Аутоиммунные и дегенеративные заболевания нервной системы

Вводная часть

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.24. Рассеянный склероз: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и экспертиза трудоспособности.

2.25. Острый рассеянный энцефаломиелит: патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.31. Cирингомиелия: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.32. Миастения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее (демиелинизирующее) заболевание нервной системы с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, поражающее в основном лиц молодого возраста. Распространенность – 5-70 на 100000 населения, градиент – «север-юг» и «запад-восток» (для РФ) - преобладание в северных и западных регионах РФ. Женщины в 1,5-2 раза чаще, среди близких родственников частота в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. Возраст дебюта, в среднем – 20-40 лет. Социальное значение PC определяется ранним наступлением инвалидности (в 30% случаев в течение первых двух лет от начала заболевания), у молодых больных.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята аутоиммунная теория возникновения PC. Вероятнее всего имеет место сочетание эндогенных факторов (генетически обусловленной неполноценности иммунной системы - комплекс локусов генов HLA II класса и, возможно, генов, кодирующих ФНО-aльфа) и экзогенных факторов (персистирующие вирусные агенты, определенные географические условия, особенности питания).

2. Патогенез (по Poser, 1993; с некоторыми изменениями):

- относится к собственно демиелинизирующим заболеваниям, при которых в отличие от миелинопатии происходит деструкция правильно сформированного миелина.

- генетическая восприимчивость (HLA A3, B7, DR2) – первичный антигенный стимул (вирусная инфекция, вакцинация и пр.) – сенсибилизация Т-лф к собственным антигенам – продукция провоспалительных цитокинов – активация В-Лф – продукция аутоантител (в частности, к ОБМ) – ЦИК – вазопатия – нарушение ГЭБ – очаговый отек и воспаление в мозге – очаги демиелинизации – запуск протективных механизмов - ремиелинизация

- при длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов («черные дыры»)

- под действием длительного воспаления и, вероятно, некоторых других факторов происходит нейродегенерация

3. Классификация

- по топическому признаку:

1) цереброспинальная форма;

2) церебральная форма;

3) спинальная форма.

- по течению:

1) ремиттирующая;

2) первично прогрессирующая (без четких обострений с начала заболевания);

3) вторично прогрессирующая (после предшествующих обострений);

4) прогрессирующее течение с обострениями.

- по стадии:

1) обострение (экзацербация) - появление нового симптома или группы симптомов или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов (не менее 24 часов), на фоне стабильного состояния или периода улучшения, длившегося не менее 1 месяца;

2) ремиссия - отчетливое улучшение состояния больного PC в виде уменьшения выраженности или исчезновения симптома и/или симптомов, которое должно длиться не менее 24 часов;

3) хроническое прогрессирование - увеличение тяжести симптомов заболевания на протяжении не менее 2-х месяцев без стабилизации или улучшения;

4) стабилизация - отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении по крайней мере одного месяца. Возможно введение понятия ухудшение - нарастание тяжести состояния больного, как правило, увеличении DSS на 1 балл или EDSS на 0,5 - 1 балл. Улучшением считается уменьшение индекса DSS или EDSS по крайней мере на 1 балл или начало стабилизации процесса.

- по преобладающему синдрому (шкала повреждения функциональных систем по J.F.Kurtzke (FS):

1) Поражение зрительного нерва (0-6 баллов)

2) Нарушение других черепных нервов (0-5 баллов)

3) Симптомы поражения пирамидного пути (0-6 баллов)

4) Нарушение координации (0-5 баллов)

5) Нарушение чувствительности (0-6 баллов)

6) Нарушение функций тазовых органов (0-6 баллов)

7) Изменение интеллекта (0-5 баллов)

- по уровню инвалидизации (шкала EDSS от 0 до 10 баллов).

4. Клиника:

- Данные анамнеза о дебюте заболевания: двоение в глазах, снижение зрения, пошатывание при ходьбе, слабость или парестезии в конечностях, приступы головокружения, парез лицевого нерва, императивные позывы на мочеиспускание и др. У 16% больных первым проявлением PC является ретробульбарный неврит, у 5 % - острая поперечная миелопатия (Fukazawa et al., 1995).

- К наиболее типичным симптомам PC относятся следующие (Bates D., 1995):

1) Двигательные нарушения (60-80%) в виде пирамидного синдрома со слабостью и спастичностью, чаще нижний парапарез;

2) Координаторные нарушения (60%): атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атактическая походка, интенционный тремор, скандированная речь, изменение почерка (мегалография);

3) Чувствительные нарушения: пароксизмальные боли по типу невралгий или хронические (дизестезии в конечностях); нарушение двухмерно-пространственного чувства или сенситивная атаксия.

4) Стволовые симптомы: вестибулярные нарушения (головокружение), дизартрия, поражение черепных нервов (парез лицевого нерва, поражение группы глазодвигательных нервов, тригеминальная невралгия).

5) Зрительные и глазодвигательные нарушения: ретробульбарный неврит, межъядерная офтальмоплегия.

6) Вегетативные нарушения: тазовые нарушения (императивные позывы, учащение мочеиспускания и задержки при мочеиспускании, упускание мочи, запоры), сексуальные расстройства.

7) Неспецифические симптомы: общая слабость, когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, мышления), нейропсихологические нарушения.

8) Пароксизмальные симптомы: кратковременные двигательные и чувствительные нарушения, приступы дизартрии, атаксии, парестезии в виде феномена электрического разряда Лермитта, эпилептические припадки.

- Определенный исторический интерес представляют такие широко известные синдромы (ассоциации симптомов):

1) триада Шарко (нистагм, интенционный тремор (атаксия) и скандированная речь),

2) пентада Марбурга (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов (первичная атрофия) и выпадение брюшных рефлексов),

3) секстада Маркова (зрительные нарушения, лабильные симптомы поражения глазодвигательных нервов, вестибулярные расстройства, нарушение всех видов чувствительности (прежде всего, изолированное поражение вибрационной чувствительности), поражение пирамидной системы, белковая диссоциация в ликворе).

