Чувствительная сфера

Вводная часть

Экзаменационные вопросы:

1.1. Понятие о нейроне, виды синапсов, медиаторы. Общие сведения о глии, ее классификация, физиологическое значение.

1.2. Чувствительная сфера, виды чувствительности. Типы расстройства чувствительности.

1.3. Анализатор поверхностной чувствительности: строение, методы исследования, симптомы поражения.

1.4. Анализатор глубокой чувствительности: строение, методы исследования, симптомы поражения.

Дополнительные вопросы:

*. Боль как биологический феномен.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

3. Исследование поверхностной и глубокой чувствительности.

Нейроцитогистология

1. Неврон (нейрон) – клетка нервной системы, имеющая специфические отростки (дендриты и аксоны) и непосредственно участвующая в восприятии, формировании, проведении и передаче нервного импульса.

-   Виды нейронов:

1) по наличию отростков – униполярные, биполярные и мультиполярные;

2) по типу – возбуждающие и тормозные.

-   Строение нейрона:

1) сома (тело) – содержит ядро и основные органеллы, основная функция – синтез белков, нейромедиаторов и макроэргических соединений,

2) аксон (эфферентный отросток) – как правило, единственный отросток, участвующий в проведении нервного импульса от нейрона к эффекторной клетке, начинается в области аксонального холмика, в дистальном отделе может разветвляться на несколько терминалей,

3) дендриты (афферентные отростки) – как правило, множественные отростки, проводящие информацию от периферии к телу нейрона

2. Нервное волокно – структура, осуществляющая проведение возбуждения, включает в себя:

-   отростки нейронов (дендритов и/или аксонов), представляющих собой цилиндрические выросты цитоплазмы (осевой цилиндр), покрыты цитолеммой, которая имеет в своем составе специфические ионные каналы, позволяющие осуществлять изменение заряда мембраны:

1) потенциал покоя (-90-60 мВ, ПП) – заряд мембраны клетки в покое, возникающий за счет функционирования K-Na-АТФазы (за счет расходования энергии АТФ 2 иона K+ входят, а 3 иона Na+ выходят - концентрация натрия выше вне клетки, калия-внутри) и, в меньшей степени, других систем (Ca++ и Cl-насосов).

2) потенциал действия (+40 мВ, ПД) - заряд мембраны клетки, возникающий под действием раздражителя (сначала открываются быстрые Na-каналы – Na+ входит в клетку – деполяризация, затем на пике потенциала проницаемость для Na падает, открываются K-каналы – К+ выходит из клетки – реполяризация, эатем включается К-Na-АТФаза, восстанавливающая ПП), подчиняется закону «все или ничего» (имеет порог возникновения действия). Распространение ПД – движение импульса происходит только в одном направлении благодаря наличию после ПД периодов абсолютной (1 мс) и относительной (5-10 мс) рефрактерности.

-   глиальные клетки, которые обеспечивают либо исключительную изоляцию осевого цилиндра (безмиелиновое волокно), либо дополнительно формируют миелиновую оболочку (миелиновое волокно) путем многократного обертывания осевого цилиндра (шванновские клетки) или простого его обхвата (олигодендроглия).  

1) по безмиелиновому волокну ПД рапространяется медленно, причем скорость распространения зависит от сопротивления аксоплазмы вдоль аксона (чем тоньше, тем выше и, соответственно, медленнее) –типы волокон В и С.

2) в состав миелиновой оболочки входят холестерин, фосфолипиды, некоторые цереброзиды и жирные кислоты, а также белки., меж­ду фрагментами оболочки образуются просветы - перехва­ты Ранвье, засчет чего по миелиновому волокну обеспечивается сальтаторное проведение импульса (лат. saltare–прыгать), что увеличивает скорость передачи – тип волокон Аa, Аb, Аg, Аd.

-   патология нервного волокна:

1) травматическое повреждение:

- нейроапраксия (контузия волокна) - временная потеря проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка

- аксонотмезис (разрыв волокна на протяжении) – повреждение аксона без нарушения целостности миелиновой оболочки с последующим ростом аксона и практически полным восстановлением.

- нейротмезис (полный разрыв волокна) – разрыв всего волокна целиком с последующей ретроградной дегенерацией и, в дальнейшем, ростом с формированием несовершенного волокна (попадает в «старое русло») либо невромы.

