Заболевания прямой кишки

Геморрой

Геморрой – заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Этиология геморроя.

В основе развития геморроя лежит патология кавернозных образований последствия основы переходные зоны прямой кишки. Причиной развития геморроя является врожденная недостаточность венозной системы, нарушение оттока крови.

Предрасполагающие фактор: хронические запоры , тяжелый физический труд, лица сидящих профессий, беременность и роды, частый прием алкогольных напитков, злоупотребление острой и соленой пищи, воспалительные заболевания (проктит, колит).

Патогенез

Различают наружный и внутренний геморрой. Наружный - варикозное расширение подкожных кавернозных телец около заднего прохода, ниже зубчатой линии.

Внутренний - варикозное расширение под слизистых кавернозных телец анального канала, выше зубчатой линии.

Геморроидальные узлы бывают одиночными и множественными.

Клиническая картина геморроя:

- Кровотечение из заднего прохода

- Выпадение узлов

- Боль в области заднего прохода

- Зуд, экзема кожных покровов в области ануса

- Выделения.

Осложнения геморроя

Длительно непрекращающийся кровотечение

Тромбоз геморроидальных узлов

Защемление выпавших внутренних узлов.

Стадии хронического геморроя

1 - кровотечение в виде прожилок крови, анальный зуд. Узлы не выпадают, замыкательная функция сфинктера сохранена, эпизоды воспаления 2-3 раз в год.

2 - узлы выпадают во время дефекации , самостоятельно справляются. Ежемесячная обострение. Выражен анальный зуд. Тонус анального сфинктера снижен.

3 - выпадение узлов легком натуживании, физическом труде, кашля. Самостоятельно не справляется. Характерна анемия. Частые обострения и ущемления узлов. Частичное недержание каловых масс газов. Страдает эмоционально-психическая сфера.

4 - выпадение узлов в покое, вместе со слизистой оболочки прямой кишки невозможностью их правления либо выпадение сразу после вправления. Частый тромбоз, обильное кровотечение.

Диагностика геморроя

1. Анамнез,

2. Осмотр анальной области

3. Пальцевое исследование (при остром геморрое не показано!)

4. Ректоскопия

5. Инструментальное исследование (колоноскопия, ирригоскопия, ирригография) по показаниям.

Лечение хронического геморроя

1 стадия - Консервативная тактика (диета, флеботоники, свечи, мази).

2-3 стадия - Малоинвазивные методы (склеротерапия, латексное лигирование геморроидальных узлов, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов).

4 стадия - Хирургическая тактика (операция Лонго, геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, геморроидэктомия по Парксу, геморроидэктомия по Фергинсону).

Склеротерапия геморроидальных узлов.

Склерозирующий препарат (фибровейн, тромбовар, этоксисклерол) вводится в зону сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла.

Лигирование геморродальных узлов латексными лигатурами (кольцами) - кольцо пережимает основнание узла, вследствии чего ткань узла разрушается и самопроизвольно отторгается в просвет кишки.

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов - инфракрасное излучение воздействует на сосудистую ножку геморроидального узла, вызывает сокращение узла. После воздействия инфракрасного лазера остается раневой дефект от 4 до 6 мм, который эпителизируется от 10 до 15 дней.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

- геморой 3 и 4 стадии, выраженные наружные гемороидальные узлы,

- неэффективность малоинвазивных процедур, или противопоказания к их применению;

- рецидивный геморрой,

- осложнения гемороя - ущемление и тромбоз геморроидальных узлов,

- сочетание гемороя с анальными трещинами, свищами прямой кишки и другими заболеваниями заднего прохода.

Геморроидопексия (подтяжка геморроидального сплетения) по Longo 1993

За счет циркулярного иссечения слизистой прямой кишки внутренние геморраидальные узлы подтягиваются, прекращается выпадение геморроидальных узлов.

Имеющиеся дефекты слизистой между собой сшиваются титановыми скобками с помощью метода "конец в конец". В результате операции воспаленные узлы не удаляются, а подтягиваются вверх, сильно уменьшаясь в объемах в результате снижения притока крови к венам.

Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

Иссекаются снаружи - внутрь три группы внутренних и наружных геммороидальных узлов, с прошиванием и перевязкой их сосудистой ножки у основания. При этом в анальном канале образуются три раны, по форме напоминающие лопасти вентилятора. Раны не ушиваются, а остаются открытыми, и самостоятельно заживают в течение 3-4 недель.

Закрытая геморроидэктомия по Фергюссону

Раны анального канала ушиваются наглухо.

Преимещством геморроидэктомии по Фергюсону считают относительно быстрое и менее болезненное заживление ран в заднем проходе, а недостатком является большая частота воспательных осложнений.

Геммороидэктомия по Парксу

Над геммороидальны узлом рассекают слизистую оболочку, из под нее выделяют и удаляют только расширенные геморроидальные сосуды.

В конце операции края рассеченной слизистой вновь возвращают на место, и фиксируют отдельными швами.

Операция технически сложна, и выполняется достаточно редко.

Принципиально важными моментами геморроидэктомии являются:

- иссечение трех основных скоплений геморроидальной ткани (на 3, 7 и 11 ч.у.ц), предподчительно удаление внутренних и наружных узлов единым блоком.

- обязательна высокая перевязка выделенной сосудистой ножки каждого узла – это обеспечивает радикальность вмешательства.

- при удалении трех групп узлов необходимо оставлять между ними достаточной ширины участки здоровой кожи и слизистой оболочки (за счет этих «мостиков» происходит заживление ран) – при несоблюдении этого условия развиваются рубцовые стриктуры (сужения) заднего прохода.

