Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, проявляющееся когнитивными нарушениями, паркинсонизмом, психотическими, вегетативными расстройствами, а па­томорфологически - образованием в нейронах головного мозга специфи­ческих внутриклеточных образований - телец Леви. Тельца Леви пред­ставляют собой округлые эозинофильные цитоплазматические включе­ния, состоящие из белков разрушенного цитоскелета: альфасинуклеина и убиквенина. При патоморфологических исследованиях установлено, что корково-подкорковые тельца Леви выявляются у 6-8% пожилых лиц, в том числе в отсутствие клиники деменции или экстрапирамидных нарушений. Считается, что в этих случаях речь идёт о начальных (доклинических) ста­диях одной из форм нейродегенеративного заболевания с тельцами Леви (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви). Но если при болезни Паркинсона тельца Леви находят, главным об­разом, в стволово-подкорковых структурах (чёрная субстанция, голубое пятно), то при мультисистемной атрофии помимо подкорковой области имеет место более обширная диссеминация телец Леви с заинтересован­ностью дофаминергических нейронов, мозжечка. При ДТЛ тельца Леви широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга. С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью, но недостаточ­ность ацетилхолинергической системы при этом заболевании превосходит все другие нейродегенерации.

По распространённости ДТЛ занимает 3 место в списке причин де­менции, уступая только БА и смешанной деменции. Распространённость ДТЛ среди лиц старше 65 лет составляет 0,7%, а среди лиц старше 85 лет - 5%. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет. Боль­шинство случаев ДТЛ имеет спорадический характер. В случаях семей­ных форм чаще всего выявляют генетический дефект в гене белка аль­ фа-синуклеина. Деменцию с тельцами Леви относят к мультифактори- альным заболеваниям.

Основное проявлений ДТЛ - постепенно развивающийся подкорково­корковый когнитивный дефект с признаками как лобной, так и височно­теменной дисфункции с ранним развитием зрительно-пространственных нарушений. Клиническая картина ДТЛ характеризуется сочетанием когни­тивных, аффективных, поведенческих, двигательных и вегетативных рас­стройств.

Когнитивные расстройства:

Нарушение концентрации внимания, малые и большие флуктуации,

зрительно-пространственные расстройства,

нарушения регуляции произвольной деятельности,

нарушение памяти по типу недостаточности воспроизведения.

Аффективно-поведенческие нарушения:

Депрессия, зрительные иллюзии и галлюцинации,

Нарушение поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз,

Преходящие состояния спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени.

Двигательные расстройства:

Гипокинезия, пластический гипертонус,

Постуральный и кинетический тремор,

Нарушение постуральных рефлексов,

Апраксия ходьбы, падения.

Вегетативные расстройства:

Ортостаз, обмороки,

нарушения вегетативной иннервации сердца,

центральные апноэ во сне,

нарушение моторики желудочно-кишечного тракта,

нейрогенные нарушения мочеиспускания.

Развитию ДТЛ предшествуют умеренные когнитивные расстройства. Заболевание дебютирует у 60% больных когнитивными и/или аффектив­ными нарушениями, а вслед за ними появляются симптомы паркинсо­низма. В 30% случаев заболевание первоначально проявляется экстрапирамидными симптомами (гипомимией, микробазией, ахейрокинезом, постуральным тремором), а через несколько месяцев присоединяются на­растающие психотические расстройства. У 9-18% пациентов заболевание начинается со спонтанных, не связанных с применением противопаркинсонических средств, зрительных иллюзий, галлюцинаций, эпизодов спу­танности, агрессии, проявлений вегетативной недостаточности. Больные с ДТЛ уже на ранней стадии хуже выполняют тесты на регуляторные и зри­тельно-пространственные функции, но успешнее справляются с тестами на память. В повседневной жизни больные утрачивают способность ори­ентироваться на местности или в крупных магазинах. На более позднем этапе наблюдаются ошибки зрительной идентификации: пациент может не узнавать знакомых или близких родственников и, более того, своё изобра­жение в зеркале и даже пытается вступать с ним в беседу. Пациенты с ДТЛ часто утрачивают мысль на середине фразы, теряют нить разговора, повто­ряют одни и те же вопросы. При нейропсихологическом исследовании, в отличие от БА, выявляется дефект не запоминания, консолидации и хране­ния следов, а дефект воспроизведения хранящейся в памяти информации, связанной с расстройством внимания и дисфункцией лобно-подкорковых кругов. По мере прогрессирования заболевания формируется смешанный подкорково-корковый когнитивный дефект с диспропорционально более грубым нарушением лобных и зрительно-пространственных функций. Особенностью ДТЛ является раннее развитие флуктуаций в психическом статусе - своеобразных колебаний психического состояния, выражающих­ся в преходящих эпизодах спутанности сознания и ареактивности, когда больной бодрствует, но недостаточно ясно осознаёт окружающее, впадая в «прострацию», внезапно становясь невнимательным, молчаливым, сонли­вым или спутанным. Во время такого эпизода пациент перестаёт вступать в контакт или высказывается крайне невнятно, может длительное время оставаться в одном положении с «отсутствующим» взглядом. На фоне общеинфекционного заболевания, после ЧМТ, оперативных вмешательств может происходить значительное нарастание указанных нарушений, что приводит к дезориентировке в месте и времени, иллюзорно-галлюцинатор­ным нарушениям. Такие состояния могут сохраняться в течение несколь­ких дней или даже недель («большие» флуктуации). При выходе из «боль­шой» флуктуации пациент полностью или частично амнезирует события, происходившие с ним в течение этого времени. На ранней стадии ДТЛ галлюцинации отмечаются у 25-50% пациентов, а на поздней - у 80%. От­личительной особенностью галлюцинаций при ДТЛ является уменьшение их выраженности или полное исчезновение при попытках взаимодейство­вать с ними. У половины больных галлюцинации сопровождаются систе­матизированным бредом преследования, ущерба, двойников, отражающим содержание галлюцинаций. Проявлением дисфункции лобно-подкорковых кругов при ДТЛ является нарушение регуляции произвольной деятельно­сти, что сопровождается повышенной отвлекаемостью, импульсивностью или, наоборот, «застреванием», повторением одних и тех же действий или высказываний. Больных ДТЛ отличает повышенная чувствительность к нейролептикам: быстрое развитие обездвиженности с тяжёлой дизартрией и дисфагией по типу злокачественного нейролептического синдрома, даже при приёме небольших доз типичных нейролептиков. При ДТЛ, в отличии от болезни Паркинсона, меньше эффективность препаратов леводопы, а среди неврологических проявлений реже встречаются тремор покоя, асим­метрия паркинсонических симптомов, но более выражены ригидность, вегетативная недостаточность, постуральная неустойчивость. Частота ос­новных клинических проявлений ДТЛ по мере снижения частоты проявления:

