В настоящее время под онкологией большинство врачей понимают науку о злокачественных опухолях. За рубежом эта наука носит название канцерология.
Опухоль (бластома, неоплазма) - это патологическое образование в тканях, для которого характерны автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.
1). Автономный рост – деление опухолевых клеток не подлежит никаким регуляторным механизмам, т.е. не контролируется организмом.
2). Клеточный полиморфизм – наличие в структуре опухоли юных клеток, разнородных по строению.
3). Атипия клеток – это отличие этих юных клеток от клеток ткани или органа, от которых они произошли (т.е. малодифференцированность или отсутствие дифференцировки).
Последние 2 признака более характерны для злокачественых опухолей.
Как причина смертности злокачественные опухоли занимают 2 место (20% общей смертности) после заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, ежегодно 6 млн. человек заболевают онкологическими заболеваниями, и около 5 млн. человек ежегодно от них умирает. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.
Наиболее частая локализация опухолей также зависит от пола:
Этиология
Предложено несколько теорий развития опухолей:
1). Теория раздражения (Р.Вирхов, 19 век) – опухоли возникают в местах наибольшей травматизации (кардиальный отдел желудка, прямая кишки, шейка матки и т.д.), т.к. при этом ускоряется деление клеток и в какой-то момент может произойти опухолевая трансформация.
2). Теория зародышевых зачатков (Д.Конгейм) – в зародыше остаются “невостребованные” клетки, которые находятся в дремлющем состоянии, но под влиянием некоторых факторов начинают расти, превращаясь в опухоль. Этот механизм справедлив лишь для дисэмбриональных опухолей.
3). Регенерационно-мутационная теория (Фишер, Вазельс) – под воздействием различных факторов (канцерогенов) в организме происходят деструктивные процессы, ведущие к регенерации, во время которой как раз чаще всего происходит опухолевая трансформация клеток (за счет мутаций).
4). Вирусная теория (Л.А. Зильбер, 1946) – вирус, попадая в клетку, нарушает процесс регуляции митоза, что ведет к опухолевой трансформации. В настоящее время доказана роль онковирусов лишь при некоторых заболеваниях (например: вирус Эпштейна-Барра ведет к развитию лимфомы Беркитта). Существует также теория трансформации вирусов 1 в другой.
5). Иммунологическая теория – в организме постоянно в результате мутаций происходит образование опухолевых клеток, но иммунная система быстро находит и уничтожает их. Если ослабленная иммунная система не уничтожит хотя бы 1 клетку, та может стать причиной развития опухоли.
В настоящее время ни одна теория не может полностью объяснить причины развития опухолей. Современные ученые придерживаются взглядов о полиэтиологичности опухолей.
Основные этиологические факторы развития опухолей (канцерогенная теория Л.М. Шабада):
1). Химические канцерогены – местное и общее воздействие химических веществ. Например, при злостном курении, в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов, развивается рак легкого. Другие примеры: рак мошонки у трубочистов, мезотелиома плевры при работе с асбестом.
2). Физические канцерогены:
3). Наследственные (генетические) факторы.
Небольшое число опухолей является генетически обусловленными (например, полипоз толстой кишки, ретинобластомы, опухоли эндокринных желез – синдром Сиппла и др.). Рак молочных желез у дочерей больных встречается в 3 раза чаще, чем в остальной популяции. Связь с онкогенами ("опухолевыми" генами) доказана у 50 видов опухолей.
4). Географические факторы – необъясненный пока феномен: отдельные формы опухолей больше распространены в определенных географических зонах и поражают другие этнические группы, когда они туда переселяются. Видно, здесь играют роль много факторов: особенности питания, климат и т.д.
В определенных случаях может прослеживаться так называемая наследственная следовая реакция (т.е. при смене места жительства частота опухолей в группе населения сначала остается той же, но потом начинает постепенно снижаться, хотя и остается несколько выше, чем у окружающих. Иногда бывает и наоборот.
5). Инфекционные факторы (онкогенные вирусы).
Например, вирус Эпстайна-Барра вызывает лимфому Беркетта, вирус гепатита В – гепатоклеточный рак печени, вирус простого герпеса 2 типа – рак шейки матки.
Согласно полиэтиологической теории одного наличия этиологических факторов для развития опухоли недостаточно, необходимо наличие генетической предрасположенности и (или) нарушения иммунной системы.
