Простой герпес (ПГ) – заболевание, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 антигенных типов, характеризующееся появлением одиночных или сгруппированных везикулярных высыпаний величиной 1 – 4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающие с возможным поражением внутренних органов, полиморфизмом клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию.
Герпетическая инфекция – это группа антропонозных вирусных инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека, протекающих в виде иннапарантных, субклинических и клинически манифестных форм, которые возможны лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.
Лихорадочный герпес был описано римским врачом Геродотом ещё в 100 году до нашей эры. В эпоху Людовика XIV герпес получил название «болезни французских королей», так как им страдали все придворные дамы и кавалеры.
Семейство Herpersviridae (от греч. Herpes – ползучий, ползучая болезнь) состоит из более чем 90 типов герпесвирусов.
— ВПГ-1 - орофациальный герпес (поражение губ, полости рта, глаз и кожи) Herpes simplex virus -1 (HSV-1).
— ВПГ-2 – генитальный герпес и генерализованный герпес новорожденных Herpes simplex virus - 2 (HSV-2).
— ВГЧ-3 – вирус Varicella Zoster (ветряная оспа и опоясывающий герпес) Varicella-zoster virus (VZV).
— ВГЧ-4 – Вирус Эпштейн-Барр (инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, волосатая лейкоплакия языка, ВЭБ-ассоциированный рак желудка).
— ВГЧ-5 – цитомегаловирус (цитомегаловирусная инфекция)
— ВГЧ-6 – внезапная экзантема у детей раннего возраста и синдром хронической усталости у взрослых. Имеются данные, указывающие на вероятность участия ВГЧ-6 в развитии лимфогрануломатоза, злокачественной В-клеточной лимфоны, саркоидоза, синдрома Шегрена, болезни Крона, аутоиммунного тиреоидита, не связанного с вирусом Эпштейн-барра инфекционного мононуклеоза.
— ВГЧ-7 – лимфопролиферативные заболевания и синдром хронической усталости.
— ВГЧ-8 – саркома Капоши, многоочаговое заболевание Кастлемана, лимфона первичного экссудата.
| Подсемейство | Род | Официальное название | Общеупотребительное название |
| Alpha-herpesviruses | Simplex virus | Герпесвирус человека 1 | Вирус простого герпеса, тип 1 |
| Герпесвирус человека 2 | Вирус простого герпеса, тип 2 | ||
| Varicello virus | Герпесвирус человека 3 | Varicella-zostervirus (вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая) | |
| Beta-herpesviruses | Cytome-galovirus | Герпесвирус человека 5 | Цитомегаловирус |
|
| Roseolo-virus | Герпесвирус человека 6 | Вирус герпеса человека 6 типа |
|
|
| Герпесвирус человека 7 | Вирус герпеса человека 7 типа |
| Gamma-herpesviruses | Lympho-crypto-virus | Герпесвирус человека 4 | Вирус Эпштейна-Барр |
|
| Rhadino-virus | Герпесвирус человека 8 | Вирус герпеса человека 8 типа |
Особенности герпесвирусной инфекции.
1. Глобальная распространённость герпесвирусов в популяции (97% населения земного шара инфицировано ВПГ)
2. Высокий уровень заболеваемости и смертности. Заболевания вызванные ВПГ занимают 2 место в мире (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных инфекций и за счёт массовости распространения.
— В США ежегодно регистрируется 98 млн. случаев лабиального герпеса и около 9 млн. рецидивов генитального.
— Часто остаётся нераспознанным диагнозом: только у 20% заболевание установлено официально. По Российской статистике за 2012 год у нас всего 263 тысячи заболевших и 70% из них заразились от бессимптомных носителей. Каждый год в нашей стране заболевают герпесом 10 млн. человек, офтальмогерпесом – 300-500 тыс.
3. Множественность путей передачи инфекции: контактно-бытовой, воздушно-капельный, вертикальный, трансфузионный, парентеральный, пищевой (молоко матери), половой.