2) аксональная дегенерация (аксонопатия) – гибель аксона вследствие нарушения метаболизма в нейроне – полное нарушение проведения импульсов с формированием стойкого неврологического дефицита

3) демиелинизация – утрата миелина вследствие метаболических, токсических или аутоиммунных нарушений – приводит к резкому снижению скорости проведения по волокну с формированием обратимых синдромов выпадения в зоне иннервации.

3. Синапс – специализированная структура, посредством которой один нейрон передает информацию другому нейрону либо эффекторной клетке (мышца, железа).

-   Виды синапсов:

1) по механизму проведения – электрические, полу-электрические и химические;

2) по контактирующим поверхностям – аксодендритные, аксосоматические, аксоаксональные и дендродендритные.

-   Строение синапса:

1) терминаль аксона (пресинаптические везикулы)

2) пресинаптическая мембрана с рецепторами

3) синаптическая щель

4) постсинаптическая мембрана с рецепторами

-   Нейромедиатор – химическое соединение: 1.синтезируемое в нейроне, 2.хранящееся в пузырьке аксона, 3.высвобождающееся в синаптическую щель, 4.взаимодействующее с рецепторами и 5.вызывающее изменения в целевой клетке. Различают:

1) аминокислотные (ГАМК, глицин, глутамат, аспартат),

2) моноаминовые (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин, таурин),

3) пептидные (субстанция Р),

4) другие нейромедиаторы (ацетилхолин, простагландины и проч.).

-   Рецептор мембраны – специфическая структура, обеспечивающая восприятие информации из внешней среды. Различают: 1.метаботропные – формирование вторичных мессенджеров (цАМФ, цГМФ, инозитолтрифосфат-ИФ₃, диацилглицерол-ДАГ) – активация внутриклеточных белков и 2.ионные – открытие/закрытие ионных каналов (K+, Na+, Ca++, Cl-) – изменение потенциала мембраны.

4. Глиальные клетки – клетки-спутники (сателлиты), обеспечивающие нормальное функционирование нейронов, количество их в 10 раз превышает в нервной системе количество нейронов, глия составляет около половины объема нервной системы. Впервые описаны в 1846 году Рудольфом Вирховым – «нервный клей (англ.glue)».

-   Классификация глии:

1) Нейроглия - общие функции – 1.секреция факторов роста нервов, 2.рубцевание (ЦНС) и пути роста аксонов и дендритов (ПНС), 3.депо медиаторов (ГАМК-глутаматный круг) и электролитов (Ca++):

- Астроциты (лат.astra-звезда) – делятся на 2 подтипа: фиброзные – лежат между проводниками в белом веществе, и протоплазматические – лежат между сомой и дендритами, превалируют в сером веществе, функция: 1.формируют ГЭБ, 2.регулируют микроциркуляцию (секреция NO).

- Олигодендроциты (oligos, dendros) и шванновские клетки – функция: 1.формируют миелиновую оболочку вокруг крупных аксонов в ЦНС и ПНС соответственно (для мелких аксонов на периферии шванновские клетки лишь плотно облегают мембрану, не формируя миелин).

- Радиальные глиальные клетки – эмбриональные клетки нейроглии, функция: формирование «каркаса», вдоль которого нейроны мигрируют к месту назначения (у взрослых – клетки Бергмана в мозжечке и Мюллера в сетчатке)

- Эпендимальные клетки – функция: 1.формируют выстилку ликворной системы, 2.участвуют в обмене ликвора.

2) Микроглия – макрофаги нервной системы, функция: 1.удаление продуктов распада клеток, 2.секреция факторов репарации.

 

Чувствительность: общие понятия

1. Терминология:

–    Рецепция – способность организма воспринимать информацию из внешней и внутренней среды. Первичное восприятие всех раздражителей в организме человека осуществляется рецепторами – специфическими клетками, воспринимающими воздействия внешней и изменения внутренней среды организма.

–    Чувствительность – способность организма воспринимать информацию (стимулы) из внешней и внутренней среды и отвечать на нее дифференцированными формами реакций.

–    Анализатор – функциональное объединение структур, осуществляющее восприятие и анализ информации (рецептор – проводящие пути – корковый центр).

