Методические рекомендации

                   Анаэробная инфекция

        Этиология, патогенез, антибактериальная терапия.

  Содержание:

 Предисловие......................................................................................             1

Введение.............................................................................................              2

1.1 Определение и характеристика..................................................         2

1.2 Состав микрофлоры основных биотопов человека.................      5

2.    Факторы патогенности анаэробных микроорганизмов.........     6

2.1. Роль анаэробной эндогенной микрофлоры в патологии

человека...................................................................................……….           8

3.    Основные формы анаэробной инфекции....................………...... 10

3.1. Плевролегочная инфекция......................................................…..       10

3.2. Диабетическая инфекция стопы..............................................….      10

3.3. Бактериемия и сепсис................................................................            11

3.4.  Столбняк.....................................................................................             11

3.5. Диарея..........................................................................................              12

3.6. Хирургическая инфекция ран и мягких тканей.......................       12

3.7. Газообразующая инфекция мягких тканей.............................        12

3.8.  Клостридиалъный мионекроз...................................................         12

3.9.   Медленно развивающаяся некротическая раневая инфекция…13

3.10. Внутрибрюшинная инфекция...............................……………..   13

3.11. Характеристика экспериментальных анаэробных абсцессов.....13

3.12. Псевдомембранозный колит..........................................................14

3.13. Акушерско-гинекологическая инфекция......................................14

3.14. Анаэробная инфекция у онкологических больных……………..15

4.     Лабораторная диагностика..............................................................15

4.1. Исследуемый материал.....................................................................15

4.2. Этапы исследования материала в лаборатории..............................16

4.3. Прямое исследование материала......................................................16

4.4. Способы и системы для создания анаэробных условий.................16

4.5. Питательные среды и культивирование...........................................17

5.     Антибиотикотерапия анаэробной инфекции................................. 21

5.1. Характеристика основных антимикробных препаратов,

используемых при лечении анаэробной инфекции..........................….21

5.2. Комбинация бэта-лактамных препаратов и ингибиторов

       бэта-лактамазы...................................................................................24

5.3. Клиническое значение определения чувствительности  анаэробных

        микроорганизмов к антимикробным препаратам.......…………...24

6.     Коррекция микрофлоры кишечника.......................……………….26

1. Заключение..........................................................................................27
2. Авторы……………………………………………………………….27

Предисловие

Последние годы характеризуются ускоренным развитием многих на­правлений общей и клинической микробиологии, что обусловлено, ве­роятно, как более адекватным пониманием нами роли микроорганизмов в развитии заболеваний, так и необходимостью врачей постоянно поль­зоваться информацией об этиологии заболеваний, свойствах возбудите­лей с целью успешного ведения пациентов и получения удовлетвори­тельных конечных результатов химиотерапии или химиопрофилактики. Одним из таких бурно развивающихся направлений микробиологии яв­ляется клиническая анаэробная бактериология. Во многих странах мира данному разделу микробиологии уделяется существенное внимание. Разделы, посвященные анаэробам и анаэробным инфекциям, включают­ся в программы подготовки врачей различных специальностей. К сожа­лению, в нашей стране данному разделу микробиологии как в плане подготовки специалистов, так и в диагностическом аспекте работы бак­териологических лабораторий уделялось недостаточное внимание. Ме­тодическое пособие «Анаэробная инфекция» охватывает основные раз­делы данной проблемы - определение и классификацию, характеристику анаэробных микроорганизмов, главные биотопы анаэробов в организме, характеристику форм анаэробной инфекции, направления и методы ла­бораторной диагностики, а так же комплексно- антибактериальную те­рапию (антимикробные препараты, устойчивость\чувствительность микроорганизмов, методы ее определения и преодоления). Естественно, что методическое пособие не ставит цели дать подробные ответы на все аспекты анаэробной инфекции. Вполне понятно, что микробиологам, желающим работать в области анаэробной бактериологии, необходимо пройти специальный цикл обучения, более полно освоить вопросы мик­робиологии, лабораторной техники, методы индикации, культивирова­ния и идентификации анаэробов. Кроме того, хороший опыт приобрета­ется во время участия в специальных семинарах и симпозиумах, посвя­щенных анаэробной инфекции, на национальном и международном уровнях. Данные методические рекомендации адресованы специалистам бактериологам, врачам разных специальностей (хирургам, терапевтам, эндокринологам, акушер-гинекологам, педиатрам), студентам медицин­ских и биологических факультетов, преподавателям медвузов и медучи­лищ.

Введение

Первые представления о роли анаэробных микроорганизмов в пато­логии человека появились многие столетия тому назад. Еще в 4 веке до нашей эры Гиппократ подробно описал клинику столбняка, а в 4 веке нашей эры Ксенофон описал случаи острого некротизирующего язвен­ного гингивита у греческих солдат. Клиническая картина актиномикозов была описана Лангенбеком в 1845 году. Однако в то время не было яс­но, какие микроорганизмы вызывают эти заболевания, каковы их свой­ства, равно как и концепция анаэробиоза отсутствовала до 1861 года, когда Луи Пастер опубликовал классическую работу по изучению Vibrio butyrigue и назвал организмы, живущие в отсутствие воздуха, «анаэро­бами» (17). В последующем Луи Пастер (1877) выделил и культивиро­вал Clostridium septicum, а Israel в 1878 описал актиномицеты. Возбу­дитель столбняка - Clostridium tetani - выявлен в 1883 году Н. Д. Мона­стырским, а в 1884 году А. Николайером. Первые исследования больных с клинической анаэробной инфекцией были выполнены Леви в 1891 го­ду. Более полно роль анаэробов в развитии разнообразной медицинской патологии была впервые описана и аргументирована Veiloon и Zuber в 1893-1898 годах. Они описали различные типы тяжелых инфекций, вы­зываемых анаэробными микроорганизмами (гангрену легкого, аппенди­цит, абсцессы легкого, мозга, таза, менингит, мастоидит, хронический отит, бактериемию, параметрит, бартолинит, гнойный артрит). Кроме того, они разработали многие методические подходы к изоляции и куль­тивированию анаэробов (14). Таким образом, к началу XX века стали известны многие из анаэробных микроорганизмов, сформировалось представление об их клинической значимости, была создана соответст­вующая техника культивирования и выделения анаэробных микроорга­низмов. Начиная с 60-х годов и по настоящее время актуальность про­блемы анаэробных инфекций продолжает нарастать. Это обусловлено как этиологической ролью анаэробных микроорганизмов в патогенезе заболеваний, так и развитием устойчивости к широко применяемым ан­тибактериальным препаратам, а также тяжелым течением и высокой летальностью вызываемых ими заболеваний.

1.1. Определение и характеристика

В клинической микробиологии микроорганизмы принято классифицировать на основе их отношения к кислороду воздуха и двуокиси углерода. В этом легко убедиться при инкубации микроорганизмов на кровяном агаре в различ­ных условиях: а) в обычной воздушной среде (21% кислорода); б) в условиях СО₂ инкубатора (15% кислорода); в) в микроаэрофильных условиях (5% ки­слорода) г) анаэробных условиях (0% кислорода). Используя этот подход бак­терии могут быть разделены на 6 групп: облигатные аэробы, микроаэрофильные аэробы, факультативные анаэробы, аэротолерантные анаэробы, микроаэротолерантные анаэробы, облигатные анаэробы. Данная информация полезна для первичной идентификации как аэробов, так и анаэробов.

Аэробы. Для роста и размножения облигатные аэробы нуждаются в ат­мосфере, содержащей молекулярный кислород в концентрации 15-21% или в СО; инкубаторе. Микобактерии, холерный вибрион и некоторые грибы явля­ются примером облигатных аэробов. Эти микроорганизмы большую часть своей энергии получают путем процесса дыхания.

Микроаэрофилы (микроаэрофильные аэробы). Они также нужда­ются в кислороде для размножения, но в концентрациях ниже, чем он присут­ствует в комнатной атмосфере. Гонококки и кампилобактерии являются примером микроаэрофильных бактерий и предпочитают атмосферу с содержани­ем О2 около 5%.

Микроаэрофильные анаэробы. Бактерии, способные расти в анаэробных и микроаэрофильных условиях, но неспособные расти в СО₂ инкубаторе или воздушной среде.