5. Данные дополнительных исследований:

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: Т2- гиперинтенсивные очаги характерной локализации, а также изменения в зрительном нерве, стволе, мозжечке.

- иммунологические исследования: в научных целях, т.к. в рутинных анализах изменений нет

- офтальмологическое и отоларингологическое исследования.

- люмбальная пункция (с диагностической целью): повышение олигоклональных иммуноглобулинов группы G и антител к ОБМ;

- электрофизиологическое исследование: ВЗП и ВСП.

6. Критерии достоверности диагноза (по W.I. McDonald et al., 2005)

- Диссеминация в пространстве:

1) клиническая – признаки наличия двух и более клинических очагов поражения,

2) по данным МРТ - 3 критерия из 4-х, при этом спинальный очаг приравнивается к инфратенториальному очагу в головном мозге:

≥один очаг, накапливающий контраст или 9 Т2-гиперинтенсивных очагов

≥один инфратенториальный очаг

≥один очаг вблизи коры головного мозга

≥три перивентрикулярных очага

- Диссеминация во времени:

1) клиническая – клинические проявления обострения должны быть не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца,

2) по данным МРТ на повторных снимках, сделанных не менее, чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте или появляются новые T2- очаги на МРТ, сделанных свыше 30 дней после атаки.

- Достоверный РС ставится в случае наличия 2-х и более клинических атак с объективными признаками 2-х и более очагов.

- В прочих случаях требуются дополнительные меры для постановки диагноза:

1) При наличии 2-х и более клинических атак с объективными клиническими признаками 1-го очага - доказать диссеминацию в пространстве: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ.

2) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 2-х и более очагов - новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней – новые Т2 очаги).

3) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 1-го очага (клинически изолированный синдром) - доказать диссеминацию в пространстве и времени: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней – новые Т2 очаги).

7. Дифференциальная диагностика:

- Воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития:

1) острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ),

2) изолированные васкулиты в ЦНС,

3) системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, болезнь Бехчета, узелковый периартериит, гранулематозы (саркоидоз, гранулематоз Вегенера);

- Инфекционные заболевания (также с аутоиммунным компонентом):

1) поствакцинальные и постинфекционные энцефаломиелиты,

2) деменция и вакуольная миелопатия при СПИД,

3) прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ),

4) миелопатия при HTLV-1 инфекции, или тропический спинальный парапарез,

5) болезнь Лайма (клещевой боррелиоз),

6) бруцеллез;

- Дегенеративные и дисметаболические заболевания:

1) адренолейкодистрофии,

2) болезнь Штрюмпеля,

3) спиноцеребеллярная и оливопонтоцеребеллярная дегенерация,

4) мальформация Арнольда-Киари,

5) острая интермиттирующая порфирия,

6) дефицит витамина В12 (фуникулярный миелоз);

- Заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга;

- Токсические и радиационные лейкоэнцефалопатии;

- Сосудистые заболевания головного и спинного мозга;

- Опухоли головного и спинного мозга;

- Посттравматическая энцефалопатия.

8. Принципы лечения

- Патогенетическая терапия (основывается на иммуноопосредованном характере процесса).

1) цель - прекращение или замедление воспалительной демиелинизации:

2) терапия обострений - иммуносупрессия (глюкокортикоиды, иммуноглобулины, плазмаферез, цитостатики, ликворосорбция, методы энтеросорбции

3) профилактика обострений - иммуномодуляция (бета-интерфероны, глатирамера ацетат).

- Симптоматическая терапия: миорелаксанты, коррекция тазовых нарушений, метаболическая терапия, коррекция психических нарушений.

- Немедикаментозные методы: лечебная гимнастика, предотвращение контрактур суставов, уход за кожей, при необходимости катетеризация.

9. Клинический и трудовой прогноз в целом более благоприятен при ремиттирующем течении, позднем начале. Вместе с тем увеличение частоты и продолжительности обострений - неблагоприятный прогностический признак. Ориентировочно в течение первых двух лет заболевания при отсутствии лечения ПИТРС инвалидами становятся 20-30 % больных, спустя 5-6 лет - около 70 %, а 30 % сохраняют трудоспособность в течение 10-20 лет и более. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 30-40 лет. Прогноз в отношении жизни неопределенный. Смерть наступает на поздней стадии болезни от интеркуррентных заболеваний (за исключением острой столовой формы PC).

Острый рассеянный энцефаломиелит

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - острое воспалительное заболевание центральной нервной системы с преимущественно монофазным течением.

1. Этиология:

- несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани, указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса.

- В качестве провоцирующего агента и этиологического фактора ОРЭМ могут выступать:

1) предшествующие инфекции, вызванные вирусами кори (1:1000), ветряной оспы (1:10 000), краснухи (1:20 000), эпидемического паротита, простого герпеса, гриппа А и В, Эпштейна–Барр, группы Коксаки, цитомегаловируса, а также, вероятно, вирусами гепатита С и ВИЧ;

2) предшествующие вакцинации от ветряной оспы, бешенства, кори, краснухи, полиомиелита, японского энцефалита, гепатита В, гриппа, столбняка, коклюша, дифтерии

3) бактериальные инфекции: b-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия

4) в некоторых случаях ОРЭМ может развиваться после перенесенного острого респираторного заболевания неясной этиологии (этот вариант ОРЭМ в последние годы приобретает все большее значение)

2. Патогенез

- молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина)

- неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена

- повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина

- повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера

3. Классификация:

- по патогенетическому фактору

1) спонтанные

2) постинфекционные

3) поствакцинальные

- в зависимости от уровня поражения:

1) энцефаломиелит

2) очаговый миелит

3) оптикоэнцефаломиелит

4) оптикоэнцефалит

5) оптикомиелит

6) энцефаломиелополирадикулоневрит

4. Клиника:

- острое начало через 4–21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазное течение.