2. Классификация чувствительности:

-   Виды чувствительности по модальности:

1) Простая

- экстерорецепция: дистантная – слух, зрение; контактная – болевая, тактильная, температурная, чувство давления (пиестезия), вкусовая; смешанная (?)– обоняние

- интерорецепция (хемо-, баро-, осморецепторы),

- проприоцепция (суставно-мышечное чувство – кинестезия, чувство движения кожной складки – дерматокинестезия, вибрационная – сейсмостезия, чувство веса – баростезия).

2) Сложная

- локализационная (топестезия),

- дискриминационная,

- двумерно-пространственная (графестезия, дерматолексия),

- трехмерно-пространственная (стереогноз).

-   Виды чувствительности по уровню обработки информации:

1) Протопатическая (таламическая или витальная) - воспринимает грубые воздействия, угрожающие жизни организма – волокна типа В и С.

2) Эпикритическая (корковая, гностическая) - обеспечивает тонкое распознавание и дифференцировку различных воздействий – волокна типа А.

Закон Геда-Шерера (1905) – в процессе регенерации чувствительного нерва происходит сначала восстановление протопатической, а затем эпикритической чувствительности.

3. Периферические составляющие системы чувствительности:

-   Типы контактных экстерорецепторов:

1) Болевые: ноцицептор - ноцицептивная система (см.далее).

2) Температурные: тепло - окончание Руффини и холод - луковица Краузе.

3) Осязательные (1 тип  рецепторов - с небольшими, очерченными полями): диск Меркеля (медленно адаптирующийся) и тельце Мейсснера (быстро адаптирующийся).

4) Давления и веса (2 тип рецепторов - с обширными полями): тельце Гольджи-Маццони (медленно адаптирующийся) и тельце Фатера-Паччини (быстро адаптирующийся).

5) Вибрации – рецепторы надкостницы

-   Типы проприорецепторов (подробно см.тему «Рефлекторно-двигательная сфера»):

1) Мышечные веретена 1 и 2 типа.

2) Сухожильные рецепторы (тельце Гольджи).

-   Типы чувствительных волокон:

1) толстые миелиновые типа А-альфа (40-50 м/с) - проприоцепция;

2) толстые миелиновые типа А-бета (30-40 м/с) - тактильная;

3) толстые миелиновые типа А-гамма (20-30 м/с) - давление;

4) тонкие миелиновые типа В (10-14 м/с) – боль и температура;

5) безмиелиновые типа С (2 м/с) – боль (протопатическая).

 

Чувствительность: морфофизиология

1. Общие особенности трехнейронных путей поверхностной и глубокой чувствительности

-   Первый нейрон находится в спинномозговом (черепном) узле.

-   Аксоны вторых нейронов совершают перекрест.

-   Третий нейрон находится в вентролатеральном комплексе таламуса, его аксон - таламокортикальный путь проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец, оканчивается в задней центральной извилине и верхней теменной области.

2. Путь поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности

-   Экстерорецептор (болевая [волокна типа С], температурная [волокна типа В], тактильная, чувство давления [волокна типа А]) - периферический нерв;

-   Спинномозговой узел (тело I) - задние корешки спинного мозга;

-   Ядра задних рогов спинного мозга гомолатерально (тело II) – перекрест через переднюю спайку контрлатерально (косо вверх на 2-3 сегмента выше) – боковой спиноталамический тракт (температура – латерально, боль медиально) и передний спиноталамический тракт (осязание – латерально, давление – медиально) [дистальные отделы (ноги) – кнаружи, проксимальные (руки) – кнутри - закон эксцентрического расположения проводников – Ауэрбаха-Флатау];

-    Вентролатеральное ядро таламуса (тело III) – таламокортикальный путь - через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы - лучистый венец (corona radiata);

-   Задняя центральная (постцентральная) извилина (первичное корковове поле).

3. Путь глубокой (лемнисковой) чувствительности

-               Проприорецептор (суставно-мышечное, дерматокинестезия, вибрация, вес) - периферический нерв;

-               Спинномозговой узел (тело I) - задние корешки спинного мозга (не заходя в задние рога спинного мозга) - задние канатики спинного мозга гомолатерально (пучок Голля, fasc.gracilis - медиально расположенные волокна - ноги [Co1, S1-S5, L1-L5, Th5-Th12],  пучок Бурдаха, fasc.cuneatus - латерально расположенные волокна - руки [Th1-Th4, C1-C8] = закон концентрического расположения проводников);

-               Ядра задних канатиков в продолговатом мозге гомолатерально (тело II) - перекрест на уровне продолговатого мозга с образованием медиальной петли (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна пути поверхностной чувствительности и волокна от чувствительных ядер черепных нервов;

-               Вентролатеральное ядро таламуса (тело III) – таламокортикальный путь – через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы - лучистый венец (corona radiata);

-               Задняя центральная (постцентральная) извилина (первичное корковое поле).

