Желчно-каменная болезнь: лечение

Бессимптомный холелитиаз

Подходы к его лечению противоречивы.

а. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 85% больных бессимптомным холелитиазом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев – осложнения.

б. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецистита. Последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.

Консервативные методы лечения ЖКБ

1. Медикаментозное растворение камней.

С 1972 года активно применялся метод медикаментозного растворения холестериновых камней препаратами желчных кислот. Препараты выбора – урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Основными показаниями для медикаментозного лечения – высокий операционный риск. К сожалению, для назначения лечения достаточно много противопоказаний, связанных с общими заболеваниями: сахарным диабетом, заболеваниями печени, патологией ЖКТ, сопровождающейся диареей, язвенной болезнью, хроническими заболеваниями почек. Главный критерий, оказывающий влияние на результаты лечения, - правильный отбор больных. Основные условия, позволяющие назначить медикаментозное лечение, включают холестериновые рентгенонегативные конкременты, диаметром до 2 см и функционирующий желчный пузырь. Растворение камней более 1,5 см может потребовать более 2 лет.

Основные недостатки медикаментозного лечения.

Необходимость отбора больных. Лучшие результаты получены у пациентов, имеющих плавающие холестериновые камни размером до 5 мм. Количество таких больных не более 15%.

Недостаточная эффективность метода. При самом тщательном отборе растворить конкременты удается не более чем у 50-60% больных.

Высокий процент рецидивов. В течение первых 5 лет после курса медикаментозного растворения камней ежегодно у 10% пациентов конкременты образуются вновь.

Многолетний опыт применения медикаментов для растворения желчных камней показал, что лечение наиболее эффективно у больных с единичными конкрементами, молодого возраста и не страдающих ожирением, т.е. никак не подходящих к группе высокого риска оперативного вмешательства. Эти препараты временно влияют лишь на одно звено патогенеза желчно-каменной болезни. С этим связана низкая эффективность и частое рецидивирование заболевания.

2.Экстракорпоральная литотрипсия.

С середины 80-х годов в клинической практике стала популярна экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) – метод не хирургического лечения ЖКБ. Аппараты для ЭКЛТ генерируют и фокусируют ударную волну большой мощности. Показания те же , что и для медикаментозного лечения. Однако процент рецидивов в отдаленные сроки достаточно велик. Метод не достаточно эффективен – фрагментация камней происходит не более чем у 50-70% больных. Число пациентов подходящих для этой процедуры, не превышает 30% из всех страдающих ЖКБ. Метод эффективен у пациентов с мягкими одиночными холестериновыми камнями диаметром 0,5-1,5 см. Раздробить конкремент до состояния пыли не удается, диаметр фрагментов достигает 0,3-0,5 см. ЭКЛТ дает некоторое количество осложнений. Большинство из них связано с миграцией фрагментов по желчным путям с развитием острого холецистита, панкреатита и механической желтухи. Возможно образование гематом в зоне ударной волны. При этом методе лечения воздействие идет на следствие, а не на причину заболевания, поэтому высок процент рецидивов и неудовлетворительных результатов лечения

3. Контактное растворение желчных камней.

В середине 80-х годов было предложено контактное растворение желчных камней. Растворитель – метилтетрабутиловый эфир, который вводят в желчный пузырь после его чрезкожной чрезпеченочной пункции под контролем УЗИ. Способ не получил широкого распространения.

Таким образом, всем не хирургическим методам лечения ЖКБ присущ общий недостаток – непатогенетичность терапии. Тот факт, что причина заболевания не устранена, приводит к высокому проценту рецидивов. Еще в 1882г. Лангенбух сказал: «желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что их продуцирует». Следовательно, консервативные методы лечения следует рассматривать как вспомогательные и использовать лишь в исключительных случаях. Вопрос о назначении неоперативного лечения должен решать только хирург. До недавнего времени «золотым стандартом « в лечении ЖКБ была открытая холецистэктомия (ОХЭ), с результатами которой и сравнивали другие методы лечения.

Хирургические методы лечения ЖКБ

Методика ОХЭ.