Классификация
Опухоли подразделяются по 3 основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.
1). По характеру роста и клиническому течению все опухоли делят на:
Выделяют также промежуточную форму – Рак “in situ” (на месте), которая не прорастает в окружающие ткани и не дает метастазов.
2). В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают:
3). По пораженному органу:
- опухоли желудка, легкого, костей, кожи и т.д.
4). По возникновению:
При названии доброкачественных опухолей к названию ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома и т.д.
Злокачественные опухоли делят на рак (опухоли из эпителиальной ткани) и саркому (опухоли из соединительной ткани и ее разновидностей). При названии злокачественной опухоли к названию ткани прибавляют суффикс -карцинома (опухоли из эпителия – аденокарцинома), или -саркома (опухоли из соединительной ткани: миосаркома, остеосаркома, ангиосаркома и т.д.).
Некоторые опухоли имеют свои названия: меланома, лимфома, ганглиома и т.д.
Классификация TNM
Классификация TNM позволяет сравнивать группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.
T – Tumor - первичная опухоль
- соответствует наибольшему размеру новообразования:
Для кишечника градация степеней осуществляется по тому, насколько опухоль захватывает окружность и суживает просвет. Для молочной железы градация – в размерах самой опухоли (в сантиметрах).
N - Noduli – Изменения в регионарных лимфоузлах
- определяет степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов:
М - Metastasis (Метастазы) - указывает на отсев опухолевых клеток в другие органы и ткани:
Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: легкие - Pul, кости - Oss, печень - Hep, головной мозг - Bra и т.д.
Позднее в классификацию TNM были добалены еще несколько символов:
G – Gradus - Cтепень дифференцировки опухолевых клеток:
P – Punctum – Степень прорастания стенки полых органов (только для опухолей ЖКТ).
Кроме параметров T, N, M, G, P, иногда применяется фактор С.
Фактор С - Сведения о примененных методах исследования:
Патогенез
Патогенез опухолей можно разделить на три периода:
1). Период пребластоматозного (предопухолевого) состояния.
2). Период доклинического рака.
3). Период клинического рака.
В период пребластоматозного состояния - опухоли еще нет, но есть одно из заболеваний, которые часто переходит в опухоль (так называемый предрак).
Предрак (предраковые, предбластоматозные состояния) - общее название врожденных или приобретенных изменений, на основе которых возможно развитие злокачественных опухолей. Выделяют:
Больные с предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете.
В период доклинического рака опухоль уже есть, но ничем клинически себя не проявляет.
В период клинического рака появляются клинические проявления – нарушение функции пораженного органа.
Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных
Признак
|
Доброкачественная опухоль |
Злокачественная опухоль |
1. Гистологическое строение:
|
Максимальное морфологическое сходство с тканями, из которых она произошла. |
Нарушение дифференцировки клеток и клеточный полиморфизм.
|
2. Наличие капсулы: |
Имеется. |
Отсутствует. |
3. Характер роста: |
Экспансивный рост – опухоль растет, раздвигая собой окружающие ткани.
|
Инфильтративный рост – опухоль инфильтрирует окружающие ткани, пронизывая ее “клешнями”, как рак.
|
4. Метастазирование (способность к отсеву опухолевых клеток в другие органы):
|
Не метастазирует.
|
Лимфогенное, гематогенное, имплантационное, ликворное метастазирование, по межтканевым щелям. |
5. Влияние на организм:
|
Непосредственно не угрожает жизни больного, оказывает только давление на окружающие анатомические структуры. Исключением являются опухоли эндокринных органов (феохромоцитома), головного мозга, сердца и т.д. |
Разрушает здоровые ткани, вызывает раковую интоксикацию, истощение и тем самым угрожает жизни больного. |
6. Рецидивирование (повторное развитие опухоли в том же месте после ее полного удаления): |
Не характерно. |
Характерно. |
Клиника доброкачественных опухолей
состоит из местных симптомов:
1). Имеется припухлость округлой формы, с гладкой поверхностью, медленно увеличивающаяся в размерах.
2). При пальпации опухоль обычно безболезненна.