4. Корковые зоны анализатора чувствительности:

-               первичная общечувствительная проекционная зона - задняя центральная (постцентральная) извилина (поле 3) - анализ ощущений отдельных качеств предметов («обратное соматотопическое представительство» (сверху вниз) – нога-рука-голова);

-               вторичная общечувствительная проекционная зона - верхняя теменная долька (поля 5 – руки и голова – и 7 – тело и ноги) - анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о предмете;

-               третичная зона – париетоокципитальный стык (угловая и надкраевая извилины - поля 39 и 40) – высший анализ и синтез чувствительной информации до уровня символов.

 

Чувствительность: методы исследования

1. Правила исследования чувствительности:

–   возраст старше 5 лет;

–   субъективные расстройства чувствительности: оцениваются жалобы (боль, парестезии, онемения, галлюцинации);

–   объективные расстройства чувствительности: специальными методами исследования в покое, при комнатной температуре, в тишине, при закрытых глазах пациента.

2. Исследование поверхностной чувствительности:

–   Методики исследования по модальностям:

1) Болевая - покалывание одноразовой иглой или альгезиметром Рудзита.

2) Тактильная - легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) с площадью не более 1 см² или набор волосков и щетинок Фрея.

3) Температурная - прикосновения пробирок с холодной (+20-25⁰С) и горячей (+40-50⁰С) водой или термоэстезиметром Рота.

4) Чувство давления – локализация и степень давления.

–   Методика этапного исследования чувствительности:

1) по сторонам тела,

2) в дистальных и проксимальных отделах конечностей,

3) по сегментам тела,

4) по зонам иннервации отдельных нервов.

–   Сегменты поверхностной чувствительности (28 точек проверки по системе ISCSCI – International Standards for neurological and functional Classification of Spinal Cord Injury):

1) Шейный уровень (С): 2 – затылочный бугор, 3 – надключичная ямка, 4 – акромиально-ключичный сустав, 5 – латеральная сторона локтевой ямки, 6 – большой палец, 7 – средний палец, 8 – мизинец

2) Грудной уровень (Th): 1 – медиальная сторона локтевой ямки, 2 – вершина подмышечной впадины, 3 – 3 межреберный промежуток, 4 – уровень сосков, 5,6,7,8,9 – 5,6,7,8,9 межреберный промежуток, 10 – уровень пупка, 11 – 11 межреберный промежуток, 12 – паховая складка.

3) Поясничный уровень (L): 1 – половина расстояния 12-2, 2 – середина передней поверхности бедра, 3 – медиальный мыщелок бедра, 4 – медиальная лодыжка, 5 – тыльная поверхность стопы на уровне 3 плюсне-фалангового сустава.

4) Крестцовый уровень (S): 1 – латеральная поверхность пятки, 2 – подколенная ямка, 3 – седалищный бугор, 4,5 – перианальная зона.

3. Исследование глубокой чувствительности.

–   Мышечно-суставное чувство – пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить, в каком суставе производится движение и указать направление движения; чувство положения – конечности придают определенное положение и просят описать ее положение, а затем придать другой конечности такое же; кинестезия кожной складки – движения кожной складки.

–   Вибрационная чувствительность – камертон с частотой колебаний 128 Гц, который прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев, шиловидный отросток лучевой кости, локтевой отросток, ключица, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости) – для рук – 12-16 с, для ног – 10-12 с.

–   Чувство веса – помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы.

–   Пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе.

4. Исследование сложных видов чувствительности.

–   Чувство локализации - точное узнавание места точечного раздражения кожи.

–   Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу при использовании циркуля Вебера (минимально - кончик языка 1 мм, максимально - лопаточная область 60-70 мм).

–   Двухмерно-пространственное чувство (графестезия, дерматолексия) - определение фигур, начерченных тупым предметом на коже.

–   Стереогноз - узнавание предметов посредством ощупывания одной рукой.

5. Прочие исследования чувствительной сферы.

-   Симптомы натяжения (исследуются путем пассивных движений)

1) Ласега верхний (шейный) - лежа на спине, наклоны головы в стороны приводит к появлению боли в шее.