Под эндотрахеальным наркозом большим разрезом в правом подреберье от мечевидного отростка до средней подмышечной линии послойно вскрывалась брюшная полость. При этом разрезался большой массив болевых рецепторов передней брюшной стенки. Проводилась ревизия органов брюшной полости. Затем с помощью двух зажимов и скальпеля выделялись элементы шейки желчного пузыря – пузырный проток у места его впадения в общий печеночный проток и пузырная артерия. Между двумя зажимами они пересекались и перевязывались. Затем скальпелем производился разрез серозной оболочки желчного пузыря по его боковым поверхностям от пузырного протока до дна. Далее субсерозно желчный пузырь удалялся из ложа в печени. В ложе желчного пузыря с целью гемостаза ставился марлевый тампон, а к Винслову отверстию к культе пузырного протока улавливающий дренаж. Проксимальные концы тампона и дренажной трубки выводились из брюшной полости наружу через отдельный разрез брюшной стенки. В конце операции производилось послойное зашивание раны брюшной стенки. На третьи сутки после операции удалялся улавливающий дренаж, а на 6 тампон. Больным после таких травматичных операций в течение трех суток для снятия болевого синдрома назначались наркотические препараты. Безболевая двигательная активность восстанавливалась на 5 сутки лечения. Швы с ран снимались на 10 сутки лечения, а выписка в случае отсутствия осложнений на 14 сутки. Временная нетрудоспособность после таких операций при отсутствии осложнений в среднем составляла 2 месяца. В отдаленном периоде у большинства больных на месте стояния дренажей возникали послеоперационные вентральные грыжи, требующие повторного оперативного лечения. Летальность при плановых ОХЭ не превышала 0,5%. Количество осложнений в зависимости от характера заболевания и общего состояния пациента составляло 5-15%.Большинство из них было опасно для жизни.

Учитывая такую ситуацию, при обращении к врачу пациентов с впервые выявленным при УЗИ холецистолитиазом, им рекомендовалось только наблюдение, соблюдение диеты и преодическое консервативное лечение.

Разочарование в консервативных методах лечения ЖКБ совпало по времени с внедрением в конце 80-х годов лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Внедрение в практику оперативной лапароскопии произвело переворот во взглядах на хирургическое лечение ЖКБ.

2.Методика ЛХЭ.

Типичную ЛХЭ выполняют под эндотрахеальным наркозом из 4 доступов. После небольшого разреза кожи в параумбиликальной области в брюшную полость через специальную иглу вводится углекислый газ для создания пневмоперитонеума. Первый троакар для видеолапароскопа вводят через тот же разрез ниже пупка. После лапароскопической ревизии органов брюшной полости под визуальным контролем в правом подреберье вводятся еще два троакара, а четвертый по средней линии в эпигастральной области. Через канал в одном троакаре в брюшную полость на протяжении всей операции с помощью специального аппарата подается углекислый газ. Оптимальное давление углекислого газа в брюшной полости не должно превышать 12 мм рт ст. Через второй и третий троакар в брюшную полость вводятся зажимы. Желчный пузырь с их помощью за дно и карман Гартмана приподнимают по направлению к диафрагме. После этой манипуляции приступают к ревизии и выделению элементов треугольника Кало. Для этого через четвертый троакар вводится L образный электрод, с помощью которого осуществляют субсерозную электропрепаровку элементов шейки желчного пузыря. Сначала выделяют пузырный проток и пузырную артерию. По отдельности производят их клипирование и отсечение между клипс. Затем субсерозно с помощью крючка коагулятора выделяют желчный пузырь из ложа в печени от шейки до дна. Ложе желчного пузыря в печени коагулируется с цель гемостаза. К культе пузырного протока под печень устанавливается улавливающий дренаж через второй троакар. Желчный пузырь из брюшной полости удаляется с помощью специального рана расширителя введенного по первому троакару. В конце операции накладываются швы на раны.

Эндоскопическая хирургия изменила принципы ведения больных после операции. Отсутствие болей в животе и мышцах брюшной стенки из-за малой травматизации болевых рецепторов позволяет не ограничивать физическую активность пациента уже в первые сутки после операции. Наркотические анальгетики и антибиотики не назначают. Перистальтика восстанавливается через несколько часов, самое позднее - через сутки после операции. Принимать пищу больному разрешают со вторых суток. Выписка из стационара при отсутствии осложнений осуществляется на третьи сутки после операции. Как правило, через одну – две недели пациент может вернуться к привычному образу жизни, включая легкий физический труд и занятия спортом. Летальность после плановой ЛХЭ в отличие от ОХЭ (0,5%) колеблется от 0 до 0,09%.Не смотря на значительные преимущества ЛХЭ перед ОХЭ, этот метод операции все же имеет свои недостатки.

Первым из них является его дороговизна. Стоимость самой дешевой видеолапароскопической стойки составляет 50 000 долларов и плюс к этому стоимость расходных материалов на одну операцию 300 долларов.

Вторым недостатком этого метода является длительный карбокси-перитонеум, создаваемый в брюшной полости для удобства выполнения операции.

Повышенное давление в брюшной полости приводит к нарушениям гемодинамики в виде артериальной гипертензии и снижению газо-обменных функций легких. Эти нарушения у больных пожилого возраста страдающих гипертонической болезнью и заболеваниями легких могут приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно легочной системы. Поэтому, ЛХЭ наиболее оптимальна для пациентов без наличия тяжелой сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов. Учитывая этот недостаток в настоящее время начали использоваться безгазовые видеолапароскопические холецистэктомии. С этой целью зарубежные хирурги для создания объема в брюшной полости применяют специальный троакар в виде раздвижного зонтика, с помощью которого приподнимается брюшная стенка. Этот прием позволяет выполнить операцию без закачивания газа в брюшную полость.

У нас с в стране с этой целью в г. Екатеринбурге профессором Прутковым была разработана методика и инструментарий для выполнения малоинвазивной холецистэктомии из мини доступа.

Под эндотрахеальным наркозом в мезогастрии справа транс ректальным разрезом длиной 4 см послойно вскрывается брюшная полость. Париетальная брюшина подшивается к разрезу кожи. В рану вводятся 5-6 крючков расширителей, которые фиксируются на специальном металлическом кольце. К одному из крючков фиксирован световод, по которому в глубь раны подается свет. При фиксировании крючков происходит расширение раны, дающее возможность осуществить холецистэктомию из мини доступа с помощью набора специально изогнутых хирургических инструментов (рис. 8,9). После введения в брюшную полость длинных марлевых тампонов на нитях удается отодвинуть большой сальник. Затем желчный пузырь двумя зажимами отодвигается вверх и вправо. Это позволяет осмотреть элементы треугольника Кало, выделить, поочередно пережать, отсечь, и перевязать пузырный проток и пузырную артерию. Далее субсерозно с помощью ножниц и электрокоагуляции желчный пузырь выделяется из ложа в печени и брюшной полости. Проводится электрокоагуляция ложа и дренирование подпеченочного пространства. Накладываются швы на рану. После холецистэктомии из мини доступа послеоперационный период протекает почти так же как после ЛХЭ. То есть операция позволяет не ограничивать физическую активность пациента уже в первые сутки после операции. Наркотические анальгетики и антибиотики не назначают. Перистальтика восстанавливается через несколько часов, самое позднее, через сутки после операции. Принимать пищу больному разрешают со вторых суток. Выписка из стационара при отсутствии осложнений осуществляется на третьи сутки после операции. Как правило, через одну – две недели пациент может вернуться к привычному образу жизни, включая легкий физический труд и занятия спортом. Летальность после плановой холецистэктомии из мини доступа, так же как и после ЛХЭ от 0 до 0,09%.

Исход оперативного лечения.

У 75% прооперированных больных клиника заболевания регрессирует. У 25% больных наблюдают остаточные симптомы заболевания.

Лечебная тактика у больных желчно-каменной болезнью.

Учитывая то, что в последние годы отмечается значительный рост числа больных ЖКБ, перед врачами остро стоит вопрос какое лечение и в каких случаях порекомендовать больному. Многолетний опыт свидетельствует о том, что у 85- 89 % пациентов желчно-каменной болезнью возникает жизнеопасное осложнение – острый холецистит, который в 11% случаев требует срочного оперативного вмешательства. Это осложнение чаще наблюдается у больных в пожилом и старческом возрасте. Срочные и отсроченные оперативные вмешательства у большинства больных в пожилом и старческом возрасте при наличии тяжелой сопутствующей патологии, сопровождаются более высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно после открытых холецистэктомий. Эти операции более трудны для хирурга и опасней для пациента, так как наличие воспалительного инфильтрата в зоне операции удлиняет ее время и увеличивает риск местных и общих осложнений, каким бы способом они не выполнялись. Поэтому, на наш взгляд, при наличии современных малоинвазивных методик оперативного вмешательства старая лечебная тактика, когда врач при обнаружении ЖКБ рекомендовал пациенту жить спокойно, соблюдать диету и многократно лечить приступы острова холецистита консервативно, мотивируя тем, что большинство с этим живут всю жизнь и умирают от других заболеваний, на сегодняшний день не оправдана. Современные малоинвазивные методики являются золотым стандартом в лечении ЖКБ и профилактики ее осложнений. Главным способом снижения послеоперационной летальности от осложнений ЖКБ является ранняя малоинвазивная санация камненосителей.