Неонатальный сепсис

Сепсис — ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Частота  сепсиса среди новорожденных 0,1 – 0,8 %. Реанимационные отделения - частота развития сепсиса  в среднем 14%   ( от 8,6 %  среди доношенных детей до  25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 нед.). Летальность 30–40 % (от 13 до 50 %). В структуре смертности новорожденных и детей раннего возраста в РФ  сепсис ,как причина смерти, в течение нескольких десятилетий занимает 4- 5 места, составляя в среднем 4-5 на 1000 живорожденных. Максимальная -   среди недоношенных новорожденных и детей с ранним появлением и молниеносным течением заболевания.

Этиология

Источником микроорганизмов могут стать родовые пути матери и постнатальная окружающая среда. при раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В (типы la, IΒ, 1С, II и III), коагулаза-отрицательные стафилококки, кишечная палочка (обычно имеет капсульный К1-антиген), стрептококк D (энтерококк). Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям.

При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк).

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага

Наиболее вероятные возбудители

Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)

Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus

Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp.

Брюшная полость

Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp.

Streptococcus spp.

Кожа и мягкие ткани

Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae

Почки

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp.

Ротоглотка и синусы

Streptococcus spp, Staphylococcus spp.

Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)

После спленэктомии

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Внутривенный катетер

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus;

Реже — Enterococcus spp., Candida spp.

 

Характер  иммунного ответа организма новорожденного при сепсисе:

Гипоэргический вариант сепсиса -  преобладание грамотрицательной флоры, грибы рода Кандида.

Гиперэргический вариант  - чаще  стрептококки, стафилококки (золотистый    и   эпидермальный), кишечная палочка, клебсиелла.

Факторы риска развития сепсиса

  • Недоношенность и незрелость к сроку гестации
  • Патологическое течение беременности и родов (лихорадка у матери до и после родов,  урогенитальные инфекции у матери,  длительный безводный период (более 24 часов),  изменения амниотической жидкости (мекониальные, зловонные, мутные),  многоплодная беременность,  введение препаратов железа (анемия)
  • Врачебные и сестринские манипуляции (реанимация новорожденного в родильном зале,  инвазивный мониторинг,  искусственная вентиляция легких, катетеризация сосудов, парентеральное питание)
  • Искусственное вскармливание
  • Дефекты ухода (нарушение санитарно-гигиенического режима, скученность детей в палате, перегревание, переохлаждение, голодание, наличие травмированных и инфицированных  детей в общей палате)
  • Другие факторы  (мужской пол, чернокожие дети, низкий социально-экономический уровень, галактоземия)

Патогенез

Классификация неонатального сепсиса

Врожденный

  • Манифестация в первые 72 ч жизни
  • Инфицирование анте- и интранатальное
  • Отсутствие первичного очага инфекции

Поздний

  • Манифестация  с 4 дня жизни
  • Инфицирование  интранатальное или раннее постнатальное
  • Первичнй  очаг присутствует в клинике

Нозокомиальный (госпитальный)

  • Дети группы высокого риска
  • Наличие флоры на медоборудовании
  • Использование инвазивных методов

На фоне ИДС

  • Первичные иммунодефициты
  • СПИД
  • Лекарственная   иммуносупрессия
  • Нейтропения

Входные ворота

  • Пупочный
  • Легочный
  • Кишечный
  • Кожный
  • Урогенный
  • Конъюнктивальный
  • Ринофаренгиальный
  • Катетер-ассоциированный

Клинические формы

  • Септицемия
  • Септикопиемия

Период болезни

  • Начальный
  • Разгар
  • Восстановительный
  • Репаративный

Продолжительность течения

  • Молниеносное
  • Острое (3 - 6 нед.)
  • Подострое (1,5 - 3 мес.)
  • Затяжное (более 3 мес.)

Этиология

  • Указывается при идентификации возбудителя

ПОН

  • Септический шок
  • ОДН
  • ОССН
  • ОПН
  • Острая кишечная непроходимость
  • Отек мозга
  • ДВС
  • Острая надпочечниковая недостаточность
  • Гипербилирубинемия…

Клиническая картина неонатального сепсиса

  • Плохо дышит
  • Плохо ест и усваивает
  • Плохо выглядит

Продромальные симптомы

  1. Позднее отпадение пуповинного остатка
  2. Поздняя эпителизация пупочной  ранки
  3. Фунгус пупка, корочка в центре пупка
  4. Вялость , отказ от груди
  5. Срыгивания, срывы стула
  6. Уплощение кривой массы тела

Типичное сочетание синдромов:

  1. Синдром интоксикации

Вялость, бледность, серый оттенок кожи, желтуха, анорексия, срыгивания, рвота, лихорадка, увеличение печени,  тахикардия, приглушение тонов сердца

