Анатомические особенности органов пищеварения у детей.

Полость рта новорожденного и грудного ребенка приспособлена к акту сосания: относительно большой язык, валикообразные утолщения на деснах, поперечная складчатость губ, жировые подушечки Биша в толще щек, отсутствие зубов.

Молочные зубы прорезываются в 6-7 месяцев в определенной последовательности: нижние центральные резцы - верхние центральные резцы - верхние боковые резцы - нижние боковые резцы - премоляры - клыки.

Для ориентировочного определения должного по возрасту количества молочных зубов пользуются формулой:

число молочных зубов = возраст в месяцах - 4.

Например, в возрасте 8 месяцев должно быть 8-4=4 зуба, а в год 12-4=8 зубов. К 2 годам (24 месяца) у ребенка имеется полный набор молочных зубов 24-4=20.

В последние годы у многих детей молочные зубы прорезываются раньше (в 3-4 мес.), что связано с пре- и постнатальной профилактикой рахита витамином Д и С использованием для вскармливания адаптированных молочных смесей, также содержащих витамин Д.

Более позднее прорезывание зубов (в 8 мес и старше) и нарушение последовательности и парности прорезывания чаще всего бывает признаком рахита.

Постоянные зубы начинают прорезываться в 5 лет с первых моляров, затем меняются на постоянные молочные зубы (в той же последовательности), а в 11 лет режутся вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в 17-25 лет, а иногда и позже. У % людей зубы мудрости вообще не прорезываются.

Для ориентировочного подсчета количества должных по возрасту зубов пользуются формулой. Х(число постоянных зубов)=4п-20, где n-возраст ребенка.

Постоянные зубы отличаются от молочных желтоватым оттенком цвета и наличием на резцах 2-3 зазубрин по свободному краю, а также размерами, шириной коронки, длинными корнями.

Окончательной дифференцировки зубо-челюстной аппарат достигает к 15-17 годам. Прорезавшиеся и ставшие на свое место зубы верхней и нижней челюсти при смыкании (сжатии) челюстей находятся в определенном соотношении, называемом прикусом. Патология прикуса ведет к нарушению акта жевания и ротового пищеварения.

Общими морфологическими особенностями органов желудочно-кишечного тракта являются: нежность слизистой оболочки, хорошая васкуляризация, узость просвета, слабое развитие мышечного слоя и подслизистых нервных симтений.

Частными особенностями различных органов системы являются:

а) пищевод к рождению ребенка в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне 111-1V шейного позвонка, а в 12 лет на уровне V- VI шейных позвонков. Диаметр пищевода с 5мм у новорожденного увеличивается до 18-20мм к 15 годам, а его длина за тот же период жизни с 8-10см до 19см. Анатомические сужения пищевода, незначительно выраженные на первом году жизни, постепенно формируются с возрастом.

Практическое значение при проведении зондирования желудка имеет расстояние от зубов до входа в желудок. Оно определяется по формуле 20+п, где п - год жизни.

б) Желудок ребенка грудного и раннего возраста имеет относительно слабо развитый кардиальный и сильный пилорический отдел, что предрасполагает к кардиопи- щеводной недостаточности и пилороспазму. Усиливается это склонность и положением желудка в брюшной полости в косой фронтальной плоскости с опущенным дном и высоким расположением антрально-пилорического отдела ("открытая бутылка"), поэтому после кормления для профилактики срыгивания ребенка надо подержать в вертикальном положении или под углом 60 .

Физиологический объем желудка при рождении составляет лишь 7мл, но уже к 4- ым суткам равен 40 - 50мл, а к 10 дню - 80мл. В дальнейшем с каждым месяцем он увеличивается на 25-30мл. Для определения должного по возрасту объема желудка, а, следовательно, разового объема пищи в первые месяцы жизни Н.Ф.Филатов предложил формулу: V = 30мл + 30мл х п. Эта формула модифицирована, дополнена Маркосяном: V = 30мл + (30мл хn) + 30мл, где 30мл- исходный объем желудка новорожденного ребенка, (30мл х п) - увеличение объема желудка на каждый месяц жизни и еще 30мл - физиологическое изменение объема во время кормления за счет растяжения и частичной эвакуации пищи в 12-пертсную кишку. К году объем желудка составляет 250мл, к 3 годам 400-600мл, к 12 годам 1300-1500мл.