2) Нери - лежа на спине, сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице или шее, реже – в грудном отделе позвоночника.

3) Ласега нижний - в положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу (1 фаза) возникает резкая болезненность в зоне иннервации седалищного нерва (стволовой) или в пояснице (корешковый), при последующем сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) боль прекращается, дополнительно указывается угол подъема прямой ноги до возникновения боли.

4) Сикара - резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

5) Мацкевича - лежа на животе, при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

6) Вассермана - лежа на животе, при поднятии выпрямленной ноги вверх (при этом вторая рука исследующего фиксирует крестец, прижимая таз к кушетке для исключения разгибания в поясничном отделе позвоночника) появляется боль по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

-   Пальпация

1) области проекции нервно-сосудистых пучков (внутренняя поверхность плеча, локтевой сгиб, по ходу седалищного нерва, подколенная ямка),

2) паравертебральные точки

3) точки выхода нервных стволов и сосудов (точки Валле).

 

Чувствительность: виды нарушений

1. Симптомы раздражения:

-   Болевые симптомы: боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994).

1) местные боли – ощущение боли в месте нанесения раздражения;

2) проекционные боли - в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону (дистально) и фантомные боли - боли, возникающие при ампутации конечности из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва, "чувство несуществующей конечности".

3) иррадиирующие боли - в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва (проксимально);

4) отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда;

5) каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении, при этом охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание (симптом «мокрой тряпки») и таламическая боль – жгучая, мучительная боль по гемитипу с выраженной эмоциональной и вегетативной реакцией.

-   Парестезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, прохождения электрического тока возникающие спонтанно (поражение периферических корешков и нервов, джексоновский сенсорный тип парциальной эпилепсии)

-   Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности, гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

2. Симптомы выпадения:

-   Анестезия - выпадение тактильной - и аналгезия - выпадение болевой чувствительности,

-   Гипестезия - снижение тактильной - и гипалгезия - снижение болевой чувствительности,

-   Утрата вибрационной чувствительности;

-   Сенситивная атаксия - нарушение координации движений вследствие утраты суставно-мышечного чувства: динамическая - нарушение координации при произвольных движениях (пальце-носовая и пяточно-коленная проба) и статическая - нарушение позной координации (проба Ромберга):

1) нет головокружения и нистагма,

2) нет дизартрии,

3) значительное ухудшение равновесия при закрывании глаз (симптом Ромберга),

4) утрата глубокой чувствительности (>ноги) и сухожильных рефлексов (>ноги) + "псевдоатетоз" (спонтанные движения в пальцах вытянутых вперед рук).

3. Дифференциальная диагностика атаксий:

-   Мозжечковая - нарушение координации вследствие поражения мозжечка и его путей:

1) часто головокружение и нистагм,

2) дизартрия, скандированная речь + гиперметрия, дисметрия, адиадохокинез

3) закрывание глаз не влияет на равновесие,

4) глубокая чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены + гипотония мышц.

-   Вестибулярная - нарушение координации вследствие поражения лабиринта, вестибулярных ядер:

1) головокружение (системное/несистемное), нистагм (периферический/центральный), тошнота, рвота (без облегчения),

2) нет дизартрии,

3) ухудшение равновесия при закрывании глаз (симптом Ромберга), изменении положения головы,

4) глубокая чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены.

-   Лобная – возникает на стороне, противоположной очагу поражения лобно-мостомозжечковых путей:

1) астазия-абазия (апраксия ходьбы), 

2) симптомы поражения лобной доли.

4. Симптомы сложных расстройств:

-   Дизестезия - извращенное восприятие модальности раздражителя (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

-   Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

-   Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

-   Раздвоение болевого ощущения - пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

-   Гиперпатия – гиперреакция при нанесении стандартного раздражения в сочетании с нормальным или повышенным порогом восприятия (протопатическая реакция), характеризуется отсутствием точной локализации раздражения, длительным латентным периодом и длительным периодом последействия.

-   Аутотопагнозия – неузнавание частей своего тела, анозогнозия – отрицание болезни, псевдомелия (амелия) – ощущение лишней конечности или ее утраты.

-   Астереогноз – неузнавание предметов наощупь.

-   Синестезия – в ответ на раздражитель одной модальности помимо основного возникает и еще какое-либо другое ощущение (синопсия – цветовые образы при прослушивании музыки).

