Уход за недоношенными новорожденными

Температурный режим

Для недоношенных новорожденных детей необходимы особые комфортные условия, имея в виду, прежде всего тепло. С первых минут после рождения недоношенный ребенок должен быть согрет. Температура воздуха в помещении, где находится ребенок, не должна быть менее 24-х градусов, оптимальная температура – это 28-29 градусов. В современных учреждениях родовспоможения и на втором этапе выхаживания в помещения с недоношенными детьми подается воздух, подогретый с помощью специального калорифера. Подобная система позволяет автоматически поддерживать температуру воздуха в помещении на нужном уровне независимо от погодных условий. Персональным источником тепла могут быть лампа «лучистое тепло», стол или кровать с подогревом за счет электрической спирали, расположенной в матраце, кувезов открытого и закрытого типов, а в некоторых случаях – резиновые грелки. Лампы «Лучистое тепло» и столы с подогревом используются в течение короткого времени, например, для обработки кожи и слизистых, при осмотре и так далее. При необходимости длительность поддержания комфортных условий ребенок (чаще глубоконезрелый) помещается в кувез закрытого типа – инкубатор, в котором можно регулировать помимо температуры, влажность. Правда, в последние годы отношение к созданию более высокой влажности в инкубаторах стало более осторожным, так как она способствует более массивному размножению микробов, повышая риск инфекционной патологии. Для профилактики этой патологии инкубаторы подвергаются дезинфекции раз в три дня. Критерием для перевода ребенка в обычную кровать является зрелость терморегуляции, которая определяется путем измерения температуры тела в течение дня; если ее колебания не превышают нескольких десятых градуса и при оптимальной температуре воздуха в палате ребенка можно выкладывать в обычную кровать, после перевода надо убедиться в том, что кожная температура не снижается менее 36 градусов и кожа на ощупь теплая. Надо иметь в виду, что и в инкубаторе глубоконедоношенный ребенок может охлаждаться за счет того, что тепло в нем подается с нагретым воздухом. Этот воздух, обдувая ребенка, усиливает испарение с его кожных покровов и снижает температуру кожи. В этих случаях можно повысить температуру подогрева воздуха, защитить кожу ребенка от охлаждения специальной пленкой или тканью. Наибольшие проблемы с точки зрения предупреждения охлаждения новорожденного ребенка возникают при его транспортировке внутри помещения особенно вне его, например, при переводе в другие лечебные учреждения. В этих случаях транспортировку ребенка необходимо осуществлять в транспортном инкубаторе, имеющем оборудование для поддержания комфортных условий, в сопровождении медицинского работника.

Вскармливание

Преждевременно родившиеся дети нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии, чем их доношенные сверстники, но функциональная способность желудочно-кишечного тракта к усвоению пищевых веществ у них ограничена, а толерантность к пище ниже, чем у доношенных. Перистальтика кишечника у недоношенных новорожденных снижена и нерегулярна, а ее нормализация происходит примерно после трех недель регулярного вскармливания. Емкость желудка у недоношенных детей мала, различные отделы недостаточно дифференцированы, эвакуация содержимого замедлена. Саливация начинается у них с первых кормлений, но при этом объем слюноотделения снижен. Секреция желудочного сока у преждевременно родившихся детей понижена. Имеет место более высокая проницаемость кишечного барьера. Экскреторная функция поджелудочной железы у них снижена. Поскольку липолитические пищеварительные ферменты формируются позже, чем кишечные энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном обмене, у недоношенных детей имеют место меньший процент усвояемости жира и более высокое его выделение с калом, связанные с недостатком синтеза солей желчных кислот и относительно низкой активностью панкреатической липазы.

