Острый аппендицит: клиника атипичных форм

Особенности клиники острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного

Симптом Волковича-Кохера сохраняет свое важное диагностическое значение. Однако окончательная локализация болей меняется - чаще всего наблюдается их перемещение в область латерального канала или в правую поясничную область. Вследствие развития воспалительного процесса вблизи почки или мочеточника, в ряде случаев у больных отмечаются дизурические расстройства: учащенное болезненное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание. Может наблюдаться иррадиация болей в поясничную область, половые органы. В анализах мочи могут появляться белок и эритроциты. В тоже время, патологии мочевыводящей системы при обследовании не выявляется. Нередко в первые часы заболевания наблюдается двух- трехкратный жидкий стул со слизью. При объективном исследовании живота чаще всего не удается выявить каких-либо особенностей, за исключением болезненности в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При исследовании правой поясничной области иногдаудается выявить болезненность и напряжение мышц. Прежде всего, выраженная болезненность при пальпации имеется в области треугольника Петита. Здесь может определяться симптом Габая- по типу симптома Щекткина-Блюмберга. Из типичых признаков острого аппендицита могут выявляться,хотя и менее ярко, симптомы Ситковского, Бартамье-Михельсона. С течением времени появляется болезненное напряжение и даже контрактура подвздошно-поясничной мышцы (псоас-симптом Образцова): больного укладывают на кушетку, поднимают кверху его вытянутую правую ногу, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом глубоко в поясничной области возникает боль вследствие сокращения пояснично-подвздошной мышцы, давящей на воспалённый аппендикс.Температура и лейкоцитозобычно более высокие, чем при типичной локализации червеобразного отростка. Все эти признаки имеют место при мягком, умеренно болезненном животе и отсутствии признаков раздражения брюшины. Иногда, уже в начале заболевания, особенно при забрюшинном расположении червеобразного отростка,- выявляются признаки тяжелой интоксикации с высокой (до 40 градусов по Цельсию) температурой. Поэтому главное – не спешить отказаться от диагноза «острый аппендицит», даже при мягком животе и сомнительных признаках раздражения брюшины, но при характерном начале заболевания. Надо внимательно оценить все объективные данные, которые могут свидетельствовать о воспалении ретроцекально расположенного отростка с применением всех дополнительных методов исследования.

Особенности клиники острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.

Низкое, тазовое, расположение червеобразного отростка встречается у женщин в два раза чаче, чем у мужчин. Боли, начавшись в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько часов локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа. В связи с близостью мочевого пузыря и прямой кишки, нередко возникают дизурические расстройства или частый стул с примесью слизи. При тазовом аппендиците не отмечается симптомов раздражения брюшины, не характерны также симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартамье-Михельсона. Исключительную ценность представляют вагинальное и ректальное исследования, при которых удается выявить болезненность в области Дугласова пространства, наличие воспалительного инфильтрата, определить состояние гениталий. Рекомендуется ультразвуковое исследование, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Особенности клинической картины острого аппендицита при медиальном расположении червеобразного отростка.

Несмотря на локализацию болей в области пупка или справа от него, первоначально они возникают в эпигастпальной области (симптом Волковича-Кохера). Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья, без предвестников. Могут возникать диспепсические расстройства (тошнота, вздутие живота, задержка стула и газов, или, наоборот,учащенный неоформленный стул). Будут присутствовать характерные для острого аппендицита симптомы. Но болезненность и напряжение мышц при пальпации, симптом Щеткина-Блюмбергаопределяются медиальнее правой подвздошной области – около пупка, или правее и ниже его. Информативен ультразвуковой метод исследования.

Особенности клинической картины острого аппендицита приподпеченочном расположении червеобразного отростка.

При такой локализации необходимо проводить дифференциальную диагностику, прежде всего, с острым холециститом и патологией желчевыводящих путей. Необходимо обратить внимание на типичное для аппендицита начало заболевания – симптом Волковича-Кохера. При этом, отсутствуют характерные симптомы для острого воспаления желчного пузыря, патологии желчных путей. Существенную помощь в своевременной диагностике могут оказать УЗИ и лапароскопия.

Особенности клинической картины острого аппендицита с левосторонним расположением червеобразного отростка.

Типичный для острого аппендицита анамнез – симптом Волковича-Кохера. Боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина–Блюмберга, - но все в левой подвздошной области. В правильной постановке диагноза очень велика роль ультразвукового метода исследования и лапароскопии, поскольку дающие такую же клиническую картину некроз жировой подвески сигмовидной кишки или перфорация дивертикула сигмы - требуют срочного оперативного лечения. Из анамнеза у больных можно выяснить противоположное расположение органов (в т.ч. у родителей).