Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общений интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающее тяжелые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза.
Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации и фибринозным воспалением на месте входных ворот.
Этиология
Бактерия Леффлера – коринебактория, Грамм положительная, неподвижная тонкая палочка с колбовидным утолщением на концах, от латинского слова «корина» - булава.
По биохимическим свойства различают биовары:
— gravis (сбраживает крахмал) – наиболее вирулентная
— mitis (сбраживает крахмал).
— intermedius.
Дифтерийная палочка продуцирует:
— экзотоксин,
— некротоксин,
— гемолизин,
— гиалуронидазу,
— нейроминидазу.
Экзотоксин
1. Гиалуронидаза
2. Некротоксин
3. Истирнный дифтерийный токсин.
А-фрагмент – нарушение синтеза белка и гибель клетки.
В-фрагмент – дестабилизация цитоплазматической мембраны и перемещение А-фрагмента.
По патогенности
— Токсигенные штаммы – способны продуцировать экзотоксин, вызывают заболевание.
-Нетоксигенные штаммы (дифтероиды) – не продуцируют экзотоксин, не вызывают заболевание.
Патогенез дифтерии
— Инкубационный период от 2 до 7 дней.
— Все проявления заболевания обусловлены действием дифтерийного экзотоксина.
— При дифтерии ротоглотки наблюдается дифтеритический характер фибринозного воспаления. Эпителий слизистой ротоглотки многослойный плоский, экзотоксин быстро всасывается:
= поверхностный коагуляционный некроз слизистой,
= проникает вглубь,
= парез капилляров,
= повышается проницаемость с пропотеванием экссудата, богатого белком и фибриногеном.
= фибриноген превращается в фибрин, формируется пленка.
= экзотоксин распространяется по лимфатическим путям – регионарный лимфаденит,
= токсинемия – общетоксическая симптоматика,
= экзотоксин тропен к нервной системе, эндокринной – надпочечникам, почкам, сердцу.
= имеет значение доза экзотоксина и состояние ЛОР-органов.
Эпидемиология на современной этапе
— Антропонозная инфекция.
— Основные источники инфекции – бактерионосители, больные легкими и стертыми формами.
— Больной заразен с последнего дня инкубации, максимально в остром периоде болезни, пока выделяет возбудитель.
— Ориентировочные сроки заразности – 21 день.
— Регистрируется в виде спорадических случаев.
— Воздушно-капельный, контактно-бытовой пути передачи.
— Индекс контагиозности – 15-20%.
— Сглажена сезонность заболевания (круглый год),
— Отсутствует периодичность подъема заболеваемости,
— Снизилась летальность.
Классификация дифтерии
Типичная развивается у непривитых, характеризуется симптомами интоксикации и фибринозными налетами в месте сходных ворот инфекции.
I. Дифтерия ротоглотки
По типу: типичная и атипичная (бактерионосительство, субклиническая , стертая, гипертоксическая) формы.
По тяжести:
Легкая – локализованная (островчатая и пленчатая).
Среднетяжелая – распространенная.
Тяжелая – субтоксическая, токсическая I, II, III степени.
По течению: гладкое и негладкое – с осложнениями (ИТШ, миокардит, полирадикулоневрит, токсический нефроз и т.д.)
II. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) – не бывает легкой и токсической
Круп локализованный (ларингит), распространенный А (ларинготрахеит), нисходящий В (ларинготрахеобронхит).
Стадии крупа: катаральная (дисфоническая), стенотическая, предасфиксия, асфиксия.
Течение: гладкое и негладкое.
III. Дифтерия носа и редких локализаций (глаз, кожи, и др.).
IV. Комбинированная – сочетанное поражение двух органов (только у непривитых детей).
Гипертоксическая форма, которая может протекать с геморрагическим синдромом, с ИТШ и ДВС- синдромом. Больные погибают на 1-2 сутки, а фибринозные налеты не успевают сформироваться.
Стертая форма (легчайшая, катаральная форма):
— отсутствуют симптомы интоксикации, нет фибринозных налетов,
— есть гиперемия и отек миндалин.
