за осуществление стандартизации возлагается на предприятиеизготовитель. 

В последующие годы потребовались расширение и углубление токсикологической характеристики вредных химических факторов производственной среды, и в промышленной токсикологии появились новые направления. 
К ним относятся: -регламентация при совместном воздействии нескольких токсичных веществ (комбинированное действие), при одновременном поступлении в организм токсичного вещества различными путями (комплексное действие), а также при совместном воздействии токсичных веществ и производственных факторов другой природы (сочетанное действие); -изучение механизмов действия яда, патогенеза интоксикаций, распространения и превращения яда в организме (токсикодинамика и токсикокинетика); -изучение специфического действия производственных ядов на организм, в том числе сенсибилизирующего, канцерогенного, гонадотропного, эмбриотропного, тератогенного, мутагенного, кардиоваскулярного, склеротического 
и др.; -экстраполяция экспериментальных данных на организм человека; -прогнозирование токсичности промышленных соединений на основе изучения химической структуры, физико-химических свойств и результатов первичных токсикологических исследований; -оценка риска для здоровья работающих на основе данных о химическом загрязнении производственной среды и др. 

В связи с многообразием химических соединений, встречающихся в условиях производства, до настоящего времени нет единой полной и универсальной классификации промышленных ядов. В зависимости от целей, стоящих перед исследователями, производственные химические факторы классифицируют по различным принципам. Так, химическая классификация делит все промышленные яды на органические, неорганические и элементорганические. 

В соответствии с классификацией Геддерсона и Хаггарда, разработанной еще в 1930 г., химические вещества по биологическому действию на организм делят на 4 большие группы: удушающие, раздражающие, летучие наркотики и родственные им вещества, действующие после поступления их в кровь, и неорганические и металлоорганические соединения (цитоплазматические яды). 
По этому же принципу другая классификация делит промышленные яды на вещества преимущественно общетоксического, раздражающего, сенсибилизирующего, канцерогенного, мутагенного действия. 
С учетом различных путей поступления в организм предложено классифицировать химические токсиканты на вещества ингаляционного, перорального и перкутанного действия. 
Наконец, по таким важнейшим свойствам, как токсичность и опасность, профессиональные яды делятся на чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные, малотоксичные и чрезвычайно опасные, высокоопасные, умеренно опасные и малоопасные. 
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ЯДОВ 
Многие виды профессиональной деятельности, связанные с получением и переработкой сырья, изготовлением и применением промышленной продукции, осуществляются в условиях воздействия на организм химических веществ, или промышленных ядов. 
Промышленные яды – вещества, которые, попадая в организм во время производственной деятельности, оказывают на него вредное влияние. Эти вещества подробно изучает токсикология – наука, которая определяет биологическую активность производственных ядов, степень их вредности и опасности, разрабатывают гигиенические нормативы и рекомендации. Заболевания, возникающие при воздействии этих веществ, называют профессиональными отравлениями. 
Количество химических соединений, используемых в народном хозяйстве, в настоящее время составляет несколько тысяч. Так, только в химикофармацевтической промышленности их насчитывается несколько сотен. В зависимости от химического строения вещества делятся на органические, неорганические и элементоорганические. По агрегатному состоянию их классифицируют на газы, пары и аэрозоли (жидкие и твердые). По степени опасности промышленные яды делят на четыре класса: чрезвычайно опасные (I класс), высокоопасные (II класс), умеренно опасные (III класс) и малоопасные (IV класс). 
Основными путями проникания вредных веществ в организм являются органы дыхания и кожные покровы. Попадание токсических веществ через желудочно-кишечный тракт в производственных условиях наблюдается редко. 
Действие химического вещества в организме определяется его концентрацией в воздухе производственных помещений. При этом яд может оказывать местное действие (т.е. биологический эффект развивается до всасывания яда в кровь) и общее (резорбтивное). При местном действии преобладает повреждение тканей на месте соприкосновения их с ядом. Это может выражаться в раздражении кожи, воспалении, ожогах. 
Общее действие развивается в результате всасывания яда в кровь. Оно выражается в преимущественном поражении определенных систем и органов. Например, фосфор-органические вещества вызывают преимущественное поражение нервной системы, бензол и свинец – органов кровообращения. Производственные отравления могут протекать в острой, подострой и хронической формах. Острые отравления возникают при поступлении в организм относительно больших количеств химических веществ. Это чаще всего происходит при высоких концентрациях их в воздухе, ошибочном приеме внутрь, сильном загрязнении кожных покровов. При этом характерны кратковременность действия яда (7-8 ч) и непродолжительный скрытый (латентный) период. Первыми признаками отравления служат неспецифические изменения, которые проявляются в виде общей слабости, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты и др. Затем развиваются специфические изменения – отек легких, поражение органа зрения, параличи нервных центров и т. д. 
Хронические отравления наблюдаются при длительном воздействии вредного вещества в малых концентрациях и характеризуются постепенным нарастанием функциональных и органических нарушений, обусловленных накоплением яда в организме (материальная кумуляция) или суммацией вызываемых им изменений (функциональная кумуляция). 
Подострые отравления чаще возникают при тех же условиях, что и острые, но развиваются гораздо медленнее и имеют затяжное течение. 
Наряду с указанным биологическим действием производственные яды могут вызывать аллергические заболевания (хронические бронхиты, бронхиальная астма, экземы и др.), снижать иммунологическую сопротивляемость организма. Ряд химических веществ оказывает гонадо-и эмбриотоксическое действие, что обусловливает развитие уродств (тератогенный эффект). Некоторые яды влияют на генеративную функцию, обладают способностью вызывать опухоли (бластомогенный эффект) и мутации (мутагенный эффект). 