3). Может развиться нарушение функции пораженного органа, угрожающее жизни:
Клиника злокачественных опухолей
Характерной особенностью онкологических заболеваний является постепенное нарастание симптоматики.
1). Синдром малых признаков (впервые для рака желудка предложил А.И. Савицкий, 1947 г.):
- обычно это самые ранние проявления злокачественной опухоли, хотя могут появиться и в поздних стадиях (раковая интоксикация, раковое истощение).
2). Синдром “плюс-ткань”:
Опухоль обнаруживается как новая, дополнительная ткань в месте, где ее быть не должно. Выявляется этот синдром при пальпации. Иногда удается пропальпировать даже глубокие опухоли (в брюшной полости, в забрюшинном пространстве). Синдром “плюс-ткань” можно обнаружить также дополнительными методами.
3). Синдром патологических выделений:
При злокачественных опухолях часто выявляются нетипичные выделения:
4). Синдром нарушения функции органа.
Его проявления зависят от пораженного органа и могут быть различными:
5). Появление метастазов
происходит за счет клеток, которые оторвались от “материнской” опухоли и попали в другие органы и ткани, вызывая там рост “дочерних” опухолей (метастазов). Метастазы по строению обычно не отличаются от первичной опухоли, хотя иногда (редко) могут быть более злокачественными, т.к. пролиферация клеток идет быстрее.
Основные пути метастазирования:
Различные опухоли имеют разные тенденции к метастазированию, например: рак гортани и нижней губы метастазируют редко, а рак легкого часто при первичном выявлении уже имеет отдаленные метастазы.
При некоторых опухолях описана типичная локализация метастазов, например: при раке желудка - метастазы в лимфоузлы над левой ключицей (метастаз Вирхова), при раке желудка у женщин – в пупок (метастаз медсестры Джозеф), яичники (метастаз Крукенберга) и в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шнитцлера).
Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей
Признак |
Доброкачественая опухоль |
Злокачественная опухоль |
1. Рост: |
Медленный. |
Быстрый. |
2. Поверхность: |
Гладкая. |
Бугристая. |
3. Консистенция: |
Мягко- или плотноэластическая. |
Каменистой плотности. |
4. Подвижность: |
Опухоль подвижна. |
Может быть неподвижной. |
5. Граница: |
Четкая. |
Нечеткая. |
6. Связь с кожей: |
Отсутствует. |
Опухоль связана с кожей. |
7. Нарушение целости кожи: |
Кожа нормальная. |
Может быть изъязвление кожи. |
8. Регионарные лимфоузлы: |
Не изменены. |
Увеличены, плотные, но безболезненные. |
Отечественная клиническая классификация злокачественных опухолей
1 стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазов нет.
2 стадия – опухоль большая, но не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.
3 стадия – опухоль большая, с распадом, прорастает всю стенку органа (или меньшая опухоль с многочисленными метастазами в регионарные лимфоузлы).
4 стадия – прорастание опухоли в окружающие органы (неудалимые опухоли), а также любая опухоль с отдаленными метастазами.
Стадия опухолевого процесса ставится 1 раз и сохраняется до конца жизни больного, даже если рецидива не наступило.
Клинические группы онкологических больных
От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения. Больные могут переходить из 1 группы в другую, но стадия остается неизменной.
1 клиническая группа - больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1a) и больные с доброкачественными опухолями (1б).
В 1а группе – врачу дается 10 дней, чтобы отвергнуть или подтвердить диагноз. После этого больные либо снимаются с учета, либо переводятся в другие группы.
В 1б группе – врачу дается не более 30 дней на излечение доброкачественной опухоли.
2 клиническая группа – больные со злокачественными опухолями, требующие радикального лечения. В ней некоторые выделяют подгруппу 2а – это больные, которым требуется проведение специального радикального лечения.
3 клиническая группа – это практически здоровые люди, которым проведено радикальное лечение. В течение первого года они посещают онколога раз в квартал, на 2-3 году - раз в полгода, затем – раз в год до конца жизни. При возникновении рецидивов и метастазов и возможности радикального лечения их переводят во II группу, при невозможности радикального лечения - в IV клиническую группу.
4 клиническая группа - больные с запущенными стадиями злокачественным опухолей, подлежащими лишь симптоматическому лечению. Наблюдение за этими больными ведется по обращаемости.
