Острый аппендицит: лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците в настоящее время общепризнанна: возможно более раннее удаление воспалённого червеобразного отростка, если диагноз острого аппендицита твердо установлен. В случае неясного диагноза – динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара с обязательным использованием УЗИ, лапароскопии, консультаций врачей других специальностей.

Предоперационная подготовка. Если при тщательно собранном анамнезе выяснено, что пациент страдает сопутствующей патологией, то необходимо выявить степень ее компенсации, принять меры по предупреждению обострения, или купирования обострения. По ситуации - срочная консультация терапевта,гинеколога, выполнение ЭКГ, рентгенологического исследования легких или других необходимых исследований. Особое внимание уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений с учетом анамнеза, осмотра, в том числе выраженности венозной хронической недостаточности нижних конечностей.

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомия выполняется под общим обезболиванием. Последовательность действий. Опорожняется мочевой пузырь. Очистительная клизма не допустима. У больного сбриваются волосы со всего живота и лобка. Обработка операционного поля, отграничение стерильными простынями. Послойное вскрытие брюшной полости в правой подвздошной области посредством косого переменного доступа по Волковичу-Дьяконову-Кохеру. Обнаружение слепой кишки и червеобразного отростка в рану. Оценка ситуации в соответствии с изменениями в отростке и брюшной полости по наличию и характеру выпота. В случае подтверждения диагноза «острый аппендицит» - выполнение аппендэктомии. Решение вопроса о необходимости дренирования брюшной полости. Неизмененный червеобразный отросток удалять нельзя!!!

Описание операции: кожный разрез длиной 6-8 см производится в правой подвздошной области. Для правильного его выполнения предварительно намечают линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Кожный разрез проводят на два пальца выше пупартовой связки перпендикулярно этой линии, пересекая ее на границе наружной и средней частей. Однатретья часть линии разреза должна быть выше, а две трети ниже указанной линии. После обнаружения слепой кишки проследить место слияния продольных лент и в этом месте найти основание червеобразного отростка. Червеобразный отросток вводится в рану. На брыжейку отростка накладывается лигатура. При свободном расположении отростка и достаточно длинной брыжейке может быть применен любой из методов: проведение лигатуры у основания отростка и лигирование всей массы брыжейки; наложение зажимов, отсечение и прошивание брыжейки с перевязкой по частям. Если же брыжейка короткая, имеются обширные сращения, то необходимо,прежде всего, разделить сращения, а затем последовательнорассекать и лигировать брыжейку на зажимах. В такой ситуации предпочтительнее накладывать лигатуры с предварительным прошиванием брыжейки. Культю червеобразного отростка обычно обрабатывают лигатурно-инвагинационным методом. После выделения отростка из сращений, если таковые имеются, перевязки и пересечения брыжейки, мобилизованный отросток раздавливаюту основания наложением зажима Кохера и перевязывают в этом месте кетгутом. Отступив на 1,5 см по окружности от основания отростка, на купол слепой кишки накладывают серозно—мышечный кисетный шов шёлковой нитью. Червеобразный отросток отсекается над кетгутовой лигатурой,культю отростка обрабатывают йодом (йодопироном). Ассистент пинцетом погружает ее в просвет слепой кишки, а хирург затягивает и завязывает кисетный шов. Как правило, производится дополнительная перитонизация наложением Z-образного шва или подвязыванием культи брыжейки отростка, если она достаточной длины. Бескисетный или лигатурный способ обработки культи отростка (перевязка культи шелковой лигатурой без наложения кисетного шва) может применяться, когда купол слепой кишки оказывается значительно воспаленным (слепая кишка утолщена, инфильтрирована). Перевязанную шёлковой лигатурой культю отростка можно перитонизировать и отдельными серозно-мышечными швами. Инвагинационный метод обработки культи отростка (погружение вкисетный шов неперевязанной культи червеобразного отростка) не следует применять из-за опасности инфицирования брюшной полости. Если во время операции после выделения основания червеобразного отростка встречаются большие трудности при выделении из сращений его дистальной части, приходится изменить план операции и перейти к ретроградному способу удаления отростка. Для этого, прежде всего, пересекают на зажимах брыжейку выделенной части основания отростка. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают выше лигатуры. Культя перитонизируется кисетным швом. Дальнейшее удаление отростка производится постепенно, по частям разделяют сращения и перевязывают брыжейку. После удаления отростка нужно обязательно осмотреть его и убедиться, что он удален полностью. При наличии выпота в брюшной полости необходимо взять с него посев на микрофлору, тщательно осушить правый латеральный канал и малый таз от скопившегося выпота. Если жидкость в брюшной полости мутная или гноевидная, то в конце операции в брюшную полость необходимо ввести антибиотики. При явлениях местного перитонита целесообразно продолжать введение антибиотиков в брюшную полость и в послеоперационном периоде. Через тонкую полихлорвиниловую трубку, которую оставляют в животе на 2-3 дня.

Показаниями к введению тампонов и дренажей в брюшную полость после аппендэктомии являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, часть неудаленного червеобразного отростка, ненадёжное погружение культи отростка в слепую кишку, диффузная кровоточивость из ложа червеобразного отростка , перитонит.

Для решения вопроса о выписке больного из стационара после операции по поводу острого аппендицита необходимо оценить общее состояние больного и течение раневого процесса. Пациента выписывают, если у него стабильнонормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, показатели общих анализов крови и мочи, в области послеоперационного рубца нет воспалительного инфильтрата, гиперемии кожи (признаков местного воспаления). После типичной неосложненнойаппендэктомии и благоприятном течении послеоперационного периода, больной обычно выписывается из стационара на седьмые- восьмые сутки. Продолжительность временной нетрудоспособности лиц, оперированных по поводу острого аппендицита:

-тяжёлый физический труд – 28-29 дней

-физический труд средней тяжести – 24-25 дней

- легкий физический труд – 22-23 дня

- интеллектуальный труд – 20-21 день.