В условиях современного производства работающие в основном подвергаются воздействию химических веществ в малых концентрациях. При этом 
токсическое действие вызывает неспецифические признаки поражения, что связано с напряжением общих защитных механизмов, поддерживающих постоянство внутренней среды. 
Ингаляционный путь поступления веществ является наиболее опасным, чему способствует большая поверхность легочной ткани. Так, поверхность легочных альвеол при среднем их натяжении равна 90-100 м2, толщина же альвеолярных мембран колеблется от 0,001 до 0,004 мм. Вначале насыщение крови газами или парами вследствие большой разницы парциального давления происходит быстро, но затем замедляется и при равном давлении газов или паров в альвеолярном воздухе и в крови прекращается. Количество сорбированного газа находится в прямой зависимости от объема дыхания. С увеличением объема легочного дыхания и скорости кровотока сорбция вредного вещества происходит быстрее. Следовательно, при выполнении физической работы или пребывании в условиях высокой температуры воздуха, когда объем дыхания и скорость кровотока резко увеличиваются, отравление может наступить быстро. Характерно, что яды при ингаляционном пути поступления, минуя печень, сразу попадают в большой круг кровообращения, оказывая вредное действие на органы и системы организма. 
На быстроту поступления вредных веществ из воздуха в кровь влияет их растворимость в воде. При этом отмечено, что чем выше концентрация вещества в альвеолярном воздухе и больше растворимость его в воде, тем быстрее он поступает в кровь. Вещества, обладающие хорошей растворимостью в жирах и липоидах, могут проникать в кровь и через неповрежденную кожу. Проникновение ядов через кожу зависит также от их растворимости в воде. Через кожу легко проникают такие вещества, как нитро- и аминопродукты ароматических углеводородов, тетраэтилсвинец, метиловый спирт, эфиры и др. Большое значение при поступлении ядов через кожу имеют консистенция и летучесть веществ. Жидкие органические вещества с большой летучестью быстро испаряются с поверхности кожи, поэтому представляют меньшую опасность. Для веществ, опасных для организма при поступлении их через кожу, в системе оздоровительных мер предусматриваются более низкие ПДК в воздухе рабочей зоны, средства защиты кожных покровов, обязательное принятие душа после работы и др. 
Поступление ядов через желудочно-кишечный тракт обычно связано с несоблюдением правил личной гигиены, частичным заглатыванием паров и пыли, проникающих в дыхательные пути, нарушением правил техники безопасности. Данный путь имеет небольшую поверхность всасывания. Кроме того, вредные вещества проходят кислую среду кишечника и через систему воротной вены попадают в печень – орган, активно участвующий в обезвреживании ядов. 
Распределение ядов в организме и проникновение их в клетки зависят от физических свойств этих веществ и, прежде всего, от растворимости в жирах и липоидах. Поэтому эти химические вещества в основном накапливаются в органах и тканях, богатых жирами и липоидами. При этом важную роль играет кровоснабжение органов и тканей. Так, мозг, содержащий много липидов и имеющий богатую кровеносную систему, насыщается этиловым эфиром очень быстро, в то время как другие органы и ткани, содержащие много жира, например околопочечная жировая ткань, но с плохим кровоснабжением, насыщается эфиром очень медленно. Эта зависимость сохраняется при его выведении из организма. Богатые кровеносными сосудами органы и ткани быстрее освобождаются от вредных веществ. 
Яды, относящиеся к электролитам, обладают ограниченной способностью проникать в клетку, что обусловлено, по-видимому, зарядом ее оболочки и структурой вещества. Если поверхность клетки заряжена отрицательно, она не пропускает анионов, а при положительном заряде – катионов. Электролиты весьма быстро исчезают из крови и сосредоточиваются в отдельных органах. Так, свинец, стронций и другие тяжелые металлы преимущественно накапливаются (депонируются) в костях, марганец – в печени, ртуть – в почках и толстом кишечнике. Выход ядов из депо в кровоток происходит при заболеваниях, нервном напряжении, охлаждении, перегревании, приеме алкоголя и др. 
Токсические вещества в организме взаимодействуют с клеточными мембранами, белковыми структурами и другими компонентами клеток и межтканевой жидкости. При этом яды подвергаются разнообразным превращениям в ходе реакций окисления, восстановления, гидролитического расщепления и др. 
В результате изменения химической структуры ядов (метаболизм) в организме образуются в основном менее ядовитые вещества. В ряде случаев, наоборот, могут образовываться продукты, более токсичные. Например, при окислении метилового спирта образуется высокотоксичный формальдегид. 
Зная общие закономерности превращения и поведения ядов в организме, можно ускорить процессы их обезвреживания и выведения. Это можно осуществить с помощью лекарственных препаратов, некоторых физиотерапевтических процедур и путем введения в организм определенных пищевых веществ. 
По преобладающему действию все промышленные яды можно условно разделить на соединения преимущественно нейротоксического, гематотоксического, гепатотоксического, нефротоксического действия, а также на вещества, поражающие органы дыхания. 
К нейротоксическим следует отнести многие углеводороды, фосфорорганические соединения, тетраэтилсвинец, сероуглерод, мышьяковистые соединения, а также ртуть и марганец. Патогенез интоксикации каждым из этих ядов имеет свои особенности, но конечным результатом их действия на организм становятся нарушения психики и поражения центральной, периферической и вегетативной нервной системы. 
Токсические поражения крови и кроветворных органов в зависимости от воздействующего фактора делятся на неспецифические и специфические. Неспецифические изменения в крови вызывает большинство промышленных ядов. Чаще всего они обусловлены общетоксическим действием и проявляются в снижении количества гемоглобина и эритроцитов, нейтрофильном лейкоцитозе, моноцитозе, лимфопении и эозинопении. 