 

Чувствительность: типы расстройств

1. Общие положения:

-   Определения вида выпадения чувствительности: ассоциированное (ГЧ+ПЧ) или диссоциированное (только ПЧ или только ГЧ),

-   Определение стороны поражения: гомолатерально (повреждение ниже перекреста) или контрлатерально (повреждение выше перекреста),

-   Определение нижней границы выпадения чувствительности: есть (периферический и сегментарный тип) или нет (проводниковый тип),

-   Наличие симптомов раздражения: боль (периферический тип, поражение таламуса) и/или  парестезий (периферический тип, поражение проекционных зон коры)

2. Топические типы расстройств чувствительности

-   Периферический тип (варианты):

1) мононевритический - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально, 3.в зоне иннервации периферического нерва, 4.симптомы раздражения (боль, парестезии);

2) корешковый - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально, 3.в зоне иннервации корешка - «лампас» (с верхней и нижней границей), 4.симптомы раздражения (боль, парестезии, симптомы натяжения);

3) ганглионарный - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально, 3.в зоне иннервации корешка (дерматома) - «лампас» (с верхней и нижней границей), 4.симптомы раздражения (боль, парестезии) + высыпания herpes zoster;

4) полиневритический - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.обычно симметрично, 3.в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков», 4.симптомы раздражения (боль, парестезии);

-   Сегментарный тип (варианты):

1) заднероговый - 1.диссоциированное (только ПЧ), 2.гомолатерально, 3.в зоне пораженных сегментов (с нижней границей - по типу «полукуртки»), 4.симптомов раздражения нет;

2) переднеспаечный - 1.диссоциированное (только ПЧ), 2.симметрично, 3.в зоне пораженных сегментов (с нижней границей - по типу «куртки»), 4.симптомов раздражения нет;

-   Проводниковый тип (варианты):

1) спинальный - 1.диссоциированное, ПЧ: [2а.контрлатерально, 3а.с уровня на 2-3 сегмента ниже уровня повреждения (без нижней границы)], ГЧ: [2б.гомолатерально, 3б.с уровня повреждения (без нижней границы)], 4.симптомов раздражения нет;

2) церебральный (стволовой подвариант - альтернирующая гемианестезия) - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело и конечности) и гомолатерально (лицо), 3.с уровня повреждения (без нижней границы), 4.симптомов раздражения нет;

3) церебральный (капсулярный подвариант - «гемитип») – 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело, конечности, лицо), 3. гемитип, 4.симптомов раздражения нет;

-   Таламический тип - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело, конечности, лицо), 3. гемитип, 4. симптомы раздражения (таламическая боль);

-   Корковый тип («монотип»)

1) симптомы выпадения: 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально, 3.моноанестезия,

2) симптомы раздражения: контрлатерально джексоновский сенсорный марш – распространение парестезий от места проекции очага повреждения до «геми»).

 

Механизмы боли

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994). Это также и интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора. Биологический смысл боли по И.П.Павлову, состоит в отбрасывании и выбрасывании всего, что угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие организма со средой.

1. Классификация боли:

-   Острая (ограничена периодом заживления тканей, обычно менее 7 дней) - интенсивное неприятное ощущение, обусловленное чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов. 1) защитная функция, 2) отсутствуют длительные эмоциональные последствия, 3) вегетативные и вазомоторные реакции (их отсутствие может не означать отсутствие боли). Боль носит ноцицептивный характер, так как возникает вследствие действия повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы. Типы острой боли:

1) поверхностная - с поверхности кожи и слизистых, подкожной клетчатки; по характеру - локальная, колющая, жгучая; иррадиации нет; движения не усиливают боль;  вегетативных и вазомоторных реакций нет;

2) глубокая - костно-суставной аппарат, мышцы, поверхностные л/у, серозные оболочки; по характеру - тупая, ноющая; иррадиация есть; движения усиливают боль; вегетативные и вазомоторные реакции умеренно выражены;

3) висцеральная - паренхиматозные и полые органы, глубокие л/у; по характеру - тупая, глубокая, нелокализованная; иррадиация есть; движения могут ослаблять боль; вегетативные и вазомоторные реакции выражены;

4) отраженная - зоны Захарьина-Геда – участки тела, в которых возникают отраженные боли при патологии внутренних органов.

