Хронические заболевания печени

Функции печени:

- Участие в углеводном, белковом, жировом, пигментном и водном видах обмена.

- Образование и выведение желчи,

- Синтез фибриногена, протромбина,

- Участие в кроветворении и регуляции общего объема циркулирующей крови,

- Барьерная, антитоксическая функция организма,

- Обмен биогенных аминов, витаминов, микроэлементов.

Синдромы при заболеваниях печени:

Синдром печеночно-клеточной недостаточности с исходов в печеночную кому.

Желтуха и холестатический синдром.

Гепаторенальный синдром.

Синдром портальной гипертензии.

Лабораторные методы исследования при заболеваниях печени:

1. Функциональные пробы:

А) Показатели синтетической функции печени:

- содержание сывороточных белков (альбумин, фибриноген);

- состояние факторов свертывающей системы крови (коагулограмма);

- холестерин крови,

- концентрация глюкозы крови.

Б) Показатели дезинтоксикационной функции гепатоцитов:

- содержание аммиака;

- количество билирубина в сыворотке крови;

В) Показатели выделительной функции гепатоцитов:

- щелочная фосфатаза,

- гамма-глютаминтрансфераза;

Г) Степень повреждения гепатоцитов:

- активность АСТ в сыворотке крови,

- активность АЛТ в сыворотке крови.

Инструментальные методы исследования при заболеваниях печени:

1. УЗИ брюшной полости (состояние паренхимы печени, сосудов и желчных протоков).

2. КТ и МРТ печени

3. Гепатобилиарная сцинтиграфия

4. Целиакография, спленопортография и флебография печеночных вен (для оценки кровоснабжения печени),

5. Диагностическая лапароскопия,

6. Пункционная биопсия,

Злокачественные опухоли печени

Выделяют первичные и метастатические опухоли печени.

1. Рак

- гепатома – опухоль из печеночных клеток;

- холангиома – опухоль из клеток желчных протоков;

- холангиогепатома – опухоль, содержащая клетки обеих типов.

2. Саркома:

- ангиосаркома (саркома из эндотелиальных клеток),

- альвеолярная саркома,

- круглоклеточная саркома,

- веретеноклеточная саркома,

- лимфосаркома.

Первичный рак печени

Клинические проявления:

- слабость,

- похудание,

- желтуха,

- асцит,

- отеки,

- повышение температуры тела до 38 С,

- пальпируемая опухоль в правом подреберье.

Лечение – резекция или пересадка печени + химиотерапия.

Противопоказания к резекции печени:

- генерализация опухолевого процесса на обе половины печени,

- множественные метастазы в лимфатические узлы и органы,

- выраженный цирроз печени,

- поражение опухолевыми узлами нижней половой вены.

Метастатический рак печени:

- одиночные

- множественные

- синхронные

- метахронные.

Доброкачественные опухоли печени:

1. Эпителиальные:

А) доброкачественная гепатома,

Б) Доброкачественная холангиома,

В) Доброкачественная холангиогепатома (гемартома).

2. Мезенхимальные:

А) гемангиома,

Б) гемангиоэндотелиома.

Доброкачественные опухоли печени (гемангиомы).

Клиническая картина

- длительное бессимптомное течение,

- при больших размерах – ассиметрия или увеличение живота, симптомы сдавления и смещения окружающих органов,

- осложненное течение – спонтанный или травматический разрыв гемангиомы с развитием внутрибрюшного кровотечения, перекрут ножки гемангиомы, печеночная недостаточность, сдавление опухолью воротной, нижней полой вен и желчных протоков.

Показания к операции:

- сосудистые образвоания превышают 40 мм в диаметре,

- наличие выраженной клинической симптоматики вне зависимости от размеров,

- рост сосудистого образования при динамическом наблюдении,

- осложненные гемангиомы либо гемангиомы с высоким риском развития осложнений.

Варианты тактики лечения:

- динамическое наблюдение (контроль УЗИ, КТ),

- Пункционное склерозирование,

- Органосохраняющие атипичные около опухолевые резекции печени,

- Гепигепатэктомия.

Абсцесс печени (пиогенный абсцесс печени)

Возбудитель – E. coli (30%)

Пути инфицирования:

- артериальный путь (микробы проникают при септическом состоянии, возникают многочисленные абсцессы),

- портальный путь (от первичного очага пиогенные агенты в виде септического эмбола проходят с кровотоком воротной вены к печени),

- бактериальный путь (абсцессы возникают в результате желчного стаза),

- редкие причины – внедрение аскарид в печеночные протоки, травмы печени, криптогенные абсцессы.

Абсцесс печени (пиогенный абсцесс печени)

Клиника:

- высокая температура тела с ознобами,

- боли в подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область,

- напряжение мышц живота в правом подреберье,

- гепатомегалия,

- ограничение экскурсии правого лекого,

- желтуха,

- спленомегалия.

Осложнения:

- прорыв в свобдную брюшную полость с развитием перитонита,

- развитие поддиафрагмального свища,

- сепсис,

- правосторонний гнойный плеврит (при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени).

