В12-дефицитная анемия

Этиология

1. Нарушение всасывания витамина В12.

- атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера – пернициозная анемия);

- рак желудка

- заболевания кишечника (спру, терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли);

- операции на желудке и кишечнике (гастроэктомия, синдром слепой кишки, резекция тонкой кишки);

2. Повышенный расход витамина В12:

- кишечные паразиты (дифиллоботриоз);

- дизбактериоз кишечника,

- заболевания печени (хронический гепатит, цирроз печени);

3. Нарушение утилизации витамина В12 в костном мозге:

- гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз).

Патогенез болезни Аддисона- Бирмера

Аутоиммунные нарушения, наследственные факторы, токсические поражения слизистой оболочки желудка (алкоголь), старческий возраст приводят к атрофии желез фундального одела желудка, что в свою очередь приводит к снижению внутренного фактора Касла. Далее следует нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках (в основном в эритробластах) и нарушение клечного деления, из-за чего эритробласты увеличиваются в размере, превращаясь в мегалобласты и мегалоциты. Это приводит к разрушению мегалобластов в костном мозге – повышение содеражния билирубина, сывороточного железа, экскреции стеркобилина с калом.

Нарушение метаболизма жирных кислот – на промежуточном этапе: вместо янтарной кислоты происходит накопление токсической для нервных клеток метилмалоновой кислоты.

Клиника

1. Общеанемический синдром: слабость, снижение трудоспособности, головокружение, одышка, сердцебиения.

2. Диспептический синдром:

- снижение аппетита, тошнота,

- блестящий гладкий темно-малиновый язык («лакированный язык»), жжение языка (нередко первая жалоба), изъязвления по краям и на кончике языка (атрофический глоссит),

- наклонность зубов к кариозному разрушению,

- ахилические поносы или запоры.

3. Неврологический синдром:

- нарушение сна, эмоциональная неустойчивость, психические нарушения, бред, галлюцинации,

- фуникулярный миелоз, обусловленный дистрофическими изменениями в боковых столбах спинного мозга:

Кожные анастезии и парастезии;

Расстройства походки вследствие развития неполного спастического паралича ног (спастический парапарез);

Исчезновение коленных рефлексов;

Расстройство функции мочевого пузыря, прямой кишки.

Диагностика:

- резкое снижение количества эритроцитов иногда до 1*10¹² при сравнительно большой насыщенности их гемоглобином (цветовой показатель повышения до 1,2-1,5);

- ретикулоцитов немного, их резкое увеличение наблюдается на фоне лечения витамином В12 и является показателем начала ремиссии,

- нейтропения, эозинопения, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз.

Мазок периферической крови:

- анизоцитоз (вариабельность размера), макроцитоз (крупные эритроциты), мегалоцитоз (особо крупные эритроциты слегка овальной формы, интенсивно окрашенные, имеют остатки ядра в виде телец Жолли и колец Кебота), пойкилоцитоз (эритроциты в виде овала, ракетки, полумесяца и др.);

- нейтрофилы большого размера с полисегментарными ядрами.

Исследование костного мозга:

- количество клеток красного ростка в 3-4 раза больше клеток лейкоцитарного ростка (в норме обратное соотношение), встречаются или преобладают мегалобласты, мегкариоциты больших размеров с многолопастным ядром, отшнуровка тромбоцитов нарушена.

Лечение

1.  Диета с повышенным содержанием белка;

2. Витамин В12 в/м 200-400 мкг ежедневно 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии, затем 400 мкг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 5 месяцев.

3. Профилактические курсы по 400 мкг/сутки через день в течение 3 недель.

4. При наличии финикулярного миелоза витами В12 в/м 500-1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, затем 1-2 раза в неделю до исчезновения неврологических симптомов (обычно 2 месяца),

5. При выраженной анемии и угрозе прекоматозного состояния витамин В12 в/в 500-1000 мкг и трансфузия эритроцитарной массы по 250-300 мл;

6. Критерии эффективного лечения: ретикулоцитарный криз на 5-6 день лечения, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, снижение цветового показателя.

7. При наличии аутоиммунного компонента (антитела к париетальным клеткам или внутреннему фактору) используют глюкокортикостероиды – преднизолон 20-30 мг/сутки.