Анаэробы. Анаэробами называются микроорганизмы, для жизни и размножения которых кислород не нужен. Облигатные анаэробы- бактерии, которые растут только в анаэробных условиях, т.е. в безкислородной атмосфе­ре.

Аэротолерантные микроорганизмы. Способны расти в атмосфере, содержащей молекулярный кислород (воздух, СO2 инкубатор), но лучше они растут в анаэробных условиях.

Факультативные анаэробы (факультативные аэробы). Способны выживать в присутствии или отсутствии кислорода. Многие бактерии, выделяемые от больных, являются факультативными анаэробами (энтеробактерии, стрептококки, стафилококки).

Капнофилы. Ряд бактерий, лучше растущих в присутствии повышен­ных концентраций СО₂, названы капнофилами, или капнофильными организ­мами. Бактероиды, фузобактерии, гемоглобинофильные бактерии относятся к капнофилам, так как они лучше растут в атмосфере, содержащей 3-5% СО₂ (2,

19,21,26,27,32,36).

Основные группы анаэробных микроорганизмов представлены в таблице 1. (42, 43,44).

Таблица I. Наиболее значимые анаэробные микроорганизмы

*   Eubacterium alaclolyticum реклассифицированы как Pseudoramibacter alactolyticum (43,44)

**   ранее Arachnia propionica (44)

*** синонимы F. pseudonecrophorum, F. necrophorum biovar С (42,44)

1.2. Состав микрофлоры основных биотопов человека 

Этиология инфекционных заболеваний в последние десятилетия пре­терпела существенные изменения. Как хорошо известно, ранее главную опасность для здоровья человека составляли острозаразные инфекции: брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллезы, туберкулез и многие другие, которые передавались преимущественно экзогенным путем. Хотя эти инфекции до сих пор остаются социально важными и теперь вновь по­вышается их медицинская значимость, но в целом их роль существенно снизилась. Одновременно отмечается возрастание роли условнопатогенных микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры ор­ганизма человека. В состав нормальной микрофлоры человека входят более 500 видов микроорганизмов. Нормальная микрофлора, обитаю­щая в человеческом организме, в значительной мере представлена ана­эробами (Таблица 2).

Анаэробные бактерии, населяющие кожу и слизистые оболочки чело­века, осуществляя микробную трансформацию субстратов экзо- и эндо­генного происхождения, продуцируют широкий спектр разнообразных ферментов, токсинов, гормонов и других биологически активных соеди­нений, которые всасываются, связываются с комплиментарными рецепто­рами и оказывают влияние на функцию клеток и органов. Знание состава специфической нормальной микрофлоры определенных анатомических областей полезно для понимания этиологии инфекционных процессов. Совокупность видов микроорганизмов, заселяющих определенную анато­мическую область, называют индигенной микрофлорой. Более того, обна­ружение специфических микроорганизмов в значительном количестве на удалении или в необычном для обитания месте лишь подчеркивает их уча­стие в развитии инфекционного процесса (11, 17,18, 38).

Дыхательный тракт. Микрофлора верхних дыхательных путей очень разнообразна и включает более 200 видов микроорганиз­мов, входящих в состав 21 рода. 90% бактерий слюны являются анаэро­бами (10, 23). Большинство из этих микроорганизмов неклассифициро­ваны современными методами таксономии и не имеют существенного значения для патологии. Дыхательные пути здоровых людей наиболее часто колонизированы следующими микроорганизмами - Streptococcus pneumonie- 25-70%; Haemophilus influenzae- 25-85%; Streptococcus pyogenes- 5-10%; Neisseria meningitidis- 5-15%. Анаэробные микроорга­низмы, такие как Fusobacterium, Bacteroides spiralis, Peptostreptococcus, Peptococcus, Veilonella и некоторые виды Actinomyces обнаружены прак­тически у всех здоровых людей. Колиформные бактерии обнаруживаются в дыхательном тракте у 3-10% здоровых людей. Повышенная колони­зация дыхательных путей данными микроорганизмами выявлена у алко­голиков, лиц с тяжелым течением болезни, у больных, получающих ан­тибактериальную терапию, угнетающую нормальную микрофлору, а также у лиц с нарушениями функций иммунной системы.

Таблица 2. Количественное содержание микроорганизмов в биотопах

организма человека в норме

Популяции микроорганизмов в дыхательном тракте приспосаблива­ются к определенным экологическим нишам (нос, глотка, язык, десневые щели). Адаптация микроорганизмов к данным биотопам обусловли­вается аффинностью бактерий к определенным типам клеток или по­верхностей, то есть определяется клеточным или тканевым тропизмом. Например, Streptococcus salivarius хорошо прикрепляется к эпителию щеки и доминирует в составе буккальной слизистой. Прилипание бакте-

рий может объяснить и патогенез некоторых заболеваний. Streptococcus pyogenes хорошо прилипает к эпителию глотки и часто вызывает фа­рингиты, кишечная палочка аффинна к эпителию мочевого пузыря и поэтому вызывает цистит.

Кожа. Индигенная микрофлора кожи представлена бактериями преимущественно следующих родов: Staphylococcus, Micrococcus, Соrynobacterium, Propionobacterium, Brevibacterium и Acinetobacter. Также часто присутствуют дрожжи рода Pityrosporium. Анаэробы представле­ны в значительной мере грамположительными бактериями рода Propi­onobacterium (обычно Propionobacterium acnes). Грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp.) и грамположительные бактерии рода Eubacterium присутствуют у некоторых индивидуумов.

Уретра. Бактериями, колонизирующими дистальные отделы уретры, являются стафилококки, негемолитический стрептококк, дифтероиды и в незначительном числе случаев различные представители се­мейства энтеробактерий. Анаэробы представлены в большей мере гра-мотрицательными бактериями - Bacteroides и Fusobacterium spp..

Влагалище. Около 50% бактерий из секрета шейки матки и влагалища являются анаэробами. Большая часть анаэробов представлена лактобациллами и пептострептококками. Часто обнаруживаются прево-теллы - P. bivia и P. disiens. Кроме того, встречаются грамположитель­ные бактерии рода Mobiluncus и Clostridium.

Кишечник. Из 500 видов, населяющих организм человека, при­близительно 300 - 400 видов живут в кишечнике. В наибольшем числе в кишечнике выявляются следующие анаэробные бактерии - Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium, Lactobacillus и Peptostrepto­coccus. Бактероиды являются доминирующими микроорганизмами. Ус­тановлено, что на одну клетку кишечной палочки приходится тысяча клеток бактероидов.

2. Факторы патогенности анаэробных микроорганизмов

Патогенность микроорганизмов означает их потенциальную способ­ность вызывать заболевание. Возникновение патогенности у микробов связано с приобретением ими ряда свойств, обеспечивающих способ­ность прикрепляться, проникать и распространяться в организме хозяи­на, противостоять его защитным механизмам, вызывать поражение жиз­ненно важных органов и систем. Вместе с тем известно, что вирулент­ность микроорганизмов является полидетерминатным свойством, кото­рое реализуется в полной мере лишь в организме чувствительного к возбудителю хозяина.

В настоящее время выделяется несколько групп факторов пато­генности:

а) адгезины, или факторы прикрепления;

б) факторы адаптации;

в) инвазины, или факторы проникновения

г) капсула;

д) цитотоксины;

е) эндотоксины;

ж) экзотоксины;

з) ферменты токсины;

и) факторы модуляции иммунной системы;

к) суперантигены;

л) белки теплового шока (2, 8, 15, 26, 30).

Этапы и механизмы, спектр реакций, взаимодействий и взаимоотно­шений на молекулярном, клеточном и организменном уровнях между микроорганизмами и организмом хозяина весьма сложны и разнообраз­ны. Знания о факторах патогенности анаэробных микроорганизмов и их практическое использование для предупреждения заболеваний еще не­достаточны. В таблице 3 приведены основные группы факторов пато­генности анаэробных бактерий.

Таблица 3. Факторы патогенности анаэробных микроорганизмов

В настоящее время установлено, что факторы патогенности анаэроб­ных микроорганизмов детерминируются генетически. Идентифицирова­ны хромосомные и плазмидные гены, а также транспозоны, кодирую­щие различные факторы патогенности. Изучение функций этих генов, механизмов и закономерностей экспрессии, передачи и циркуляции в популяции микроорганизмов является весьма важной проблемой.