— диагноз ставится в очаге, при наблюдении за контактными и высеве токсигенных БЛ.
Бактерионосительство:
— отсутствует клиника,
— нет серологических сдвигов,
— титр в РНГА менее 1:40, титр антитоксина крови более 0,03 ед.
— антимикробного иммунитета не вырабатывается. Возбудитель остается в слизистой ротоглотки или носа.
Классификация дифтерийного бактерионосительства:
1. Бактерионосительство у реконвалисцентов после дифтерии
2. Бактерионосительство у неболевших дифтерией
Показатели тяжести дифтерии ротоглотки:
— выраженность интоксикации,
— величина фибринозного налета и его распространенность,
— выраженность болевого синдрома,
— степень увеличения регионарных лимфатических узлов,
— наличие и распространенность отека подкожной клетчатки.
Легкая форма дифтерии:
1. Незначительная интоксикация.
2. Субфебрильная температура до 38,0 С
3. Налеты на миндалинах локализованы в виде:
— островков (диаметр не более 1 см), пленок (диаметр более 1 см).
Характерные признаки дифтерии:
А) местные – пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфоузлов.
Б) прогрессирующие – стридор
В) злокачественные:
— плотный отек шеи (бычья шея),
— петехиальная сыпь,
— геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи,
— токсический сосудистый коллапс,
— острая почечная недостаточность,
— миокардит,
— двигательный паралич через одну – шесть недель.
Особенности локализованной формы дифтерии: Начинается постепенно. Температура субфебрильная в первые 1-2 дня болезни. Интоксикация слабо выражена. Боль в горле не выражена (анальгезирующее действие экзотоксина). Бледность кожный покровов, особенно лица. Гиперемия зева неяркая, с синюшным оттенком, а к концу суток появляются налеты. Лимфоузлы будут увеличены, плотные, но безболезненные. Сладковатый запах изо рта при сниженной саливации.
Особенности налетов
— Появляются через 12-15 часов от начала заболевания.
— Динамичны, быстро утолщаются, уплотняются.
— Фибринозные, серовато-белого цвета с перламутровым блеском.
— К 3-4 дню приобретают серовато-грязный цвет за счет активации вторичной флоры.
— Налеты тонут в воде.
— Отсутствует эффект от антибиотиков,
— Эффект от сыворотки в ближайшие часы.
— Налеты исчезают постепенно, истончаются и уменьшаются с центра, как «тают с центра».
Среднетяжелая форма дифтерии
— Умеренная интоксикация
— Распространение налетов на дужки, язычок, мягкое небо, слизистую щек.
— Регионарные лимфоузлы до 2-25см, плотные, чувствительные при пальпации.
Тяжелая форма дифтерии ротоглотки.
— Ярко выражена интоксикация.
— Яркий процесс в ротоглотке.
— Появление отека подкожной клетчатки.
Субтоксическая – отек в области регионарных лимфоузлов или с одной стороны до середины шеи.
Токсическая
I степени – отек с двух сторон до середины шеи.
II степени- отек до ключиц.
III степени –отек ниже ключиц.
Выделяют 3 синдрома:
— Интоксикационный,
— Болевой,
— Местный.
Особенности синдромов при дифтерии:
— Чем ярче и быстрее нарастает интоксикация, тем тяжелее будет дифтерия,
— Интоксикация характеризуется повторной рвотой, анорексией, адинамией,
— Кратковременная температурная реакция 2-3 дня.
— Самопроизвольное ее снижение несмотря на сохраняющиеся и распространяющиеся налеты.
— Несоответствие регрессии общетоксического синдрома и местных проявлений.
— На высоте температуры больные бледные (из-за сосудистых расстройств),
— Рано появляются симптомы инфекционного сердца.
— Увеличены, уплотнены, болезненны регионарные лимфоузлы.
