Стенокардия

Впервые термин  "стенокардия"  ввел Герведен (stenesis - узкий, грудная жаба ).

                Возникновение стенокардии  связано с возникновением кратковременной преходящей ишемией миокарда.  Стенокардия - это один из вариантов болевого течения ИБС,  кроме стенокардии в понятие ИБС входит еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз.

                Выделяют 2 фактора:

1. Потребность миокарда в кислороде;

2. Снабжение кислородом.

                Между этими двумя факторами в норме существует  динамическое равновесие.

Потребность миокарда в кислороде зависит от:

1. Частоты сердечных сокращений,  напряжения стенки левого желудочка ( т.е.  силы сердечных сокращений), контрактильности миокарда;

2. Уровня катехоламинов (особенно норадреналина).

                Потребность миокарда  в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровообращением.

                При снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ в  миокарде  отщепляется фосфатная группа,  в результате чего образуется аденозин. Аденозин - "местный" гормон, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

                В прекапиллярах расположены  рецепторы,  возбуждающиеся  при снижении уровня кислорода в коронарных артериях. Эффект - расширение венечных артерий.

                ИБС и стенокардия возникают тогда, когда коронарный кровоток ( коронарные артерии в узком смысле ) не могут  обеспечить  потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда и возможностей доставки кислорода - лежат в основе стенокардии.  Причина нарушения коронарного кровотока,  снижение его возможностей в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий:

- чаще всего ( 92% ) - атеросклероз;

- реже  васкулиты:

- ревматический;

- сифилитический;

- при коллагенозах (узелковый периартериит)

- иногда - функциональные нарушения гемодинамики:

- аортальные пороки сердца;

- стенокардия при тиреотоксикозе;

- в редких случаях возможна стенокардия при ГБ.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

Происходит нарушение 2-х механизмов:

1. Нарушение метаболизма: прежде всего это относится к нарушению обмена липидов. Происходит повышение содержания холестерина, триглицеридов, неэтерифицированных жирных кислот. Уменьшается количество фосфолипидов в крови и холестерин переходит в свое мелкодисперсное состояние:

- альфа-липопротеиды:  прочные соединения с триглицеридами и белками;

- бета- липопротеиды;               }   это непрочные

- пре-бета-липопротеиды.         }     соединения

                Липопротеиды, вступив в  сосудистую  стенку,  очень  быстро расщепляются и освобождается холестерин и триглицериды, при этом они оказывают повреждающее атерогенное действие.  При атеросклерозе повышается   содержание  непрочных  липопротеидов  за  счет уменьшения содержания альфа-протеидов.

                В зависимости от характера нарушения липидного обмена,  преобладания различных групп липопротеидов, выделены 5 групп гиперлипидемии ( 1987г.  ВОЗ ). Особенно патогенным действие обладают 2 и 3 тип - с преобладание бета- и пребета-липопротеидов.

                Определенную роль  играет также увеличение неэтерифицированных жирных кислот,  которые идут на синтез холестерина и триглицеридов, а также снижают чувствительность тканей к инсулину, что уменьшает превращение глюкозы в гликоген,  возникает гипергликемия и  местное нарушение углеводного обмена.  Нарушается также и белковый обмен ( связь белков с липидами ).

                Второй механизм который нарушается при атеросклерозе  -  это нарушение проницаемости сосудистой стенки, т.е. ее морфологическое нарушение.

                Повышение проницаемости связано с:

а). с увеличением содержания кислых мукополисахаридов;

б). с нарушением микроциркуляции сосудистой стенки.

                Увеличивается количество пор,  что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки. Причина нередко лежит в увеличении содержания местных гормонов, например, брадикинина, что приводит к увеличению уровня катехоламинов.

                Определенная роль  в  патогенезе  атеросклероза  принадлежит увеличению ферментной  активности  самой  сосудистой  стенки,  в частности эластазы,  что приводит к нарушению эластического каркаса стенки сосуда.  Дополнительным фактором может служить также повышение содержания внутрисосудистого давления ( АД ) - это механический повреждающий фактор.

ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

Этиологическую роль в возникновении атеросклероза играет:

- возраст: максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст свыше 50 лет.  С повышением возраста увеличивается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и разрушение холестерина.

- пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и  чаще. Напротив, женские  половые  гормоны  задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают содержание альфа-липопротеидов;

- никотиновая интоксикация:  действует на проницаемость сосудов, т.к.  при этом резко увеличивается  выброс  адреналина, увеличивается повреждение, стимулируется брадикинин;

- генетическая предрасположенность: третий тип  нарушения липидного  обмена  чаще встречается в семьях с ГБ,  ИБС.  Но только 2-й тип наследуется по законам Менделя.

- неумеренность  в  питании:  калорийности  пищи должна строго соответствовать потребностям  организма,  а не руководствоваться аппетитом;

- малоподвижный образ жизни:  чем активнее образ жизни, тем совершенней механизмы компенсации и коллатерали.

                Существуют заболевания, ускоряющие процесс развития атеросклероза:

- все виды артериальной гипертензии;

- сахарный диабет;

- подагра;

- ожирение;

- гипотиреоз.

                Выделяют также  факторы риска атеросклероза - это определенные отклонения клинических и биохимических показателей,  вредные привычки, сопутствующие заболевания,  которые значительно увеличивают вероятность развития атеросклероза:

а). основные:

- все виды артериальной гипертензии;

- гиперхолестеринемии;

- никотиновая интоксикация;

б). дополнительные:

- ожирение;

- подагра;

- сахарный диабет;

- малоподвижный образ жизни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

- ИБС;

- ишемическая болезнь головного мозга;

- ишемия почечных артерий;

- ишемия нижних конечностей ( перемежающаяся хромота ).

КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ:

Боли за грудиной сжимающего,  давящего  характера,  длительностью до 15 реже 30 минут.  Болевые ощущения иррадиируют в нижнюю челюсть,  под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще всего влево.

                Приступы болей возникают чаще всего при физической или  эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением удушья.  Иногда больные испытывают не боли в сердце, а в местах ее иррадиации.

                Провокаторами болей могут быть:

- физическая нагрузка;

- холодная погода;

- прием пищи;

- состояние покоя, особенно в положении лежа и ( или ) ночью;

                Выделяют:

1. Стенокардия напряжения;

2. Стенокардия  покоя  (сборная группа,  которую определяет возникновение приступов  в  покое).  Приступы  возникают  чаще ночью, причина этого следующая:

- ночью повышен тонус n.vagus,  происходит снижение АД и соответственно коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и приступ проходит.

- неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина,  растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;

- при  переходе  из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу,  а следовательно,  и нагрузка на сердце;

                При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью. Поэтому применяют сердечные гликозиды.

3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее  характерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические  бляшки.  Такая  форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушениями ритма,  расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда:  смещение сегмента ST вверх,  а не вниз,  как при обычной стенокардии, однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.

4. Может  быть  также рефлекторная стенокардия при патологии близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и т.д.

                Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной.  Другая стенокардия - нестабильная - возникает тогда,  когда приступы  теряют характерную цикличность,  типичность  и  длительность - до 10-15 минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии  является  предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти при фибрилляции желудочков.

                При острой коронарной недостаточности, в отличии от инфаркта миокарда нет характерных для последнего изменений крови и ЭКГ, а в отличии от стенокардии приступ некупируемый, длительный и атипичный - за ним обычно лежит не патология  сердца,  а  патология других органов, характерны боли колющего, ноющего характера.

ДИАГНОСТИКА:

                Диагностика должна основываться на тщательном анамнезе, т.е. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

                Во время приступа:

- скованность, испуганный вид больного;

- тахикардия и другие нарушения ритма;

- повышение АД;

- зона гиперэстезии над верхушкой сердца;

- ЭКГ:  изменение сегмента ST и зубца Т ( конечная часть желудочкового комплекса ):

- снижение сегмента ST;

- зубец Т сглажен, на изолинии или отрицательный;

                Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По данным ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии не менее,  чем на 2 мм. Если изменения на ЭКГ после пробы напоминают таковые при инфаркте миокарда, то это стенокардия Принцметалла.