2.1. Роль анаэробной эндогенной микрофлоры в патологии человека

Анаэробные микроорганизмы нормальной микрофлоры весьма часто становятся возбудителями инфекционных процессов, локализующихся в различных анатомических участках организма. В таблице 4 представле­на частота анаэробной микрофлоры в развитии патологии. (2, 7, 11, 12, 18, 24, 27).

Можно сформулировать ряд важных обобщений относительно этио­логии и патогенеза большинства типов анаэробной инфекции: 1) источ­ником анаэробных микроорганизмов является нормальная микрофлора больных из собственного желудочно-кишечного, дыхательного или урогенитального тракта; 2) изменение свойств тканей, обусловленное трав­мой и\ или гипоксией, обеспечивает соответствующие условия для раз­вития вторичной или оппортунистической анаэробной инфекции; 3) анаэробные инфекции, как правило, являются полимикробными и часто вызываются смесью нескольких видов анаэробных и аэробных микро­организмов, синергически оказывающих повреждающее действие; 4) инфекция сопровождается образованием и выделением сильного запаха примерно в 50% случаев (неспорообразующие анаэробы синтезируют летучие жирные кислоты, обусловливающие этот запах); 5) инфекция характеризуется образованием газов, некрозом тканей, развитием абс­цессов и гангрены; 6) инфекция развивается на фоне лечения аминогликозидными антибиотиками (бактероиды обладают устойчивостью к ним); 7) наблюдается окрашивание в черный цвет экссудата (порфиромонады и превотеллы продуцируют темно-коричневый или черный пиг­мент); 8) инфекция имеет затяжное, вялое, часто субклиническое тече­ние; 9) отмечаются обширные некротические изменения тканей, несоот­ветствие между выраженностью клинических симптомов и объемом деструктивных изменений, малокровоточащие на разрезе.

Хотя анаэробные бактерии могут вызывать серьезные и летальные инфекции, инициация инфекции в целом зависит от состояния факторов защиты организма, т.е. функции иммунной системы (2, 5, 11). Принци­пы лечения таких инфекций включают удаление омертвевших тканей, дренирование, восстановление адекватной циркуляции крови, удаление чужеродных веществ и применение активной антимикробной терапии, соответствующей возбудителю, в адекватной дозе и необходимой про­должительности.

Таблица 4. Этиологическая роль анаэробной микрофлоры

           в развитии заболеваний

3. Основные формы анаэробной инфекции

3.1. Плевролегочная инфекция

Этиологически значимыми анаэробными микроорганизмами при данной патологии являются представители нормальной микрофлоры ротовой полости и верхних дыхательных путей. Они являются возбуди­телями различных инфекций, включая аспирационную пневмонию, некротизирующую пневмонию, актиномикоз и легочный абсцесс. Основные возбудители плевролегочных заболеваний представлены в таблице 5.

Таблица 5. Анаэробные бактерии, вызывающие

плевролегочную инфекцию

Факторы, которые способствуют развитию у больного анаэробной плевролегочной инфекции, включают аспирацию нормальной микро­флоры (как результат потери сознания, дисфагии, присутствия механи­ческих объектов, обструкции, плохой гигиены полости рта, некротизации легочной ткани) и гематогенного распространения микроорганизмов. Как видно из таблицы 5 аспирационная пневмония наиболее часто вызывается организмами, ранее обозначаемыми как виды «оральных бактероидов» (в настоящее время - виды Prevotella и Porphyromonas), Fusobacterium и Peptostreptococcus. Спектр бактерий, выделенных из анаэробной эмпиемы и легочного абсцесса, практически одинаков.

3.2. Диабетическая инфекция стопы

Среди более чем 14 миллионов диабетиков США зловонная стопа является наиболее частой инфекционной причиной госпитализации. Этот тип инфекции часто на начальной стадии игнорируется больным, а иногда и неадекватно лечится врачами. В общем, больные не стремятся внимательно и регулярно обследовать нижние конечности и не выпол­няют рекомендаций врачей по уходу и режиму ходьбы. Роль анаэробов в развитии инфекции ступни у диабетиков установлена много лет назад. Главные виды микроорганизмов, вызывающие данный тип инфекции, представлен в таблице 6.

Таблица 6. Аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие

инфекцию стопы у диабетиков

Установлено, что 18-20 % больных диабетом имеют смешанную аэробно\анаэробную инфекцию. В среднем у одного больного выявлялось 3.2 аэробных и 2.6 анаэробных вида микроорганизмов Из ана­эробных бактерий доминирующими были пептострептококки. Часто также выявлялись бактероиды, превотеллы и клостридии. Из глубоких ран ассоциация бактерий выделялась в 78% случаев. У 25% больных выявлялась грамположительная аэробная микрофлора (стафилококки и стрептококки) и приблизительно у 25% - грамотрицательная палочковидная аэробная микрофлора. Около 50% случаев анаэробной инфекции являются смешанными. Эти инфекции являются более тяжелыми и наи­более часто требуют ампутации пораженной конечности.

3.3. Бактериемия и сепсис

Доля анаэробных микроорганизмов в развитии бактериемии колеб­лется от 10 до 25%. Большинство исследований свидетельствует, что В. fragilis и другие виды данной группы, а также Bacteroides thetaiotaomicron являются более частой причиной бактериемии. Следующими по частоте выделения являются клостридии (особенно Clostridium perfringens) и пептострептококки. Они часто выделяются в чистой культуре или в ассоциациях. В последние десятилетия во многих странах мира отмечается возрастание частоты анаэробного сепсиса (с 0.67 до 1.25 случаев на 1000 поступивших в стационар). Смертность больных сепси­сом, вызванного анаэробными микроорганизмами, составляет - 38-50%.

3.4. Столбняк

Столбняк является хорошо известной еще со времен Гиппократа серьезной и часто летально заканчивающейся инфекцией. В течение столетий это заболевание представляет актуальную проблему, связан­ную с огнестрельными, Ожоговыми и травматическими ранами. Споры Clostridium tetani выявляются в фекалиях человека и животных и имеют широкое распространение в окружающей среде. Рамон с коллегами в 1927 году успешно предложил для профилактики столбняка иммуниза­цию анатоксином. Риск развития столбняка выше у людей старше 60 лет из-за снижения эффективности\ утраты протективного поствакцинально­го антитоксического иммунитета. Терапия включает введение иммуноглобулинов, обработку раны, антимикробную и антитоксическую тера­пию, постоянный сестринский уход, применение седативных препаратов и анальгетиков. Особое внимание в настоящее время обращается на столбняк новорожденных.

3.5. Диарея

Имеется ряд анаэробных бактерий, являющихся причиной диа­реи. Anaerobiospirillum succiniciproducens- подвижные спиралевид­ные бактерии с биполярными жгутиками. Возбудитель выделяется с фекалиями собак и кошек при бессимптомной форме инфекций, а также от больных диареей людей. Энтеротоксигенные штаммы В. fragilis. В 1984 году Майер показал роль токсинпродуцирующих штаммов В. fragilis в патогенезе диареи. Токсигенные штаммы этого возбудителя выделяются при диареи у человека и животных. Они не могут быть отдифферинцированы от обычных штаммов биохимиче­скими и серологическими методами. В эксперименте они вызывают диарею и характерные повреждения толстого кишечника и дистальных отделов тонкого кишечника с гирперплазией крипт. Энтероток-син имеет молекулярную массу 19.5 kD, термолабилен. Патогенез, спектр и частота заболеваемости, также как и оптимальная терапия в достаточной степени еще не разработаны.

3.6. Хирургическая анаэробная инфекция ран и мягких тканей

Возбудители инфекций, выделенные из хирургических ран, в су­щественной мере зависят от типа хирургического вмешательства. Причиной нагноения при чистых хирургических вмешательствах, которые не сопровождаются вскрытием желудочно-кишечного, урогенитального или респираторного трактов, как правило, является St. aureus. При других типах нагноения ран (чистоконтаминированных, контаминированных и грязных) наиболее часто выделяется смешан­ная полимикробная микрофлора хирургически резецированных ор­ганов. В последние годы отмечается возрастание роли условнопатогенной микрофлоры в развитии таких осложнений. Большинство поверхностных ран диагностируются в более поздние сроки между восьмым и девятым днями после операции. Если инфекция развива­ется раньше - в течение первых 48 часов после операции, то это ха­рактерно для гангренозной инфекции, вызванной отдельными вида­ми или клостридии или бета-гемолитического стрептококка. В этих случаях наблюдается драматическое нарастание тяжести заболева­ния, выраженный токсикоз, быстрое локальное развитие инфекции с вовлечением в процесс всех слоев тканей организма.