4. Способность всех герпесвирусов долгие годы латентно персистировать в организме человека с нормальным иммунитетом.
5. Способность к реактивации вирусного процесса при ослаблении иммунной защиты (беременность, роды, охлаждение, физические нагрузки, облучение, инфекции и т.п.).
6. Супрессия иммунного ответа макроорганизма – возникновение оппортунистичексих инфекций (хламидиозы, микоплазмозы, кишечные инфекции), онкологических заболеваний (рак шейки матки, лимфома Беркита, саркома Капоши)
7. Высокая частота ВУ инфицирования детей от женщин с отягощённым социальным и акушерско-гинекологическим анамнезом и с рецидивирующей герпесвирусной инфекцией – до 60%.
8. Эмбриофетопатии и врождённые пороки развития, связанные с инфицированием тканей и органов плода главным образом в 1-м и 2-м триместрах беременности (пороки сердца, микроцефалия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, пупочная и паховомошоночные грыжи и т.д.)
9. Тяжёлое течение у новорожденных и детей раннего возраста генерализованных форм ВУ, интранатальной или постнатальной герпесвирусной инфекции (менингоэнцефалиты, пневмонии, обструктивные бронхиты, поражения почек и т.д.)
10. Полиморфизм клинических проявлений герпесвирусной инфекции.
Герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) – это хроническая инфекция, относящаяся к группе медленных, при которой возбудитель пожизненно остаётся в организме человека и при неблагоприятных воздействиях на него различных эндогенных и экзогенных факторов может активизироваться, вызывая с течением времени всё более глубокие патологические изменения в организме.
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus;) – вирус семейства Herpesviridaeподсемейства Alphaherpesvirinae, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). ВПГ первого (ВПГ-1) и второго (ВПГ-2) типа имеют общее свойство – постоянное персистирование в организме после инфицирования [1, 2, 3, 4, 5].
Вирион состоит из следующих основных компонентов: 1) нуклеоида, располагающегося в центральной части; 2) капсида, покрывающего нуклеоид и составленного из капсомеров, 3) суперкапсидной оболочки, 4) оболочки вириона, заключающей эти структуры. Нуклеоид включает вирусный геном, состоящий из линейной двуспиральной ДНК.
Устойчив к внешним воздействиям, термолабилен, при нагревании до 50-50 градусов инактивируется через 30 мин.
Погибает под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, чувствителен к действию этилового спирта, протеолитических ферментов, фосфатазы, желчи и др. органических растворителей.
Низкие температуры переносит хорошо, устойчив к повторному замораживанию и оттаиванию, действию ультразвука и годами сохраняется в высушенном состоянии.
— Источник инфекции – инфицированный ВПГ человек, как в остром периоде, так и в периоде ремиссии. Вирус выделяется со слюной, мокротой, слёзной жидкостью, с влагалищным секретом, семенной жидкостью. Содержится в крови и околоплодовых водах.
— Пути передачи:
1. Контактный (прямой контакт):
— контактно-бытовым через кожу и слизистые
— в медицинских учреждениях через инструменты
2. Воздушно-капельный
3. Половой путь (ведущий при генитальном герпесе)
4. Внутриутробный: трансплацентарный (при дефектах плаценты), интранатальный, постнатальный.
— Вирус тропен к эпителиальным клеткам, нервной ткани, гепатоцитам, эндотелию сосудов, тромбоцитам.
— Проникновение вируса в организм через кожу и слизистые оболочки
— Фиксация в нервных ганглиях (межпозвоночные ганглии шейного и крестцового отдела позвоночника, ядра лицевого и тройничного нервов)
Дефекты Т-иммунной системы - Активизация и размножение вируса в ганглиях
— Клинические проявления.