- продромальный период (в течение нескольких дней), сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью, миалгиями

- развернутая стадия (максимальная выраженность приходится на 4–5-й день от манифестации заболевания):

1) общеинфекционный синдром (лихорадка, утомляемость, миалгии)

2) выраженный и быстро нарастающий общемозговой синдром (угнетение сознания, головная боль, тошнота, повторная рвота, генерализованные эпилептические припадки),

3) умеренный менингеальный синдром

4) многоочаговое поражение головного мозга:

- двусторонний оптический неврит

- дисфункция черепных нервов

- симптомы поражения двигательных проекционных путей (параличи, тазовые расстройства)

- мозжечковые нарушения

- иногда афазии, фокальные эпилептические припадки

- специфические формы в зависимости от провоцирующего агента:

1) при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты

2) для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии

3) ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также их вакцинами, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз

4) при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем (b-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит)

5. Данные дополнительных исследований:

- анализ ликвора: мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, редко являются - интратекальные олигоклональные антитела

- нейровизуализация:

1) по данным КТ - множественные гиподенситивные очаги, часто окруженные перифокальным отеком и накапливающие контраст.

2) по данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление). Очаги имеют одинаковый «возраст»!

6. Дифференциальная диагностика (четких критериев нет)

- рассеянный склероз, особенно его острый вариант по типу Марбурга (однофазность течения, полисиндромность, наличие общемозговой и менингеальной симптоматики, крупные сливные очаги на МРТ, одинаковый «возраст» очагов)

- вирусные энцефалиты – герпетические, японский (преобладание общемозговых симптомов, подтверждение или отрицание наличия вируса по данным ПЦР)

- антифосфолипидный синдром, СКВ, системные васкулиты (вовлечение ПНС, поражение других органов и систем)

- синдром Рейе

7. Лечение

- Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.

- Глюкокортикостероидные гормоны: метилпреднизолон в/в в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3–5 дней)

- Противовирусные средства: ацикловир (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч)

- При наличии бактериального триггера – антибиотики, при наличии вирусного – интерфероны.

Миастения

Миастения - тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологической мышечной утомляемостью вследствие нарушения нервно-мышечной передачи аутоиммунного генеза.

Распространенность - 0,5-5 на 100000 населения, чаще женщины (3:1) в возрасте от 3 до 80 лет (чаще 20-40). 30% больных - инвалиды I или II группы.

1. Этиология: наследственная предрасположенность - генетически детерминированная аномалия образования антител к рецепторам ацетилхолина. Среди факторов, способствующих развитию миастении, отмечены эндокринные заболевания, беременность, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, другие стрессовые воздействия. Тимома обнаруживается у 10 % больных миастенией, гиперплазия тимуса - у 60 %; миастения развивается у 30 % больных тимомой, однако часто и после ее удаления.

2. Патогенез: аутоиммунные нарушения (антитела к рецепторам ацетилхолина) - блокада рецепторов – блокада нервно-мышечной передачи.

3. Классификация

- По возрасту возникновения:

1) Неонатальная (у детей от матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных - синдром вялого ребенка).

2) Миастения юношеского возраста.

3) Миастения взрослых.

- По выявлению антител:

1) серопозитивная

2) серонегативная.

- По степени выраженности и прогрессии:

1) Миастенические эпизоды – преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).

2) Миастеническое состояние – стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).

3) Прогрессирующая форма – неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).

4) Злокачественная форма – острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).

- Клинические формы:

1) генерализованная миастения:

а) с нарушением дыхания и сердечной деятельности;

б) без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

2) локальные формы:

а) глоточно-лицевая с нарушением дыхания;

б) глоточно-лицевая без нарушения дыхания;

в) глазная;

г) скелетно-мышечная с нарушением дыхания;

д) скелетно-мышечная без нарушения дыхания.

4. Клиника и критерии диагностики

- Клиническая картина миастении обусловлена слабостью поперечно-полосатых мышц и зависит от преимущественного вовлечения в процесс той или иной группы мышц и степени их утомляемости:

1) глазодвигательные мышцы (90%) – птоз, диплопия.

2) мимические мышцы (75%) – гипомимия, невозможность надуть щеки, свистнуть.

3) жевательные мышцы (30%) – утомляемость и слабость во время еды, нарушение речи.

4) мышцы языка, глотки, гортани (30%) – дизартрия, дисфагия, дисфония.

5) мышцы конечностей: руки (77%) и ноги (55%) – парезы и параличи.

6) дыхательные мышцы (20%) – нарушения дыхания.

- Типична изменчивость степени слабости мышц в течение нескольких часов или дней, меньшая выраженность утром и постепенное нарастание ее в течение дня, уменьшение или исчезновение слабости после приема АХЭП. Феномен генерализации мышечного утомления - исследование наиболее часто поражаемых мышц на фоне физической нагрузки (окуло-пальпебральный синдром).

- Тяжелым осложнением, встречающимся при средней и легкой форме заболевания, является миастенический криз, проявляющийся остро развивающейся генерализованной мышечной слабостью, бульбарными и дыхательными нарушениями, вегетативной дисфункцией (слабый пульс, мидриаз, парез кишечника). При кризе требуется срочная медикаментозная и респираторная помощь.

- Критерии диагностики (несомненный – 4, достоверный – 3, вероятный – 2, сомнительный –1 критерий):

1) Клинические:

- нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры,

- слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей.

2) Фармакологические:

- позитивная проба с ингибиторами АХЭ – полная (восстановление мышечной силы до 5 баллов) и неполная (восстановление на 2-3 балла, но не до 5) компенсации двигательных нарушений.