Дополнительные методы диагностики опухолей
1). Лабораторные исследования:
2). Иммунологическая диагностика – выявляют:
Онкомаркеры |
Для каких органов специфичны |
1. Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) |
Легкие, ухо, горло, нос, матка. |
2. Нейроноспецифическая енолаза (NSE) |
Легкие. |
3. Карциноэмбриональный антиген (CEA) |
Молочная железа, желудок, толстая кишка. |
4. Альфа-фетопротеин (AFP) |
Печень, яички. |
5. Хорионический гонадотропин (HCG) |
Хорион, яички. |
6. Кислая фосфатаза предстательной железы (PAP) |
Предстательная железа. |
7. Простат-специфический антиген (PSA) |
Предстательная железа. |
8. Полипептидный антиген опухолевого происхождения (TPA) |
Мочевой пузырь. |
Другие онкомаркеры: |
СА15-3, СА19-9, СА125 – их много. |
Кроме онкомаркеров, есть другие маркеры, позволяющие определить тканевую природу метастаза при невыявленном первичном очаге:
Маркер |
Локализация, тип опухоли. |
1. Кератины |
Опухоли кожи |
2. Муцин |
Аденокарцинома |
3. Эстрогеновые или прогестероновые рецепторы |
Молочная железа, яичник или эндометрий |
4. Кислая фосфатаза |
Предстательная железа |
5. Тиреоглобулин |
Щитовидная железа |
6. Хромогранин |
Нейроэндокринный тип опухоли |
7. Белок S-100 |
Саркома, меланома |
8. Виментин, десмин |
Меланома |
9. Общий лейкоцитарный антиген |
Лимфома |
3). Инструментальные методы обследования:
Методы верификации онкологического диагноза
1). Цитологическое исследование – позволяет дать ответ в 92% случаев.
2). Гистологическое исследование – позволяет дать ответ в 99,8% случаев.
Взятие тканей для гистологического исследования производят путем биопсии.
Биопсия – это прижизненное взятие ткани для диагностического микроскопического исследования. Различают 3 вида биопсий:
Правила проведения биопсии:
1). Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение;
2). Бережное отношение к окружающим здоровым тканям;
3). Предупреждение и остановка кровотечений;
4). Грамотная обработка, маркировка и транспортировка материала.
Подвергать биопсии нельзя только меланобластомы, так как при этих опухолях травма ускоряет рост и диссеминацию клеток.
Необходимо помнить, что положительный результат (обнаружение опухолевых клеток) подтверждает диагноз, отрицательный же ответ – его не отвергает.
Принципы диагностики злокачественных опухолей
Для злокачественных опухолей существует четкая зависимость прогноза от стадии, на которой опухоль была выявлена: например, при раке 1 стадии – 5-летняя выживаемость составляет более 90-97%, при раке 3 стадии – 25-30%. Поэтому в работе каждого врача должны соблюдаться 3 принципа:
1). Онкологическая настороженность.
2). Принцип гипердиагностики.
3). Принцип ранней диагностики.
Онкологическая настороженность характеризуется:
Таким образом, каждый врач при обследовании любого пациента должен задать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть вызваны опухолью? После этого врач должен подтвердить или отвергнуть свои подозрения.
Принцип гипердиагностики:
Во всех сомнительных случаях следует выставлять более серьезный диагноз и применять самые радикальные методы лечения. Считается, что лучше предположить более позднюю стадию опухоли, чем “прозевать”существующую.
Принцип ранней диагностики:
В онкологии существуют следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и поздняя.
Диагностика доклинического рака
- заключается в активном выявлении путем проведения профилактических осмотров населения:
Самым распространенным методическим приемом, лежащим в основе определения таких групп риска, является анкетный метод опроса и сбора информации о вредных факторах и состоянии здоровья людей (скрининг-метод).
Лечение доброкачественных опухолей
Основной способ лечения доброкачественных опухолей – хирургический (удаление). Лишь в некоторых случаях (при гормонозависимых опухолях) применяется гормональная химиотерапия.
Доброкачественные опухоли, не причиняющие вреда пациенту, удалять необязательно (особенно, если это пациент с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).
Показания к операции:
1). Нарушение функций пораженного органа (например, доброкачественная опухоль может закупорить просвет бронха, кишки и т.д.).