Свищи заднего прохода и прямой кишки – это трубчатые гнойные ходы, расположенные в клетчатке, окружающей конечный отдел прямой кишки и канала заднего прохода (частота – 50%).

Классификация свищей прямой кишки (по происхождению)

1 – врожденные,

2 – приобретенные:

- травматические (после ранений или разрывов прямой кишки),

- симптоматические (после воспалительных заболеваний предстательной железы, мочевого пузыря, матки, придатков матки, врожденных кист и копчиковых ходов),

- истинные (развившиеся после острого парапроктита).

Классификация хронических свищей прямой кишки

- полные свищи прямой кишки, имеющие внутреннее и наружное свищевое отверстие – 88%,

- неполные наружные свищи, открывающиеся только на коже промежности – 5%,

- неполные внутренние свищи, открывающиеся только внутрь в полость прямой кишки – 7%.

Основные задачи хирургического лечения:

- ликвидация внутреннего свищевого отверстия,

- вскрытие или иссечение параректальных абсцессов,

- иссечение свищевого хода,

- минимизация вмешательства на наружном сфинктере для предотвращения несостоятельности,

- заживление ран с минимальным рубцеванием.

Выпадение прямой кишки

0,3-5,2% в структуре заболевания прямой кишки.

Предрасполагающие причины выпадения прямой кишки:

- слабая выраженность крестцово-копчиковой кривизны,

- отсутствие саггитальных изгибов прямой кишки,

- выраженная брыжейка внутрибрюшинного отдела прямой кишки, длинная брыжейка сигмовидной кишки,

- рыхлость околоректальной и подслизистой клетчатки,

- слабость мышц тазового дна и наружного запирательного аппарата прямой кишки.

Производящие причины выпадения прямой кишки

- хронические поносы, запоры, колиты,

- заболевания верхних дыхательных путей,

- тяжелый физический труд,

- травмы таза и промежности,

- частые и трудные роды, сопровождающиеся разрывом промежности.

Степени выпадения прямой кишки

1 степень – длина выпавшего участка до 5 см, выпадает при дефикации, вправляется самостоятельно.

2 степень – длина 5-10 см, выпадает при любой физической нагрузке, вправляется больным.

3 степень – длина более 10 см, выпадает при незначительной физической нагрузке (кашле, чихании), вправляется рукой, но тут же выпадает сноса, задний проход зияет,

4 степень – добавляются трофические расстройства, со стороны выпавшей кишки, кожи анальной области.

Степени слабости запирательного аппарата прямой кишки

1 степень – недержание газов,

2 степень – недержание газов и жидкого стула,

3 степень – недержание твердого кала.

Клиника выпадений прямой кишки:

- недержание газов, кала,

- выпячивание из заднего прохода,

- ощущение влажности в области ануса,

- выделение слизи, крови,

- анальный зуд.

Осложнения:

- эрозивно-язвенный проктит выпадающего участка,

- кровотечение,

- малигнизация,

- разрыв выпавшей кишки,

- ущемление выпавшей кишки с некрозом ее или без.

Диагностика выпадений прямой кишки:

- анамнез,

- осмотр в положении лежа, стоят, при натуживании,

- пальцевое исследование,

- инструментальное исследование (при необходимости, для дифференциального диагноза с выпадением геморроидальных узлов, полипов, с опухолью.

Лечение выпадений прямой кишки:

1. Консервативные методы

2. Инъекционные

3. Оперативные.

Виды операций при выпадении прямой кишки:

- Операции, сужающие задний проход,

- Пластические операции на мышцах тазового дна,

- Ректо- и колопексия,

- Комбинированные,

- Операции при ущемлении выпавшей кишки и ее некрозе.

Тактика при ущемлении выпавшей кишки:

Без некроза – вправление под наркозом или после пресакральной новокаиновой блокады,

При некрозе слизистой – резекция ее с последующей пликацией оголенной кишки стенки. Операция Делорма-Юварра.

При некрозе всех слоев – брюшно-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы.

Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз) – врожденное отсуствие или неполноценность интрамуральных ганглиев в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки.

Клиника болезни Гиршпрунга:

- Первые симптомы появляются вскоре после рождения ребенка и заключатся в запорах, продолжающихся по несколько дней.

- Дефекация сопровождается выделение большого количества зловонного кла.

- Явления кишечной непроходимости (при тяжелой степени).

- Запоры, метеоризм (при легкой степени).

- Отставание в физическом развитии.

- Снижение питания.

Диагностика болезни Гиршпрунга:

1. Ирригоскопия

2. Рентгенография с бариевой взвесью – выявляются спастически сокращенный, неперестальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы расширены.

3. УЗИ брюшной полости

4. Колоноскопия

5. Аноректальная маометрия

6. Биопсия с гистологическим исследованием.

Лечение болезни Гиршпрунга:

- Колостома – при кишечной непроходимости,

- Радикальная операция – иссечение аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга

- Мегаколон,

- Долихосигма,

- Привычные запоры, вызванные трещинами заднепроходного отверстия, геморроем.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – воспалительно-деструктивные поражения ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (25% случаев).

Морфологическая картина НЯК:

- На истонченной и гиперемированной стенке толстой кишки на фоне полнокровной слизистой обнаруживаются множественные экрозии и язвы.

- Язвы имеют тенденцию сливаться, происходит полное отторжение слизистой с некрозом сосудов стенки кишки, которые становятся источником кровотечении.

- Может быть перфорация стенки кишки.

Диагностика НЯК:

- пальцевое исследование прямой кишки,

- ректороманоскопия,

- колоноскопия с прицельной биопсией,

- УЗИ брюшной полости,

- Рентгенологическое обследование ЖКТ с барием,

- Ирригография.

Клинические формы НЯК