3) Электромиографические (ЭМГ):

- положительный декремент-тест (уменьшение последующих М-ответов не менее чем на 10%.)

4) Иммунологические:

- антитела против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны (более 0,5 нмоль/л)

- антитела против белка титина у пациентов с тимомой (более 1,0 у.е.)

5. Данные дополнительных исследований:

- фармакологическая проба – восстановление силы мышцы через 30 минут после введения АХЭП - Калимин-форте в дозе 5 мг или прозерин 1,5 мл 0,05% р-ра п/к при весе больного 50-60 кг; в дозе 10 мг или 2,0 мл - при весе 60-80 кг; и 15 мг или 2,5 мл - при весе пациента от 80 до 100 кг. При полной компенсации (до 5 баллов) и неполной компенсации (на 2-3 балла, но не до 5) – позитивная.

- ЭМГ: стимуляция двигательного нерва с частотой 3 имп. в сек. вначале вызывает нормальный потенциал действия, амплитуда последующих прогрессивно снижается (декремент-тест, декремент амплитуд М-ответа, миастеническая реакция). Типично снижение амплитуды потенциала действия не менее чем на 10%. Характерна обратимость нарушения нервно-мышечной передачи после введения адекватной дозы АХЭП.

- Иммунологические методы: выявление повышенного титра антител крови к холинорецепторам и к титину.

- исследование функции дыхания (объективизация нарушений, выявление скрытой генерализации процесса);

- ЭКГ, эхокардиография (оценка сократительной и насосной функции миокарда);

- КТ, МРТ переднего средостения - поиск тимомы;

6. Дифференциальный диагноз

- Миастенические синдромы

1) синдром Ламберта-Итона, чаще развивается на фоне рака (чаще всего мелкоклеточной карциномы легких), описан и при аутоиммунных заболеваниях. Характерна повышенная утомляемость мышц ног и тазового пояса с дальнейшим распространением на мышцы туловища и рук. Чувствительность к прозерину и другим АХЭП низкая. Типичен феномен врабатывания - нарастание мышечной силы в процессе физической нагрузки. Глазодвигательные нарушения наблюдаются редко. На ЭМГ - при стимуляции с частотой 2—3 имп. в сек. после начального декремента амплитуды М-ответа происходит его увеличение в процессе тетанизации до нормальных величин;

2) ботулизм имитирует тяжелый миастенический криз (общая слабость, диплопия, паралич мимических мышц, нарушения глотания, дыхания, при офтальмоплегической форме - двоение в глазах, птоз, мидриаз, анизокория). Дифференциальный диагноз основывается на отсутствии динамичности симптомов, минимальном эффекте от введения АХЭП, нетипичных изменениях при ЭМГ-исследовании, данных эпидемиологического анамнеза, выделении ботулинического токсина. Лечение специфическим антитоксином, антиботулиническими сыворотками, в тяжелых случаях - плазмаферез, ИВЛ;

- Миастеноподобные синдромы:

1) при окулофарингеальной миодистрофии, некоторых формах врожденных миопатий;

2) при дистрофической миотонии;

3) при рассеянном склерозе;

4) при внутристволовой опухоли с глазодвигательными нарушениями;

5) при боковом амиотрофическом склерозе;

6) при синдроме хронической утомляемости.

7. Принципы лечения

- показания к госпитализации:

1) впервые выявленный миастенический синдром для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии (в неврологическое отделение);

2) для тимэктомии (в хирургическое отделение);

3) при миастеническом и холинэргическом кризах (в реанимационное отделение).

- ингибиторы ацетилхолинэстеразы – прозерин, калимин,

- улучшение секреции ацетилхолина – калий, верошпирон

- иммуномодулирующая терапия – глюкокортикоиды (преднизолон 60 мг утром через день), при неэффективности цитостатики (азатиоприн по 50 мг 3 р/д, в тяжелых случаях – циклоспорин (сандиммун) по 200-300 мг в сутки или селлсепт по 1000-2000 мг в сутки), плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция,

- оперативное лечение: удаление вилочковой железы и лучевое воздействие на нее;

8. Неотложные состояния при миастении

- Миастенический криз - внезапно развившееся критическое состояние, связанное с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент-опосредованного их разрушения, с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов, с недостаточным назначением антихолинэстеразных препаратов.

1) Клиника:

- быстрое развитие (часы, минуты)

- угнетение сознания,

- резкая слабость скелетной мускулатуры, выраженные бульбарные нарушения, - нарастающая дыхательная недостаточность,

- признаки активации симпатической системы: мидриаз, сухость кожи, повышение АД, тахикардия, задержка при мочеиспускании, парез кишечника,

- отсутствие фасцикуляций.

- положительная реакция на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

- обеспечение адекватного дыхание и помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

- плазмаферез или плазмасорбция - курсами на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

- антихолинэстеразные препараты: прозерин вводится п/к в дозе от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 0,1% раствора.

- Холинергический криз - состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразных препаратов.

1) Клиника:

- медленное развитие (сутки и более)

- угнетение сознания,

- признаки холиновой интоксикации: миоз, гипергидроз, снижение АД, брадикардия, учащенное мочеиспускание, усиление перистальтики, диарея

- наличие фасцикуляций.

- отсутствие реакции на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

- обеспечение адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

- плазмаферез или плазмасорбция - курсами на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

- Смешанный криз – совмещает в себе признаки обоих видов кризов, выделяют наличие двух фаз: первая – миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая – холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Сирингомиелия

Сирингомиелия - медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно чувствительными, трофическими, двигательными нарушениями.

Распространенность - от 3,3 до 17 на 100 000 населения, чаще мужчины (в 3 раза), возраст дебюта колеблется в широких пределах (обычно 10-30 лет). Инвалидами признаются около 80 % больных (35% — III группа, 50% — II группа и 15% — I группа). В 70-80 % случаев трудоспособность ограничивается или утрачивается в возрасте от 20 до 45 лет.