3.7. Газообразующая инфекция мягких тканей

Наличие газа в инфицированных тканях является зловещим клини­ческим признаком, и в прошлом эту инфекцию врачи наиболее часто связывали с присутствием возбудителей клостридиальной газовой ган­грены. В настоящее время известно, что газообразующая инфекция у хирургических больных вызывается смесью анаэробных микроорганиз­мов таких, как Clostridium, Peptostreptococcus или Bacteroides, или од­ним из видов аэробных колиформных бактерий. Предрасполагающими факторами развития данной формы инфекции являются сосудистые за­болевания нижних конечностей, диабет, травма.

3.8. Клостридиальный мионекроз

Газовая гангрена представляет деструктивный процесс мышечной ткани, ассоциируемый с локальной крепитацией, выраженной системной интоксикацией, обусловленной анаэробными газообразующими клостридиями Клостридии являются грамположительными облигатными анаэробами, которые широко распространены в почве, загрязненной экскретами животных. У человека в норме они являются обитателями желудочно-кишечного и женского генитального тракта. Иногда они мо­гут обнаруживаться на коже и в полости рта. Наиболее значимым видом из 60 известных является Clostridium perfringens. Этот микроорганизм более толерантен к кислороду воздуха и является быстрорастущим. Он альфа- токсин, фосфолипазу Ц (лецитиназу), расщепляющую лецитин на фосфорилхолин и диглицериды, а также коллагеназу и протеазы, вызы­вающие деструкцию тканей. Продукция альфа -токсина ассоциируется с высокой летальностью при газовой гангрене. Он обладает гемолитическимими свойствами, разрушает тромбоциты, вызывает интенсивное повреждение капилляров и вторичную деструкцию тканей. В 80% слу­чаев мионекроз вызывается С. perfringens. Кроме того, в этиологии дан­ного заболеванния принимают участие С. novyi, С. septicum, С. bifer-mentas. Другие виды клостридий С. histoliticum, С. sporogenes, С. fallax, С. tertium имеют невысокое этиологическое значение.

3.9. Медленно развивающаяся некротическая раневая инфекция

Агрессивная угрожающая жизни раневая инфекция Может прояв­ляться спустя 2 недели после инфицирования, особенно у диабетических

больных. Обычно это или смешанные или мономикробные фасциальные инфекции. Мономикробные инфекции встречаются относительно редко. примерно в 10% случаев и обычно наблюдаются у детей. Возбудителями являются стрептококки группы А, золотистый стафилококк и анаэробные стрептококки (пептострептококки). Стафилококки и гемолитический стреп­тококк выделяются с одинаковой частотой примерно у 30% больных. Боль­шинство из них инфицируется вне стационара. Большинство взрослых име­ет некротизирующие фасциллиты конечностей (в 2/3 случаев поражаются конечности). У детей более часто вовлекаются туловище и паховая область. Полимикробная инфекция включает ряд процессов, вызванных анаэробной микрофлорой. В среднем из ран выделяется около 5 основных видов. Смертность при таких заболеваниях остается высокой (около 50% среди больных с тяжелыми формами). У людей старшего возраста, как правило, отмечается плохой прогноз. Летальность у лиц старше 50 составляет более 50%, а у больных диабетом - более 80%.

3.10. Внутрибрюшинная инфекция

Интраабдоминальные инфекции являются наиболее трудными для ран­ней диагностики и эффективного лечения. Успешный исход в первую оче­редь зависит от ранней диагностики, быстрого и адекватного хирургическо­го вмешательства и применения эффективного антимикробного режима. Полимикробная природа бактериальной микрофлоры, участвующей б раз­витии перитонита, в результате перфорации при остром аппендиците была впервые показана в 1938 году Altemeier. Число аэробных и анаэробных мик­роорганизмов, выделенных из участков интраабдоминалъного сепсиса, зави­сит от природы микрофлоры или травмированного органа. Обобщенные данные свидетельствуют, что среднее число видов бактерий, выделенных из очага инфекции, колеблется от 2.5 до 5. Для аэробных микроорганизмов эти данные составляют 1.4-2.0 вида и 2.4-3.0 вида анаэробных микроорганиз­мов. По крайней мере, 1 вид анаэробов выявляется у 65-94% больных. Из аэробных микроорганизмов наиболее часто выявляются кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки, протей, энтеробактер, а из анаэробных - бакте­роиды, пептострептококки, клостридий. На долю бактероидов приходится от 30% до 60% всех выделенных штаммов анаэробных микроорганизмов. По результатам многочисленных исследований 15% случаев инфекции обу­словлено анаэробной и 10% аэробной микрофлорой, и соответственно 75% вызваны ассоциациями. Наиболее значимые из них- Е. coli и В. fragilis. По данным Богомоловой Н. С. и Большакова Л. В. (1996), анаэробная инфекция

была причиной развития одонтогенных заболеваний в 72.2% случаев, ап­пендикулярного перитонита - в 62.92% случаев, перитонита вследствие ги­некологических заболеваний - у 45.45% больных, холангита - в 70.2%. Ана­эробная микрофлора выделялась наиболее часто при тяжелом течении пери­тонита в токсической и терминальных стадиях заболевания.

3.11. Характеристика экспериментальных анаэробных абсцессов

В эксперименте В. fragilis инициирует развитие подкожного абсцес­са. Начальными событиями являются миграция полиморфноядерных лейкоцитов и развитие отека тканей. Через 6 дней четко выявляются 3 зоны: внутренняя - состоит из некротических масс и дегенеративно из­мененных воспалительных клеток и бактерий; средняя - сформирована из лейкоцитарного вала и внешняя зона представлена слоем коллагена и фиброзной ткани. Концентрация бактерий колеблется от 10⁸ до 10⁹ в 1 мл гноя. Абсцесс характеризуется низким окислительно-восстанови­тельным потенциалом. Его весьма трудно лечить, так как наблюдается разрушение бактериями антимикробных препаратов, а также ускольза­ние от факторов защиты организма хозяина.

3.12. Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит (ПМК) является серьезным желудочно-кишечным заболеванием, которое характеризуется экссудативными бляш­ками на слизистой толстой кишки. Это заболевание было впервые описано в 1893 году, задолго до появления антимикробных препаратов и их использо­вания в лечебных целях. В настоящее время установлено, что этиологиче­ским фактором данного заболевания является Clostridium difficile. Наруше­ние микроэкологии кишечника вследствие использования антибиотиков является причиной развития ПМК и широкого распространения инфекций, вызванных С. difficile, клинический спектр проявлений которых варьирует в широких пределах - от носительства и кратковременной, самостоятельно проходящей диареи до развития ПМК. Число больных с колитом, обуслов­ленным С. difficile, среди амбулаторных больных 1-3 на 100000, а среди госпитализированных больных 1 на 100-1000.

Патогенез. Колонизация кишечника человека токсигенными штам­мами С, difficile является важным фактором развития ПМК. Вместе с тем, бессимптомное носительство встречается примерно у 3-6% взрослых и 14-15% детей. Нормальная микрофлора кишечника служит надежным барьером, препятствующим колонизации патогенными микроорганизмами. Она легко нарушается под действием антибиотиков и очень трудно восстанавли­вается. Наиболее выраженным воздействием на анаэробную микрофлору обладают цефалоспорины 3-го поколения, клиндамицин (группа линкомицина) и ампициллин. Как правило, все больные ПМК страдают диареей. При этом стул жидкий с примесями крови и слизи. Имеет место гиперемия и отек слизистой кишечника. Часто отмечается язвенный колит или проктит, характеризующийся грануляциями, геморрагической слизистой. Большин­ство больных этим заболеванием имеют лихорадку, лейкоцитоз, напряжен­ность живота. В последующем могут развиться серьезные осложнения, включая общую и местную интоксикацию, гипоальбуминемию. Симптомы антибиотикоассоциированной диареи начинаются на 4-5 день антибиотикотерапии. В стуле таких больных выявляют С. difficile в 94% случаев, в то время как у здоровых взрослых этот микроорганизм выделяется только в 0.3% случаев.

