Острые осложнения сахарного диабета у детей: диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – острое осложнение сахарного диабета, которое возникло вследствие абсолютного дефицита инсулина или относительного дефицита инсулина в сочетании с повышением контринсулярных гормонов.

Крайняя степень диабетического кетоацидоза – диабетическая кома.

Причины возникновения диабетического кетоацидоза:

- абсолютный дефицит инсулина – при манифестации СД 1 типа, погрешности введения инсулина, прекращение доставки помпой, нарушение диеты.

- вторичный дефицит – повышение контринсулярных гормонов в ответ на стресс при сопутствующих состояниях.

В результате сложных взаимодействий усиления катаболизма повышается секреция глюкозы печенью и почками, снижается периферическая утилизация глюкозы, развивается гипергликемия, гиперосмолярность, повышается липолиз и кетогенез. Все это становится причиной метаболического ацидоза.

Происходит потеря жидкости, развивается внутриклеточная дегидратация и потеря электролитов.

ДКА сопровождается различной степенью нарушениями сознания и требует экстренной госпитализации.

Степени тяжести ДКА

Гипергликемия более 11 ммоль/л, рН венозной крови менее 7,3 или уровень бикарбонатов менее 15 ммоль/л. Кетонемия и кетонурия.

1 стадия – сонливость, рН венозной крови менее 7,3, бикарбонатов более 15 ммоль.

2 стадия – сопор, рН менее 7,2, бикарбонаты менее 10 ммоль/л

3 стадия – кома, рН  менее 7,1, бикарбонатов менее 5 ммоль/л.

Клиника

- Абдоминальный синдром протекает по типу «острого живота», тошнота, рвота, боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки.

- Кардиоваскулярный синдром проявляется клиникой острой ССН. Состояние очень тяжелое, одышка, тахикардия, снижение АД, боли в области сердца, крепитирующие хрипы в легких.

- Коматозные состояния с церебральными нарушениями обычно сочетаются с выраженной гиперосмолярностью. Характерно возбуждение или угнетение сознания на фоне дезориентации больного, судороги, гипертермия при очень высоком уровне глюкозы.

- Молочнокислый вариант комы у детей бывает крайне редко. Уровень глюкозы не очень высокий, появляются боли в мышцах и сердце.

Лабораторные показатели:

- Гликемия обычно выше 16,6 ммоль/л

- Калий – в норме или повышен,

-  Лактат – повышен,

- рСО2 – опускается до 15.

Основные принципы лечения ДКА

- введение жидкости для регидратации,

- инсулин,

- восстановление электролитных нарушений,

- борьба с ацидозом,

- общие мероприятия,

- лечение состояний, вызвавших ДКА.

Необходимо провести:

- оценку пульса, ЧД, АД, неврологического статуса, ЭКГ- мониторинг каждый час,

- глюкоза, кетоновые тела, электролиты, креатинин, рН и газы артериальной крови через 1-3 часа.

- фиксация объема вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, оценивается диурез.

Неотложные меропрития:

- оксигенотерапия,

- введение NaCl 0.9% - 10мл/кг массы тела в течение 10-30 минут.

- введение назогастрального зонда – опорожняют желудок,

- при транспортировке необходимо введение NaCl 0.9% - 10мл/кг массы тела в течение 1-2 часов, а затем 5мл/кг/час.

Объем раствора для реанимации не включается в расчет растворов для восполнения жидкости.

При гипокалиемии назначают препараты калия (не вводить, если ребенок в шоке или при анурии).

Инсулинотерапия назначается после первоначального восстановления объема. Начальная доза 0,1-0,5ед/кг массы тела в час, при быстром снижении гликемии может быть снижена до 0,05ед/кг/час.

При улучшения самочувствия перевод на п/к введение из расчета 0,5-1,0ед/кг/сутки. 50 процентов вводится базального инсулина и 50% болюс.