Причины реактивации вируса:
— Любая вирусная или бактериальная инфекция (грипп, ОРВИ, менингококковая инфекция, тифо-паратифозные заболевания, пневмококковые и стафилококковые пневмонии, ангины)
— Онкологические, гематологические заболевания, коллагенозы, аутоиммунные процессы
— Иммуносупрессивная терапия
— ВИЧ-инфекция
— Эмоциональные напряжения (стрессы)
— Эндокринные сдвиги (беременность, менструация)
— Внешние факторы (радиация, облучение, инсоляция, изменение географической зоны проживания)
Травмы кожи при косметических процедурах, связанных с нарушением целостности кожи (10% заканчиваются герпетической инфекцией)
«Раневой герпес» - поражение с вовлечением всей кожи лица с присоединением вторичной инфекции (в 50%).
I. По генезу:
- Первичная
- Вторичная (рецидивирующая), хроническая
II. По клиническим проявлениям:
- Латентная
- Локализованная
- Распространённая или смешанная
- Генерализованная
III. По тяжести:
— Лёгкая
— Среднетяжёлая
— Тяжёлая
IV. По течению:
— Острая
— Латентная
— Рецидивирующая
— У 70% при первом контакте с ВПГ инфекция протекает латентно
— Инкубационный период – от 6 до 15-21 дней
— Наиболее распространённой формой является локализованная, характеризующаяся поражением кожи и слизистых
— Поражаются дети от 6 мес. до 3 лет.
— Связано с исчезновением материнских АТ, недостаточностью местного иммунитета слизистой полости рта вследствии нарушения экологии носоглоточного кольца при прорезывании зубов, ОРВИ.
— Короткий продромальный период
— Общеинфекционный синдром (высокая лихорадка, выраженная интоксикация)
— Местный изменения (на слизистой рта тонкостенные везикулы, которые вскрываются с образованием поверхностных язв, склонных к периферическому распространению)
— Гиперсаливация, отказ от пищи.
— Дёсны воспалены, отёчны.
— Увеличиваются регионарные лимфоузлы.
— Распространение на кожу лица, шеи, груди.
— Наслоение бактериальной флоры.
Герпетическая инфекция I типа:
— поражаются дети 5-7 лет и старше
— типичная локализация – красная кайма губ и кожа вокруг рта, носа, ушной раковины (много чувствительных рецепторов)
— местные изменения (скопления мелких везикул, которые превращаются в пустулы и корочки, не оставляющие после рубцов)
— покалывание, жжение, зуд
— в отличие от герпес зостер – продромальный период короче и отсутствует боль. При герпес зостер отмечается сегментальная боль. При герпес зостер отмечается сегментарная локализация поражений по ходу нервных стволов.
— выздоровление с пожизненным носительством
— у 1/3 инфицированных заболевание приобретает рецидивирующий характер
— поражаются дети 5-8 лет и в препубертатном периоде
— частая форма герпес губ, реже кожи лица
— слабо выражены интоксикация и местные изменения
— нередко протекает в виде отёчной формы (кожный зуд, гиперемия, отёк). Может протекать по типу ОРВИ рецидивирующего гингивостоматита.
— Если рецидивы чаще 3-4 раз в год – свидетельствует о иммуносупрессии. Миграция высыпаний (на плече, груди, ягодицах, ногах, под лопаткой), долго не заживающие эрозии и язвы – признак иммунодефицита (лейкозы, онкология, СПИД, индикаторное заболевание).
— относится к особой форме герпетических поражений кожи и слизистых.
— венгерский учёный Капоши описал в 1887г. характерные изменения на коже и назвал это герпетиформной экземой.
— в нашей стране этиологическую роль ВПГ в развитии герпетической экземы подтвердили Кифер Е.Л. (1958г.) и Витько А.А. (1970г.)
— в настоящее время старые названия заменены термином герпетическая экзема
— отмечено, что ГЭК чаще развивается у детей, у которых атопический дерматит возник в более ранние сроки – на 2-ом месяце жизни. Заболеваемость выше у детей в возрасте от 6 мес. до 2-х лет, у подростков и взрослых встречается редко.
— инкубационный период составляет 2-7 дней, иногда может удлиняться до 10-14 дней.