1. Этиология и патогенез:

- Заболевание является следствием дизонтогенеза:

1) патология ликвороциркуляции эмбрионального периода в области задней черепной ямки и спинного мозга – затруднение оттока ликвора из большой затылочной цистерны в спинальное субарахноидальное пространство – гидродинамические удары систолической ликворной волны из IV желудочка в стенки центрального канала спинного в каудальном направлении - постепенное расширение центрального канала и образование сирингомиелической полости.

2) нарушение смыкания медуллярной трубки с дефектным формированием заднего шва (этому процессу сопутствуют костные аномалии) – глиоматоз – вторичный распад тканей – образование полостей и щелей.

- Кистозные полости чаще всего расположены в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, значительно реже в нижнегрудном и особенно пояснично-крестцовом. Закономерно распространение процесса на продолговатый мозг (сирингобульбия), изредка встречаются кисты в области моста и внутренней капсулы.

2. Классификация

- тип сирингомиелии, определяемый особенностями патогенеза:

1) окклюзионная (высокая);

2) глиоматозная (идиопатическая).

- формы в зависимости от преимущественной локализации процесса:

1) заднероговая (чувствительная) – 40-50%;

2) переднероговая (двигательная) – 10-15%;

3) бокового рога (вегетативно-трофическая)– 5-10%;

4) смешанная – 30-40%.

- с учетом распространенности вдоль цереброспинальной оси:

1) шейная (2-4%);

2) грудная (10%);

3) шейно-грудная (70-80%);

4) пояснично-крестцовая (1-2%);

5) тотальная (распространенная)-8-10%;

6) стволовая и стволово-спинальная (сирингобульбия, сирингомиелобульбия);

7) энцефаломиелитическая (сирингоэнцефалия).

3. Клиника и критерии диагностики

- этиологические факторы риска:

1) дизрафический статус, передающийся по аутосомно-доминантному типу: низкий рост, асимметрия грудной клетки, изменение формы черепа, дисплазия лица, диспропорция конечностей, признаки несращения дужек позвонков и проч.

2) аномалии краниовертебрального перехода: мальформация Арнольда-Киари I (атрезия отверстий Мажанди и Люшка и эктопия миндалин мозжечка в БЗО), платибазия, базилярная импрессия.

3) наличие в анамнезе травмы позвоночника и спинного мозга и микротравматизации при тяжелой физической работе.

- постепенное медленное развитие, при этом первые симптомы: утрата болевой и температурной чувствительности на руках (ожоги, травмы); боли симпаталгического характера, чаще в области плечевого пояса, в лице; трофические нарушения (незаживающие язвы, безболезненные панариции, ломкость ногтей, атрофии мелких мышц кисти и др.).

- наиболее типичные симптомы:

1) чувствительные нарушения: выпадение болевой и температурной чувствительности в форме «куртки» и «полукуртки» в области рук, верхней части туловища, реже пояснично-крестцовой локализации, в зоне иннервации тройничного нерва (наружные сегменты лица).

2) двигательные нарушения: сегментарные (дистальные одно- или двусторонние периферические парезы верхних, редко нижних конечностей), центральные (пирамидная недостаточность, спастический моно-, парапарез нижних конечностей). Возможны фасцикуляции в паретичных мышцах. При поражении продолговатого мозга - легкие и умеренные бульбарные нарушения;

3) вегетативно-трофические нарушения: акроцианоз, гипер- или ангидроз, отечность кистей; изменение регенеративных процессов; нейродистрофическое поражение костно-суставного аппарата;

4) бульбарный паралич - сирингобульбия (обычно в сочетании со спинальной локализацией) - чувствительные и бульбарные нарушения, часто встречаются нистагм, головокружение.

4. Данные дополнительных исследований:

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: интрамедуллярно расположенная зона низкой (ликворной) интенсивности сигнала, атрофия спинного мозга. Проведение МРТ необходимо для определения типа сирингомиелии (окклюзионная, глиоматозная), возможной причины (мозжечковая эктопия, опухоль спинного мозга и пр.) и показаний к оперативному вмешательству;

- рентгенография черепа, кранио-вертебрального перехода, позвоночника – поиск аномалий развития костей.

- ЭМГ и ЭНМГ уточняет поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, начальные пирамидные нарушения, аксональную дегенерацию;

5. Дифференциальная диагностика:

- Интрамедуллярная опухоль (шейной локализации) или опухоль продолговатого мозга – симптоматика обычно прогрессирует гораздо быстрее,

- БАС – при БАС не бывает чувствительных нарушений,

- Гематомиелия.

- Цервикальная ишемическая миелопатия (при переднероговой форме сирингомиелии).

- Заболеваниями иного генеза патоморфологически проявляющимися кистами в области спинного мозга

- Кранио-вертебральные аномалии (базилярная импрессия, платибазия, гипоплазия атланта и аксиса и др.), проявляющимися неврологической симптоматикой, но не сопровождающимися кистообразованием.

6. Принципы лечения

- Осуществляется в неврологическом стационаре или поликлинике после тщательного обследования.

- Коррекция болевого синдрома:

1) На ранних стадиях заболевания, когда боли обусловлены главным образом поражением задних рогов, для лечения могут быть использованы антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

2) При формировании артропатий и присоединении болей суставного характера в лечении целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесулид, мелоксикам).

- Коррекция спастичности – миолитики (сирдалуд, баклофен, мидокалм), массаж, лечебная гимнастика.

- Хирургическое лечение:

1) при наличии замкнутых кист, сопровождающихся клиническими проявлениями – дренирование,

2) при патологии в области кранио-вертебрального перехода – декомпрессия с нормализацией ликвороциркуляции

3) при идиопатической сирингомиелии - сирингоперитонеальное или сиринго-субарахноидальное шунтирование

Болезнь двигательного нейрона

Болезнь двигательного нейрона (БДН, боковой амиотрофический склероз, БАС, болезнь Шарко) –нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом.