Лечение абсцессов печени

- Ликвидация причины заболевания,

- Антибактериальная терапия,

- Вскрытие и дренирование полости абсцесса,

- Чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ.

Кисты печени

Непаразитарные:

- Ложные (травматические, воспалительные),

- Истинные (дермоидные, лимфоидные, эндотелиальные).

Паразитарные:

- Гидатидозный эхинококк (ленточный глист – Echinococcus granulosus),

- Альвеолярный эхинококк (ленточный глист Alveococcus granulosus).

Непаразитарные кисты печени

- Локализуются на нижней поверхности печени,

- Специфических симптомов нет, часто протекают бессимптомно,

- Лечение оперативное.

Показания к оперативному лечению:

- разрыв кисты, кровотечение и нагноение,

- гигантская киста (диаметр более 10 см),

- киста с выраженной клиникой,

- рецидивные кисты печени.

Паллиативные операции:

- транспариетальная пункция кисты,

- наружное дренирование.

Радикальная операция:

- кистэктомия,

- типичная или атипичная резекция печени.

 

Портальная гипертензия – синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка, прямой кишки, асцитом и возможными кровотечениями из расширенных вен.

В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием цирроза печени, шистосоматоза (в эндемичных районах), структурных аномалий печеночных сосудов.

Классификация портальной гипертензии:

1. Внутрипеченочная:

- циррозы печени,

- опухоли печени,

- тромбоз печеночных вен.

2. Смешанная

3. Внепеченочная:

- рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей,

- сдавление ствола воротной вены.

Портокавальные анастомозы:

- Гастроэзофагеальные венозные сплетения,

- Венозное сплетение передней брюшной стенки,

- Венозные сплетения стенки прямой кишки.

Клинические стадии портальной гипертензии:

1 стадия – доклиническая. Жалобы на тяжесть в правом подреберьи, умеренный метеоризм и общее недомогание.

2 стадия – выраженные клинические проявления. Субъективно и объективно определяется тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.

3 стадия – резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, но при отсутствии выраженных кровотечений.

4 стадия – стадия осложнений. Имеет место плохо поддающийся терапии асцит, массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен внутренних органов.

Методики остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:

- Зонд Блекмора,

- Эндоскопическое склерозирование или перевязка вен,

- Чрезкожная чреспеченочная эмболизация,

- Прошивание вен (операция Пациорра).

Хирургическое лечение синдрома «портальной гипертензии

Нешунтирующие операции (направленные на частичное или полное прекращение кровотока по желудочно-пищеводным анастомозам).

- перевязка селезеночной артерии,

- спленэктомия,

- обширная деваскуляризация пищевода.

Шунтирующие операции:

1. неселективные (портальное давление снижается до уровня выраженной гипотензии),

- портокавальное шунтирование «конец в бок» или «бок в бок».

- портокавальное, мезокавальное, спленоренальное шунтирование с использованием либо венозных вставок, либо протезов.

- проксимальное спленоренальное шинутирование.

2. селективные (портальное давление остается на уровне незначительно гипертензии)

- дистальное спленоренальное шунтирование,

- анастомозирование желудочной и нижней полой вены,

- трансюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование.

Виды портокавальных анастомозов:

А) прямой портокавальный анастомоз по типу «конец в бок»,

Б) прямой портокавальный анастомоз по типу «бок в бок»,

В) мезентерико-кавальный анастомоз,

Г) спленоренальный проксимальный,

Д) спленоренальный дистальный анастомоз.

 

Желтуха

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окрасной кожи, слизистых оболочек и склер.

Дифференциальная диагностика желтух

Надпеченочная: - Оттенок кожи – лимонный - Желтуха относительно слабо выражена во время криза, несоответствие степени желтухи и интоксикации. Клиника: - спленомегалия в большей степени, чем гепатомегилия, - анемический синдром, - интоксикация, - кожный зуд отсутствует, - ноющие боли в области печени и селезенки. В крови: - гипербилирубинемия, преимущественно за счет непрямого билирубина, - снижен гемоглобин и эритроциты, ретикулоцитоз, - АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ЩФ – норма. В моче билирубин отсутствует, но присутствует уробилиноген и стеркобилиноген. В кале выявляется гиперхолия (темный кал).

Печеночная: - оттенок желтухи: шафраново-желтый, - Анамнез (гепатиты), степень желтухи соответствует интоксикации). Клиника: - гепатомегалия в большей степени, чем спленомегалия, - субфебриальная температура или в норме, - кожный зуд непостоянный и неинтенсивный, на высоте желтухи. В крови гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, также гиперхолестеринемия. Повышены показатели АЛТ, АСТ, ЛДГГ, ЛДГ, ЩФ, тимоловая проба, нарушение коагулограммы, дипротеинемии. В моче обнаруживаются все составные части желчи, билирубинурия (моча темного цвета), холиурия (моча пенится), присутствует уробилиноген и стеркобилиноген. В кале – ахолия или гипохолия.