— поражаются ослабленные дети с исходным заболеванием кожи в виде атопического дерматита ( в 90-95% случаях), другие дерматозы (нейродермит, псориаз 5-10%) при контакте с больными герпетической инфекцией.
— выражен интоксикационный синдром (фебрильная температура до 8-10 дней), менингеальный, диарейный синдромы
— местные изменения на поражённых дерматитом участках (эритема кожи, а затем многочисленные крупные однокамерные везикулы, пустулы с прозрачным содержимым, иногда геморрагического характера) многочисленные афты, сливающиеся эрозии на слизистых оболочках полости рта, глотки коньюктивы век, половых органов.
— особенности высыпаний: повышенная ранимость кожи, образование, кровоточащих эрозий, глубоких трещин, наслоение массивных геморрагических корок.
— регионарный лимфаденит, гепатоспленомегалия
— септические осложнения в виде стрепто- и стафилодермий, гнойного отита, сепсиса
— летальность среди детей до 1 года до 40%.
Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес):
— В РФ ежегодно регистрируется 300-500 тыс. случаев в год
— поражаются дети от 5 мес. до 5 лет, вызывается премущественно ВПГ-1.
— полиморфизм клинических проявлений с поражением передних отделов глаза (конъюктивит, блефароконъюктивит, поверхностный и глубокий кератит, кератоиридоциклит, иридоциклит), реже задних (хориоретинит, увеит и т.д.). Могут развиться периваскулиты сетчатки глаза и неврит зрительного нерва.
— часто (до 40%) отмечается сочетание с поражением кожи век, лица, слизистых.
— часто рецидивирующее течение (до 70% случаев)
— является одной из наиболее частых причин роговичной слепоты (до 60%)
Герпетическая инфекция II типа:
Генитальный герпес:
— вызывается ВПГ-2 (в 80%) и ВПГ-1 (20%)
— По данным ВОЗ 6% инфицированных женщин и 1% мужчин болеют генитальным герпесом.
— Более 24 млн. инфицированных в США. Показатель распространённости по РФ – 13 на 100 тыс.
— Инфицированность ВПГ может служить причиной неразвивающейся беременности и невынашивания в 20%, бесплодия в 60%, ВУ инфицирования в 20%
— Герпетическая инфекция может способствовать преждевременным родам в 80%, незрелости ребёрнка в 60%, неонатальной нетальности в 20%. Инфицирование плода во время родоразрешения у 50% больных генитальным герпесом
— С ВПГ связывают рак шейки матки, карциному ( в 40% проб выделяют ВПГ), у мужчин аденому и рак предстательной железы)
Поражение нервной системы:
— Энцефалиты
— Менингиты
— Менингоэнцефалиты
— Ганглиониты (поражение периферической нервной системы)
— Миелиты (миелорадикулоневриты)
— Полинейропатия
Герпетический менингоэнцефалит:
— чаще возникает у детей от 4 мес. до 1.5 лет
— При ВУ заражении плода или инфицированности в родах – в течение первых дней (1-14) жизни
— ВПГ вызывает поражение головного мозга, сопровождающееся некрозом нервных клеток, что определяет тяжесть и исход (летальность 70-85%)
— Неврологическая симптоматика может появиться в самом начале болезни или присоединиться позже к клиническим признакам, напоминающим ОРИ.
— Ведущими проявлениями герпетического поражения ЦНС являются:
— высокая, неправильного типа лихорадка от нескольких дней до 1-2 месяцев
— глубокие нарушения сознания
— трудно купируемые клонико-тонические судороги, эпилептоидные припадки
— локальная неврологическая симптоматика (гемипарезы, афазия)
— отсутствие специфических изменений в спинномозговой жидкости при наличии выраженных проявлений со стороны ЦНС (небольшой 2-3 значный лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержание белка)
— частота герпетических менингоэнцефалитов – 16% от общего числа вирусных менингоэнцефалитов, а среди умерших – 40%
— Серозные менингиты могут быть без менингеального синдрома
— 10-20% от всех серозных менингитов – герпетическая этиология
Поражение внутренних органов:
— Пневмонии
— Панкреатиты
— Гепатиты
— Поражение почек
— Поражение ЦНС
Кожа и слизистые поражаются редко.