Распространенность БДН в мире в среднем составляет 2–5 на 100 000 человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах, возраст дебюта вариабелен - 20–80 лет, чаще мужчины. Средняя продолжительность жизни при БДН составляет 32 месяца, при этом 7% пациентов живут дольше 60 месяцев.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию с наличием экзогенных провоцирующих факторов, вероятно – дефекты идентичны для наследственной и спорадической формы:

- мутация гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1) - антиоксидантного фермента, однако, процесс связан не со снижением антиоксидантной активности, а с цитотоксическими свойствами нового белка, но точный механизм селективного патологического воздействия мутантной СОД-1 на мотонейроны пока неизвестен (25% семейной и у 5–7% спорадической БДН)

- другие мутации, к настоящему времени – 108, почти все они имеют аутосомно-доминантный тип наследования (кроме D90A и D96N), но при этом – низкую пенетрантность.

2. Патогенез: генетическая предрасположенность – провоцирующий фактор – эксайтотоксичность и окислительный стресс – апоптоз двигательных нейронов (центрального и периферического). Клинически проявляется при гибели 80% нейронов.

3. Классификация:

- по клинической форме (в рамках Эль Эскориальских критериев, 1998):

1) спорадический (классический) БАС;

2) семейные формы БАС (при наличии больных с БАС в одном и более поколениях с различным типом наследования, или при наличии выявленной патогенной мутации, такой как мутация СОД-1 или дефицит гексозаминидазы А/В);

3) БАС-плюс синдромы - БАС в сочетании с симптомами других неврологических расстройств (комплекс БАС-паркинсонизм-деменция).

4). БАС-имитирующие синдромы – синдромы, являющиеся следствием не связанных с БАС процессов и не являющиеся какими-либо формами БАС: постполиомиелитический синдром, спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия с наличием или без блоков проведения, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, свинцовая интоксикация, инфекции, паранеопластические синдромы.

- формы классического спорадического БАС в зависимости от основных начальных проявлений:

1) высокая (церебральная);

2) бульбарная;

3) шейно-грудная;

4) пояснично-крестцовая.

4. Клиника и критерии диагностики

- двигательные нарушения в виде сочетания признаков центрального и периферического паралича:

1) негативные симптомы: слабость (утомляемость, неловкость, парезы, параличи), гипотония, атрофии мышц в сочетании с высокими сухожильными рефлексами и патологическими знаками

2) позитивные симптомы: крампи (у 30%), нередко на 3—6 месяцев опережающие другие проявления заболевания; распространенные фасцикуляции;

- формы:

1) высокая церебральная форма (у 1-2%): спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром с дисфагией, дизартрией, насильственными феноменами при слабо выраженных переднероговых нарушениях, а иногда и ядерных (атрофия и фасцикуляции в мышцах языка). Интеллект, как правило, не страдает. При комплексе БАС-паркинсонизм-деменция - с поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм), прогрессирующей деменцией лобного типа.

2) бульбарная форма (25%) начало процесса с продолговатого мозга - бульбарный синдром, рано развиваются дизартрия, дисфагия, затем присоединяются переднероговые амиотрофии, пирамидная недостаточность.

3) шейно-грудная форма (50%) - начало с дистального отдела верхних конечностей, затем гипотрофии мышц всей руки, плечевого пояса, грудной клетки, сочетание амиотрофий с повышением тонуса по спастическому типу, высокими рефлексами. В динамике - бульбарные нарушения.

4) пояснично-крестцовая форма (20-25%) – начало с поражения нижних конечностей (обычно перонеальной группы мышц голеней со свисающей стопой), при этом сохраняются или даже оживляются сухожильные рефлексы не только в мышцах ног, но и тазового пояса, в дальнейшем – медленное восходящее течение.

- Эль-Эскориальские критерии (1998 г.) - достоверный диагноз БДН ставится в случае наличия следующих признаков:

1) поражение нижнего мотонейрона (клинических, электрофизиологических или патанатомических) на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)

2) поражение верхнего мотонейрона (клинические признаки)

3) прогрессирующее течение заболевания, констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес.

4) отсутствие симптомов, выходящих за пределы понятия о системности БАС (!):

- расстройства поверхностной и/или глубокой чувствительности;

- тазовые расстройства;

- глазодвигательные расстройства;

- вероятная болезнь Паркинсона;

- значимые вегетативные расстройства;

- вероятная деменция;

- наличие синдрома БАС другой этиологии по данным МРТ всех отделов ЦНС и игольчатой и стимуляционной электромиографии мышц и нервов верхней и нижней конечностей.

5. Данные дополнительных исследований:

- ЭМГ, ЭНМГ: регулярные ритмические фасцикуляции в связи с распространенным поражением клеток передних рогов, снижение скорости проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по чувствительным. Амплитуда Н-рефлекса снижена при атрофиях и повышена в случае преобладания спастичности. Значение исследования велико: уточнение локализации патологического процесса, степени его распространенности, соотношения поражения центрального и периферического двигательных нейронов, выявление раннего признака заболевания - поражения мотонейронов передних рогов и генерализации процесса;

- MPT - дифференциально-диагностическое значение и определение морфологических изменений (атрофия и двусторонняя дегенерация кортико-спинальных трактов (высокий сигнал на Т1 и Т2-взвешенных томограммах)

- ЭЭГ используется с дифференциально-диагностической целью при церебральной форме БАС;

- исследование ликвора (увеличение содержания белка (0,6—0,9 г/л), отчетливое повышение активности фермента аргиназы, коррелирующее со степенью тяжести заболевания).