2). Косметический дефект – особенно это касается опухолей лица, шеи, молочных желез.
3). Локализация опухоли в некоторых местах (волосистая часть головы, поясница, стопа и т.д.), где она подвергается постоянной травматизации. Это создает угрозу малигнизации доброкачественной опухоли.
4). Предопухолевый характер очага поражения.
5). Отсутствие уверенности, что опухоль не является злокачественной (например, при опухолях щитовидной или молочной железы). В этом случае операция выполняет роль эксцизионной биопсии, материал отправляют на срочное гистологическое исследование, после чего решают вопрос об объеме операции.
Операция при доброкачественной опухоли заключается в удалении ее в пределах здоровых тканей. При этом опухоль обязательно должна быть удалена целиком, вместе с капсулой. Операционный материал направляют на гистологическое исследование. Операция полностью излечивает больного.
Лечение злокачественных опухолей
Методами лечения злокачественных опухолей являются:
1). Оперативный метод.
2). Лучевая терапия.
3). Химиотерапия.
4). В последнее время все чаще применяется иммунотерапия.
Указанные методы могут применяться самостоятельно или в комбинации (комбинированное лечение).
Кроме того, выделяют сочетанное лечение, когда применяются 2 или более однотипных воздействий (например, внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).
Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, но не влияют на метастазы.
Химиотерапия и иммунотерапия – это системные методы лечения, способны воздействовать и на метастазы.
Лечение опухолей может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.
Радикальное лечение
- направлено на удаление опухоли вместе с пораженным органом, регионарными лимфоузлами и клетчаточными пространствами, и предполагает возможность полного или временного выздоровления. К радикальным операциям относят:
Четвертая стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.
Паллиативное лечение
- применяется при невозможности проведения радикальной операции и направлено на удлинение длительности и улучшение качества жизни. Такое лечение, однако, не излечивает больного полностью.
Паллиативные операции заключаются в удаление первичной опухоли с оставлением заведомо пораженных регионарных лимфоузлов, на которые будут воздействовать другими методами (лучевая терапия и т.д.).
Сюда же можно отнести косвенно-действующие операции – это вмешательства на органах, не пораженных опухолью, например: удаление яичников при раке молочной железы, орхэктомия при раке предстательной железы.
Симптоматические операции
- это вмешательства, устраняющие ведущий симптом, угрожающий жизни больного. Опухоль при этом не удаляют. При таких операциях можно устранить кишечную непроходимость (сделать резекцию кишки или наложить колостому), ликвидировать желтуху, уменьшить интоксикацию и т.д. Сюда же можно отнести так называемые санитарные операции, направленные на удаление части опухоли.
Особенности операций при злокачественных опухолях
В основе операций при злокачественных опухолях лежат 4 онкологических принципа:
1). Абластика
- это меры по предупреждению распространения опухолевых клеток во время операции:
2). Антибластика
- это меры, направленные на уничтожение опухолевых клеток во время операции:
3). Зональность
- это методика оперирования, при которой удаляют не только саму опухоль, но и окружающую зону, в которой могут находиться отдельные опухолевые клетки, а также регионарные лимфоузлы, в которых могут быть незамеченные метастазы (например, при раке молочной железы удаляют большую грудную мышцу и клетчатку вместе с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами). В соответствии с принципом зональности обычно удаляют весь пораженный орган или большую его часть.
4). Футлярность
- это методика оперирования в пределах анатомических фасциальных футляров, т.к. они являются анатомическими барьерами на пути разрастания опухоли (например, при раке щитовидной железы удаление ее производится вместе с фасциальным футляром).
Лучевая терапия
Некоторым больных необходимо проведение лучевой терапии на одном из этапов лечения. Эффект лучевой терапии основан на том, что опухолевые клетки имеют более интенсивный метаболизм, а значит, более чувствительны к ионизирующему излучению. Поэтому нужно подобрать именно такой режим и дозу облучения, при которых повреждаются только клетки опухоли, а не окружающие здоровые ткани.
Чувствительность к облучению у разных опухолей сильно отличается:
Более чувствительны – низко-, умереннодифференцированные и недифференцированные опухолевые клетки. Таким образом:
Источники излучения:
1). Рентгеновские лучи.
2). Гамма-лучи - радиоактивные изотопы цезия, кобальта, радия, йода.