С. difficile продуцирует два типа высокоактивных экзотоксинов - А и Б. Токсин А является энтеротоксином, вызывает гиперсекрецию и аккумуля­цию жидкости в кишечнике, а также воспалительную реакцию с геморраги­ческим синдромом. Токсин Б является цитотоксином. Он нейтрализуется поливалентной антигангренозной сывороткой. Этот цитотоксин обнаружен приблизительно у 50% больных с антибиотикоассоциированньш колитом без образования псевдомембран и у 15% больных с антибиотикоассоцированной диареей с нормальными сигмоидоскопическими данными. В основе его цитотоксического действия лежит деполимеризация актина микрофиламентов и повреждение цитоскелета энтероцитов. В последнее время появля­ется все больше данных о С. difficile как внугрибольничном инфекционном агенте. В связи с этим, пациентов хирургического профиля, носителей дан­ного микроорганизма, желательно изолировать во избежание распростране­ния инфекции в стационаре. С. difficile наиболее чувствителен к ванкомицину, метронидазолу и бацитрацину. Таким образом, эти наблюдения под­тверждают, что токсинпродуцирующие штаммы С. difficile вызывают ши­рокий спектр заболеваний, включая диарею, колиты и ПМК.

3.13. Акушсрско-гинеколошческие инфекции

Понимание закономерностей развития инфекций женских половых ор­ганов возможно на основе углубленного изучения микробиоценоза влагали­ща. Нормальную микрофлору влагалища необходимо рассматривать с точки зрения защитного барьера против наиболее распространенных патогенов.

Дисбиотические процессы способствуют формированию бактериального вагиноза (БВ). БВ ассоциируется с развитием таких осложнений как ана­эробные послеоперационные инфекции мягких тканей, послеродовые и послеабортные эндометриты, преждевременное прерывание беременности, внутриамниотическая инфекция (10). Акушерско-гинекологическая инфек­ция носит полимикробный характер. В первую очередь хочется отметить возрастающую роль анаэробов в развитии острых воспалительных процес­сов органов малого таза - острого воспаления придатков матки, послеродо­вых эндометритов, особенно после оперативного родоразрешения, после­операционных осложнений в гинекологии (перикультиты, абсцессы, раневая инфекция) (5). К микроорганизмам, наиболее часто выделяемым при ин­фекциях женского полового тракта, относятся Bactemides fragilis, а также виды Peptococcus и Peptostreptococcus. Стрептококки группы А не слишком часто обнаруживаются при инфекциях органов таза. Стрептококки группы В чаще вызывают сепсис у акушерских больных, входными воротами кото­рых является половой тракт. В последние годы при акушерско-гинекологических инфекциях все чаше выделяется С. trachomatis. К числу наиболее распространенных инфекционных процессов урогенитального тракта относятся пельвиоперитонит, эндометрит после кесарева сечения, инфекции влагалищной манжетки после гистерэктомии, тазовые инфекции после септического аборта. Эффективность клиндамицина при этих инфек­циях колеблется от 87% до 100% (10).

3.14. Анаэробная инфекция у онкологических больных

Риск развития инфекции у онкологических больных несравненно выше, чем у других больных хирургического профиля. Эта особенность объясняется рядом факторов - тяжестью основного заболевания, иммунодефицитным состоянием, большим количеством инвазивных диагно­стических и лечебных процедур, большим объемом и травматичностью оперативных вмешательств, использованием весьма агрессивных мето­дов лечения- радио- и химиотерапии. У больных, оперированных по поводу опухолей ЖКТ, в послеоперационном периоде развиваются поддиафрагмальные, подпеченочные и внутрибрюшинные абсцессы ана­эробной этиологии. Среди возбудителей доминируют Bacteroides fragi­lis, Prevotella spp.. Fusobacterium spp., грамположительные кокки. В последние годы появляется все больше сообщений о важной роли неспорогенных анаэробов в развитии септических состояний и о выделе­нии их из крови при бактериемии (3).

4. Лабораторная диагностика

4.1. Исследуемый материал

Лабораторная диагностика анаэробной инфекции является доста­точно трудной задачей. Время исследования с момента доставки патоло­гического материала из клиники в микробиологическую лабораторию и до получения полного развернутого ответа составляет от 7 до 10 суток, что не может удовлетворять клиницистов. Зачастую результат бактерио­логического анализа становится известен к моменту выписки больного. Изначально следует ответить на вопрос: присутствуют ли в материале анаэробы. Важно помнить, что анаэробы являются главной составной частью местной микрофлоры кожи и слизистых и более того, что их выделение и идентификация должны выполняться при соответствующих условиях. Успешное начало исследований в клинической микробиоло­гии анаэробной инфекции зависит от правильного сбора соответствую­щего клинического материала.

В обычной лабораторной практике наиболее часто используются следующие материалы: 1) инфицированные повреждения из желудочно-кишечного тракта или женских половых путей; 2) материал из брюшной полости при перитонитах и абсцессах; 3) кровь от септических больных; 4) отделяемое при хронических воспалительных заболеваниях дыха­тельного тракта (синуситах, отитах, мастоидитах); 5) материал из ниж­них отделов дыхательного тракта при аспирационной пневмонии; 6) цереброспинальная жидкость при менингите; 7) содержимое абсцесса мозга; 8) локальный материал при стоматологических заболеваниях; 9) содержимое поверхностных абсцессов: 10) содержимое поверхностных ран; 11) материал инфицированных ран (хирургических и травматиче­ских); 12) биоптаты (19, 21, 29, 31, 32, 36, 38).

4.2. Этапы исследования материала в лаборатории

Успешная диагностика и лечение анаэробной инфекции возможна только при заинтересованном сотрудничестве микробиологов и клини­цистов соответствующего профиля. Получение адекватных образцов проб для микробиологического исследования является критическим фактором. Методы взятия материала зависят от локализации и типа па­тологического процесса. Лабораторное исследование основано на инди­кации и последующей видовой идентификации анаэробных и аэробных микроорганизмов, содержащихся в исследуемом материале, с помощью традиционных и экспресс методов, а также на определении чувстви­тельности выделенных микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (2).

4.3. Прямое исследование материала

Имеется много быстрых прямых тестов, которые убедительно указы­вают на присутствие анаэробов в большом количестве в исследуемом материале. Некоторые из них весьма просты и дешевы и поэтому имеют преимущества перед многими дорогостоящими лабораторными исследованиями.

1. 3 а п а х. Зловонные материалы всегда содержат анаэробы, только единичные из них не имеют запаха.

2. Газожидкостная хроматография (ГЖХ). Относится к числу экспресс методов диагностики. ГЖХ позволяет определить в гное короткоцепочечные жирные кислоты (уксусную, пропионовую, изовалериановую, изокапроновую, капроновую), которые обусловливают запах. С помощью ГЖХ по спектру летучих жирных кислот можно осу­ществить видовую идентификацию присутствующих в нем микроорга­низмов.

3. Флуоресценция. Исследование материалов (гноя, тканей) в ультрафиолетовом свете при длине волны 365 нм позволяет выявить интенсивную красную флуоресценцию, которая объясняется присутстви­ем черно пигментированных бактерий, принадлежащих к группам Васteroides и Porphyromonas, и которая указывает на наличие анаэробов.

4. Бактериоскопия. При исследовании многих препаратов, ок­рашенных по методу Грама, в мазке выявляется присутствие клеток воспалительного очага, микроорганизмов, особенно полиморфных грамотрицательных палочек, малых грамположителъных кокков или грамположительных бацилл.

5. Иммунофлуоресценция. Прямая и непрямая иммунофлуоресценция являются экспресс методами и позволяют выявить ана­эробные микроорганизмы в исследуемом материале.

6. Иммуноферментный метод. Иммуноферментный ана­лиз позволяет определить наличие структурных антигенов или экзоток­синов анаэробных микроорганизмов.

7. Молекулярно-биологические методы. Наиболь­шее распространение, чувствительность и специфичность в последние годы показала цепная полимеразная реакция (ЦПР). Она применяется как для выявления бактерий непосредственно в материале, так и для идентификации.

