Гемолитико-уремический синдром у детей: эпидемиология, этиология, патогенез

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – является одной из ведущих причин развития острой почечной недостаточности у детей. История вопроса насчитывает уже более 50 лет, когда Гассер предложил этот термин в 1955 году.

Научно-практический интерес к ГУС неуклонно растет в связи с эпидемическим подъемом эшерихиоза (E. Colli O104:H4) с униальными энтероаггрегативными свойствами в Европе летом 2011 года.

Частота регистрации ГУС в развитых странах значительно варьируется, составляет от 1 до 30 случаев в год. Данный синдром встречается как у взрослых (10%), так и у детей (90%). Наиболее часто заболевание возникает у детей в возрасте 6месяцев и до 5 лет.

Гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбопеническая пурпура и атипичный ГУС являются первичными тромбомботической тромбоангиопатией.

Типичный (пост-диарейный, STEC-) ГУС – тромботическая микроангиопатия опосредованная повреждающим эндотелий действием шига-токсина кишечной палочки с преимущественным поражением почек и развитием острой почечной недостаточности.

Признаки ГУС:

- Кумбс – негативная гемолитическая анемия с наличием фрагментированных эритроцитов,

- тромбоцитопения,

- острая почечная недостаточность.

У большинства детей в 90% случаев, отмечается типичный (пост-диарейный) ГУС, который является вторичным после перенесенной инфекции Esherichia coli (шиготоксин), реже инфекционными стимулами становятся шигеллы и пневмококк.

Атипичная форма ГУС встречается в 5-10% случаев и является результатом генетической анатомалии белков, регулирующих процесс активации комплемента.

Эпидемиология ГУС

Постдиарейный гемолитико-уремический синдром является наиболее частой формой ГУС у детей. Отмечается в основном в возрасте до 3 лет и редко до 6 месяцев. Частота составляется приблизительно 2-3 случая на 10 000 детей, в возрасте до 3х лет.

Гемолитико-уремический синдром доминируется в клинической картине, при этом основное инфекционное заболевание, течение которого он осложняет, иногда даже не представляется возможным установить.

Ввиду того, что этиология кишечной инфекции устанавливается в редких случаях, и причина возникновения ГУС редко известно, послужило поводом выделения его в отдельную нозологическую форму.

Заболеваемость ГУС значительно варьируется в зависимости от региона, достигая в эндемичных районах (Аргентина и Уругвай) 10,5: 100000/год. В других областях ГУС встречается 0,4-0,7:100000/год. В России вспышки ГУС регистрировались в разные годы в Московском, Поволжском регионах, Омске, Иваново.

Этиология

STEC-инфекция обнаруживается примерно в 85% случаев при диареяассоциированном ГУС с помощью посева стула или ректального мазка. Наиболее часто встречающимся серотипом является O157:H7.

Другими вариантами диагностики STEC-инфекции являются выявление гена шигатоксина в стуле методом ПЦР или определение IgM к липополисахариду.

Резервуаром инфекции Esherichia coli является кишечник и фекалии крупного рогатого скота. Возможные переносчики – это овцы, козы, лошади, олени, кошки, собаки, птицы и мухи.

Человек заражается при употреблении полусырой рубленой говядины, непастеризованного b некипяченого молока, сыра, фруктов, соков, овощей, зараженной воды и при неисправности водопровода.

Ведущий путь инфицирования детей – это прямой контакт детей с животными или их испражнениями.

Д+ ГУС может быть как эпидемическим, так и спорадическим, в случае заражения из одного и того же источника, манифестировать с промежутком в несколько дней или недель у сибсов. Часто члены семьи имеют STEC диарею без развития ГУС, поэтому анамнез требует уточнения.

Патогенез

Не все аспекты развития ГУС и кишечной инфекции ясны на сегодняшний день.

Условно можно выделить 3 стадии развития ГУС:

1. Происходит колонизация микроорганизмом клеток эпителия, начинается продукция Stx-токсина,

2. Попадание Stx-токсина в сосудистое русло, связывание со специфическим рецептомром эндотелиальных клеток GB3-рецептором, проникновение в клетку,

3. Подавление синтеза белка, гибель клетки, параллельно с этим происходит продукция цитотоксинов – запуск воспалительных и прокоагуляционных механизмов, которые в конечном итоге приводят к развитию тромбомботической тромбоангиопатии.

Механизмы действия шигаподобного токсина:

- STEC напрямую активирует комплимент,

- Нарушает нормальную регуляцию комплемента,

- Повреждает эндотелиальные клетки,

- Вызывает активацию тромбоцитов,

- Стимулирует активацию провоспалительных цитокинов.

Главным органом мишенью ГУС являются почки, но изолированного поражения никогда не бывает. Тромботическая тромбоангиопатия носит системный характер и обнаруживается в кишечнике, головном мозге, легких, печени, сердце. Заболевание нередко проявляется полиорганной недостаточностью с нарушением витальных функций организма.