  1. Наличие очагов инфекции (первичного и метастатических)
  2. Нарушение обмена веществ с развитием гипотрофии
  3. Изменения гемограммы                                                     

 гиперлейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с левым сдвигом, лимфопения, токсическая зернистость  нейтрофилов, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ

Дифференциация септицемии и септикопиемии

Септицемия

  • токсикоз
  • СВР
  • ПОН
  • НЕТ пиемических очагов

Септикопиемия

  • токсикоз
  • СВР
  • ПОН
  • Очаги гнойной инфекции

Метастатические очаги

  • Гнойный менингит
  • Остеомиелит
  • Перитонит
  • Пневмония
  • Абсцессы внутренних  органов
  • Энтероколит
  • Флегмона  

   Критерии диагностики

  1. Гнойно-воспалительный очаг (очаги) и /или бактериемия
  2.  Системная воспалительная реакция (СВР)
  3.  Признаки развивающейся полиорганной недостаточности

Проявления СВР

  1. Лихорадка > 380С  свыше 3 дней / прогрессирующая гипотермия
  2. Прогрессирующая  ДН  при отсутствии признаков пневмонии,  РДС  или аспирации
  3. Прогрессирующие  нарушения  гемодинамики -  гипотензия, рефрактерная  к терапии
  4. Гиперлейкоцитоз  > 14.109/л  или  лейкопения < 4 .109/л  тромбоцитопения  < 100 .109/л, Нейтрофильный  индекс  > 0,3

       Дифференциальный диагноз

  • Тяжелые гнойно-воспалительные   локализованные заболевания  (гнойный перитонит,  деструктивная пневмония, гнойный остеомиелит…)
  • Генерализованные  формы специфических бактериальных инфекций  (сальмонеллез,  туберкулез…)
  • Генерализованные  формы  вирусных инфекций (герпес, цитомегаловирус,  энтеровирус…)
  • Генерализованные  микозы (кандидоз,  аспергиллез)
  • Наследственная патология обмена аминокислот  ( характерны признаки СВР!)

Лечение

Принципы лечения:

  • Организация оптимальных условий среды

- Поддержание теплового комфорта

- Поддержание влажности

- Респираторная поддержка

- Рациональное вскармливание

- Обезболивание  инвазивных   манипуляций

  • Воздействие на возбудителя

- Санация первичного очага

- Санация метастатических очагов

- Антибактериальная терапия

  • Воздействие на макроорганизм

- Восстановление гомеостаза

- Восстановление  функций внутренних органов

 Правила антибактериальной терапии

  1. Чувствительность микроорганизма к антибиотику
  2. Соприкосновение  антибиотика с возбудителем
  3. Определенная концентрация препарата
  4. Лечение до полного подавления инфекции

Общие положения выбора

  1. На старте терапии: в зависимости от времени,  условий возникновения,  локализации  первичного очага  и преморбидного фона
  2. Приоритет за антибиотиками бактерицидного действия. При уточнении характера флоры – смена на узконаправленный препарат
  3. Альтернативные препараты назначают при неэффективности препаратов выбора в течение 48 час. 
  4. Предпочтение препаратам системного действия – проникают через ГЭБ
  5. Выбор за препаратами с наименьшей токсичностью  с учетом характера ПОН
  6. Путь введения препарата преимущественно   в/в

Длительность терапии антибиотиками  не менее  3 недель! 

Препараты выбора

  • Цефалоспорины 3 и 4 поколений в сочетании с  аминогликозидами
  • Аминопенициллины  в сочетании с аминогликозидами
  • Гликопептиды
  • Ингибиторзащищенные  карбоксициллины в сочетании с аминогликозидами

Альтернативные препараты

  • Карбапенемы
  • Линкозамины
  • Рифампицин
  •  Метронидазол
  • Хлорамфеникол 

Критерии отмены

  1. Санация первичного очага
  2. Отсутствие новых метастатических очагов
  3. Купирование признаков СВР
  4. Стойкая прибавка массы  (Не путать с отеками!)
  5. Нормализация формулы периферической крови  и числа тромбоцитов

В настоящее время не существует одного универсального  антибиотика, комбинации препаратов или режима терапии, которые можно было бы одинаково эффективно использовать у любого пациента с сепсисом. Д.Коэн, 2002г.

Патогенетическая терапия

  1. Интенсивная терапия септического шока
  2. Дезинтоксикационная терапия
  3. Коррекция дисбактериоза
  4. Заместительная иммунотерапия:     специфическая и неспецифическая
  5. Иммуномодуляторы
  6. Коррекция гемодинамических и метаболических расстройств
  7.  Устранение гипо- или гиперкоагуляции
  8.  Лечение сопутствующих заболеваний
  9. Специальные  методы детоксикации -  плазмаферез, плазмафильтрация

ОБНОВЛЕНИЯ

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов. Ваш источник новостей и знаний о здоровье.