Время начала энтерального кормления после рождения недоношенного новорожденного зависит от его состояния, степени зрелости и риска сопутствующих состояний. Детей с низкой массой тела в относительно удовлетворительном состоянии можно начинать кормить через 4-6 часов после рождения, но глубоконедоношенных детей с высоким риском сопуствтующей патологии начинают кормить не ранее, чем через 24 часа. Таким детям через 12 часов после рождения необходимо каждые 3 часа вводить 5% раствор глюкозы энтерально (чаще – через назогастральный зонд) или парентерально 10% раствор глюкозы. В последующем сцеженное грудное молоко (или искусственная молочная смесь) вводится болюсами (порционно), либо капельно через назогастральный зонд в режиме трехчасового кормления с перерывом на 1 час и пятичасовым ночным перерывом. Начинать введение питания необходимо с объемом 1-3 мл через 6-8 часов, постепенно сокращая промежутки между кормлениями до 3-х часов. Это так называемое трофическое или минимальное энтеральное питание, назначение которого заключается не столько в нутритивной поддержке, сколько в предотвращении атрофии слизистых желудочно-кишечного тракта. Разумеется, трофическое питание проводится на фоне парентерального введения нутриентов. При глубокой незрелости период трофического питания может продолжаться до 2х недель. С третьей недели при отсутствии сопутствующей тяжелой патологии можно переходить на полное энтеральное питание, обеспечивающее рост ребенка.

Определение суточного объема питания недоношенным детям осуществляется энергетически (калорийным) методом. При расчете питания этим способом учитываются энергетические потребности детей. Зная массу тела ребенка и калорийность грудного молока или молочной смеси (ккал в 1 л), необходимый суточный объем (в л) рассчитывается по формуле:

(масса тела ребенка, кг х потребность в ккал/кг) / кол-во ккал в 1 л. питания

В обычной практике недоношенных детей кормят 8 раз в сутки через 3 часа, включая ночное время. Поэтому разовый объем составляет 1/8 суточного объема питания. Эти расчетные объемы необходимо корректиновать в зависимости от состояния ребенка (как в сторону уменьшения, так и увеличения). Оптимальная скорость увеличения объема питания – 20мл/кг/сут. С точки зрения непищевой ценности грудное молоко содержит биологически активные вещества, например, гормоны, факторы роста и защиты, чего нет в искусственных смесях. Но с позиции современных взглядов пищевая ценность грудного молока недостаточна для обеспечения потребностей недоношенного ребенка в нутриентах, поэтому рекомендуется в грудное молоко добавлять так называемые усилители или фортификаторы. В качестве усилителей грудного молока могут быть использованы смеси, предназначенную для недоношенных детей или гидролизаты белка, предназначенные для детей-аллергиков. Некоторые компании для этой цели производят искусственные смеси, содержащие гидролизат белка. Добавлять искусственную молочную смесь в грудное молоко рекомендуется с того времени, когда суточный объем питания недоношенного ребенка достигает 100 мг/кг, из расчета 0,7г дополнительного белка на 25 мл молока для смеси, содержащей нативный белок, а для смеси, содержащей гидролизат белка, ее доля может составлять 20-30% суточного объема питания. В первый день использования искусственной молочной смеси в качестве усилителя обогащается не весь суточный объем грудного молока, а лишь его половина. В последующем количество смеси-усилителя в течении 4-6 дней постепенно увеличивается до 20-30% суточного объема грудного молока. Наилучший нутритивный эффект дает применение усилителей грудного молока при вскармливании недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении.

Важное значение для постнатальной адаптации недоношенного ребенка имеет состав микрофлоры и ее метаболических характеристик существенно влияют на процессы пищеварения, что клинически значимо для недоношенных детей в условиях напряженного функционирования всех органов и систем. При нарушении микробного биоценоза в организме ребенка возникает дефицит нутриентов и витаминов, что негативно отражается на темпах развития детей. В условиях сниженного иммунитета ребенка нарушение микроэкологии усугубляет течение сопутствующих заболеваний, создает риск развития инфекционных заболеваний, вызванных индигенной микрофлорой. Колонизация кишечника у большинства недоношенных детей сопровождается умеренно выраженным дисбактериозом, чаще при вскармливании сцеженным грудным молоком. Для улучшения микробного биоценоза кишечника в обычной практике назначается препарат «Бифидумбактерин» по 1 дозе три раза в день. Улучшение микробного биоценоза кишечника и устранение дисфункций ЖКТ у недоношенных детей можно достичь при добавлении в грудное молоко в качестве усилителя смеси, содержащей пищевые волокна, например, камедь. Это вещество растительного происхождения, по своему строению принадлежит к полисахаридам. Камедь, входит в состав антирефлюксной молочной смеси «Нутрилак АР» и как загуститель уменьшает проявления рефлюкса, приводит к увеличению объема кишечного содержимого, улучшает перистальтику кишечника и стимулирует рост кишечных бактерий. При бактериальной ферментации камеди происходит образование короткоцепочечных жирных кислот – таких, как уксусная, пропионовая и масляная кислота, они изменяют pH среды в кислую сторону и тем самым препятствуют размножению условно патогенной бактериальной флоры, а, кроме того, являются энергетическим субстратом, необходимым для функционирования клеток кишечного эпителия.

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ

Детям в возрасте до 10 дней суточное количество молока можно рассчитать по формуле профессора Р.А. Малышевой:

Суточное количество молока=14 мл груд.молока*масса тела(кг)*А,

Где А – число дней жизни.

Расчет питания по калорийности:

1 день – 20-25 ккал/кг

2 день – 30  ккал/кг

3 день – 35 ккал/кг

4 день – 40 ккал/кг

5 день – 50 ккал/кг

6 день – 60 ккал/кг

7 день – 70 ккал/кг

8 день – 80 ккал/кг

9 день – 90 ккал/кг

10  день – 100ккал/кг

14 день – 110 ккал/кг

21 день – 120 ккал/кг

30 день – 135-140 ккал/кг

До 2-х месячного возраста расчет проводится с учетом массы при рождении. Если масса при рождении более 1500г.-калорийность снижается до 130-135 ккал/кг. Если масса при рождении менее 150 г – калорийность до 3 мес. – 140 ккал/кг, а в возрасте 4-5 мес. – 130 ккал/кг.

Количество молока в сутки рассчитывается по формуле:

V сут = (количество ккал/кг в сутки * масса (кг)*100) / калорийность в питательной смеси на 100 мл.

ТЕПЛОВОЙ РЕЖИМ

t  в палате 24-25 C

влажность воздуха 50%

ВЛАЖНОСТЬ В КУВЕЗЕ:

Первые 2-3 дня – 90-95%

Потом снижать и к 7 дню 65-70%

ТЕМПЕРАТУРА В КУВЕЗЕ (С)

МАССА, г

До 10 дня

11-20 день

Старше 21

1 месяц+

1000

37

36

35

34-33

1000-1500

36

35-34

33

32

1500-2000

34

33

32

 

2000-2500

34

С 3 до 20 дня – 33-32

 

 

 

 

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

Сутки жизни

Мл/кг

1

60

2

70

3

80

4

90

5

100

6

110

7

120

8

140

9

150

10

170

11

180

12

180-200

21

200

30

210

 

Дополнительная потребность в жидкости

Патологическое состояние

Степень тяжести

Мл/кг/сутки

Лучевой обогреватель

-

20

Фототерапия

-

20

ИВЛ

-

10

Одышка

На 20 «лишних» дыхательных движений

15

Диарея

Умеренная

Сильная

Профузная

40

60-90

120-140

Парез кишечника

2 степени

3 степени

20

40

Лихорадка

На каждый градус более 38 С

10

Эксикоз

1 степени

2 степени

3 степени

40-60

90-150

150-300

Суточная потребность в Ккал.

Сутки жизни

Ккал / кг

1

20-25

2

30

3

35

4

40

5

50

6

60

7

70

8

80

10-14

100-120

21

120

30

135-140

С 2 мес с учетом массы при рождении

 

Мр=1500

130-135

Мр=1000-1300

140

ОБНОВЛЕНИЯ

13 августа 2017, 19:14:36

Рабочие материалы

08 августа 2017, 14:55:06

Рабочие материалы

02 августа 2017, 22:06:21

Рабочие материалы

02 августа 2017, 21:54:02

Рабочие материалы

20 июля 2017, 14:03:24

Рабочие материалы

20 июля 2017, 11:42:06

Рабочие материалы

16 июля 2017, 13:28:41

Рабочие материалы

14 июля 2017, 17:16:28

Рабочие материалы

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются.