Пиелонефрит у детей

Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Чаще всего пиелонефрит вызывается микробами, обитающими в кишечнике здоровых людей – кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, золотистый стафилококк и т.д. Но чаще всего высевается кишечная палочка и протей.

В структуре нефрологической патологии пиелонефрит составляет о 40 до 70%.

Предрасполагающими факторами в развитии пиелонефрита выступают:

— отягощенный акушерский анамнез,

— аномалии развития мочеполовой системы,

— нейрогенный мочевой пузырь,

— хронические очаги инфекции,

— частые ОРВИ,

— дисфункция кишечника,

— глистная инвазия,

— отягощенная наследственность.

Пути распространения инфекции мочевыводящих путей:

— гематогенный,

— восходящий,

— лимфогенный.

Факторы патогенности микроорганизмов:

— Пили – средство для прикрепления к клеткам уротелия,

— Жгутики – обеспечивают двигательную активность бактерий,

— Гликокаликс – покрывает бактериальную стенку кишечной палочки,

— К-антигены – препятствуют эффективному фагоцитозу,

— Гемолизин – вызывает лизис эритроцитов,

— О-антигены – определяют эндотоксический эффект.

Факторы местной защиты:

— удаление при мочеиспускнии мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря,

— низки рН мочи и колебания ее осмолярности,

— присутствие в моче IgA, IgG и уромукоида (белок Тамм-Хорсфолда),

— Слой мукополисахаридов, выстпилающих слизистую мочевого пузыря и присутствие в подслизистом слое макрофагов.

Классификация милонефрита:

По форме:

— острый

— хронический: первичный необструктивный и вторичный обструктивный (рецидивирующий и латентное течение).

По активности острый пиелонефрит:

— активная стадия,

— период обратного развития,

— полная клинико-лабораторная ремиссия.

По функции почек острый пиелонефрит делят:

— с сохранением функции почек

— с нарушением функции почек.

По активности хронический пиелонефрит:

— активная стадия,

— частичная клинико-лабораторная ремиссия,

— полная клинико-лабораторная ремиссия.

Функции почек при хроническом пиелонефрите:

— сохранение функции почек,

— нарушение функции почек,

— хроническая почечная недостаточность.

Можно представить в виде таблицы:

Классификация пиелонефрита (по М.Я. Студеникину и соавтор. 1980)

Формы ПН	Активность ПН	Функции почек
Острый пиелонефрит	— активная стадия, — период обратного развития, — полная клинико-лабораторная ремиссия.	— с сохранением функции почек — с нарушением функции почек.
Хронический пиелонефрит — первичный необструктивный - вторичный обструктивный а) рецидивирующий Б)латентное течение).	— активная стадия, — частичная клинико-лабораторная ремиссия, — полная клинико-лабораторная ремиссия.	— сохранение функции почек, — нарушение функции почек, — хроническая почечная недостаточность.

Клиника

Синдром интоксикации:

— повышение температуры до фебрильных цифр,

— длительный субфебрилитет,

— «беспричинные» подъемы температуры,

— бледность кожных покровов,

— периорбитальные тени,

— снижение аппетита,

— утомляемость,

— тошнота, рвота.

— локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Мочевой синдром:

— лейкоцитурия более 4000 по Нечипоренко,

— Бактериурия более 100000 микробных тел в 1 мл мочи,

— Протеинурия (не выше 1г/сутки),

— Гематурия.

Болевой синдром:

— боли в околопупочной области,

— болезненность при пальпации живота и при поколачивании в поясничной области (проекция почек),

Водно-электролитные нарушения:

— сухость слизистой оболочки губ,

— периорбитальная пастозность особенно утром,

— пастозность голеней,

— кратковременное снижение диуреза (чаще 2-3 дня).

Особенности пиелонефрита у детей раннего возраста

— Высокая температура тела,

— Срыгивания, рвота, расстройство стула,

— Снижение аппетита вплоть до полного отказа от приема пищи с развитием гипотрофии,

— Беспокойство, нарушение сна.

— Преобладание неврологической симптоматики (менингиальные синдромы, судороги),

— Боли в животе проявляются общим беспокойством, вскрикиванием во сне, подъемами температуры на этом фоне до фебрильных цифр,

— дизурические расстройства,

— гепатолиенальный синдром, баланит, баланопостит.

Диагностика

Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови,

— общий анализ мочи,

— бак.посев мочи с чувствительностью к антибиотикам,

— биохимическое исследование крови (креатинин, протеинограмма, СРБ),

Функциональные исследования: проба Реберга и проба по Зимницкому.

Ультразвуковое исследование

Радионуклидные исследования почек

— ренография,

— нефросцинтиграфия.

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей:

— экстреторная урография,

— микционная цистоуретография.

Эндостопический метод (цистоскопия).

Осложнения пиелонефрита:

— нефрогенная артериальная гипертония,

— некроз почечных сосочков,

— нефролитиаз,

— гидронефротическая трасформация,

— пиелонефритически сморщенная почка, уремия,

— гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис),

— бактериемический шок.

Лечение

Режим:

Постельный на период интоксикации, гипертермии, озноба, болевого синдрома, выраженных дизурических расстройств. Длительностью в среднем 3-5 дней.

Палатный режим назначается после нормализации температуры, уменьшения или ликвидации экстраренальных симптомов, улучшение мочевого осадка. Длительностью 3-5 дней.

Далее режим расширяется до общего по исчезновению экстраренальных симптомов и значительного улучшения мочевого осадка.

Диета: при экстраренальных проявлениях назначается почечный стол с ограничением белка (1,5-2г/кг) и натрия хлорида (2-3 г/сутки), чередование растительной и белковой пищи каждые 3-5 дней. После исчезновения экстраренальных проявлений назначается стол №5 по Певзнеру. Дополнительный придем жидкости на 50% больше возрастной нормы.

Антибактериальная терапия

Лечение пиелонефрита должно быть этиотропным. Предподчтение отдают бактерицидным антибиотикам, и они не должны быть нефротоксичными. Создавать высокие концентрации в очаге воспаления (интерстиций почек, в моче). При сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм. Длительность антибактериальной терапии в условиях стационара антибиотиками назначают непрерывно в течение 4 недель со сменой препарата каждые 7-10-14 дней.

Показания к комбинированной терапии:

— Тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани,

— Тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями.

— Для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам,

— Для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (микоплазма, хламидии, уреоплазма).

Предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз: аугментин (30мг/кг разовая доза, в/в 2р/д), аугментин (45мг/кг/сутки, внутрь 10-14 дней); цефтотаксим (50-200мг/кг/сут, в/в, в/м 3-4р/сутки).

Противорецидивная терапия пиелонефрита:

— Фурагин – 6-8мг/кг/сутки, в течение 2-3 недель, после нормализации анализов мочи и крови – ½ от начальной дозы в течение 2-4-8 недель.

— Фурамаг – 3-5 мг/кг/сутки.

Схемы противорецидивной терапии:

1. Ежедневный прием антимикробного препарата в дозе ½ суточной дозы от 14 дней и более,

2. Чередование антимикробного препарата в дозе 1/2 суточной дозы с фитосредствами по 2 недели ежемесячно,

3. Ежедневный прием антимикробного препарата в дозе ½ суточной дозы в течение 7-10 дней каждого месяца.