                Метод аортографии -  очень  информативен,  но  не  абсолютно безвреден. Дает представление о выраженности и генерализованности патологических изменений.  Используется обычно в предоперационном периоде. Если ставится вопрос о необходимости оперативного лечения, т.к.  стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают биохимические исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным  поражением сердца):

- неврозом чаще всего страдают молодые женщины,  но бывает и в климактерическом периоде;

- характерны боли в области верхушки  сердца  а  не  за грудиной;

- боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии - жгучие;

- стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе - боли в покое или после нагрузки;

- при неврастении много других жалоб, при стенокардии одна;

- при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (тахикардия),  при неврастении чаще вообще нет объективных данных, т.е. имеет место расхождение между обилием жалоб и объективной симптоматикой.  Поэтому раньше неврастению называли "большой притворщицей".

2. Остеохондроз - сейчас встречается часто,  особенно  после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов - это вторичные невралгии.  Боли часто связаны с  определенными движениями: повороты головы , смена позы и др. Боли опоясывающего характера,  нередко распространяются по  межреберьям. Характерна большая  продолжительность болей:  до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но  снижаются  анальгетиками.  Характерна болезненность в точке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

3. Диафрагмальная грыжа:

- боли связаны с количеством принятой пищи;

- положением больного,  чаще всего положении  лежа  или если больной после еды остается сидеть за столом;

- часто бывает отрыжка;

- при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит;

- информативно рентгенологическое исследование.

4. Высокая язва желудка:

- боль возникает сразу в одно и то же время после еды;

- локальная болезненность над областью желудка;

- информативно рентгенологическое исследование.

5. Инфаркт миокарда ( см. в соответствующем разделе ).

6. Сифилитический аортит.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ

Необходимо прервать приступ стенокардии:

- нитроглицерин - более быстрого  и  мощного  препарата пока нет.  Применяют 1%  спиртовой раствор на кусочке сахара под язык. Таблетки по 0.0005.

- валидол при легком течении,  а также при пульсирующей головной боли;  когда больные плохо переносят нитроглицерин.

                Механизм действия нитроглицерина:

а). коронародилатация;

б). уменьшение  ОПСС  большого  круга   кровообращения, уменьшается венозный возврат к сердцу,  уменьшается сердечный выброс и сила сердечных сокращений;  Укорачивается период изгнания крови - все это приводит к гемодинамической разгрузке сердца;

в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;

г). рациональное перераспределение коронарного кровотока  в  сторону  улучшения  питания ишемизированного участка, в частности субэпикардиальных отделов.

ЛЕЧЕНИЕ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

1. Коронародилататоры:

• Папаверин - таблетки по 0.04, ампулы 1%  - 1.0, 2% - 3.0. Применяют  внутрь  по  0.04-0.08  - 3-4 раза в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.
• Карбахромен - синонимы: Интеркордин, Интепсаин. Таблетки по 0.075 и 0.015.  Увеличивает  коронарный кровоток, при длительном применении способствует развитию коллатералей. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день
• Дипиридамол - синонимы: Курантил, Пероантин. Таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5%  2.0 Понижает сопротивление коронарных артерий,  увеличивая образование аденовтона,  но может вызывать феномен "обкрадывания" ишемизированного участка.  Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде.  Применяют по 2 таблетки  2 раза в день.
• Эуфиллин - Таблетки по 0.1 и 0.15; ампулы 2.4%  10.0 в/м. Препарат наряду с расширением  коронаров значительно увеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в кислороде - это злокачественный  коронародилататор.  Применяется только при сопутствующей бронхиальной или сердечной астме,  сопровождающейся бронхоспазмом, при легочносердечной недостаточности ( специальные показания ).
• Но-шпа - в переводе с венгерского означает "нет спазмов". Таблетки по 0.04; ампулы 2% 2.0. Применяют как  папаверин при начальных формах стенокардии по 1-2 таблетки 2 раза в день . При приступах - парентерально.
• Диттримин - 0.08
• Дифрил - 0.06

2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:

• Сустак-форте - 6.4 мг     
• Сустак-митте - 2.6 мг
• Нитронг (США) - 6.5 мг
• Тринитролонг (СНГ) - 3.0 мг

Препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая.

3. Группа нитратов (уменьшают приток крови к сердцу):

Эринит - 0.01

Нитросорбид - 0.01

Продолжительный эффект  при  назначении  коронарорасширяющих средств наблюдается  примерно  у 50%  больных.  Препараты данной группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими препаратами.

4. Антагонисты кальция: выделены из группы коронарорасширяющих средств  благодаря  специфическому  антагонизму  к  кальцию, уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.

• Верапамил(Изоптин) - таблетки по 0.04 и 0.08, ампулы 0.25%  2.0. Суточная доза 160 мг Обладает отрицательным инотропным действием,  уменьшает АД, увеличивает коронарный кровоток.  Обладает  также  антиаритмической активностью. Применяют  при редкой форме стенокардии,  особенно, при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией.
• Фенигидин - синонимы: Адолат, Нифедипин, Коринфар. Драже по 10.0 мг. В отличии от Изоптина мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день. Показания те же + стенокардия Принцметалла.

5. Бетта-блокаторы:  обладают отрицательным инотропным действием, неселективные бетта-блокаторы уменьшают сердечный выброс. Уменьшают потребности миокарда в кислороде.  терапия должна быть длительной: в течении нескольких месяцев.  Если лечение внезапно отменить, то стенокардия переходит в нестабильное течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть.

• Анаприлин - синонимы: Обзидан, Индерал, Пропранолол. Таблетки по 0.01 , 0.04. Ампулы 0.1% 5.0. Имеет коротки период полувыведения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении дня. продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг. Максимум эффекта наступает через 1 час.  Поэтому необходимо принимать препарат  за  1 час до предполагаемой нагрузки,  натощак. Противопоказан при бронхиальной астме,  выраженной  брадикардии, нарушении ритма и проводимости.
• Талинолол -  синоним:  Корданум.  Драже  по 50мг,  ампулы по 50мл. Селективный бета-1-блокатор,  поэтому  не влияет  на  бета-2-рецепторы бронхов.  Обладает антиаритмической активностью.  Противопоказан только при нарушении  проводимости. Принимают внутрь 1-3 драже 3 раза в день.

Противопоказания к применению бета-блокаторов: сердечная недостаточность, т.к.  препараты обладают отрицательным инотропным действием. Целесообразным является комбинация с  нитратами  пролонгированного действия,  что  дает  положительный  эффект в 80% случаев. Кроме ТОГО,  такая терапия ведет  к  улучшению  течения стенокардии.

4. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:

• Амиодарон - синоним: Кордарон. Таблетки по 0.2. Ампулы 150мг Назначают с ударной дозы 200 мг/3 раза в день(для достижения эффекта насыщения). Далее переходят на поддерживающую дозу 200 мг/сут.  Обладает противоаритмической активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказания: брадикардия, нарушение проводимости, бронхиальная астма.

5. Если  стенокардия  сопровождается  сердечной  недостаточностью, то назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.

6. Антигипоксанты:

• Глио-6 - синоним: Глио-сиз ( Франция ). Капсулы по 100 мг. Вызывает  активацию анаэробных процессов в миокарде и угнетает аэробные,  т.е.  переводит метаболизм миокарда на более экономный безкислородный путь.

7. Анаболические средства:

• Ретаболил - 5% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
• Нероболил - 1% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
• Неробол - синоним: Метандростеналон. Таблетки по 0.001, 0.005
• Калия оротат - Таблетки по 0.5.

8.Средства антибрадикининового действия:

• Продектин - синонимы: Пармидин, Ангинин. Таблетки по 0.25. Снижает реакцию на брадикинин, замедляет агрегацию тромбоцитов. Давать длительное время.
• Брадикинин - естественный стимулятор рецепторов.  При ишемии вызывает рефлекторную сореакцию, сопровождающую стенокардию, т.е. тахикардия, ФАО, инотропный эффект.

9. Антитиреоидные средства: с появлением бета-блокаторов используют крайне редко.

Мерказолил - 0.005 3 раза в день.

10. Антикоагулянты:

Курантил                                           }   применяются в

Аспирин - 1 гр./3-4 раза в день       }   острой ситуации

Гепарин - 10-20 тыс.ЕД в/в, в/м      }   для уменьшения

через 4 часа. 50-60 тыс ЕД/сут.       }   тромбообразования

                Кроме медикаментозного  используют  хирургическое   лечение: прямая реваскуляризация миокарда. Показания: тяжелая неподдающаяся медикаментозному лечению стенокардия. Также применяют тренировки физической  нагрузкой,  которые  способствуют  образованию коллатералей, улучшают толерантность миокарда к нагрузке.  Необходимо бросить курить,  отказаться от автомобиля,  сбросить вес, не подвергать себя длительным психо-эмоциональным нагрузкам.