Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия – когда средние уровни систолического артериального давления и/или диастолического артериального давления на трех визитах равны или превышают значения 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.

Методика определения и оценки артериального давления

Измерения проводят через 1 час после еды, употребления кофе, физической нагрузки, курения, пребывания на холоде. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, но не скрещенными ногами, не менять положения тела и не разговаривать. Край манжены должен быть выше локтвого сгиба на 2 см. Пространство под манжетой должно помещать 1 палец врача. Воздух нагнетается быстро до уровня на 30 мм.рт.ст выше ожидаемого. Воздух выпускается со скорость 2 мм.в секундв, с появлением тонов, на каждый удар пульса.

Уровень систолического артериального давления – начало 1 фазы тонов Короткова (первый из серии тонов, следующих друг за другом, т.е. за 1-м всегда должен быть следующий. В тех случаях, когда за ним следует тишина (аускультативный провал) не фиксируется.

Диастолическое артериальное давление определяется началом 4ой фазы тонов Короткова – тишина, следующая за последним ее тоном, далее нужно слушать тоны еще 20 мм.рт.ст. (аускультативный провал здесь учитывается). При феномене «бесконечного тона» ДАД оценивают по началу 4ой фазы, т.е. по первому из серии стихающих друг за другом тонов Короткова.

Изменение АД на ногах: манжета накладывается на бедро на 2 см выше коленного сгиба, аускультация осуществляется в подколенной ямке. Учитывается среднее из 3х измерений с интервалом 2-3 минуты.

Алгоритм оценки:

- Определение перцентиля роста,

- измерение АД трехкратно, нахождение средних величин,

- сопоставление значений САД и ДАД с 90, 95 и 99% перцентилем,

- трехкратное измерение с интервалом в 10-14 дней.

Оценка результатов:

- Норма – до 90 перцентиля,

- высокое нормальное АД от 90 до 95 перцентиля или до 120/80

- артериальная гипертензия I степени - ≥95, но меньше чем на 10 мм.рт.ст.,

- артериальная гипертензия II степени - ≥ 95, но больше чем на 10 мм.рт.ст.

Эпидемиология.

У детей первого года жизни артериальная гипертензия встречается крайне редко. В дошкольном возрасте первичная артериальная гипертензия практически не встречается, а повышение АД имеет вторичный, симптоматический характер, в связи с чем необходима своевременная диагностика заболевания, вызвавшего повышение АД.

Среди хронических заболеваний у детей АГ уступает только бронхиальной астме и ожирению. Распространенность колеблестя от 1% до 18%. Гиподиагностика составляет более 25%.

 Этиология

Артериальная гипертензия бывает:

- первичной (эссенциальной) – причина повышения АД не установлена,

- вторичной – повышение АД обусловлено конкретным заболеванием.

Причины повышения АД у детей первого года жизни: стеноз почечных артерий, тромбоз почечных артерий или вен, врожденные пороки развития почек, коарктация аорты, бронхолегочная дисплазия.

Причины повышения АД у детей 1-6 лет жизни: стеноз почечных артерий, паренхиматозные заболевания почек, опухоль Вльмса, нейробластома, опухоль надпочечников, аденома гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга), коарктация аорты, феохромоцитома, узелковый периартериит.

Причины повышения АД у детей 7-12 лет: паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология,  коарктация аорты, эссенциальная АГ, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, узелковый периартериит, неспецифический аорто-артериит (Болезнь Такаясу).

Причины повышения АД у подростков6 эссенциальная АГ, паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология, врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, узелковый периартериит.

Патогенез

Подтверждена роль генетического фактора при сравнению у моно- и дизиготных близнецов и у детей из семей с гипертонической болезнью. Выделяют гены-«кандидаты»: ген АПФ, ген ангиотензиногена, ген эндотелиальной синтетазы NO.

Патогенез артериальной гипертензии:

- нарушение механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики,

- нарушение активности ренин-ангиотензин-альдестероновой системы.

Эндотелий обеспечивает адекватное состояние сосудистого русла в соответствии с потребностями кровоснабжения. Эндотелиальная дисфункция – состояние, при котором способность эндотелиоцитов освобождать вазодилатирующие, ангиопроективные и антипролиферативные факторы, в первую очередь NO. Параллельно увеличивается выработка сосудистосуживающих, протромботических, пролиферативных агентов. Причиной развития эндотелиальной дисфункции является гемодинамическая перегрузка артерий, гиперреакция РААС и СААС.

Ведущим механизмом является подавление синтеза эндотелий-релактисриющего фактора. При этом стимуляция М-холинорецепторов эндотелия АХ не приводит к дилатации сосудов, поддерживания высокий уровень артериального давления.

Повышение активности РААС увеличивается риск осложнений в 6 раз по сравнению с лицами с нормальным уровенем. При этом ренин в плазме является независимым фактором прогноза течения артериальной гипертензии.

При повышении тонуса симпато-адреналовой системы происходит увеличение минутного объема крови, периферического сосудистого сопротивления, задержка жидкости, ремоделирование миокарда и артериальных сосудов.

Диагностика.

Сбор анамнеза:

- Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии,

- патология беременности и родов,

- патология раннего возраста,

- характерны следующие жалобы: цефалгия, рвота, нарушение сна,

- уровень артериального давления и продолжительность артериальной гипертензии,

- наличие черепно-мозговых травм и травм живота,

- преждевременное половое развитие,

- наличие патологии почек, чаще пиелонефрита,

- проводимая ранее гипотензивная терапия,

- избыточное потребление поваренной соли,

- изменение массы тела, двигательная активность,

- вредные привычки, прием лекарственных средств,

- психологические и средовые факторы.