Специфические реакции крови связаны с поступлением конкретного токсичного агента, оказывающего направленное действие на кровь и кроветворную систему. Так, свинец вызывает появление в периферической крови дегенеративных форм эритроцитов с базофильной зернистостью и ретикулоцитоз как компенсаторную реакцию выброса незрелых форм эритроцитов из красного костного мозга, оксид углерода – повышение уровня карбоксигемоглобина в крови, бензол – лейкоцитоз, а позднее лейкопению, тромбоцитопению, ретикулоцитоз, анемию и т.д. 
Преимущественное поражение печени вызывают так называемые гепато-тропные яды. К ним относятся хлорированные и бромированные углеводороды, нитропроизводные бензола, эфиры азотной кислоты, стирол и его производные, соединения фосфора и селена, сурьма, мышьяк и др. Острое поражение печени проявляется болью в правом подреберье в сочетании с диспепсическими и вегетативными нарушениями, хроническое сопровождается сначала нарушением экскреторной функции, а на поздней стадии – стойкой билирубинемией и диспротеинемией. 
Поражение паренхимы почек по типу токсического нефроза с почечной недостаточностью могут вызывать хлорированные углеводороды, тяжелые металлы, сулема, мышьяк, этиленгликоль, скипидар, фосфорорганические соединения, чаще при остром воздействии. Такие ароматические аминоеоединения, как бензидин, дианизидин, нафтиламин, а также анилин при хроническом воздействии приводят к доброкачественным опухолям, а впоследствии к раку мочевого пузыря. 
Преимущественное поражение органов дыхания при хроническом воздействии вызывают раздражающие газы и пары, а также производственная пыль. Чем хуже вещества растворяются в воде или чем выше дисперсность пыли, тем более глубокие отделы дыхательной системы они поражают. Так, хорошо растворимые хлор, аммиак, сернистый ангидрид и крупнодисперсная пыль чаще вызывают риниты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, т. е. затрагивают в основном верхние и средние отделы органов дыхания. Менее растворимые в воде окислы азота, фосген, марганец и мелкодисперсные аэрозоли могут вызвать бронхиолиты и даже токсический отек легких. При хронических поражениях органов дыхания накопление эффекта ядов может привести к токсическому пневмосклерозу. 
Отдельные группы промышленных ядов дают аллергенный, тератогенный, мутагенный, эмбриотропный, гонадотоксический, бластомогенный и другие специфические эффекты. 
Наконец, производственные яды оказывают, как правило, политропное действие на организм, т. е. один и тот же токсический агент может поражать различные органы и системы. Например, свинец оказывает токсическое действие практически на все органы и системы, хотя наиболее тяжелые нарушения выявляются в нервной и сердечно-сосудистой системах, в системе крови, печени и кишечнике. Депонирование свинца осуществляется в основном в костях. 
Особое место занимает процесс выведения токсичных веществ из организма. Выведение химических веществ из организма возможно через легкие, желудочно-кишечный тракт, почки, а также с потом, слюной и женским молоком. Химические вещества могут эвакуироваться как в неизмененном состоянии, так и в виде метаболитов. Скорость выведения токсичных агентов зависит от многих факторов и в первую очередь от летучести, растворимости в воде и жирах, химической структуры, особенностей депонирования и кумулятивных свойств. Особо неблагоприятные последствия может иметь выделение ядов с женским молоком, поскольку у ребенка 1-го года жизни еще нет достаточной резистентности даже к низким уровням токсических воздействий. С женским молоком могут выделяться хлорированные углеводороды, альдегиды, ртуть, мышьяк и многие другие яды. В связи с этим кормящие матери не должны допускаться к работе с токсичными веществами. 
Действие промышленных ядов на организм имеет не только качественные особенности, но и определенные количественные показатели. Показатели токсикометрии используются в промышленной токсикологии для сравнительной оценки токсичности и опасности химических факторов производственной среды. 
Наиболее важными исходными для первичной токсикологической оценки химических веществ являются такие показатели при действии на животных, как среднесмертельная доза (LD50) и среднесмертельная концентрация (LC50). 
Среднесмертельная доза химического вещества – это такая доза, которая при однократном введении каждому животному в группе вызывает гибель 50% животных. 
Острая токсичность паров, газов и аэрозолей оценивается в опыте с однократной 2-часовой (для мышей) или 4-часовой (для крыс) динамической ингаляционной затравкой. Среднесмертельная концентрация рассматривается как концентрация вещества, которая вызывает гибель 50% животных при остром ингаляционном воздействии. 
Однако показатели острого смертельного отравления являются достаточно грубыми и лишь ориентировочными. Большую роль в определении чувствительности к промышленным ядам организма как системы играет порог вредного действия. Пороговыми называются такие наименьшие концентрации химических веществ, которые вызывают минимальные, иногда временно компенсированные, изменения биологических показателей организма. При однократном остром воздействии определяется порог острого действия (Lim ас), а при длительном повторном действии – порог хронического действия (Lim ch.). 
При оценке опасности химических веществ важное значение придается кумуляции. Различают материальную кумуляцию, при которой в организме происходит накопление самого вещества, и функциональную, обусловленную накоплением эффекта. Показателем кумулятивных свойств токсичного агента служит коэффициент кумуляции – Ккум., показывающий, во сколько раз доза вещества, вызывающая 50% гибель животных при дробном длительном воздействии, превышает ту же дозу при однократном введении. 
Выраженность кумулятивных свойств промышленных ядов может существенно различаться. Так, при Ккум.=1 эффект оценивается как сверхкумуляция, при Ккум.=1-2,2 – как выраженная кумуляция, при Ккум.=2,2-5 – как средняя кумуляция и при Ккум. более 5 – как слабая кумуляция (Е.И. Люблина). Естественно, что чем меньше Ккум., а, следовательно, чем более выражены кумулятивные свойства вещества, тем больше потенциальная опасность развития хронического отравления. 
