Основы тиреоидологии

Щитовидная железа является классической железой внутренней секреции. Она состоит из двух долей и перешейка, располагается в переднем отделе шеи, спереди и сбоку относительно гортани. Масса железы колеблется в пределах 10 – 20 г. Объем железы не должен превышать у женщин 18 мл, у мужчин - 25 мл. Обильное кровоснабжение обеспечивают верхняя и нижняя щитовидные артерии. В период внутриутробного развития закладка железы происходит на 3 – 4 неделе из выпячивания нижней поверхности языка (глоточного эпителия жаберного отдела кишки). Именно в этот период зарастает щито-язычный проток (ductus thyroglossus), оставляя на языке слепое отверстие (foramen caecum linguae). Способность захватывать неорганический йод щитовидная железа приобретает к 10 – 12 неделе эмбриогенеза, а самостоятельный синтез тироидных гормонов плода начинается приблизительно с 15 недели.      

Щитовидная железа состоит из фолликулов разных размеров. Полость их наполнена коллоидом и выстлана однослойным кубическим эпителием. В фолликулярных тиреоцитах синтезируется особый белок – тиреоглобулин, который поступает в просвет фолликула. В клеточно-коллоидном пространстве синтезируются тироидные гормоны – тироксин и трийодтиронин. Рядом с фолликулами располагаются крупные парафолликулярные С-клетки, синтезирующие кальцитонин.

Тироидные гормоны синтезируются из аминокислоты тирозина. Вторым необходимым компонентом является неорганический йод, поступающий с пищей, водой, иногда с лекарствами. Согласно рекомендациям ВОЗ суточная потребность в неорганическом йоде составляет 150 мкг.

Тироидные гормоны оказывают свои биологические эффекты во всех органах и системах организма. И тироксин, и трийодтиронин свободно проходят через клеточную мембрану, а перед поступлением в ядро Т4 дейодируется до Т3, для которого имеются рецепторы в клеточном ядре. Т3 активирует два гена,

информация с которых способствует активации митохондрий и увеличению плотности катехоламиновых рецепторов.

Тироидные гормоны жизненно необходимы с самых ранних этапов онтогенеза. Закладка нервной системы эмбриона по времени практически совпадает с закладкой щитовидной железы, а функционировать последняя начинает лишь к 12 – 15 неделе развития. При этом гемато-плацентарный барьер является труднопреодолимым препятствием для тироидных гормонов матери, так как значительная часть их подвергается воздействию 3,5-дейодиназы, переводящей тироксин в неактивный дийодтиронин, а трийодтиронин – в монойодтиронин. Тем не менее очень малой концентрации материнских тироксина и трийодтиронина хватает для регуляции развития головного мозга в раннем онтогенезе.

Регуляция функции щитовидной железы основана на классическом механизме отрицательной обратной связи: недостаточность клеточных эффектов Т3 приводит к возбуждению супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, в которых вырабатывается трипептид ТРГ, под воздействием которого тиротрофы аденогипофиза высвобождают в кровоток сложный гикопротеид ТТГ. ТТГ стимулирует активную работу тироцитов, в результате чего последние увеличивают как синтез, так и высвобождение свободного Т4. Т4 внутриклеточно дейодируется до Т3, оказывая необходимые биологические эффекты. При избыточности последних цепочка повторяется с обратным знаком. 

Клиническое обследование на предмет выявления патологии ЩЖ предполагает прежде всего пальпацию поверхностно расположенного органа. Технические приемы пальпации известны. Современная международная классификация степеней увеличения ЩЖ также предельно проста: отсутствие зоба, пальпируемый зоб (если пальпируются доли, по длиннику превышающие длину дистальной фаланги большого пальца пациента), видимый зоб.

Более распространенным и экономичным инструментальным методом обследования ЩЖ является УЗИ. Данный метод позволяет оценить расположение, эхоструктуру, размеры и объем железы, выявить участки, отличающиеся по плотности, проконтролировать проведение пункционной биопсии узловых образований.

Следует помнить, что несмотря на дешевизну и доступность метода, назначение УЗИ ЩЖ должно выполняться только после клинического обследования пациента, при котором либо при  пальпации, либо при оценке жалоб и статуса у врача возникает подозрение на патологию ЩЖ.

Учитывая, что тироидные гормоны оказывают влияние на работу практически всех органов и систем организма, уже при внимательной оценке жалоб и клинических симптомов можно высказать предположение о функционировании ЩЖ. В тиреоидологии принята следующая терминология: нормальная функция обозначается как эутиреоз, избыточное количество тироидных гормонов (соответственно – их биологических эффектов) носит название тиреотоксикоза, при этом особо выделяется понятие гипертиреоза как отражения повышенной функции ЩЖ (более узкое понятие, чем тиреотоксикоз). Недостаточное количество тироидных гормонов определяется понятием «гипотиреоз».  

Уже при знакомстве с пациентом врач отмечает выражение лица («гневный взгляд» при тиреотоксикозе, апатичное при гипотиреозе), состояние кожи. При тщательном расспросе и внимательном обследовании выявляются клинические признаки нарушения функции ЩЖ, представленные в таблице.

Подтверждение диагностической гипотезы о нарушении функции ЩЖ обязательно проводится с помощью лабораторных тестов.

 Основной параметр – уровень тиреотропного гормона (ТТГ) (0,4 – 4,0 мЕд/л)

ТТГ < 0,4 мЕд/л  - определение fТ3 + fТ4

(при нормальных значениях – субклинический тиреотоксикоз, при повышенных значениях – манифестный.)

ТТГ > 4,0 мЕд/л – определение fТ4

(при нормальном значении – субклинический гипотиреоз, при сниженном – манифестный.)

Определение fТ3 и fТ4 имеет болшее диагностическое значение, чем общих фракций.

Согласно национальным рекомендациям по эндокринологии аналогичный алгоритм лабораторной диагностики выполняется при выявлении узлового образования в ЩЖ, даже если клинические признаки нарушения функции отчетливо не проявляются. Следует отметить, что при подавляющем большинстве узловых образований пациенты длительно сохраняют эутиреоидный статус.

Значительно реже в диагностике заболеваний ЩЖ используется радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия. Метод позволяет одновременно составить представление о расположении, структуре и функции ЩЖ, однако в силу дороговизны, лучевой нагрузки и некоторых диагностических ограничений занимает относительно скромное место в тиреоидологическом обследовании. Приведенный фрагмент «Национальных рекомендаций…» позволяет четко обозначить диагностическую «нишу» сцинтиграфии. 

В дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с узловым зобом, важное значение имеет ТАБ. Проведение ее осуществляется под контролем УЗИ и показано  при всех пальпируемых узловых образованиях,  при образованиях, превышающих по данным УЗИ в диаметре 1 см,  при подозрительных на рак ЩЖ эхографических признаках .

Современная классификация заболеваний ЩЖ опирается на характеристику функции органа и в сокращенном варианте представлена на слайде.

Однако, при большинстве заболеваний ЩЖ характеристика функции не является величиной постоянной при естественном течении процеса.