4.4. Способы и системы для создания анаэробных условий

Материал, забранный из соответствующих источников и в подходя­щие для этих целей контейнеры или транспортную среду, должен быть доставлен незамедлительно в лабораторию. Однако имеются сведения, что клинически значимые анаэробы в больших объемах гноя или в ана­эробной транспортной среде выживают в течение 24 часов. Важно что­бы среда, в которую проведен посев, инкубировалась в анаэробных ус­ловиях или была помещена в заполненный СО2 сосуд и сохранялась до момента переноса в специальную инкубационную систему. Имеется три типа анаэробных систем, широко используемых в клинических лабора­ториях. Более широко применяются системы микроанаэростатов типа (GasPark, BBL, Cockeysville), которые используются в лабораториях многие годы, особенно в малых лабораториях, и позволяют получить удовлетворительные результаты. Чашки Петри с посевом анаэробных бактерий помещаются внутрь сосуда одновременно со специальным па­кетом, генерирующим газ, и индикатором. В пакет добавляется вода, сосуд герметически закрывается, из пакета в присутствии катализатора (обычно палладиевого) выделяется СО2 и Н2. В присутствии катализато­ра Н2 реагирует с О2 образуя воду. СО2 необходим для роста анаэробов, так как они являются капнофилами. В качестве индикатора анаэробных условий добавляется метиленовый синий. Если газогенерирующая сис­тема и катализатор работают эффективно, то наблюдается обесцвечива­ние индикатора. Для большинства анаэробов необходимо культивирова­ние не менее 48 часов. После этого камеру открывают и чашки иссле­дуют первично, что представляется не совсем удобным, так как анаэро­бы чувствительны к кислороду и быстро утрачивают жизнеспособность.

В последнее время в практику вошли более простые анаэробные системы - анаэробные мешки. В прозрачный, герметически закрываемый полиэтиленовый мешок помещают одну или две засеянных чашки с ге­нерирующим газ пакетом и инкубируют в условиях термостата. Прозрачность полиэтиленовых мешков позволяет легко проводить периоди­ческий контроль за ростом микроорганизмов.

Третьей системой культивирования анаэробных микроорганизмов является автоматически герметизированная со стеклянной передней стенкой камера (анаэробная станция) с резиновыми перчатками и авто­матической подачей безкислородной смеси газов (N2 , H2, СО2). Мате­риалы, чашки, пробирки, планшеты для биохимической идентификации и определения чувствительности к антибиотикам помешаются в этот кабинет через специальный люк. Все манипуляции выполняются бакте­риологом в резиновых перчатках. Материал и чашки в данной системе могут просматриваться ежедневно, а посевы могут инкубироваться от 7-10 дней.

Эти три системы имеют свои достоинства и недостатки, но они эф­фективны для выделения анаэробов и должны быть в каждой бактерио­логической лаборатории. Часто они используются одновременно, хотя наибольшая надежность принадлежит методу культивирования в ана­эробной станции.

4.5. Питательные среды и культивирование

Исследование анаэробных микроорганизмов осуществляется в несколько этапов. Общая схема выделения и идентификации анаэро­бов представлена на рисунке 1.

Важным фактором развития анаэробной бактериологии является наличие коллекции типовых штаммов бактерий, включая референсштаммы из коллекций АТСС, CDC, VPI. Особенно это важно для контроля питательных сред, для биохимической идентификации чис­тых культур и оценки активности антибактериальных препаратов. Имеется широкий спектр основных сред, которые используются для приготовления специальных питательных сред для анаэробов.

Питательные среды для анаэробов должны отвечать следующим основным требованиям: 1) удовлетворять питательным потребно­стям; 2) обеспечивать быстрый рост микроорганизмов; 3) быть адек­ватно редуцированными. Первичный посев материала осуществляет­ся на чашки с кровяным агаром или элективные среды, приведенные в таблице 7.

Все чаще выделение облигатных анаэробов из клинического ма­териала осуществляется на средах, которые включают селективные агенты в определенной концентрации, позволяющие выделить опре­деленные группы анаэробов (20, 23) (таблица 8).

Длительность инкубирования и частота исследования засеянных чашек зависит от исследуемого материала и состава микрофлоры (таблица 9).

                                               Аэробные

                                                чашки для 

Рис. 1. Выделение и идентификация анаэробных микроорганизмов

Т а б л и ц а 7. Среды рекомендуемые для первичного выделения

анаэробных микроорганизмов

Т а б л и ц а 8. Селективные агенты для облигатных анаэробов

Учет результатов осуществляют путем описания культуральных свойств выросших микроорганизмов, пигментации колоний, флуоресценции, гемолиза. Затем из колоний готовят мазок, окрашивают по Граму и таким образом выявляют грамотрицательные и грамположительные бактерии, микроскопируют и описывают морфологические свойства. В дальнейшем микроорганизмы каждого типа колоний пересевают и культивируют в тиогликолсевом бульоне с добавлением гемина и витамина К. Морфология колоний, присутствие пигмента, гемолитические свойства и характеристика бактерий при окраске по Граму позволяют предварительно определить и дифферен­цировать анаэробы. В результате чего все анаэробные микроорганизмы можно разделить на 4 группы: 1) Гр+ кокки; 2) Гр+ бациллы или коккобациллы: 3) Гр- кокки; 4) Гр- бациллы или коккобациллы (20, 22, 32).

Таблица 9. Длительность инкубации и частота исследования

посевов анаэробных бактерий

*до получения отрицательного результата

На третьем этапе исследований проводят более длительную идентифика­цию. Конечная идентификация основывается на определении биохимиче­ских свойств, физиологических и генетических характеристик, факторов патогенности в тесте нейтрализации токсинов. Хотя полнота идентификации анаэробов может существенно варьировать, некоторые простые тесты с вы­сокой вероятностью позволяют идентифицировать чистые культуры ана­эробных бактерий - окраска по Граму, подвижность, определение чувстви­тельности к некоторым антибиотикам методом бумажных дисков и биохи­мические свойства.

5. Антибактериальная терапия анаэробной инфекции

Антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов возникли и стали распространяться сразу после широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Механизмы формирования резистентности мик­роорганизмов к антибиотикам сложны и разнообразны. Они классифи­цируются на первичные и приобретенные. Приобретенная устойчивость формируется под действием лекарственных препаратов. Основными путями ее формирования являются следующие: а) инактивация и моди­фикация препарата ферментными системами бактерий и перевод его в неактивную форму; б) снижение проницаемости поверхностных струк­тур бактериальной клетки; в) нарушение механизмов транспорта в клет­ку; г) изменение функциональной значимости мишени для препарата. Механизмы приобретенной резистентности микроорганизмов связаны с изменениями на генетическом уровне: 1) мутациями; 2) генетическими рекомбинациями. Чрезвычайно важное значение играют механизмы внутри и межвидовой передачи внехромосомных факторов наследственности - плазмид и транспозонов, контролирующих устойчивость микроорганизмов к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам (13, 20, 23, 33, 39). Сведения об антибиотикорезистентности анаэробных микроорганизмов получены как из эпидемиологических, так и из генетических/ молекулярных исследований. Эпидемиологические данные указывают, что примерно с 1977 года отмечается повышение устойчивости анаэробных бактерий к нескольким антибиотикам: тетра­циклину, эритромицину, пенициллину, ампициллину, амоксициллину, тикарциллину, имипенему, метронидазолу, хлорамфениколу и др. При­мерно 50% бактероидов устойчивы к пенициллину G и тетрациклину.

При назначении антибактериальной терапии смешанной аэробно-анаэробной инфекции необходимо ответить на ряд вопросов: а) где локализуется инфекция?; б) какие микроорганизмы наиболее часто вызы­вают инфекции данной области?; в) какова тяжесть заболевания?; г) какие имеются клинические показания для применения антибиотиков?; д) какова безопасность применения данного антибиотика?; е) какова его стоимость?; ж) какова его антибактериальная характеристика?; з) какова средняя длительность применения препарата для достижения излеченности?; и) проникает ли он через гематоэнцефалический барьер?; к) как он влияет на нормальную микрофлору?; л) нужны ли дополнительные антимикробные препараты для лечения данного процесса?