— проводится вирусологическое исследование крови, ликвора, содержимого везикул, соскобов с роговицы и эрозий, жидкости из передней камеры глаза, слюны, мочи, смывов из носоглотки, биоптатов мозга и различных органов.
— вирусологический метод – выделение вируса на культуре тканей
— цитологический метод – обнаружение внутриядерных вирусных включений в соскобах и средах, взятых с поражённых тканей.
- метод непрямой иммунофлюоресценции
— полимеразная цепная реакция (ПЦР) – выявление ДНК герпесвирусов в крови, слюне, моче, спинномозговой жидкости и т.д.
— серологические методы выявляют антитела к ВПГ (РСК, ИФА, реакция нейтрализации вируса). Достоверным является 4-х кратное нарастание титра антител и появление в сыворотке крови Ig M к ВПГ. Нарастание АТ класса Ig M свидетельствует о первичной, а Ig G – о рецидивирующей герпетической инфекции.
I. Противогерпетические препараты – ациклические нуклеозиды
Аналоги компонентов ДНК человека и герпесвирусов, ингибируют синтез нуклеиновых кислот по принципу антиметаболизма. Наиболее действенным противовирусным средством является ацикловир – золотой стандарт в лечении герпеса. В 1988г. создателю ацикловира Гертруде Элион присуждена Нобелевская премия. Пролечено более 50 млн. человек.
— Ацикловир действует на лишь инфицированные клетки, блокирую синтез вирусной ДНК и защищая неинфицированные. Низкая токсичность и отсутствие иммуносупрессивных свойств.
— Ацикловир (Зовиракс – Glaxowelcome, Виролекс – Югославия)
— Активен в отношении ВПГ 1 и 2, ВГЧ-3, ВГЧ-4, ВГЧ-5, ВГЧ-6 и ВГЧ-7.
Недостатки:
1. Низкая биодоступность – 10-20%, что требует частого приёма препарата.
2. Резистентность к ацикловиру.
— Выпускается в виде таблеток по 200, 400, 800 мг. табл. Растворы для в/в введения 125, 250, 500 мг.
— При первичной инфекции или рецидиве ранее не леченной герпетической инфекции по 200 мг или 400 мг 5 раз/сут 5 дней. Профилактика рецидивов (супрессивная, превентивная терапия) назначается при тяжёлом течении с частыми обострениями, во время приёма иммуносупрессивной терапии, во избежании риска передачи инфекции ежедневно по 400 мг 2 раз/сут в течение длительного времени (4-12 мес.). Беременным с генетальным герпесом в 1-2 триместре назначается препарат, а при тяжёлом течении непрерывный приём.
1. Инфекции, вызванные ВПГ у больных с тяжёлыми нарушениями иммунной системы
2. Тяжёлые формы первичной и рецидивирующей герпетической инфекции (поражение ЦНС, внутренних органов, генерализованные формы, генитальный герпес тяжелого течения)
3. Профилактика заболеваний, вызываемых ВПГ у больных с высокой степенью иммунологических нарушений (иммуносупрессивная терапия при пересадке органов, применение цитостатиков).
Дозы 5-10 мг /кг (30-60 мг/кг сутки) каждые 8 часов 14-21 день
— Валацикловир (Валтрекс) Glaxowelcome – ацикловир и валин; активен в отношении ВПГ 1 и 2, ВГЧ-3, ВГЧ-4, ВГЧ-5, ВГЧ-6. Валвир (actavis) – европейский аналог, регистрация в 2008г. Биодоступность – 57%, кратность 1-2 раза. При первичной инфекции или рецидиве ранее нелеченной герпетической инфекции по 500 мг 2 раза 5 дней. При лабиальном герпесе однократный приём 2г и повторный приём 2г через 12 часов (импульс-терапия). Профилактика рецидивов (супрессивная, превентивная терапия) ежедневно по 500 мг 1 раз/сут в течение длительного времени (4-12 мес.)