6. Дифференциальный диагноз в случае синдрома БАС со сходной клинической картиной (за исключением характера течения, прогноза) и при некоторых других заболеваниях, вызывающих поражение верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся атрофиями и бульбарными нарушениями.

7. Принципы лечения

- больных с подозрением на БАС необходимо госпитализировать в неврологический стационар для установления диагноза и лечения.

- реально действенной терапии БАС не существует. Существует небольшая доказательная база о замедлении прогрессирования заболевания на фоне приема препарата Рилузол, однако, в РФ он не зарегистрирован. С целью стабилизации состояния больного используются препараты, обладающие нейротрофическими свойствами, метаболическая терапия, анаболики.

- симптоматическая терапия: при выраженной спастичности - миолитики, в случае крампи — дифенин; стимуляторы (секуринин), ноотропы и др.

- уход, ортопедические приспособления (воротник для поддержания головы, шины). Кормить больного лучше питательной полужидкой пищей, при бульбарных нарушениях — зондовое питание, гастростома – дисфагия является фатальным симптомом БДН. Перевод на управляемое дыхание нецелесообразен.

Деменция: общие вопросы

Деменция - приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к ограничениям в повседневной жизни, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга.

1. Этиология

- Нейродегенеративные заболевания:

1) Болезнь Альцгеймера (БА)

2) Деменция с тельцами Леви

3) Фронто-темпоральная деменция (ФТД)

4) Первичная прогрессирующая афазия

5) Деменция при преимущественном поражении базальных ганглиев

- при болезни Паркинсона

- при прогрессирующем надъядерном параличе

- при хорее Гентингтона

- при других дегенеративных поражениях базальных ганглиев

- Сосудистые заболевания:

- Смешанная деменция (БА+сосудистая)

- Лекарственные вещества и токсины, в т.ч. алкоголь (алкогольная деменция)

- Инфекционные заболевания (ВИЧ-деменция, болезнь Крейцфельда-Якоба, прогрессивный паралич и др.)

- Внутричерепные объёмные процессы

- Дисметаболические заболевания (гипотиреоз, гипопаратиреоз, гиповитаминоз В1, В12 и др.)

- Нормотензивная гидроцефалия

2. Международные критерии диагноза (МКБ-X):

- Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях – также в затруднении припоминания отдельных событий,

- Нарушение других когнитивных функций, что проявляется нарушением способности к суждениям и мышлению (планирование, организация), переработки информации,

- Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания,

- Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения – по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

3. Диагностические мероприятия при деменции должны включать:

- Подтверждение диагноза деменция:

1) Нейропсихологическое тестирование:

- MMSE (Шкала краткого исследования психического статуса)

1. Ориентировка во времени – Задается вопрос: «Какое сегодня число?», назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Если самостоятельно и правильно называет число, месяц и год – 5 баллов. Если приходится задавать дополнительные вопросы «Какое число?» «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?», ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?», назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Если отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова - 1 балл для каждого из слов.

4. Концентрация внимания. Последовательно вычитать из 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Каждая ошибка – минус один балл. ИЛИ просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка – минус один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Правильное слово - 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и часы, спрашивают: «Что это такое?». Правильный ответ - 1 балл. Просят больного повторить фразу «Никаких если, и или но». Правильное повторение – 1 балл. Устно дается команда «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол». Каждое действие – 1 балл. «Прочтите и выполните». 1) 3акройте глаза – правильное выполнение - 1 балл, 2) Напишите предложение – законченное предложение - 1 балл. Перерисовать на нелинованной бумаге два пересекающихся прямоугольника – 1 балл. Если пространственные искажения или несоединение линий – 0 баллов.

- тест рисования часов

- ADAS-Cog

- Исключение обратимых типов деменции и этиологическая диагностика:

1) Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, БхАК - прямой и непрямой билирубин, ГГТ, АсАТ, АлАТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины, глюкоза, исследование концентрации В12 и фолиевой кислоты, а также гормонов щитовидной железы в сыворотке крови) – исключение эндокринопатий, метаболических нарушений, инфекции

2) Нейровизуализационные методы (МРТ, КТ) – исключение объемного процесса, гидроцефалии, подтверждение сосудистой патологии и атрофии мозга

3) Обследование сердечно-сосудистой системы - ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование АД, УЗДГ церебральных сосудов, липидный профиль сыворотки крови.

4) Тэп-тест – для подтверждения нормотензивной гидроцефалии – люмбальная пункция с выведением 40 мл ликвора приводит к регресвсу симптоматики.

4. Клинические варианты деменций:

- Корковая задняя – болезнь Альцгеймера:

1) Нарушения памяти

2) Нарушения других когнитивных функций (речь, счет, праксис, мышление).

3) Отсутствие выраженных двигательных нарушений.

- Корковая передняя (лобно-височного типа) – болезнь Пика, алкогольная деменция:

1) Доминируют поведенческие расстройства: апатия или расторможенность.

2) Сложности при выполнении заданий, требующих способности к планированию.

3) Персеверации и стереотипии.

4) Речевые расстройства (моторная афазия, эхолалия, логорея), на конечной стадии – мутизм

5) Сохранность ориентировки в пространстве, праксиса.

- Подкорковая – при болезни Паркинсона, Гентингтона, прогрессирующем надъядерной параличе, мультиинфарктной деменции:

1) Забывчивость!

2) Замедленность мышления, апатия.

3) Дизартрия или гипофония.

4) Двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы).

- Корково-подкорковая – болезнь диффузных телец Леви, корково-базальная дегенерация, сосудистая деменция.

5. Принципы лечения:

- Терапия основного заболевания (коррекция сосудистых, дисметаболических расстройств)

- Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия: нет таких лекарств, среди действий которых было бы указано замедление либо остановка развития болезни Альцгеймера.или сосудистой деменции:

1) ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин (3-12 мг/сут), галантамин (8-24 мг/сут) и донепезил (5-10 мг/сут))

2) NMDA-антагонисты (мемантин).