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 
Отрасль гигиены, изучающая трудовую деятельность человека и производственную среду, в которой она протекает, с точки зрения их влияния на организм и разрабатывающая санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на создание благоприятных и здоровых условий труда и повышение его производительности, называется гигиеной труда. 
Предметом гигиены труда являются: 
1. Изучение трудовых процессов и вызываемых ими физиологических сдвигов в организме. Изучение вопросов работоспособности человека и разработка физиологических основ рационального режима труда и отдыха. 2. Изучение влияния на организм химических, физических и биологических факторов производственной среды и разработка гигиенических нормативов. Изучение производственных процессов, оборудования, материалов с целью устранения неблагоприятного их влияния на здоровье работающих. 3. Изучение состояния здоровья работающих, их заболеваемости и патологических изменений, возникающих в организме под влиянием производственных факторов в целях профилактики этих заболеваний. Для оздоровления условий труда гигиена труда должна накапливать знания как о существующих, так и о могущих возникнуть в будущем неблагоприятных факторах производственной среды и разрабатывать мероприятия по их устранению. 
Наряду с этим перед гигиеной все острее становится задача использования труда как могучего фактора здоровья и гармонического развития человеческого организма. 
Факторы производственной среды, которые оказывают вредное воздействие на здоровье и работоспособность работающих, называются профессиональными вредностями. 
Профессиональные вредности могут быть обусловлены: 
а) неправильной организацией или особенностями трудового процесса (вынужденное положение тела, чрезмерное напряжение отдельных органов и систем, нерациональный режим труда и пр.); 
б) условиями среды, окружающей рабочего во время его трудовой деятельности (неблагоприятные метеорологические условия, интенсивное лучистое тепло, повышенное либо пониженное атмосферное давление, чрезмерный шум, пыль, ядовитые пары и газы, инфицированный материал, радиоактивное излучение и пр.). 
В ряде случаев профессиональные вредности играют решающую роль в возникновении патологического процесса. Например, у рабочих, находящихся в зоне с высокой концентрацией пыли, содержащей SiO2, может развиться силикоз. У рабочих, подвергающихся воздействию паров свинца, может возникнуть свинцовое отравление, а воздействию паров ртути – меркуриализм. У рабочих, которые производят много частых мелких движений, могут развиться координаторные неврозы и т. д. 
Перечисленные болезни называются профессиональными. Различают собственно профессиональные болезни, в этиологии которых главная роль принадлежит определенному профессиональному фактору (вышеперечисленные болезни), и некоторые общие заболевания, в этиологии которых профессиональный фактор играет существенную, хотя и не основную роль (атеросклероз при свинцовом отравлении, варикозное расширение вен при длительном стоянии и т. д.). 
Профессиональные вредности иногда могут привести к снижению сопротивляемости организма в отношении заболеваний, возникающих от других причин. Так, отмечается повышенная заболеваемость острыми респираторными инфекциями у электросварщиков, ревматизмом – у лиц, работающих в условиях низкой температуры и повышенной влажности воздуха (рыбаки, шахтеры), и т. д. 
Знание профессиональных вредностей важно для профилактики профессиональных болезней и для правильного решения вопросов трудовой экспертизы и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью. 
В практике врача, врачебно-контрольных комиссий (ВКК) и врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК) часто возникает необходимость решать вопрос о том, является ли данное заболевание профессиональным, а если наступила инвалидность, то нужно ли отнести ее к профессиональной инвалидности. В этих случаях необходимо исходить из особенностей клиники заболевания и конкретных санитарно-гигиенических условий труда пострадавшего, а также пользоваться официально утвержденным списком профессиональных заболеваний. В список включены специфические профессиональные заболевания, т. е. такие, которые возникают исключительно при работе, связанной с определенными профессиональными вредностями, а также заболевания, встречающиеся при работе в данных условиях во много раз чаще, чем при других. Однако при этом профессия больного не обязательно должна относиться к указанным в списке, поскольку они приводятся там не полностью: 
1. Отравления (острые и хронические) и их последствия. 2. Пневмокониозы – силикоз, силикатозы (асбестоз, антракоз, талькоз и др.), пылевые фиброзы в чистом виде или в сочетании с туберкулезом легких (кониотуберкулез) или же смешанные формы (силикоантракоз, силикосидероз и др.). 3. Бериллиоз. 4. Хронические пылевые бронхиты. 5. Хронические токсические бронхиты и пневмосклерозы. 6. Эмфизема легких (стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах). 7. Бронхиальная астма. 8. Инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы (туберкулез, 16 

бруцеллез, сап, сибирская язва, бешенство, столбняк, клещевой энцефалит, анкилостомидоз, лихорадка КУ, орнитоз, токсоплазмоз и др.). 
9. Кесонная болезнь. 10.Облитерирующий эндартериит (тромбангиит). 11.Выраженное расширение вен на ногах, осложненное воспалительными (тромбофлебит) или трофическими расстройствами. 
12.Профессиональные новообразования: -опухоли кожи (гиперкератозы эпителиомы, папилломы, рак, лейкокеритозы); -опухоли мочевого пузыря: папилломы, рак; -опухоли органов дыхания: рак легких, бронхов, верхних дыхательных путей, лейкоплакии; -злокачественные новообразования костей; -заболевания крови: апластические и гипо-пластические состояния кроветворения (острые лейкозы, хронический миэлоидный лейкоз и другие злокачественные заболевания крови). 
13.Заболевания периферических нервов и мышц: -стойкие, часто рецидивирующие невралгии, невриты, шейноплечевые плекситы, полиневриты и полиневралгии, миозиты. Смешанные формы заболеваний нервно-мышечного аппарата; -пояснично-крестцовые радикулиты. 
14.Писчий спазм и другие виды профессиональных дискинезий (координатор

ных неврозов). 15.Вибрационная болезнь, ангионеврозы, ангиотрофоневрозы. 16.Хронические тендовагиниты, тендиниты, тендомиозиты. Стенозирующие 
лигаментиты (стилоидиты, синдром запястного канала, защелкивающийся палец). 
17.Хронические артриты, периартриты, асептические остеонекрозы, бурситы, эпикондилиты, патологическая перестройка костей (переломы от перегрузки), стилоидиты, остеохондриты. 

18.Острые и хронические заболевания кожи. 19.Лучевая болезнь: 
-хроническая лучевая болезнь; -острая лучевая болезнь; -острая местная радиационная травма тканей (радиационные ожоги). 
20.Заболевания, вызванные воздействием радиоволн. 
21.Катаракта. 
22.Электроофтальмия. 
23.Прогрессирующая близорукость. 
24.Конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты. 
25.Хронические рецидивирующие ларингиты («истинные узелки певцов»). 
26.Снижение слуха по типу кохлеарного неврита. 
27.Психоневрозы (при обслуживании душевнобольных в психиатрических учреждениях). 

Приложение 2 
Профессиональная гигиена врачей-стоматологов 
Изучение основ гигиены труда врачей, в частности стоматологического профиля, имеет своей целью научить будущих специалистов уметь гигиенически грамотно предупреждать влияние неблагоприятных факторов производственной среды на собственный организм, чтобы 
– сохранить здоровье в течение всей профессиональной жизни; – обеспечивать высокую работоспособность; – получать глубокое удовлетворение от выбранной профессии. Труд стоматологов имеет существенные отличия от работы других специалистов лечебного профиля. Так, врачи поликлиник на приеме, как правило, производят диагностику заболевания с применением разнообразных методик, после чего назначают лечение, а врачи-стоматологи, кроме этого, непосредственно сами выполняют необходимые лечебные процедуры. Это позволяет квалифицировать работу стоматологов как зрительно-мануальную, предъявляющую высокие требования к состоянию зрительного анализатора врача и его мануальным возможностям и способностям. 
Очень долгое время основной профессиональной вредностью в работе стоматологов было принято считать ртуть, необходимую для получения пломбировочного материала, называемого амальгамой (серебряной или медной). Пары ртути, поступающие в воздух стоматологических кабинетов в процессе приготовления и хранения амальгам, попадали и в организм медицинского персонала, вызывая чаще хроническое и реже острое ртутное отравление. 
Начало изучению ртутной проблемы в стоматологии было положено немецким химиком А. Штоком (1926). Вслед за его публикациями последовали многочисленные токсикологические и гигиенические исследования в стоматологических кабинетах, которые показали, что гигиена труда стоматолога отнюдь не сводится только к решению ртутной проблемы. 
Выявленные в результате исследований неблагоприятные факторы в работе стоматологов в зависимости от их происхождения были интегрированы в 3 группы. 
1. Факторы, обусловленные неправильным устройством помещений стоматологических поликлиник: – недостаточный набор помещений и несоответствие их размеров установленным официальным нормативам; – нерациональное естественное и искусственное освещение; – дискомфортный микроклимат. 2. Факторы, обусловленные особенностями лечебного процесса: – контакт с лекарственными аллергенами; – контакт с токсичными веществами; – контакт с патогенными микроорганизмами; – напряжение зрения; – нервно-эмоциональное напряжение; – стереотипные движения мелких мышц руки. 3. Факторы, обусловленные нерациональностью конструкции стоматологического оборудования, инструментария, несовершенством пломбировочных и зуботехнических материалов: – нерациональная рабочая поза; – статические нагрузки; – шум, вибрация; – микробные и пылевые аэрозоли; – пары ртути, метилметакрилата. Гигиенические требования к размещению стоматологических поликлиник. Оптимальным вариантом является расположение стоматологической поликлиники в отдельно стоящем типовом здании, где предусмотрено обеспечение всех условий, необходимых для работы врачей-стоматологов. 
Допускается размещать стоматологические поликлиники и кабинеты в приспособленных помещениях, встроенных в жилые дома и общественные здания (школы, больницы, санатории и др.) при условии соблюдения требований «Санитарных правил устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторнополиклинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» № 2956а-83 (СП № 2956а-83), за исключением стоматологических поликлиник, имеющих рентгеновские и физиотерапевтические кабинеты. 
Будущим частнопрактикующим врачам важно знать, что современные дентальные рентгеновские аппараты типа "Визиограф" можно размещать непосредственно у кресла пациента в стоматологическом кабинете при наличии разрешения органов санэпиднадзора на право размещения и лицензии на право проведения рентгенологических исследований. 
Не разрешается устройство стоматологических кабинетов в подвальных помещениях, там могут быть расположены только душевые и гардероб для персонала при наличии естественного освещения через окна в приямках здания. 
Стоматологические поликлиники различаются по мощности, обусловленной их категорией. 
Существуют внекатегорийные (самые мощные) и поликлиники от 1-й до 5-й категории. От категории зависят число врачебных должностей и набор помещений в поликлинике, что отражено в СП № 2956а—83. 
Основные параметры помещений кабинетов. На основное стоматологическое кресло во всех кабинетах (терапевтическом и ортопедическом) полагается не менее 14 м2 площади, а на каждое дополнительное – еще по 7 м2. При этом число дополнительных кресел в кабинете не должно быть более 2, т.е. всего кабинет может вмещать 3 кресла. 
Имеется и еще один важный момент: если у кресла есть стоматологическая установка (в терапевтических и ортопедических кабинетах всегда и реже в хирургических), то на кресло полагается уже не 7, а 10 м2 площади. 
Увеличение площади обусловлено тем, что современные стоматологические кресла и установки позволяют проводить лечение пациента в положении не только сидя, но и лежа, что, естественно, требует больше места для размещения оборудования. 