Объективное обследование

- атропометрия,

- кожа: пятна «кофе с молоком», нейрофиброматозные узлы,  стрии, гипергидроз, ливедо,

- область шеи: выбухание яремных вен, увеличение щитовидной железы, шум над сонной артерией,

- сердечно сосудистая система: пульс на руках и ногах, ЧСС и ритм, верхушечный толчок, щелчки, шумы, дополнительные тоны, изменение АД,

- одышка, хрипы,

- брюшная полость: объемные образования, патологическая пульсация, шум над брюшной аортой,

- конечности: пульс на периферических артериях, шум на бедренной артерии, отеки,

- неврологический статус: симптомы нарушения мозговой гемодинамики, в т.ч. предшествующих,

- оценка полового развития.

Дополнительные методы обследования:

- окулист (осмотр глазного дна): спазм и сужение артерий, геморрагии, экссудация, отек зрительного нерва,

- суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет верифицировать артериальную гипертензию, оценить суточный ритм артериального давления, эффективность терапии, провести дифферценциацию с «гипертензией белого халата». 

- ЭКГ – диагностика гипертрофии левого желудочка.

- Эхокардиография – позволяет выявить гипертрофию левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка.

- пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил),

- оценка вегетативной нервной системы,

- РЭГ – изменению гемодинамики,

- УЗИ почек и почечных сосудов – для исключения вторичной артериальной гипертензии.

Лабораторная диагностика

Минимум: ОАК, ОАМ, БХ крови, липидный спектр, сахарная кривая, уровень катехоламинов, оценка РААс.

Дополнительное: суточная протеинурия, МАУ, кальций, мочевая кислота, гликозилированный гемоглобин, оценка функции щитовидной железы.

Причины артериальной гипертензии у детей и подростков

1. Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия,

2. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия:

- ренальная патология (гломерулонефрит, пиелонефрит, пороки развития почек, опухоли почек, вазоренальная почечная АГ),

- кардиальная патология (коарктация аорты),

- эндокринная патология (первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, опухоли с гиперпродукцией кортикостероидов, врожденные нарушения биосинтеза ГКС, феохромоцитома).

Ятрогенные причины артериальной гипертензии

- Кали в нос, лекарства от насморка, содержащие адреномиметики или симпатомиметики,

- НПВС. Подавляют синтез простагландинов, обладающих вазодилатирующим эффектом, способствуют задержки воды.

- трициклические антидепрессанты,

- ГКС,

- пероральные контрацептивы.

Лечение артериальной гипертензии

Задачи лечения:

- улучшение качества жизни,

- достижение целевого уровня артериального давления,

- профилактика гипертонических кризов,

- профилактика поражения органов-мишеней.

Общая тактика лечения

1. При высоком нормальноа АД – медикаментозная терапия не проводится. Немедекаментозная терапия + наблюдение.

2. При АГ 1 ст. низкого риска медикаментозная терапия спустя 6 месяцев после неуспешной немедикаментозной терапии.

3. При АГ 1ст и высокого риска или АГ 2 ст. одновременной с немедикаментозной назначается лекарственная терапия.

4. Перед началом лечения необходимо проведение СМАД,

5. При выявлении ИВ более 50% начинают медикаментозную терапию,

6. При ИВ ниже 50% необходимо продолжать немедикаментозную терапию,

7. Выбор препарата с учетом особенностей пациента: возраст, наличие сопутствующих состояний и осложнений,

8. Назначают с минимальной дозы в виде монотерапии. При недостаточном эффекте, не хорошей переносимости дозу препарата увеличивают.

9. При отсутствии эффекта или плохой переностимости необходимо произвести замену на препарат из другой группы.

10. Желательно назначение препарата длительного действия, обеспечивающего контроль АД в течении 24 часов при однократном приеме.

11. При неэффективности монотерапии возможно сочетание препаратов, желательно в малых дозах.

12. Продолжительность терапии индивидуальная, минимально от 3 месяцев, предпочтительнее 6-12 месяцев.

13. При эффективно подобранной дозе и препарате после 3 месяцев непрерывного лечения дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены при условии нормального АД с продолжением немедикаментозной терапии.

Немедикаментозное лечение АГ

- снижение избыточной массы тела,

- оптимизация физической нагрузки (минимум 30 минут в день в виде динамической нагрузки ежедневно + 3-4 раза в неделю по 30 минут физической нагрузки умеренной интенсивности),

- рационализация питания (обесечение физиологических потребностей, включение в рацион эссенциальных компонентов пищи, оптимальный жировой состав пищи, изменение углеводного компонента с учетом гликемического индекса продукта, ограничение поваренной соли),

- отказ от курения и употребления алкоголя,

- коррекция вегетаивных нарушений (физиотерапия, масссаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры, медикаментозная терапия).

Медикаментозное лечение

- Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, физоноприл, лизиноприл, рамиприл),

- блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартран, ирбесартран, кандесартран),

- бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, аненолол,бисопролол),

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, фелодимин, нифедипин),

- тиазидные диуретики.

Ведение детей с артериальной гипертензией

Группы диспансеризации: все дети с нормальным высоким АД или АГ, с отягощенной наследственностью по ГБ.

Мероприятия:

- постановка на учет,

- периодическое обследование ЭХОКГ, СМАД, окулист,

- оздоровительные и лечебные мероприятия,

- враченой-профессиональная консультация и профориентация подростков.

Периодичность осмотров

При отсутствии АГ, по наличию ее риска – педиатр 1 раз в 6 месяцев, при наличии СВД третья группа здоровья. При АГ – 1 раз в 3-4 месяца + консультация кардиолога и по показаниям других специалистов.