Острый аппендицит: дифдиагностика

ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ.

При этой патологии, как правило, в начале заболевания развивается картина острого гастрита. В отличие от острого аппендицита, боли в эпигастрии выражены гораздо сильнее, рвота многократная, изнуряющая. Боли в эпигастральной области постепенно сменяются болями в животе без четкой локализации, нередко носят приступообразный характер. Частый жидкий стул. При пальпации живот мягкий, определяется урчание кишечных петель и спастическое сокращение сигмовидной кишки. Признаки раздражения брюшины, как и специфические симптомы острого аппендицита, не определяются. Значительно выражены признаки острой интоксикации: бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, гипотония. При сборе анамнеза можно отметить прием недоброкачественной пищи, подобная клиническая картина может наблюдаться и у других людей, родственников, вместе с которыми эта пища принималась. Диагностическое значение имеет иисследование каловых масс.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Характерна триада Книгина:язвенный анамнез, кинжальная боль в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц живота. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, ключицу. Характерна поза больного: в кабинет входит, согнувшись с прижатыми к животу руками, движения медленные; на кушетку ложится осторожно, положение чаще всего на спине с приведенными ногами (коленями) к животу. Живот втянут, слабо или вовсе не участвует в акте дыхания. Кашель, даже легкое покашливание, приводит к усилению болей в животе. Сразу же после прободения происходит замедление пульса (симптом Грекова). При перкуссии в положении лежа, на спине, отсутствует «печеночная тупость». Многократная рвота не характерна. При прикрытой перфорации, перфорации задней стенки, при сращениях в малом сальнике, верхнем этаже брюшной полости- содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки скапливается в правой подвздошной области, стекая по латеральному каналу. Боли из эпигастрия также перемещаются в правую подвздошную область, где появляется напряжение мышц и болезненность при пальпации. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет (но не всегда!) определить наличие свободного газа над печенью- под диафрагмой. Применение УЗИ может выявить наличие жидкости в свободной брюшной полости, а лапароскопия - не только правильно поставить диагноз, но и провести дифференциальную диагностику, а в ряде случаев выполнить и оперативное лечение прободной язвы.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Характерный анамнез: появление приступообразных болей в правом подреберье, обычно связанных с погрешностями в диете, с физической нагрузкой; появление иктеричности склер или желтушного окрашиваниякожи после болевого приступа; наличие конкрементов в желчном пузыре. Локализация болей в правом подреберье, которые могут иметь приступообразный характер, иррадиируют в правый верхний плечевой пояс, эпигастрий. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, часто пальпируется увеличенный желчный пузырь. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. Боли в животе сопровождаются многократной рвотой с примесью желчи. Температура тела быстро повышается до фибрильных цифр. В анализах крови: значительное повышение количества лейкоцитов (до 15-20 тыс. и более), увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, ускорение СОЭ. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в некоторых случаях в проекции желчного пузыря можно обнаружить тени, подозрительные на конкременты. Помочь в правильной постановке диагноза может УЗИ: увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной стенкой, («двойной контур»),часто содержащий конкременты; выпот в области желчного пузыря. В сомнительных случаях прибегают к лапароскопии.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

Дифференциальная диагностика необходима на начальных стадиях заболевания и в позднем периоде- при развитии перитонита. Боли возникают остро в эпигастральной области, чаще всего после погрешности в диете, приема спиртных напитков.Боли, как правило,постоянные усиливаются, носят «опоясывающий» характер:иррадиируют в поясницу, левый плечевой пояс. Многократная, не приносящая облегчения, рвота. Общее состояние больного тяжёлое. Вздутие живота, особенно верхних отделов. Выраженная болезненность в эпигастрии, а часто и в обоих подреберьях. Положительный симптом Воскресенского – ослабление или отсутствия пульсации абдоминального отдела аорты (за счетотека вокруг аорты). При исследовании крови – лейкоцитоз, повышение амилазы. В моче – повышение содержания диастазы. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно определить раздутую поперечно- ободочную кишку, а в некоторых случаях тени, подозрительные наконкременты - в проекции протоковой системы поджелудочной железы. При УЗИ брюшной полости определяется увеличение в размерах поджелудочной железы, размытость ее контуров, конкременты в протоковой системе, выпот, как около железы, так и в свободной брюшной полсти. Лапароскопия позволяет не только подтвердить или отвергнуть острый панкреатит, но и выполнить лечебные мероприятия (лечебно-диагностическая лапароскопия).

ПАТОЛОГИЯ ПРАВОЙ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА.