5.1. Характеристика основных антимикробных препаратов, используемых при лечении анаэробной инфекции

П е н и ц и л л и н ы. Исторически пенициллин G широко использо­вался для лечения смешанных инфекций. Однако анаэробы, особенно бактерии группы Bacteroides fragilis, обладают способностью продуци­ровать бэта-лактамазу и разрушать пенициллин, что снижает его терапевтическую эффективность. Он обладает низкой или средней токсично­стью, незначительным эффектом на нормальную микрофлору, но имеет слабую активность в отношении анаэробов, продуцирующих бэта-лактамазу, кроме того, он имеет ограничения в отношении аэробных микроорганизмов. Полусинтетические пенициллины (нафлацин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин) менее активны и являются неадекватными для лечения анаэробной инфекции. Сравнительное рондомизированное исследование клинической эффективности пеницилли­на и клиндамицина для лечения легочных абсцессов показало, что при использовании клиндамицина у больных сокращался период лихорадки и выделения мокроты до 4.4 против 7.6 дней и до 4.2 против 8 дней соответственно. В среднем 8 (53%) из 15 больных, леченных пеницил­лином, были вылечены, тогда как при лечении клиндамицином все 13 больных (100%) были излечены. Клиндамицин эффективнее, чем пени­циллин, при лечении больных с анаэробным легочным абсцессом. В среднем эффективность применения пенициллина составила около 50-55%, а клиндамицина - 94-95%. Одновременно отмечено присутствие в материале микроорганизмов устойчивых к пенициллину, что обусловило частую причину неэффективности пенициллина и одновременно показа­ло, что клиндамицин является препаратом выбора для терапии в начале лечения.

Т е т р а ц и к л и н ы. Тетрациклины также характеризуются низ-

кой токсичностью и минимальным эффектом на нормальную микро­флору. Тетрациклины ранее также были препаратами выбора, так как практически все анаэробы были чувствительны к ним, но начиная с 1955 года отмечается нарастание устойчивости к ним. Доксициклин и моноциклин являются более активными из них, однако значительное число анаэробов также являются устойчивыми к ним.

Х л о р а м ф е н и к о л. Хлорамфеникол оказывает значительное действие на нормальную микрофлору. Этот препарат исключительно эффективен в отношении бактерий группы В. fragilis, хорошо проника­ет в жидкости и ткани организма, обладает средней активностью в от­ношении других анаэробов. В связи с этим он использовался как препарат выбора для лечения угрожающих жизни заболеваний, особенно с вовлечением центральной нервной системы, так как легко проникают через гематоэнцефалический барьер. К сожалению, у хлорамфеникола имеется ряд недостатков (дозозависимое угнетение кроветворения). Кроме того, он может вызывать идиосенкратическую дозонезависимую апластическую анемию. Некоторые штаммы С. perfringens и В. fragilis способны редуцировать p-нитро группу хлорамфеникола и избирательно инактивировать его. Некоторые штаммы В. fragilis обладают высокой устойчивостью к хлорамфениколу, так как продуцируют ацетилтрансферазу. В настоящее время применение хлорамфеникола для лечения анаэробной инфекции существенно снизилось в силу как боязни развития побочных гематологических эффектов, так и появления многих новых, эффективных препаратов.

К л и н д а м и ц и н. Клиндамицин является 7(S)-хлор-7-дезоксипроизводным линкомицина. Химическая модификация молекулы линкомицина привела к появлению нескольких преимуществ: лучшее вса­сывание из желудочно-кишечного тракта, восьмикратное повышение активности против аэробных грамположительных кокков, расширение спектра активности в отношении многих грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий, а также простейших (токсоплазм и плазмодиев). Терапевтические показания к применению клиндамицина достаточно широки (Табл. 10).

Грамположительные бактерии. Рост более 90% штаммов S. aureus ингибируется в присутствии клиндамицина в концентрации 0.1 мкг/мл. В концентрациях, которые легко могут быть достигнуты в сыворотке, клиндамицин активен в отношении Str. pyogenes, Str. pneumonie, Str. viridans. К клиндамицину чувствительно и большинство штаммов дифтерийной палочки. В отношении грамотрицательных аэробных бактерий клебсиелл, кишечной палочки, протея, энтеробактера, шигелл, серрации, псевдомонас этот антибиотик неактивен. Грамположительные анаэроб­ные кокки, в том числе все виды пептококков, пептострептококков, а также пропионобактерии, бифидумбактерии и лактобациллы, в целом высокочувствительны к клиндамицину. Чувствительны к нему и клини­чески значимые клостридии- С. perfringens, С. tetani, а также другие клостридии, часто обнаруживаемые при внутрибрюшинных и тазовых инфекциях.

Т а б л и ц а 10. Показания к применению клиндамицина

Грамотрицательные анаэробы - бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы - являются высокочувствительными к клиндамицину. Он хорошо распределяется во многих тканях и биологических жидкостях, так что в большинстве из них достигаются существенные терапевтические кон­центрации, однако через гематоэнцефалический барьер не проникает. Особый интерес представляют концентрации препарата в миндалинах, легочной ткани, аппендиксе, фаллопиевых трубах, мышцах, коже, кос­тях, синовиальной жидкости. Клиндамицин концентрируется в нейтрофилах и макрофагах. Альвеолярные макрофаги концентрируют клиндамицин внутриклеточно (через 30 минут после введения концентрация превышает внеклеточную в 50 раз). Он повышает фагоцитарную актив­ность нейтрофилов и макрофагов, стимулирует хемотаксис, подавляет продукцию некоторых бактериальных токсинов.

М е т р о н и д а з о л. Это химиотерапевтический препарат харак­теризуется очень низкой токсичностью, является бактерицидным в от­ношении анаэробов, не инактивируется бэта-лактамазами бактероидов. Высокочувствительными к нему являются бактероиды, однако опреде­ленные анаэробные кокки и анаэробные грамположительные бациллы могут быть устойчивыми. Метронидазол неактивен в отношении аэроб­ной микрофлоры и при лечении интраабдоминального сепсиса его необ­ходимо комбинировать с гентамицином или некоторыми аминогликозидами. Может вызывать транзиторную нейтропению. Комбинации метронидазол-гентамицин и клиндамицин-гентамицин не различаются по эффективности в терапии серьезных интраабдоминальных инфекций.

Ц е ф о к с и т и н. Этот антибиотик относится к цефалоспоринам, имеет низкую и среднюю токсичность и, как правило, не инактивируется бэта-лактамазой бактероидов. Хотя имеются сведения о случаях вы­деления устойчивых штаммов анаэробных бактерий, обусловленных наличием антибиотикосвязывающих белков, снижающих транспорт препарата в бактериальную клетку. Устойчивость бактерий группы В. fragilis к цефокситину колеблется от 2 до 13%. Он рекомендуется для лечения абдоминальной инфекции средней тяжести.

Ц е ф о т е т а н. Этот препарат более активен в отношении грамотрицательных анаэробных микроорганизмов в сравнении с цефокситином. Однако установлено, что примерно от 8% до 25% штаммов В. fragilis являются устойчивыми к нему. Он эффективен в лечении гинекологических и абдоминальных инфекций (абсцессы, аппендициты).

Ц е ф м е т а з о л. Он подобен по спектру действия на цефокситин и цефотетан (более активен, чем цефокситин, но менее активен, чем цефотетан). Может быть использован для лечения легких и средней тяжести инфекций.

Ц е ф а п е р а з о н. Характеризуется низкой токсичностью, более высокой активностью в сравнении с тремя вышеприведенными препаратами, но к нему выявлено от 15 до 28% устойчивых штаммов анаэробных бактерий. Ясно, что он не относится к препаратам выбора для лечения анаэробной инфекции.

Ц е ф т и з о к с и м. Является безопасным и эффективным препара­том при лечении инфекций ног у больных диабетом, травматического перитонита, аппендицита.

М е р о п е н е м. Меропенем - новый карбапенем, который метили­рован в положении 1, характеризуется устойчивостью к действию по­чечной дегидрогеназы 1, которая разрушает его. Он примерно в 2-4 раза активнее имипенема в отношении аэробных грамотрицательных организмов, включая представителей энтеробактерий, гемофилюс, псевдомонас, нейссерий, но имеет несколько меньшую активность против ста­филококков, некоторых стрептококков и энтерококков. Его активность в отношении грамположительных анаэробных бактерий подобна активно­сти имипенема.