Расположен желудок в левом подреберье, пилорус - вблизи срединной линии. Положение желудка у ребенка до 1 года скорее горизонтальное, малая кривизна обращена вогнутостью назад. Когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вертикальное положение. Вследствие недостаточного развития у грудного ребенка мускулатуры желудка последний очень легко меняет форму как под влиянием наполнения пищи, так и при попадании туда воздуха, который легко заглатывается ребенком при сосании. Такое явление носит название "физиологической аэрофагии". Это обстоятельство, а также недоразвитие сфинктера входной части при слабой мускулатуре желудка способствует частому срыгиванию в грудном возрасте. У более старших детей величина, форма и положение желудка зависят от телосложения, состояния органов брюшной полости, тонуса вегетативной нервной системы.

в) Кишечник грудного ребенка относительно длиннее, чем у взрослого. У взрослого длина кишечника в 4 раза превышает длину тела, а у грудного ребенка - в 6 раз. Наибольшей длины он достигает на первом году жизни, затем длина его относительно уменьшается до 8 лет и после этого возраста постепенно увеличивается. Толстый кишечник к рождению ребенка не заканчивает своего развития. Хотя его длина в любом возрасте равна длине тела, однако его положение в брюшной полости у новорожденных и детей первого года жизни иное, чем у детей более старшего возраста. Ленты (teniae coli) у новорожденных едва заметны, а гаустры до 6 месяцев отсутствуют. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей, слепая кишка и червеобразный отросток подвижны. Аппендикс у детей нередко занимает нетипичное положение - позади слепой кишки и даже в малом газу. Слизистая кишечника сильно развита, обильно васкуляризирована, богата клеточными элементами, нежна, с большим количеством лимфатических узлов и ворсинок. В связи со слабым развитием мышечного слоя в стенке кишечника имеет место предрасположенность к метеоризму.

г) Поджелудочная железа к рождению окончательно не сформирована, причем в постнатальном периоде особенно быстро развивается ее ацинарная часть. В первые месяцы жизни железа недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризирована и бедна соединительной тканью. Масса поджелудочной железы при рождении составляет около 3 граммов. К 6 месяцам она удваивается, к 1 году - увеличивается 4 раза, к 10 годам - почти в 10 раз, у взрослого - в 30 раз по сравнению с массой при рождении В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, к 10-12 годам появляется бугристость, обусловленная выделением границ долек.

д) Печень и желчные пути. К рождению печень является одним из самых крупных органов. Она занимает 1/3-1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4% от массы тела новорожденного. Левая доля печени при рождении более массивна. Дольки печени (lobuli hepatis) отграничены нечетко. Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна.

В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако более медленно, чем масса тела. Масса печени удваивается к 10-11 месяцам, утраивается к 2-3 годам, увеличивается в 5 раз к 7-8 годам, в 10 раз - к 16-17 годам. В связи с различием в темпах увеличения массы печени и тела у детей первых 5 лет жизни нижний край печени выступает из под правого подреберья и легко прощупывается.

Гистологическое дифференцирование долек завершается в постнатальном периоде. Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных протоков портального тракта у детей очень нежна.

Желчный пузырь у новорожденных мал и узок и только к 2 годам достигает края печени. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму, реже встречается веретенообразная и S-образная форма. Длина пузырного протока у новорожденных детей сильно варьирует, и он обычно длиннее общего желчного протока, длина которого от 5 до 18мм, с возрастом она увеличивается. Пузырный проток, сливаясь с печеночным протоком на уровне шейки желчного пузыря, образуют общий печеночный проток (ductus choledochus).