Высота стоматологических кабинетов должна быть не менее 3 м. 
От глубины помещения кабинета, которая не должна превышать 6 м, зависят не только величина куба, но и условия естественного освещения. 
Во всех кабинетах стены должны быть гладкими, места соединения стен, потолка и пола – закругленными, без карнизов и украшений, чтобы меньше собиралось пыли и было легко проводить ежедневную уборку. Двери и окна во всех помещениях окрашивают эмалями или масляной краской белого цвета. 
Отделка кабинетов терапевтической стоматологии имеет некоторые особенности, связанные с применением амальгамы. Эти особенности предусматривают предупреждение: 
1. сорбции паров ртути строительными материалами; 2. возможности образования «залежной» ртути в подпольном пространстве. В связи с этим поверхности стен и потолка кабинетов терапевтической стоматологии оштукатуривают мокрой штукатуркой с добавлением в нее 5% порошка серы, которая свяжет сорбирующуюся ртуть в химически прочное соединение HgS, практически не подвергающееся десорбции. 
Полы в этих кабинетах должны настилаться рулонным поливинилхлоридкым материалом (линолеумом) и не иметь щелей, т.е. быть ртутьнепроницаемыми. 

Для правильной цветопередачи в процессе работы стоматологов имеет важное значение цветовая отделка стоматологических кабинетов. Цветоразличение необходимо стоматологам при диагностике заболеваний, в процессе лечения и очень важно при подборе цвета искусственных зубов в ортопедической практике. 
Известно, что синие тона окраски стен усиливают бледность кожных покровов; оранжево-красные – маскируют желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склеры, что делает невозможным своевременное распознавание заболеваний, сопровождающихся появлением истеричности, например гепатитов, в том числе наиболее опасного для стоматологов – инфекционного гепатита В. 
Наилучшим цветом при цветоразличении являются нейтральный светлосерый и другая светлая цветовая гамма с коэффициентом отражения не ниже 40% (салатный, охра). 
Нормальная работоспособность и тепловое самочувствие человека очень зависят от состояния микроклимата. Стоматологические поликлиники оборудуются центральным водяным отоплением. Параметры микроклимата (температура, относительная влажность и подвижность воздуха) на основных рабочих местах, где человек находится свыше 50% рабочего времени, нормируются оптимальными сочетаниями для холодного и теплого времени года и допустимыми величинами на местах временного пребывания (менее 50% рабочего времени). 

В производственных помещениях, где работают с амальгамой, необходимо поддерживать температуру воздуха не выше 18 0С, для чего радиаторы в них должны иметь регулировку нагрева. 
Помещения стоматологических поликлиник нужно оборудовать приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением. Кратность воздухообмена в час по притоку должна составлять 2 раза, а по вытяжке — 3 раза. 
Независимо от наличия вентиляции во всех помещениях должны быть легко открывающиеся форточки или, лучше, фрамуги; вытяжные шкафы с механическим побуждением в терапевтических и ортопедических кабинетах. 
Работа врача-стоматолога требует постоянного и значительного напряжения зрения во время обследования больного, при подборе инструментария, в процессе лечения и при заполнении медицинской документации. Вследствие этого освещение стоматологических кабинетов должно отвечать требованиям по: достаточному уровню (для обеспечения нормальной работоспособности зрительного анализатора); необходимому спектральному составу света лампы (для обеспечения правильной цветопередачи); равномерности в разных точках помещения (для устранения переадаптации зрения, возникающей при переводе взора с ярко освещенных поверхностей на темные или наоборот); отсутствию блесткости (для устранения ослепляющего действия на глаза). 
Наилучшие условия для зрительной работы обеспечивает рациональное естественное освещение кабинета. Нормативные значения показателей: СК – 1:4-1:5; КЕО – не менее 2,5 %, угол падения – не менее 280 . 
Во избежание попадания в помещения кабинетов прямых солнечных лучей, создающих значительные перепады яркостей в разных точках кабинета, утомительные для зрения врача, а также для предупреждения перегрева помещений во второй половине дня при западной ориентации окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на северные румбы горизонта (С, СВ, СЗ). 
Все кабинеты должны иметь две системы искусственного освещения – общее и местное. Общее освещение выполняется либо лампами накаливания, либо люминесцентными лампами. Лампы накаливания должны создавать освещенность на рабочем месте не менее 200 лк, а люминесцентные – не менее 500 лк. Для обеспечения правильной цветопередачи в условиях искусственного освещения необходим подбор соответствующего спектра люминесцентных ламп (лампы дневного света с исправленной цветопередачей и лампы холодного света естественные). Для местного освещения (в рефлекторах универсальных установок) рекомендуются ксеноновые лампы ДКСШ, также обладающие благоприятным спектром излучения. Уровень местного освещения должен быть в пределах 2000-5000 лк, чтобы выдерживалось соотношение перепада освещенности, равное 1:10. 
Соблюдение перечисленных выше норм и правил будет благоприятно сказываться на работоспособности врача-стоматолога, что приведет к повышению качества его работы. 
Современное материально-техническое оснащение стоматологического кабинета, кроме повышения качественного уровня квалифицированной лечебной помощи, преследует также решение следующих задач: – рациональная организация рабочего места врача, медсестры; – обеспечение максимума удобств для работы медицинского персонала; – снижение физических, психологических и эмоциональных нагрузок на врача и обслуживающий персонал; – обеспечение комфорта для пациентов в лечебных кабинетах и других помещениях. Рациональная организация работы медперсонала в стоматологических кабинетах прежде всего заключается в соответствующем размещении технических средств на рабочем месте. 
В настоящее время оборудование в стоматологических кабинетах размещается как по стационарному, так и по вариабельному типу. 