-   Подострая (7 дней - 3 недели) - промежуточная фаза с переходом от ноцицептивной к нейропатической боли и формированием болевой доминанты.

-   Хроническая боль (сохраняется после заживления тканей, временной критерий – свыше 3 недель) – болевое ощущение, возникающее вследствие повреждения или изменения в ноцицептивной и/или антиноцицептивной системе, носит  нейропатический характер: тупая, ноющая; имеет место зональное распределение дерматомов; иррадиация есть; движения могут усиливать боль; вегетативные и вазомоторные реакции выражены и генерализованы (жар, потливость, бледность, озноб, цианоз). Типы хронической боли в зависимости от субстрата:

1) длительный активный повреждающий процесс (хроническое воспаление – сочетание нейропатической и ноцицептивной боли),

2) четкий неврологический субстрат (постгерпетическая невралгия, полиневропатия, фантомная боль, регионарный комплексный болевой синдром).

3) «идиопатическая» (синдромы хронический боли в спине, хронической абдоминальной боли и некоторые формы головной боли).

2. Ноцицептивные системы:

-   Периферические структуры:

1) Болевые рецепторы:

- концепция специфичности (M.Frey) - при раздражении специфических ноцицепторов и/или свободных нервных окончаний;

- концепция интенсивности раздражения (Goldsheider) - любой сенсорный сигнал, достигающий определенной интенсивности, вызывает болевые ощущения,

- современная концепция - существует три вида ноцицепторов, активирующихся при повреждающем ткань специфическом воздействии: механосенситивные, термосенситивные и полимодальные.

2) Биологически активные вещества, вызывающие активацию болевых рецепторов: 

- серотонин - наиболее активный медиатор боли;

- гистамин  - вызывает зуд;

- брадикинин и каллидин - агонисты специфических рецепторов, сопряженных с G-белком, способствующие высвобождению простагландинов, усиливающих болевой эффект;

- ионы водорода (кислая среда) - способствует открытию протонактивируемых катионных каналов ноцицептивных афферентных нейронов (потенциальный медиатор ишемической боли);

- АТФ - стимулирует открытие АТФ-активируемых катионных каналов чувствительных нейронов;

- ионы К+ - стимулируют катионные обменники К+/Н+ и К+/Na+ (потенциальные медиаторы ишемической боли);

- простагландины Е и F (PGE и PGF) - не вызывают ощущения боли, повышают чувствительность нервных окончаний по отношению к другим агентам, подавляют активность К+-каналов и вызывают раскрытие катионных каналов, повышают болевой эффект серотонина или брадикинина,

3) Периферические нервы:

- немиелинизированные С-волокна с низкой скоростью проведения импульса (< 1 м/с) - отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль (протопатическая);

- Аd-миелинизированные волокна с высокой скоростью проведения импульса - немедленная острая, четко локализованная, быстро стихающая боль(эпикритическая).

4) Спинальные корешки: первичные ноцицептивные волокна поступают в спинной мозг в составе задних (80%) и передних корешков (20%).

-   Сегментарные структуры:

1) Тракт Лиссауэра (специфический путь афферентации боли) - формируется из аксонов биполярных клеток, занимая более латеральное положение, оканчивается на пластинках задних рогов: 1) на уровне своего сегмента ипсилатерально, 2) на уровне выше- и нижележащих сегментов ипсилатерально, 3) через серую спайку, контрлатерально.

2) Задние рога спинного мозга (Феномен временной суммации (windup) – при частоте ноцицептивных сигналов более 3 Гц сигнал становится более продолжительным):

- Аd-волокно - в I и V пластины задних рогов (основные медиаторы - глутамат, аспартат и АТФ);

- С-волокно - в I и II пластины задних рогов (основной медиатор - субстанция Р).

3) Порочный круг мышечного болевого спазма:  спазмированные мышцы - вторичный источник боли, который запускает порочный круг "боль – мышечный спазм – боль".