Деменция

Флуктуации когнитивных функций

Паркинсонизм

Зрительные галлюцинации

Слуховые галлюцинации

Падения

Систематизированный бред

Депрессия

Недержание мочи

Запоры

Ортостатическая гипотензия

Нарушение внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций бывает выражено уже на ранней стадии заболевания, тогда на­рушение памяти может становиться выраженным или стойким позднее, по мере его прогрессирования.

Вероятный диагноз ДТЛ не может быть установлен лишь на основа­нии признаков, удостоверяющих диагноз.

Трудности в диагностике ДТЛ определяются вариабельностью её кли­нических проявлений и их схожестью с симптомами других заболеваний, вызывающих деменцию и паркинсонизм. При диагностике важна времен­ная последовательность симптомов: диагноз ДТЛ правомочен, если демен­ция развивается до формирования синдрома паркинсонизма, одновремен­но с ним или в течение одного года после манифестации паркинсонизма. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии:

• постинсультной очаговой неврологической симптоматики или по­стинсультных изменений при нейровизуализации мозга;
• соматоневрологических заболеваний, достаточных для объяснения деменции;
• симптомов паркинсонизма только на стадии тяжёлой деменции.

Нейровизуализационные патологические изменения на КТ/МРТ го­ловного мозга при ДТЛ не являются обязательными для диагноза.

Для ДТЛ характерно постепенное начало и неуклонное прогрессирова­ние. Средняя скорость нарастания когнитивного дефекта при ДТЛ состав­ляет по шкале MMSE 2-6 баллов в год, но инвалидизация нарастает бы­стрее за счёт сопутствующих неврологических симптомов. Как правило, между начальными проявлениями и стадией тяжёлой деменции проходит 4-5 лет. Скорость прогрессирования выше у лиц старше 75 лет, у мужчин, при дебюте с когнитивных нарушений, а также у пациентов с депрессией, галлюцинациями, тяжёлыми экстрапирамидными нарушениями и часты­ми падениями.

При лечении ДТЛ выбирается «терапевтические мишени», в наиболь­шей степени влияющие на тяжесть состояния пациента - это могут быть когнитивные, двигательные, вегетативные, аффективно-поведенческие, психотические расстройства. Для коррекции нейротрансмиттерных нару­шений (ацетилхолинергической недостаточности) при ДТЛ применяются ИХЭ и модуляторы NMDA-рецепторов. Так как нейротрансмиттерные на­рушения при ДТЛ выражены в большей степени, чем при БА, ответ на проводимую терапию при данном заболевании часто оказывается более заметным, чем при БА. У больных с лёгкой или умеренно выраженной де­менцией ИХЭ способны уменьшать выраженность апатии, поведенческих и психотических нарушений. Положительное влияние на когнитивный статус, уменьшение выраженности флуктуаций и поведенческих наруше­ний оказывает мемантин. Медленное титрование дозы мемантина позволя­ет избежать психотических побочных явлений (возбуждения, спутанности, галлюциноза). У больных с тяжёлыми формами ДТЛ полезна комбинация ИХЭ с мемантином. Использование при этом заболевании таких «ноотропных» средств как церебролизин, пирацетам может спровоцировать спутан­ность сознания и галлюциноз. Фармакотерапия галлюцинаций, бредовых нарушений у больных ДТЛ затруднена из-за их повышенной чувствительности к нейролептикам. При выраженных психотических нарушениях допустимо использование только атипичных нейролептиков (клозапин, кветиапин). Из антидепрессантов предпочтительнее использовать СИОЗС (флуоксетин, сертралин) или ИОЗСН (дулоксетин). Трициклические анти­депрессанты, в силу их холинолитического „эффекта и способности усили­вать вегетативные нарушения, применять не рекомендуют. При наличии синдрома паркинсонизма используются препараты леводопы в минималь­ной эффективной дозе (300-500 мг/сут). Другие противопаркинсонические средства (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-В) обладают меньшей эффективностью в отношении двигательных расстройств, но значительно увеличивают риск возникновения или уси­ления галлюцинаторных расстройств. Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна целесообразно назначение мелатонина, а клоназепам следует использовать с осторожностью. При ДТЛ значительное нараста­ние «больших» флуктуаций требует госпитализации пациентов в отделе­ние интенсивной терапии. Если до этого не проводилась терапия ИХЭ, то её следует начать по обычной схеме, а при нарушении глотания использу­ют ривастигмин в форме питьевого раствора через назогастральный зонд.