 

Синдром механической желтухи объединяет довольно обширную группу заболеваний, общим признаком которых является развитие непроходимости магистральных желчных путей.

Заболевания, вызывающие механическую желтуху:

- Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, связанные с желчнокаменной болезнью,

- Первичные и метастатические опухоли гепатопакреатодуоденальной зоны,

- Воспалительные и рубцовые стриктуры желчных путей,

- Паразитарные заболевания печени и желчных путей,

- Врожденные заболевания, пороки развития желчных путей.

Клиническая картина механической желтухи:

1. Болевой синдром, характеризующийся острыми приступообразными или тупыми ноющими болями. Встречаются и безболезненные формы (от 26 от 66% случаев). Возможна иррадиация болей.

2. Чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье.

3. Диспептические расстройства: рвота (рефлекторно, за счет интоксикации от сдавления), отсутствие аппетита, снижение веса, запоры, поносы (при дилительном течении желтухи).

4. Холангин (50-70% случаев), характеризующийся повышением температуры и ознобы.

5. Желтушность (иктеричность) кожи и склер (желтуха может быть перемежающейся).

6. Кожный зуб, расчесы.

7. Гемморагический диатез,

8. Увеличение размеров печени: «печеночный горб», «каменистая плотность» - симптом Любимова.

9. Симптом Курвуазье (в 80% случаев) – увеличенный безболезненный желчный пузырь,

10. Портальная гипертензия,

11. Печеночная недостаточность.

Классификация механической желтухи                          

По степени билирубинемии - легкая (до 100мкмоль/л) - средняя(101-200мкмоль/л) - тяжелая (более 201мкмоль/л) По наличию осложнений: - неосложенная - осложненная (холангин, ПН).

По клиническом течению: - Острая, - Прогрессирующая, - Стабильная, - Перемежающаяся, - Рецидивирующая, - Хроническая.

 

Классификация механической желтухи

По уровню блока желчных путей:

- высокий блок (ворота печени),

- средний блок

- низкий блок (дистальный отдел холедоха, БДС, головка pancreas).

Диагностика механической желтухи:

1. Сбор анамнеза (пороки развития, эпидемиологический анамнез).

2. Объективное исследование:

- «печеночный горб»,

- симптом Курвуазье,

- Симптом Любимова,

- перкуторно увеличение печени,

- аускультативно симптом дрожания гидатид (эхинококкоз), сосудистые шумы (сосудистая опухоль).

3. Лабораторные исследования крови

- общий анализ: анемия, умеренный лейкоцитоз, эзонинофилия, ускорение СОЭ,

- Биохимический анализ: гипербилирубинемия за счет прямой фракции.

4.  исследование мочи – моча цвета пива (билирубинурия),

5.  исследовании кала – ахоличный.

6. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография и рентгеноскопия печени (изменение размеров, контуров печени, высокое стояние диафрагмы, участки обызвествления печени).

7. Радиоизотопное исследование – сканирование с радиофармперпаратом, содержащим 99-Тс. В норме через 40 минут после введения РФП обнаруживается ДПК,

8. Биопсия печения – «слепая» и прицельная.

9. Эндоскопические исследования (ФГДС и ЭРХПГ).

10. УЗИ печени и желчевыводящих путей,

Интраоперационная диагностика механической желтухи:

1. Осмотр и пальпация желчных протоков,

2. Изменение диаметра холедоха,

3. Холангиоманометрия,

4. Интраоперационная холангиография – эффективность при холедохолитиазе 90-95%,

5. Зондирование

6. Фиброхоледохоскопия – эффективность 98,3%

7. Интраоперационное УЗИ – эффективность 96-98%

8. Холедохотомия,

9. Срочная биопсия.

Лечение механической желтухи:

1. Декомпрессия желчных путей (холангиостомия, холецистотомия, ЭПСТ с удалением камня корзинкой Домиа),

2. Детоксикация,

3. Улучшение функции гепатоцитов (гепатопротекторы, белковые препараты, витамины),

4. Борьба с инфекцией желчных путей,

5. Корреляция свертывающей системы,

6. Иммуномодулирующая терапия.

Задачи оперативного лечения:

- установление причины и уровня непроходимости желчных путей,

- устранение причины желтухи,

- восстановление свободного пассажа желчи в кишечник или наружное отведение желчи,

- дренирование желчных путей.

Характер оперативных вмешательств при механической желтухе:

- при холедохолитиазе: ЭПСТ, холедохолитотомия, холедоходуодено-анастомоз (ХДА),

- при стриктурах холедоха: спрадуоденальный ХДА, трансдуодеальный ХДА.

Характер оперативных вмешательств при опухолях протоков:

- при опухолях протоков: резекция протока с гепатикоеюностомией, транспеченочное дренирование и стентирование протоков.

- при раке головки поджелудочной железы: панкреато-дуоденальная резекция, или при неоперабельности холецистоэнтеростомия, холецистостомия.