Бронхиальная астма

Патогенез:

1). Стадия аллергии:

изменение функционального состояния ЦНС и ВНС. На этом фоне под влияние факторов внешней среды происходит взаимодействие аллергена с организмом.

2). Иммунологическая стадия:

• образование АТ
• Реакция АГ-АТ в стенке бронхов.

3). Патохимическая стадия:

- дегрануляция  тучных клеток с высвобождением большого количества бронхоспастических и вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, Ацх, брадикинин, медленно действующая субстанция).

4). Патофизиологическая стадия:

 - спазм бронхиол, отек слизистой, гиперпродукция вязкой слизи.

   Всё это ведет к нарушению бронхиальной проходимости и развитию приступа.

Классификация (по Федосееву):

1). Этапы развития:

• Наличие генетического дефекта у клинически здоровых людей.
• Предастма.
• Клинически оформленая БА.

2). Формы БА:

• Иммунологическая (атопическая).
• Неиммунологическая.

3). Патогенетические механизмы БА:

• Атопический
• Инфекционно-зависимый
• Аутоиммунный
• Дисгормональный
• Нервно-психический дисбаланс
• Адренэргический дисбаланс
• Первично-измененная реактивность бронхов.

4). Тяжесть течения:

• Интермиттирующая (эпизодическая) БА
• Легкая персистирующая БА
• Средней тяжести
• Тяжелая.

5). Фазы течения БА:

• Обострение
• Стихающее обострение
• Ремиссия (неполная или полная – в течение 2 лет нет приступов).

6). Осложнения:

   а). Лёгочные:

• Эмфизема
• ДН (степень)
• Ателектаз
• Пневмоторакс
• Астматический статус (стадия)

   б). Внелёгочные:

• “Лёгочное сердце” (компенсированное, декомпенсированное)
• Дистрофия миокарда.

Клиника:

- складывается из 3 основных синдромов: синдром хронического бронхита, эмфиземы легких  и бронхоспастического синдрома, в тяжелых случаях присоединяется сердечно-легочная недостаточность (хроническое легочное сердце).

Хронический бронхит:

1). Кашель. Может быть сухой или влажный. Мокрота вязкая, плохо отделяется.

2). Хрипы – сначала сухие, жужжащие, свистящие, рассеянные нал всей поверхностью легких.

3). Анализ мокроты – вязкая, выявляются спирали Куршмана (слепки мелких бронхов).

4). Бронхоскопия – эндобронхит, а при инфекционно-аллергической астме – слизистые пробки обтурирующие просвет бронхов.

Эмфизема легких:

1). Боли под лопатками (из-за раздражения диафрагмального нерва).

2). Возрастает передне-заний размер грудной клетки.

3). Выбухают межреберья, под- и надключичные ямки.

4). Коробочный звук при перкуссии.

5). Нижние границы легких – опущены (примерно на 1 ребро).

6). Подвижность нижнего края легких – 3-4 см (а в норме 6-8 см).

7). Дыхание ослаблено (т.к. малая амплитуда).

8). На Rg-грамме - повышенная воздушность легочных полей, “висячее сердце”, купол диафрагмы стоит ниже (а в норме – между 4 и 5  ребрами).

9). Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл).

Бронхоспастический синдром:

1). Одышка – приступообразная, чаще ночью. Экспираторная.

2). Сухой кашель с вязкой мокротой или без нее.

3). Ощущение больным хрипов в груди.

4). Удлинение выдоха.

5). Симптом “писка” (вдохнуть через нос и резко выдохнуть через рот – слышен писк).

6). Спирография:

• проба Тифно (отношение форсированной ЖЕЛ к обычной ЖЕЛ): в норме – не < 75%. А у больных – 50% и ниже.
• Дыхательный коэффициент (отношение времени вдоха к времени выдоха). В норме 1 : 1,2.  У больных снижен (1,5 – 2).

7). Пневмотахиметрия – объемная скорость кровотока снижается.