Местный синдром при дифтерии:
— Неяркая гиперемия, более выражена вокруг налетов, с цианотичным оттенком,
— отек миндалин, слизистой ротоглотки,
— миндалины шаровидные, смыкаются по средней линии,
— отек стекловидный, истинный.
Отек подкожной клетчатки.
— Появляется к концу 1-х суток.
— Увеличивается в течение 2-3 дней,
— Тестовая консистенция,
— Безболезненный,
— Кожа над ним не изменена.
Дифтерия кожи (раны)
— Корки
— плотный отек вокруг раны,
— флегмона с отсутствуем гноя,
— обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений.
Осложнения дифтерии ротоглотки
Ранние (1 сутки)
— Острая сосудистая недостаточность, вследствие поражения надпочечников и развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена.
— ИТШ с ДВС – синдромом. Развивается токсический отек мозга и ОПН, вследствие массивной токсемии.
— Токсический нефроз
= альбуминурия,
-= гиалиновые и зернистые цилиндры,
= единичные лейкоциты, эритроциты,
= удельный вес мочи высокий,
= АД не повышается,
= отеков не бывает,
= течение доброкачественное.
Дифтерийный миокардит
Чем раньше развивается, тем тяжелее протекает. Старадет сократительный миокард, особенно проводящая система сердца.
Легкий – 9-10 день болезни,
Среднетяжелый – 9-10 день.
Тяжелый 5-7 день .
Клиника дифтерийного миокардита:
— ухудшение общего состояния,
— вялость,
— расширение границ сердца,
— приглушение I тона,
— систолический шум,
— тахикардия,
— экстрасистолия,
— увеличение печени.
Изменения на ЭКГ
= Снижение вольтажа
= ST ниже изолинии,
= Зубец Т отрицательный,
= Фиксируются экстрасистолы.
Клиника дифтерийного миокардита
— Прогрессирующее течение,
— Адинамия,
— Анорексия,
— Резкая бледность кожи,
— Расширение границ сердца,
— Глухость сердечных тонов,
— Тахикардия, экстрасистолия.
Триада Молчанова
— Повторная рвота
— Боли в животе
— Ритм галопа – поражение проводящей системы сердца.
Дифтерийные моно и полирадикулоневриты – это результат токсического поражения периферических нервов и корешков.
— Вялые парезы с атрофией мышц,
— Ослабление сухожильных рефлексов,
— Расстройство чувствительности,
— Корешковые боли.
Легкие невриты возникают на 2-3 неделе заболевания, по типу мононевритов или двух черепно-мозговых нервов. Появляется парез нервного окончания ближайшего к очагу. Происходит парез мягкого неба и парез аккомодации.
При поражении nervus glossopharyngeus:
— гнусавость голоса,
— Поперхивание,
— затеканеие жидкой пищи в нос,
— свисание небной занавески,
— рефлекс uvula снижен,
— малый язычок отклоняется в здоровую сторону.
Среднетяжелые полирадикулоневриты:
— развивается с 10-12 дня болезни,
— распространенный полирадикулоневрит с поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей.
Тяжелые полирадикулоневриты возникают на 5-6 неделе заболевания, по типу полирадикулоневритов, характеризуются вялыми парезами, гипотонией, гипорефлексией с нарушением чувствительности и корешковыми болями.
Поздние осложнения со стороны нервной системы развиваются вначале парез мягкого неба, ЧМН, ног, рук, далее происходит генерализация полиневропатии, а на 40-45 день происходит гибель от паралича диафрагмы.
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:
— одно или несколько характерных проявлений дифтерии,
— лабораторное подтверждение может быть получено 4-х кратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если не вводился антитоксин,
— выделение токсигенных C.diphtheriae.
Причины летального исхода при дифтерии:
— ИТШ с ДВС – синдромом,
— тяжелый миокардит,
— генерализованная полиневропатия (паралич диафрагмы).
Особенности дифтерии у привитых:
— протекает легко,
— локализация процесса на миндалинах в виде островков и пленок,
— интоксикация кратковременная или отсутствует,
— отсутствует бледность кожных покровов,
— асимметрия, одностороннее поражение ротоглотки,
— местная воспалительная реакция мало типичная – налет точечный или штрихообразный в виде островков иногда в лакунах,
— на фоне слабой гиперемии миндалин налет частично растирается, не оставляет кровоточащих поверхностей,
— склонность к самопроизвольному выздоровлению, но при отсутствии специального лечения – парез мягкого неба.
— Диагноз только с бак.подтверждения.
Дифтерия дыхательных путей:
— отек слизистой дыхательных путей,
— нейрорефлекторный спазм дыхательных мышц,
— наличие фибринозных пленок.
Дифтерийный круп
— крупозный характер фибринозного воспаления,
— эпителий цилиндрический, клетки слабо связаны между собой, хатруднено связывание экзотоксина.
= слабо выражены симптомы интоксикации,
— не бывает отека подкожной клетчатки,
— фибринозная пленка легкого отслаивается, т.к. некротизируются поверхностные слои эпителия.
Классификация дифтерии дыхательных путей (круп)
— Локализованный – с поражением только гортани и фибринозными налетами в области голосовых связок или в подсвязочном пространстве,
— Распространенный (Форма А) с вовлечением в процесс гортани и трахеи,
— Нисходящий (форма В) – ларинготрахиобронхит, распространяется на трахею и крупные бронхи.
Тяжесть крупа определяется исходя из:
— распространение фибринозного налета,
— степени стеноза,
— дыхательной недостаточности,
— развития осложнений.
Дифтерийный круп не бывает легким и не бывает токсическим, обычно протекает тяжело и редко бывает средней степени тяжести (локализованный круп).
Триада крупа:
— нарушение звучности голоса,
— грубый, лающий кашель,
— инспираторная одышка,
— стенотическое дыхание.
Дифтерийный круп правило пяти «П»:
1. постепенность,
2. последовательность,
3. параллелизм,
4. периодичность,
5. проградиентность.
На ларингоскопии видно набухшую слизистую, гиперемированную, а в подсвязочном пространстве сероватые, сплошные пленки.
Правило забора материала: мазок берут 3-х кратно отдельно из зева и носа двумя тампонами, натощак или через 2 часа после еды, до начала этиотропного лечения, не позднее чем через 12 часов от момента обращения больного. Мазок берут на границе здоровой и больной зоны, с периферии вращательными движениями к центру налета на чашку Петри со средой Клаберга (кровяно-теллуритовый агар).
Мазок на BL назначают:
— больным ангинами,
— со стенозами гортани (круп),
— с паратонзиллитами.
Лечение дифтерии:
— срочная госпитализация,
— диета щадящая, полноценная по белкам, жирам и углеводам. Стол 5 Певзнеру. Постельный режим при легких формах 7-10 дней, токсические формы II-III степени – до 45 дня.
Этиотропная терапия включает в себя введение высокоочищенной гипериммунной антитокической лошадиной сыворотки «Диаферм» для нейтрализации дифтерийного экзотоксина.
Противодифтерийная сыворотка эффективна до 5 дня, пока токсин циркулирует в крови, а после 5 дня токсин связывается другими тканями. Белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином, содержащая специфические иммуноглобулины.
Правила введения сыворотки:
1. В легких случаях курсовая доза может вводится одномоментно. При среднетяжелых и тяжелых формах курсовая доза вводится за 2-3 дня с интервалом 12 часов, при тяжелых формах до 8 часов.
2. Первичная разовая начальная доза ПДС должна составить не менее 1/3 и не более ½ курсовой, причем ¾ курсовой дозы больной должен получать в первые 2 суток.
3. Перед введение ПДС для профилактики реакции проводится проба по Безредко и только после пробы вводится начальная доза сыворотки, обычно в/м.
Токсическая III степень и гипертоксическая формы 1/ курсовой дозы может вводится в/в капельно. Сыворотка предварительно подогревается до 36,6С и разводится в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия.
Терапия должна быть комплексной:
— Этиотропной,
— симптоматической,
— патогенетической.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.