— Фамцикловир (Фамвир) – аналог гуанина, трансформируется в организме в пенцикловир. Биодоступность – 77%, активен в отношении ВПГ-1 и 2, ВГЧ-3, ВГЧ-5, 250 мг 3 раза 5 дней. При рецидивах – 125 мг 2 раза 3-5 дней, супрессивная терапия – по 250 мг 2 раза/сут.
— Пенцикловир (Вектавир, Фенистил Пенцивир) – активен в отношении ацикловирорезистенстных штаммов. Применяется местно 1% крем.
— Ганцикловир (Цимевен) – эффективен при цитомегаловирусной инфекции, ВГЧ-4, ВГЧ-6. Высокая гемато-нейро- и нефрототоксичность.
— Фоскарнет (фосфоноформат, фоскавир) – ингибитор пирофосфата. Эффективен при ВПГ-1 и 2, цитомегаловирусной инфекции, ВГЧ-4. Высокая гемо- нейро- и нефротоксичность.
— Рибавирин (рибамидил, виразол) – противовирусный препарат при гриппе А и В, ВПГ. Девирс – препарат рибавирина, применяется для лечения генитального герписа в виде кремаю.
Группа препаратов растительного и синтетического происхождения:
— Алпизарин – растительный противовирусный препарат из травы копеечника альпийского, активен в отношении ВПГ-1 и 2, ВГЧ-3, ВГЧ-5. Таблетки по 0.5г взрослым и детям с 1 года и мази 2 и 5%.
— Хелепин (бривудин) – экстракт из леспедезы копеечниковой. Таблетки по 0.1 – 0.2; местно 1 и 5% мази.
— Панавир – растительный биологически активный полисахарид. Подавляется синтез вирусных белков, что приводит к прекращению репликации герпесвирусов. повышает содержание эндогенных интерферонов, является интерферогоненом. Применяется у взрослых.
— Флакозоид – из листьев бархата амурского, таблетки по 0.1. Применяется только у взрослых.
II. Препараты интерферона:
— Реаферон
— Интрон
— Виферон
— Гиаферон
— Офтальмоферон (глазные капли)
— Гриппферон
— Герпферон (мази) состав: интерферон человеческий рекомбинантный альфа – 2 в концентрации 10000 МЕ/мл, димедрол, борная кислота, полимерная основа. Выпускается во флаконах по 10 мл. назначается 6-8 раз в первый день, 4-6 раз в последующие дни.
III. Индукторы интерферона
— Амиксин, лавомакс
— Полудан
— Арбидол
— Анаферон
— Неовир
— Циклоферон
— Кагоцел
IV Иммуномодуляторы и иммунные препараты:
— Гроприносин (инозин пранобекс) 50-100 мг/кс в сутки с 3 лет.
— Ликопид 1 мг 3 раза в день сублингвально 10 дней.
— Иммунал (эстифан, эсберитокс) препарат из сока эхинацеи пурпурной. Взрослым по 1 т. 4 раза, детям от 4 лет 1 т. 2 раза пуксон 30 дней с повторным приемом через месяц.
— Имунофан – из группы пептидных гормонов тимуса. Взрослым по 0.005% раствор в/м, детям старше 2 лет в суппозиториях по 0.1 мг 1 раз в день 20 дней
— Полиоксидоний по 0.1-0.15 мг/кг по 5-10 инъекций или в виде назальных капель по 0.15мг/кг 10 дней
— V. Вакцинация. Противогерпетическая вакцина.
— Живая
— Инактивированная («Витагерпавак», Москва). Культуральная сухая инактивированная, Санкт – Петербург. Внутрикожно 0.2 мл. Курс из 5 инъекций с интервалом 4 дня, 2 цикла с 10 дневными перерывами. Повторные курсы через 3-6-12 мес. Сочетание вакцины с циклофероном.
— Рекомбинантная.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.