Рак предстательной железы.

Эпидемиология

Рак предстательной железы является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста.

Ежегодно в Европе регистрируется не менее 80 тыс. новых случаев этого заболевания. В США заболеваемость раком простаты в настоящее время составляет 317 тыс. Смертность от рака предстательной железы у мужчин США стоит на втором месте после рака легкого. Каждые 17 минут в США от рака предстательной железы умирает один мужчина.

В России в структуре онкологической заболеваемости РПЖ находится на 4-м ранговом месте после рака легкого, желудка и кожи. Анализ статистики рака предстательной железы с 1998 по 2008 гг. свидетельствует, что за указанный период произошло практически двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных как в абсолютных показателях (с 33880 до 60220), так и на 100000 населения (с 15,3 до 33,7).

Из представленного материала видно, что заболеваемость неуклонно растет. Данная тенденция отмечается во многих странах мира. Традиционно это связывают с двумя моментами:

- улучшение качества диагностики (анализ крови на ПСА, ТруЗИ с последующей пункционной биопсией простаты),

- увеличением продолжительности жизни мужчин.

В то же время смертность год от года практически не меняется, несмотря на значительный прорыв знаний в понимании данной проблемы.

Факторы риска.

Возраст. Является наиболее важным эпидемиологическим фактором. У 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы.

Раса. Афроамериканцы (116 на 10000 человек в год). Китайцы, японцы и индийцы (<10 на 100000человек). Очаги латентного рака при аутопсии одинаково часто.

Наследственность. У 10% мужчин, страдающих РПЖ, выявляется наследственная форма заболевания. При наличии РПЖ у кровного родственника риск повышается в 2-3 раза.

Особенности питания. Животные жиры, избыточная масса тела. Соя, томаты (ликопин), лук, чеснок (китайцы). Алкоголь (цирроз печени).

Анатомически предстательная железа представляет собой, непарное образование, имеющее форму каштана. В предстательной железе различают основание обращенное к мочевому пузырю, и верхушку, примыкающую к тазовой диафрагме.

Более чем в 95% случаев рак простаты представляет собой аденокарциному, возникающую из эпителия, выстилающего ацинозный проток предстательной железы. Остальные 5% случаев составляют карциному из переходноклеточного эпителия или из плоских клеток.

Крайне редко (0,1-0,5%) встречаются различные саркомы (фибро-, мио-, лимфо-, миксо-, ангиосаркома).

Определяющая роль андрогенов в развитии РПЖ была продемонстрирована в исследованиях, которые доказали, что у евнухов рак предстательной железы не развивается. Считается доказанной связь возникновения рака предстательной железы с нарушением регуляции баланса половых гормонов на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и яичек.

Классификация

Международная классификация TNV:

Т – первичная опухоль,

Тх – первичная опухоль не может быть оценена,

Т0 -  Первичная опухоль не определяется.

Т1 – клинически не определяемая опухоль (гистологическая находка):

Т1а - <5% резецированной ткани,

Т1b - >5% резецированной ткани,

Т1с- рак установлен при пункционной биопсии (выполненной по поводу повышения ПСА).

Т2 – рак установлен клинически:

Т2а – опухоль поражает половину одной доли или менее,

Т2b – опухоль поражает более половины одной из долей, но не обе доли,

Т2с – опухоль поражает обед доли.

Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы железы:

Т3а – одностороннее экстракапсулярное распространение опухоли,

Т3b – двустороннее экстракапсулярное распространение опухоли.

Т3с – поражение семенных пузырьков.

Т4 – опухоль фиксирована или прорастает в соседние структуры, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку и т.д.

В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степени дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т.е. имеет более злокачественный характер. В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания.

Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли, которая разделяется на пять градаций:

Градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;

Градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;

Градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани

Градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани

Градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

За редким исключением, рак предстательной железы имеет неоднородную структуру. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевание, метастазирование и уменьшение выживаемости.

«Сумма Глисона» оказалась чрезвычайно точным прогностическим признаком. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного. Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы, показал, что у больных с показателей Глисона мнее 4 опухоль метастазировала в 2,1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 – в 5,4% случаев и у больных показателем Глисона более 7 – в 13,5% случаев.

Прогностическая ценность градации Глисона

Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии

Клиническая картина.

Современные возможности диагностики рака предстательной железы позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, однако более чем у 50-70% больных на момент диагностики обнаруживают 3-4-стадии заболевания.

РПЖ протекает как самостоятельно, так и в сочетании с другими заболеваниями простаты. На ранних стадиях развития РПЖ протекает бессимптомно и диагноз часто ставится случайно при ректальном обследовании на проф. осмотре. В более поздней стадии преобладает обструктивная и/или ирритативная симптоматика, свойственная ИВО.

Одним из первых симптомов являются нарушения акта мочеиспускания: учащенное, иногда болезненное мочеиспускание, вялая струя, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, в 20% случаев наблюдается острая задержка мочи, хотя возможно и ее недержание. Кроме этого, при более выраженном местном распространи опухоли могут наблюдаться гематурия, боли в промежности и над лобком, симптомы сдавления мочеточников, инфекции мочевых путей, импотенция, гемоспермия.

Местно-распространенный рак предстательной железы может затрагивать дистальный отдел прямой кишки и вызывать такие симптомы, как запоры, тенезмы и кровотечение из прямой кишки. При наличии метастатзов в регионарные лимфатические узлы возможно появление отека мошонки, нижних конечностей. Характерными гематогенными метастазами для рака простаты являются метастазы в кости таза, пояснично-крестнового отдела позвоночника с возможным развитием параплегий.