Сердечно-легочная недостаточность (правожелудочковая) – в исходе БА:

1). Одышка при физ. нагрузке,  затем - в покое.

2). Боли в правом подреберьи.

3). Отеки на ногах.

4). Кожа резко цианотична, вены шеи набухшие, симптом Плеша положителен (вены шеи набухают в горизонтальном положении при надавливании в правом подреберье).

5). Печень увеличена (определяют по Курлову).

6). Тоны сердца приглушены, на трикуспидальном клапане – систолический шум (т.к. расширен правый желудочек).

7). ОАК – эритроцитоз.

8). Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе) < 25 сек.

9). Проба Генче (задержка дыхания на выдохе) < 20 сек.

10). Спирография:

• ЖЕЛ – снижена.
• МОД (минутный объем дыхания) – повышн, затем снижается.
• МВЛ (максимальная вентиляция легких) – снижена.

11). Оксигемометрия – снижена (в норме насышение крови кислородом – 69-98%).

12). Скорость кровотока снижена, МОК снижен.

13). Поликардиограмма – снижение сократительной способности миокарда.

Степени тяжести БА:

Дифференциальный диагноз:

   Проводят с сердечной астмой (при левожелудочковой недостаточности):

     Дифференцируют также с аспириновой астмой (диагноз ставят на основании анамнеза и результатов пробы с приемом внутрь малых доз аспирина.

     Наличие астмы физического усилия  подтверждается результатами пробы с физической нагрузкой.

Лечение:

Препараты для оказания экстренной помощи:

1). Симпатомиметики (b2-агонисты короткого действия):

• Сальбутамол
• Беротек (фенотерол)
• Тербуталин

    Эти препараты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудов. Предпочтительный способ введения препаратов – ингаляционный. Для этого они выпускаются в  виде дозированных аэрозолей и растворов.

2). Антихолинергические препараты (М-холинолитики):

• Атровент
• Тровентол
• Беродуал (беротек + атровент) – комбинир. препарат – 2 ингаляции при приступе.

      Эти препараты менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты, и, как правило, начинают действовать позже.

3). Системные глюкокортикоиды:

• Преднизолон
• Дексаметазон.

    Способ введения  - парентеральный или пероральный.

4). Метилксантины:

• Эуфиллин
• Аминофиллин

     Эти бронходилататоры меннее эффективны, чем  b2-агонисты.  Обладают значительными побочными действиями.

Профилактические препараты длительного действия:

1). b2-агонисты длительного действия:

• Сальнетерол
• Форматерол

      Длительность их действия 12 часов. Способ применения – 2 раза в сутки (ингаляционно или перорально). Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании в противовоспалительными и противоастматическими препаратами.

2). Нестероидные противовоспалительные препараты:

- для длительного контроля бронхиальной астмы:

• Интал
• Тайлед

    Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

3). Кортикостероиды:

  предпочтение отдают ингаляционным формам:

• Беклонат, Бекотид
• Ингакорт (флунизолид) – 2  ингаляции 2 р/д
• Будесонид

      Применяются как противовоспалительные средства у больных с тяжелым течением БА и у значетельной части больных со среднетяжелым течением.

Интенсивная терапия астматического статуса:

1). Инфузионная терапия (в первые сутки – 3 –3,5 литра) – глюкоза 5% , декстраны, сода 4%, гепарин 20 тыс. ЕД).

2). Кортикостероиды – преднизолон 60-90 мг (в/в) – каждые 4 часа.

3). Эуфиллин (в/в) – по 10 мл капельно. При необходимости повторить еще 2-3 раза за сутки.

4). Щелочное питьё (борьба с ацидозом).

5). Кислородотерапия.

6). Сердечные гликозиды – Коргликон по 1 мл  - 2 р/д (в/в).

7). Диуретики – лазикс 40 мг (в/в).

8). Ганглиоблокаторы (при повышении АД).

9). Массаж грудной клетки, ИВЛ.

10). Лечебные бронхоскопии (с отсосом мокроты).