5.2. Комбинации бэта-лактамных препаратов и ингибиторов бэта-лактамазы

Разработка ингибиторов бэта-лактамаз (клавуланата, сульбактама, тазобактама) является перспективным направлением и позволяет ис­пользовать новые бэта-лактамные агенты под защитой от гидролиза при их одновременном введении: а) амоксициллин - клавулановая кислота - имеет больший спектр антимикробной активности, чем только амоксициллин и по эффективности близка к комбинации антибиотиков - пенициллин-клоксациллин; б) тикарциллин-клавулановая кислота - расширя­ет спектр антимикробной активности антибиотика против бэта-лакгамазопродуцирующих бактерий, таких как стафилококки, гемофилюс, клебсиеллы и анаэробов, включая бактероиды. Минимальная ингибирующая концентрация такой смеси была в 16 раз ниже, чем тикарциллина; в) ампициллин-сульбактам - при комбинации в соотношении 1:2 их спектр существенно расширяется и включает стафилококки, гемофилюс, клебсиеллы и большинство анаэробных бактерий. Только 1% бактероидов устойчив к такой комбинации; г) цефаперазон-сульбактам -в соотношении 1:2 также значительно расширяет спектр антибактери­альной активности; д) пиперациллин-тазобактам. Тазобактам является новым бэта-лактамным ингибитором, действующим на многие бэта-лактамазы. Он более стабилен, чем клавулановая кислота. Эта комбина­ция может рассматриваться как препарат для эмпирической монотера­пии тяжелых полимикробных инфекций, таких как пневмония, интраабдоминальный сепсис, некротическая инфекция мягких тканей, гинекологические инфекции; е) имипенем-циластатин - имипенем является представителем нового класса антибиотиков известных как карбапенемы. Применяется в комбинации с циластатином в соотношении 1:1. Их эф­фективность подобна клиндамицин-аминогликозиды в лечении смешан­ной анаэробной хирургической инфекции.

5.3. Клиническое значение определения чувствительности ана­эробных микроорганизмов к антимикробным препаратам

Рост устойчивости многих анаэробных бактерий к антимикробным агентам ставит вопрос - насколько и когда оправдано определение чув­ствительности к антибиотикам. Стоимость этого тестирования и время необходимое для получения окончательного результата еще больше повышают значимость данного вопроса. Ясно, что начальная терапия ана­эробной и смешанной инфекции должна быть эмпирической. Она осно­вана на специфической природе инфекций и определенном спектре бак­териальной микрофлоры при данной инфекции. Патофизиологическое состояние и предыдущее применение антимикробных препаратов, кото­рые могли модифицировать нормальную микрофлору и микрофлору очага, необходимо принимать в расчет, также как результаты окраски по Граму. Следующим шагом должна быть ранняя идентификация доми­нантной микрофлоры. Информация о спектре видовой антибактериаль­ной чувствительности доминантной микрофлоры. Информация о спек­тре видовой антибактериальной чувствительности доминантной микро­флоры позволит оценить адекватность первоначально выбранной схемы лечения. В лечении, если течение инфекции неблагоприятное, необхо­димо использовать определение чувствительности чистой культуры к антибиотикам. В 1988 году специальная рабочая группа по анаэробам рассмотрела рекомендации и показания для определения антибиотикочувствительности анаэробов.

Определение чувствительности анаэробов рекомендуется в случаях: а) необходимости установления изменений в чувствительности анаэро­бов к определенным препаратам; б) необходимости определения спектра активности новых препаратов; в) в случаях обеспечения бактериологического мониторинга отдельного больного. Кроме того, определенные клинические ситуации также могут диктовать необходимость его вы­полнения: 1) в случае неудачно выбранного первоначального антимик­робного режима и персистенции инфекции; 2) когда выбор эффективно­го антимикробного препарата играет ключевую роль в исходе болезни; .3) когда выбор препарата в данном конкретном случае затруднителен.

Следует учитывать, что исходя из клинической точки зрения имеются и другие моменты: а) повышение устойчивости анаэробных бактерий к антимикробным препаратам является большой клинической проблемой; б) у клиницистов имеются разногласия по поводу клинической эффек­тивности некоторых препаратов в отношении анаэробной инфекции; в) имеются расхождения результатов чувствительности микроорганизмов к препаратам in vitro и их эффективностью in vivo; r) интерпретация ре­зультатов, приемлемая для аэробов, может быть не всегда применима к анаэробам. Наблюдение за чувствительностью/ устойчивостью 1200 штаммов бактерий, выделенных из разных биотопов, показало, что значительная их часть обладает высокой устойчивостью к наиболее ши­роко применяемым препаратам (табл. 11).

Т а б л и ц а 11. Устойчивость анаэробных бактерий к

широкоприменяемым антибиотикам

Вместе с тем, многочисленными исследованиями установлены ми­нимальные ингибирующие концентрации наиболее распространенных препаратов адекватные для лечения анаэробных инфекций (таблица 12).

Таблица 12. Минимальные ингибирующие концентрации

антибиотиков для анаэробных микроорганизмов

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) является наи­меньшей концентрацией антибиотика, которая полностью ингибирует рост микроорганизмов. Весьма важной проблемой является стандартизация и контроль качества определения чувствительности микроорга­низмов к антибиотикам (используемые тесты, их стандартизация, подго­товка сред, реагентов, подготовка персонала, выполняющего данный тест, использование референс культур: В. fragilis- ATCC 25285; В. thetaiotaomicron- ATCC 29741; С. perfringens- ATCC 13124; Е. lentum-АТСС 43055).

В акушерстве и гинекологии для лечения анаэробной инфекции исполь­зуются пенициллин, некоторые цефалоспорины 3-4 поколения, линкомицин, левомицетин. Однако наиболее эффективными антианаэробными препара­тами являются представители группы 5-нитроимидазола - метронидазол, тинидазол, орнидазол, а также клиндамицин. Эффективность лечения толь­ко метронидазолом составляет в зависимости от заболевания 76-87%, тинидазолом- 78-91%. Сочетание имидазолов с аминогликозидами, цефалоспоринами 1-2-го поколения увеличивает частоту успешного лечения до 90-95%. Значительная роль в лечении анаэробной инфекции принадлежит клиндамицину. Сочетание клиндамицина с гентамицином является эталон­ным способом терапии гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов, особенно в случаях смешанных инфекций.

6. Коррекция микрофлоры кишечника

В течение последнего столетия нормальная микрофлора кишечника человека является предметом активного исследования. Многочислен­ными исследованиями установлено, что индигенная микрофлора желудочно-кишечного тракта играет значительную роль в обеспечении здоровья организма хозяина, выполняя важную роль в созревании и поддержании функции иммунной системы, а также в обеспечении ряда метаболических процессов. Начальной точкой развития дисбиотических проявлений в кишечнике является подавление индигенной анаэробной микрофлоры - бифидобактерий и лактобактерий, а также стимуляция размножения условнопатогенной микрофлоры - энтеробактерий, стафи­лококков, стрептококков, клостридий, кандид. И. И. Мечников сформу­лировал основные научные положения относительно роли индигенной микрофлоры кишечника, его экологии и выдвинул идею замены вредной микрофлоры на полезную с целью уменьшения интоксикации организма и продления жизни человека. Идея И. И. Мечникова получила дальней­шее развитие в разработке ряда бактерийных препаратов, применяемых для коррекции или «нормализации» микрофлоры человека. Они получили название «эубиотики», или «пробиотики», и содержат живые или

высушенные бактерии родов Bifidobacterium и Lactobacillus. Показана иммуномодулирующая активность ряда эубиотиков (отмечается стиму­ляция антителообразования, активности перитонеальных макрофагов). Важным также является факт наличия хромосомной устойчивости у штаммов эубиотических бактерий к антибиотикам, а их совместное вве­дение повышает выживаемость животных. Наиболее широкое распро­странение получили кисломолочные формы лактобактерина и бифидумбактерина (4).

7. Заключение

Анаэробная инфекция является одной из нерешенных проблем со­временной медицины (особенно хирургии, гинекологии, терапии, стома­тологии). Диагностические трудности, неверная оценка клинических данных, ошибки при лечении, осуществлении антибактериальной тера­пии и др. приводит к высокой летальности у больных с анаэробной и смешанной инфекцией. Все это указывает на необходимость быстрой ликвидации как имеющегося дефицита знаний в этой области бактериологии, так и существенных недостатков в диагностике и терапии.

Авторы:???????????????????