- Симптоматическая терапия:

1) Аффективные нарушения – антидепрессанты, нормотимики,

2) Психотические нарушения – атипичные нейролептики

- Социальная реабилитация;

- Специальный уход за больными с использованием различных средств и видов психотерапевтического воздействия, тренировка памяти.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) - первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.

Пожилой возраст является главным фактором риска: на каждые пять лет после 65-летнего возраста показатель риска увеличивается примерно вдвое, вырастая от 3 случаев в 65 лет до 69 случаев на тысячу человеко-лет к 95 годам, женщины заболевают чаще.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию, также, вероятно, имеет место генетическая гетерогенность - рассматривается роль генетических факторов, таких как мутации в хромосомах 21, 1, 14, 19. Мутации обнаружены в генах APP - хромосома 21, пресенилина 1 и пресенилина 2 – хромосома 14 (большинство из них усиливают синтез малого белка Abeta42 – главного компонента бляшек), а также в различных протективных генах (например,аллель E4 гена APOE).

2. Патогенез:

- «холинергическая гипотеза» - генетический дефект – снижение синтеза ацетилхолина – снижение активности коры больших полушарий, имеются предположения об инициации крупномасштабной агрегации амилоида при снижении содержания ацетилхолина. Однако, терапия холинэргическими препаратами имеет невысокую эффективность.

- «амилоидная гипотеза» - генетический дефект на 21 хромосоме (ген, кодирующий белок APP)– отложения бета-амилоида (Aβ) – снижение утилизации амилоида (APOE4 – протеин который замедляет распад амилоида) - генерализованный нейровоспалительный процесс. Однако, терапия экспериментальной вакциной, которая очищала клетки от амилоида, имела невысокую эффективность в плане деменции.

- «тау-гипотеза» - генетический дефект – отклонения в структуре тау-белка – формирование нейрофибриллярных клубков внутри клеток - дезинтеграция микротрубочек и коллапс транспортной системы внутри нейрона – нарушение передачи импульсов – гибель нейрона.

3. Классификация:

- по клинической форме:

1) болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

2) болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

- по стадии:

1) предеменция (умеренные когнитивные нарушения) – легкие нарушения памяти (затруднения при попытке вспомнить недавно заученные факты и в неспособности усвоить новую информацию), снижение внимания, сложность планирования, когнитивной гибкости и абстрактного мышления

2) ранняя деменция:

- прогрессирующее мнестико-интеллектуальное снижение: забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте;

- интеллект не нарушен - критически оценивают свое состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.

- нейропсихологические симптомы, в том числе афазия (оскудение словарного запаса и снижение беглости речи, что в целом ослабляет способность к словесному и письменному выражению мыслей), апраксия (неловкость в выполнении сложных действий), агнозия (сложности в восприятии информации).

- эмоционально-личностные нарушения: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства.

3) умеренная деменция:

- височно-теменной нейропсихологический синдром: нарастает амнезия (в том числе страдает и долговременная память); количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени.

- интеллект нарушен (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход, но сохраняют основные личностные особенности, чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов: афазия (парафразия – замена слов, потеря навыков чтения и письма), апраксия, агнозия

- эмоционально-личностные нарушения: бродяжничество, вечернее обострение, раздражительность, эмоциональная лабильность, спонтанная агрессия, сопротивление уходу

4) тяжелая деменция:

- выраженная амнезия

- грубое нарушение интеллекта

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов: утрата речи

- эмоционально-личностные нарушения: апатия, истощаемость

4. Клиника и критерии диагностики:

- Факторы риска: возраст, семейный анамнез, мутации в хромосомах 1, 14 и 21; травма головы, женский пол, синдром Дауна, наличие ароЕ-4 аллеля.

- диагностические рекомендации, разработанные международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), и утвержденные ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков (точность до 90–95%, для точного диагноза – нейроморфологическое исследование головного мозга):

1) Наличие синдрома деменции.

2) Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:

- афазии (нарушение речевой функции),

- апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции);

- агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие);

- нарушений собственно интеллектуальной деятельности, т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.

3) Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.

4) Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.

5) Отсутствуют данные, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы, системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).

6) Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.

7) Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

- Дополнительные признаки БА:

1) Наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии

2) Трудности в повседневной жизни или изменение поведения

3) Наследственный анамнез БА

4) Отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости

5) Отсутствие изменений или неспецифические изменения при ЭЭГ

6) Признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных МРТ исследованиях головы

- Признаки, исключающие БА:

1) Внезапное начало деменции

2) Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия)

3) Эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция - стойкое ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результате нарушения его гемодинамики, приводящее к значительной дезадаптации. Сосудистый характер (атеросклеротическая, включая мультинфарктную) деменции встречается у 10-15% лиц, страдающих деменцией в пожилом возрасте, чаще у мужчин.

1. Этиология: сосудистые заболевания

2. Патогенез

- склероз и инфаркт мелких и средних сосудов мозга, вызывающими множественные повреждения обширных областей мозговой ткани..

3. Патофизиологическая классификация сосудистой деменции (Chui, 1993)

- Мультиинфарктная деменция.

- Деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических зонах) – чаще малые инфаркты, локализующиеся в функционально значимых зонах:

1) задние лобные и теменные поражения,

2) таламическая деменция [Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.],

3) билатеральные фронтальные поражения.

- Заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа).

- Гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая).

- Геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом).

- Другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные факторы).

4. Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» (NINCDS-AIREN)

- Наличие деменции

- Наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания: перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии

- Наличие временной или причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями:

1) развитие деменции в первые 3 мес после подтвержденного инсульта;

2) внезапное (острое) начало когнитивных нарушений;

3) флюктуирующее, ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта.