Острый аппендицит: осложнения

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

– это конгломерат рыхло (ранняя фаза) или плотно (поздняя фаза) спаянных между собой петель кишок, сальника, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Причинами возникновения этого осложнения могут быть несвоевременное обращение больного к врачу, либо диагностические ошибки на до- госпитальном этапе. Возможность образования инфильтрата необходимо предполагать у больных с длительностью заболевания до 3-5 дней от момента появления первых признаков острого аппендицита. Самостоятельные боли в животе почти полностью стихают. При исследовании живота симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное образование. Симптомы Ровзинга и Ситковского могут быть положительными. Важное значение имеет анамнез заболевания: обычно появлению укзанного образования в правой подвздошной области предшествует приступ болей с характерной для острого аппендицита локализацией болевых ощущений сначала в эпигастральной области, а затем смещением боли в правую подвздошную область (симптом Волковича-Кохера). Нельзя забывать и о значимостиректального и вагинального исследований, ультразвуковом методе исследования. При УЗИв месте локализации инфильтрата нечетко определяется отграниченное образование неправильной округлой формы с гомогенным содержимым без анэхогенных включений, внутри которого визуализируется овальная структура с нечетко дифференцированными, неравномерно утолщенными стенками (червеобразный отросток). Лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативная, если при динамическом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию. Назначаются мероприятия на стимуляцию рассасывания инфильтрата. Вместе с традиционной антибиотикотерапией целесообразно введение антибиотиков в ретроцекальное пространство (внутритазовая блокада по Школьникову с добавлением в 0,25% раствор новокаина антибиотиков). Аппендикулярный инфильтрат нужно дифференцировать с опухолью слепой кишки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Для уточнения диагноза опухоли могут быть произведены ирригоскопия и колоноскопия. При выписке из стационара после полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата, пациентам рекомендуют выполнение операции аппендэктомии в плановом порядке- через 3-6 месяцев.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС

– одно из осложнений острого аппендицита, возникающее в различные сроки заболевания. Чаще всего, ведущей причиной его образования является нагноение аппендикулярного инфильтрата. У больного, несмотря на проводимое лечение, усиливаются боли в правой подвздошной области, появляется гектическая температура, возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при пальпации возникает впечатление, что инфильтрат подходит к передней брюшной стенке, усиливается его болезненность, появляется его размягчение (флюктуация) и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Локализация абсцесса зависит от положения червеобразного отростка, чаще всего это правая подвздошная область. Необходимы ректальное, вагинальное и ультразвуковое исследования. При УЗИв проекции пальпируемого образования выявляется нечетко отграниченное образование неправильной формы со смешанным содержимым, включая анэхогенный компонент и элементы структур стенок червеобразного отростка. Лечение аппендикулярного абсцесса оперативное. Если он занимает правую подвздошную область, прилежит к крылу подвздошной кости, такой абсцесс вскрывают правосторонним боковым внебрюшинным доступом по Н.И. Пирогову. Разрез Волковича-Дьяконова. Послойно обнажается предбрюшинная клетчатка с брюшиной. Последниеотслаиваются кнутри и подходят к латеральной стенке инфильтрата. Пальпаторно определяют наличие возможного размягчения и в этом месте осторожно, чтобы не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Доступ тупо расширяют, гной аспирируют отсосом, полость гнойника высушивают тампоном. Ревизуют полость пальцем, ликвидируя затеки. Червеобразный отросток удаляют только в тех случаях, когда он легко может быть удален. Дренирование полости абсцесса производят трубкой, для отграничения очага воспаления от брюшной полости вводят марлевый тампон. Необходимо взять гной на посев и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При локализации абсцесса в малом тазу и определении его при ректальном исследовании, гнойник вскрывают через прямую кишку с введением после санации гнойника в его полость трубки и марлевого тампона. После вскрытия аппендикулярного абсцесса, без удаления червеобразного отростка, пациенту при выписке из стационара рекомендуют плановое оперативное вмешательство (аппендэктомию) через 3 – 6 месяцев.

ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС

– наиболее частая локализация гнойников в брюшной полости. Первыми клиническими признаками такого абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства, учащенные и болезненные позывы к акту дефекации (тенезмы), повышение температуры тела. При обследовании живота удается выявить болезненность над лобком. Симптомы раздражения брюшины обычно отрицательные. Наиболее ценным диагностическим приемом является пальцевое ректальное исследование, а у женщин – вагинальное. Важное значение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости, особенно с использованием ректального датчика. Вскрытие гнойника производят через прямую кишку.

ПИЛЕФЛЕБИТ

– гнойный тромбофлебит воротной вены. Это одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. Непосредственной причиной пилефлебита является гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку отростка и его вены. Далее процесс переходит на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает ствола воротной вены. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Отмечаются интенсивные жгучие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, резкая слабость, потрясающие ознобы с повышением температуры до 40 градусов по Цельсию. У некоторых больных в результате остро развивающейся портальной гипертензии возникают пищеводно-желудочные кровотечения. В ближайшее время выявляется желтушность склер и кожных покровов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правой половине, без перитонеальных симптомов. Отмечается увеличение печени и селезенки, иногда появляется асцит, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность. Ведущее значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Больным назначается массивная дезинтоксикационная терапия, антибиотики, атикоагулятнты, фибринолитики. Применяют методы экстракорпоральной детоксикации:гемолимфосорбцию, ГБО-терапию. Прогноз для жизни неблагоприятный, нередко больные погибают от прогрессирующего сепсиса. В зависимости от клиники , ставятся показания к аппендэктомии , возможно, через срединную лапаротомию.

МЕСТНЫЙ ПЕРИТОНИТ

может быть санирован в процессе аппендэктомии без расширения традиционного хирургического доступа. Вбрюшную полость через операционный доступ устанавливается и перчаточный дренаж.

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ.

Операция выполняется путем срединной лапаротомии – нижнесрединный доступ с расширением, при необходимости, вверх. Этапы вмешательства: ревизия брюшной полости; аппендэктомия; санация брюшной полости; интубация кишечника двухканальным зондом с целью декомрессииуже во время операции ив поледующие 3-7 суток; дренирование брюшной полости. Лечение в послеоперационном периоде: интенсивная антибиотикотерапия; дезинтоксикационная терапия; коррекция метаболических нарушений; восстановление моторно-эвакуаторной и всасывательной функции кишки (борьба с энтеральной недостаточностью).

ОСЛОЖНЕНИЯПОСЛЕ АППЕНДЭКОМИИ.

Все осложнения можно разделить на несколько групп: осложнения со стороны раны; осложнения со стороны брюшной полости; осложнения со стороны других органов и систем.

К осложнениям со стороны раны относятся: инфильтрат, серома, гематома, лигатурные свищи и абсцессы, кровотечение, эвентерация.

К осложнениям со стороны брюшной полости относятся: послеоперационные инфильтраты и абсцессы брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение, послеоперационный перитонит, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, пилефлебит. К осложнениям со стороны других органов и систем относятся: легочные (пневмония), кардиальные (острая сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, острый инфаркт миокарда), тромбоэмболичесие (тромбоэмболия легочной артерии, мезентериальных артерий, мозговых артерий).

Профилактика всех осложнений заключается не только в неукоснительном выполнении техники оперативного вмешательства, соблюдении правил асептики и антисептики, но также и в тщательном сборе анамнеза, обследовании пациента, с выявлением сопутствующей патологии, уточнении степени ее выраженности, компенсации и проведения соответствующей терапии, как в предоперационном периоде, так и во время операции,в том числе и проведении обезболивания в послеоперационном периоде.