Стационарный тип предполагает установку всего оборудования на постоянных местах, а вариабельный дает возможность организовывать рабочее место в соответствии с индивидуальными требованиями врача, поскольку в этом случае отдельные элементы оборудования могут перемещаться на роликах или располагаться на платформах с вертикальным перемещением. 
К основным видам стоматологического оборудования относятся бормашины и турбины, которые необходимы для обработки твердых тканей зуба, а также стоматологическое кресло. 
При гигиенической оценке бормашин и турбин необходимо обращать внимание на скорость вращения бора. По этому признаку они различаются как низкооборотные и скоростные или высокоскоростные. Очень важно знать, что внедрение в стоматологическую практику скоростного оборудования было связано с возникновением в стоматологических кабинетах таких неблагоприятных для здоровья врача производственных факторов, как шум, вибрация, аэрозоли. 
При изучении шума от работающих скоростных бормашин и турбин было установлено наличие высокочастотного шума, наиболее неблагоприятного для органа слуха. 
Препарирование кариозной полости зуба турбиной или бормашиной с водяным или воздушным охлаждением приводит к образованию аэрозольного облака, состоящего из слюны, крови, микрофлоры, опилок твердых тканей зуба, которые попадают в зону дыхания врача и затем оседают на рабочих поверхностях оборудования и помещения. Доказанная способность скоростного оборудования рассеивать микрофлору полости рта пациентов в окружающую среду кабинетов опасна для работающих в плане как возможного инфицирования, так и появления носительства патогенных и условно-патогенных микробов среди персонала, что увеличивает риск распространения ВБИ в стоматологических поликлиниках (рис. 1) 

Рисунок 1. Поток аэрозолей при работе турбины 
В процессе своей профессиональной деятельности врачи-стоматологи, особенно ортопеды, испытывают воздействие целого ряда отрицательных факторов, таких как зрительное напряжение, влияние шума, опасность передачи болезнетворных агентов через воздушную среду и непосредственный контакт с пациентом (слюна и т.д.), попадание пылевых частиц на кожу и слизистые оболочки при препарировании зубов. В связи с этим актуальной является разработка защитных устройств, способных снизить влияние вредных факторов на здоровье стоматологов-ортопедов. 
В связи с этим для создания оптимальных условий труда и устранения неблагоприятного влияния факторов среды в качестве индивидуального средства защиты в МГМСУ (Т.А. Егорова) разработана и рекомендована к применению защитная маска для лица, которая может быть использована врачамистоматологами в повседневной работе. Защитная маска содержит прозрачный экран, соединенный с элементами крепления из тонкой металлической дуги и держателем экрана, установленным в центре дуги, и шарнирно соединенных с ней заушников, на которых расположены противошумные элементы (беруши), а на металлической дуге имеются зажимы для корректирующих линз. Конструкция держателя позволяет при необходимости поднимать экран вверх или снимать его в целях дезинфекции. Широкое использование защитной маски в работе стоматолога-ортопеда позволит устранить влияние вредных факторов и предупредить развитие ряда заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. 
Современное стоматологическое кресло заслуживает положительной гигиенической оценки, так как оно в большинстве случаев имеет конструкции, представляющие возможность врачу и пациенту занимать в процессе лечения удобное положение. Кресло должно быть стационарным, облегченной конструкции, легко управляемым при помощи электромеханического или электрогидравлического приводов. Материал обивки кресла должен легко подвергаться мойке и дезинфекции с применением соответствующих химических средств. 
К вспомогательным видам оборудования относятся: рабочая мебель (стул для врача, лекарственные столики, письменный стол, кушетка для больного), вытяжной шкаф и амальгамосмеситель. 
Основными стоматологическими материалами, имеющими гигиеническое значение, являются амальгамы, акриловые пластмассы, композитные материалы, антибиотики, анестетики и гипс. 
Ртуть относится к тиоловым ядам, блокирующим сульфгидрильные группы белковых соединений, вследствие чего в организме нарушаются обмены белков и ферментов, приводящие к преимущественному поражению центральной и выделительной систем. Острая интоксикация встречается редко, как правило, только в аварийных ситуациях, например при случайном разливе ртути и несвоевременном ее сборе. 
Какое же количество пролитой ртути может стать опасным в развитии острого отравления? Все знают устройство медицинского ртутного термометра. Если разлить ртуть в объеме резервуара этого термометра, то, разбившись на мельчайшие капельки, будет образована огромная поверхность испарения и ПДК ртути в воздухе помещения будет многократно превышена. 
Симптомами острого ртутного отравления являются язвенный стоматит, энтероколит (в тяжелых случаях – геморрагический), поражение почек, иногда явления «металлической» лихорадки. 
Хроническая интоксикация проявляется в опасном поражении нервной системы. Функциональная стадия хронической интоксикации, называемая микромеркуриализмом, характеризуется неврастеническим (гиперстеническим) синдромом. В этих случаях типична выраженность вегетативных нарушений с симпатико-тонической направленностью (наклонность к тахикардии и артериальной гипертензии) при отсутствии астенизации. Возможны субфебрилитет, увеличение щитовидной железы и симптомы ее гиперфункции. Могут быть жалобы на функциональные нарушения деятельности сердца и желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичный синдром микромеркуриализма – мелкий интенсивный тремор пальцев вытянутых рук, век, языка, приподнятых ног. Отмечаются повышенная эмоциональная возбудимость, иногда неуверенность в себе, застенчивость, понижение умственной работоспособности, памяти, внимания. Могут быть металлический вкус во рту, гиперсаливация, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость десен, гингивит. В крови – лимфоцитоз, моноцитоз, реже – анемия, лейкопения. В моче – следы белка, единичные эритроциты. При прогрессировании интоксикации тремор принимает интенсивный характер и его амплитуда постепенно увеличивается. Это является признаком перехода отравления в органическую стадию, 
Органическая стадия – энцефалопатия. Эта форма, называемая также классической, или большой ртутной, интоксикацией, в нашей стране почти не встречается. 
Применение в стоматологической практике акриловых пластмасс обусловливает присутствие в воздухе рабочих помещений их мономера – метилметакрилата (ММА). Это вещество также обладает токсичностью, и ПДК его составляет 10 мг в 1 м3 воздуха. Оно, в отличие от паров ртути, обладает резким раздражающим запахом, наркотическим действием и способностью поражать внутренние органы. 
Различают острое и хроническое отравления ММА. 
Клиническая картина острого отравления: раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, тошнота, повторная рвота, головная боль, шум в голове, головокружение, жажда, слабость, сонливость; в дальнейшем – потеря сознания, судороги эпилептиформного характера, гипотония. 
Клиническая картина хронического отравления: превалируют нарушения нервной системы, так как по своему биологическому действию ММА относится к наркотикам, действующим преимущественно на стволовую часть мозга и угнетающим его ретикулярную формацию. 
В кабинетах терапевтической стоматологии может быть обнаружено содержание ММА, в 1,5-2 раза превышающее ПДК. 
Данные современной отечественной и зарубежной научной литературы указывают на все более частые случаи аллергенного действия стоматологических материалов на организм работающих с ними медицинских работников. В последние годы в практике стоматологии все шире применяются светоотверждаемые композитные материалы, обладающие рядом преимуществ перед традиционными пломбировочными материалами, в первую очередь отсутствием токсичности. Хотя эти новые пломбировочные материалы более совершенны, однако гигиенические проблемы их применения все же имеют место. Речь идет о влиянии работы с композитами на зрительную работоспособность врачей. 
Обеспечить физиологически правильную рабочую позу помогает специальный стул для стоматолога с регулируемой высотой сиденья, опорой для спины и рук, подставкой для ног, способный перемещаться на роликах и прочно фиксироваться под нагрузкой тела. 
Наиболее правильным считается «динамическое» положение тела, когда врач на протяжении 60% времени работает сидя, а остальное время – стоя и перемещаясь по кабинету. 
Во время пребывания стоматолога на рабочем месте он должен пользоваться специальной рабочей обувью – сменной, свободной, с широким устойчивым каблуком высотой 2-3 см. Недопустимо работать в обуви на более высоком каблуке, так как утомление в течение рабочего дня наступает быстрее. Нельзя работать в обуви, лишенной каблука, т.е. в тапочках, поскольку такая обувь способствует развитию плоскостопия. 
Врачи-стоматологи вынуждены часто мыть руки, вследствие чего у них может появиться сухость кожи — фактор, предрасполагающий к сенсибилизации и возникновению профессиональных дерматитов и аллергозов. 
Для профилактики сухости кожи и сенсибилизации рекомендуется уход за руками. 
Врачу-стоматологу как никакому другому врачу часто, если не постоянно, приходится работать с пациентами (в первую очередь детского возраста), эмоционально возбужденными острой зубной болью или боязнью предстоящих болезненных манипуляций. 
В процессе лечения таких пациентов их возбуждение может передаваться врачу, что было доказано исследованиями показателей деятельности сердечнососудистой системы – ЧСС и уровня АД. Снизить или устранить нервноэмоциональное напряжение стоматолога во время работы помогут следующие мероприятия: найти психологический контакт с каждым пациентом; успокоить возбужденного пациента до начала лечения с помощью транквилизаторов; проводить лечебные вмешательства с применением современных видов обезболивания (местного, а при необходимости и общего); систематически повышать свою квалификацию. 
Работу врачей стоматологического профиля справедливо квалифицируют как зрительно-мануальную, так как большинство диагностических и лечебных манипуляций стоматолог выполняет под контролем зрения, которое поэтому может перенапрягаться в течение смены. 
Учитывая повышенное напряжение органа зрения в профессиональной деятельности стоматолога, для снятия утомления глаз следует использовать следующие упражнения (Демио-чоглян Г.Г., Януклин В.И., 1988): 
1. сложить пальцы рук в центре лба козырьком; ладонями прикрыть глаза, закрыв доступ света; глазные яблоки не сжимать. Такое затмение ускоряет процесс расслабления мышц, улучшает кровообращение; 2. выполняется сидя: крепко зажмурить глаза на 3-5 с, а затем открыть их на 35 с. Повторить 6-8 раз. Упражнение укрепляет мышцы век, способствует улучшению кровообращения и расслаблению мышц глаза; 3. выполняется сидя: быстро моргать в течение 1-2 мин. Упражнение способствует улучшению кровообращения. Для восстановления работоспособности мышц пальцев и кисти наряду с элементарными приемами самомассажа (поглаживание пальцами и ладонью по ходу лимфатических сосудов к локтевым сгибам, точечное разминание подушечками пальцев, растирание пальцами и ладонью, выжимание) использовались упражнения пальцев рук: 
1. руки вперед, ладонями вниз; пальцы расставить веером, напрягая их как можно сильнее. Затем кисти сжать в кулаки, большими пальцами к ладони. Запястья поднимать и опускать при вдохе и выдохе. Повторить 5-10 раз; 31 

2. сгибание рук: руки вперед, ладони вверх; при вдохе согнуть руки, кончиками пальцев коснуться плеч; при выдохе возвратиться в исходное положение. Повторить 5-10 раз; 3. использование термохимической грелки. К концу рабочего дня у стоматологов возникают болевые ощущения в затылке, часто в области плечевого пояса, в задней части головы, ограничение подвижности шеи и боли при движении, особенно при поворотах головы. Боли в шее часто распространяются на мышцы рук, пальцы. Одной из основных причин возникновения является длительное пребывание тела в физически неудобных положениях, многочасовое сидение в неудобной рабочей позе.