-   Супрасегментарные структуры:

1) Афферентные спинальные пути: основную роль в передаче болевой чувствительности играют экстралемнисковые системы боковых столбов СМ (источниками их проекций являются I-V пластины задних рогов):

- неоспиноталамический тракт - занимает переднебоковую часть боковых столбов, состоит из быстропроводящих волокон, заканчивающихся в вентролатеральном комплексе ядер таламуса; обеспечивает передачу сенсорной информации через зрительный бугор в конкретные области сенсорной коры и реализует сенсорно-дискриминативный аспект боли (локализация, идентификация, интенсивность)

- палеоспиноталамический тракт - занимает заднемедиальную часть боковых столбов, состоит из медленнопроводящих волокон, заканчивающихся в ретикулярной формации ствола, околоводопроводном веществе, ядрах шва, гипоталамусе, таламусе, лимбической системе, лобной коре; реализует аффективный, мотивационный и поведенческий аспект боли.

2) Ретикулярная система ствола: обеспечивает реализацию нейроэндокринных (совместно с гипоталамусом) и эмоционально-аффективных (совместно с лимбической системой) проявлений боли

3) Таламус: включает «эпикритические» (вентролатеральный комплекс) и «протопатические» (медиальные и интраламинарные ядра) группы ядер

4) Кора больших полушарий: конечное звено обработки болевой информации - передние отделы поясной извилины (24,32), теменные области (37-40), лобные отделы (8-10,43-47), инсулярная зона (14).

3. Антиноцицептивные системы: формируют реакции на следующих уровнях: 1) защитные рефлексы; 2) соматовегетативные реакции - эмоциональное реагирование на боль; 3) комплекс психовегетативных стрессовых реакций при интенсивной боли.

-   Желатинозная субстанция («воротный контроль спинного мозга») - клетки II-III пластин заднего рога (substantia gelatinosa - SG). Согласно теории "контроля ворот" (R.Melzak, P.Wall, 1965), короткие вставочные нейроны, составляющие SG, регулируют проведение болевых импульсов от периферических афферентных волокон к зрительному бугру (контроль над сенсорным входом) посредством пресинаптического торможения (на пластины I и V заднего рога):

1) SG-интернейроны активируются:

- нисходящими ингибиторными нейронами (задние столбы, моноаминовые системы),

- опиатной системой,

- А-волокнами от механорецепторов (пластины III-VI) данного сегмента (массаж);

2) SG-интернейроны тормозятся:

- афферентными ноцицептивными С-волокнами.

-   Эндогенная опиатная система: опиоиды снижают чувствительность болевых рецепторов, угнетают синаптическую передачу болевого импульса на уровне заднего рога спинного мозга, рецепторы к ним обнаружены на афферентных (Ad и С) волокнах, нейронах задних рогов СМ, РФ, таламусе, лимбической системе. Головная боль - клиническое проявление дефицита эндогенной опиатной системы, с дисбалансом обмена ее медиаторов и понижением порога боли:

1) бета-эндорфин и динорфин (преимущественно в головном мозге) активируют антиноцицептивный цереброспинальный контроль (усиливают поток активирующих импульсов из парагигантоклеточного ретикулярного ядра и периакведуктального серого вещества к большому ядру шва, нейроны которого тормозят передачу ноцицептивного сигнала на уровне задних рогов спинного мозга),

2) энкефалин (преимущественно в спинном мозге) ингибирует действие субстанции Р.

-   Околоводопроводное (центральное) серое вещество и ядра шва: нисходящая серотонинергическая система; эффект реализуется на сегментарном уровне через SG: снижение содержания серотонина приводит к снижению болевых порогов, увеличение - к регрессу болевых синдромов.

-   Голубое ядро: нисходящая норадренергическая система; эффект реализуется на сегментарном уровне через SG: блокада альфа-адренорецепторов вызывает снижение порога болевого ощущения, активация - антиноцицептивный эффект.

-   Ретикулярное таламическое ядро («воротный контроль таламуса»).

-   Соматосенсорная область коры.

4. Патологическая алгическая система (ПАС) - патофизиологическая основа болевого синдрома (Г.Н.Крыжановский), уровни системы:

-   Периферический отдел – 1) сенситизированные ноцицепторы, 2) очаги эктопического возбуждения (поврежденные и регенерирующие невромы, демиелинизированные участки нерва), 3) группа гиперреактивных спинальных ганглиев;

-   Спинальный уровень - 1) снижение активности SG и открытие «ворот боли» - в дорсальных рогах и ядрах спинального тракта тройничного нерва; 2) эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами

-   Супраспинальный уровень - 1) растормаживание и спонтанная активность денервированных центральных нейронов, 2) качественные изменения активности нейронов (восприятие неболевой информации как болевой), 3) растормаживание и/или формирование новых проекционных путей и рецептивных полей.