Наиболее часто приходится дифференцировать сретроцекальнорасположенымаппендицитом. При почечной колике заболевание, как правило, острое, внезапное. Пациент может назвать конкретное время (часы и минуты) возникновения приступа. Подобные болевые приступы могли быть и в прошлом (мочекаменная болезнь в анамнезе). Боли чаще всего локализуются в поясничной области, но могут быть и в правой подвздошной области, носят приступообразный характер, выраженность их может бать очень сильной, вплоть до болевого шока,иррадиируют в паховую область и наружные половые органы. Нередко сопровождаются частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, тошнотой,рефлекторной рвотой, иногда многократной. При рентгенографическом исследовании мочевыводящих путей (обзорная рентгенография, экскреторная урография) могут обнаружиться конкременты в почке или мочеточнике. В анализе мочи – свежие эритроциты. Положителен симптом Пастернацкого справа. Весьма информативен метод УЗИ, при котором обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника, конкременты. При воспалительных осложнениях мочекаменной болезни приступ почечной колики сопровождается выраженной интоксикацией. При остром пиелонефрите имеют место предшествующие инфекционные, простудные (ангина, грипп), или урологические (цистит, мочекаменная болезнь) заболевания. Причиной может быть и переохлаждение. В продромальном периоде – тяжесть и распирание в поясночной области, выраженная интоксикация.

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ (АДНЕКСИТ, САЛЬПИНГООФОРИТ).

Отягощенный гинекологический анамнез. Боли возникают и локализуются внизу живота над лоном или над медиальной частью пупартовой связки справа и слева, нередко с двух сторон. Отсутствует анамнестический симптом Волковича – Кохера. Боли иррадиируютвниз живота, в промежность, крестец. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Наиболее важное в дифференциально-диагностическом отношении значение имеют ректальное и вагинальное исследования с определением симптома Промтова: значительная болезненность при смещении матки. Также значимо иультразвуковое гинекологическое исследование. Нельзя забывать о бактериологическом исследовании мазка выделений из влагалища. В неясных случаях целесообразно использовать лапароскопию.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ.

Заболевание развивается на фоне воспаления матки или придатков. Боль и болезненность локализуются внизу живота. Боль иррадиирует в паховые области, бедра, прямую кишку. Мочеиспускание учащено, болезненное. При влагалищном исследовании отмечается нависание заднего и боковых сводов, матка ограничена в подвижности, смещение ее резко болезненно, могут быть гнойные выделения из влагалища. В диагностике используется ультразвуковое гинекологическое исследование. При пункции заднего свода может быть получен гной.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА.

Чаще наблюдается у молодых, нерожавших женщин в середине менструального цикла, практически не бывает в первую неделю после менструации. Имеются признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние. Резкие боли внизу живота с иррадиацией в крестец, промежность, иногда в ключицу. Может быть появление кровянистых выделении в межменструальный период. При влагалищном исследовании своды болезненны, может быть их нависание, смещение матки также болезненное. Информативно гинекологическое УЗИ. При пункции заднего свода влагалища обнаруживается свежая кровь.

НАРУШЕННАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

У женщины имеются признаки беременности (задержка месячных и др.). Боль внизу живота, нередко схваткообразного характера. Чувство давления не прямую кишку, ложные позывы к дефекации. Признаки постгеморрагической анемии: бледность, слабость, обморочные состояния, малый пульс, снижение АД. Живот обычной конфигурации, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмбегра при мягком животе и умеренной болезненности при пальпации. Нередко положителен «френикус-симптом». Перкуторно можно определить притупление звука в отлогих местах.При влагалищном исследовании болезненность заднего свода («крик Дугласа»), сводтестоват, нависает, или даже выбухает. Гинекологическое УЗИ. Пункция заднего свода – может быть свежая кровь.

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

которые симулируют острый аппендицит: обострение язвенной болезни, острое воспаление дивертикула Меккеля, флегмона слепой кишки, терминальный илиет (болезнь Крона), пневмококковый перитонит, илеоцекальная инвагинация, болезнь Шенлейн – Геноха, стенокардия и инфаркт миокарда, острая пневмония, свинцовая колика, острый мезентериальный лимфаденит, перекрут кисты яичника и другие.

В каждом конкретном случае распознавание острого аппендицита представляет определенные трудности. Диагноз острого аппендицита строится почти исключительно на целенаправленно проведенном опросе и тщательном физикальном исследовании больного. Вариабельность расположения червеобразного отростка диктует необходимость дифференцировать острый аппендицит от многих острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во всех сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение пациента в условиях хирургического стационара с применением современных неинвазивных и инвазивных дополнительных методов исследования (УЗИ, лапароскопия и др.).