3). Корпускулярное излучение - альфа и бета-лучи.
Основные способы лучевой терапии:
1). Внешнее облучение (самое распространенное) – производится с помощью установок для рентгенотерапии (используются рентгеновские лучи) и гамма-терапии (используются радиоактивный цезий и кобальт). Внешнее облучение особенно эффективно при поверхностных опухолях.
2). Внутриполостное облучение – источник излучения вводят через естественные отверстия в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т.д. При этом максимально облучается сама опухоль, а не окружающие ткани.
3). Внутритканевое облучение – проводится с помощью специальных игл и трубочек с радиоактивным веществом. Иногда радиоактивные капсулы оставляют в тканях после операции. Разновидностью внутритканевого облучения является введение радиоактивного йода при раке щитовидной железы: йод накапливается в железе и оказывает разрушающее действие на опухоль, а также на ее метастазы.
В некоторых случаях лучевую терапию сочетают с химиотерапией: например, пиримидин действует на опухоль как лучевой сенсибилизатор.
Возможные осложнения лучевой терапии:
1). Общие осложнения
- носят название “лучевая болезнь” и выражаются в слабости, бессоннице, потере аппетита, одышке, тахикардии и повреждении костного мозга (в первую очередь лейкопения, затем - анемия, тромбоцитопения).
Для профилактики этого лучевую терапию нужно проводить только под контролем анализа крови (не реже 1 раза в неделю).
2). Кожные осложнения
- связаны с повреждающим действием облучения на ткани, окружающие опухоль.
Лечение поражений кожи: избегать солнечных лучей, обрабатывать антисептиками (перекись водорода с физраствором - 1:1), мазями с витаминами А, D, кортикостероидами.
3). Желудочно кишечные реакции
- лучевой гастрит, энтерит, проктит.
4). Лучевая пневмония.
Препарат выбора для ее лечения – преднизолон 15 мг х 4 р/д с постепенной отменой.
5). Поражения ЦНС
- головная боль, повышение ВЧД, рвота, нарушения памяти, синдром сонливости.
Профилактика местных осложнений заключается в правильном выборе метода, дозы и поля облучения, а также исключении воздействия лучей на жизненно-важные органы (например, на спинной мозг). Кроме того, рекомендуется в процессе курса лечения постепенно уменьшать площадь поля.
Химиотерапия
- это лечебное воздействие на опухоль при помощи различных препаратов. Этот метод высокоэффективен только при лейкозах и опухолях гормонозависимых органов (молочная железа, предстательная железа и т.д.). При других опухолях химиотерапия по эффективности значительно уступает хирургическому и лучевому методам, и назначается только в следующих случаях:
1). При комбинированном лечении опухолей с множественными метастазами, если невозможно применить хирургическое или лучевое воздействие.
2). В некоторых случаях химиотерапию (иногда в сочетании с облучением) проводят до операции, во время операции и (или) после нее. Это повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований.
3). Иногда химиотерапия применяется у больным с запущенными стадиями опухоли, когда другие паллиативные меры исчерпаны, и позволяет несколько облегчить их страдания.
Возможные осложнения химиотерапии:
При комбинированном применении противоопухолевых препаратов их побочные эффекты могут суммироваться. Дозы препаратов подбирают с учетом фазы развития опухолевой клетки (пресинтетическую, синтетическую, фазу покоя, фазу митоза и т.д.) и сопутствующей патологии.
Классификация противоопухолевых химиопрепаратов:
1). Цитостатики
– тормозят размножение опухолевых клеток:
2). Противоопухолевые антибиотики
- вырабатываются микроорганизмами (в основном, актиномицетами) и подавляют активность опухолевых клеток.
Представители: митоксантрон, доксорубицин, карминомицин, митомицин, актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин.
3). Антиметаболиты
- тормозят обмен веществ в опухолевых клетках за счет того, что являются антагонистами пуриновых и пиримидиновых оснований или фолиевой кислоты.
Представители: метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин, цитарабин, пентостатин.
Часто антиметаболиты применяются в комбинации с цитостатиками в виде специальных схем. В качестве примера можно привести схему Купера для лечения рака молочной железы (CMFVP):
Такой курс повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 недель.
4). Гормональные препараты
- используются при лечении гормонозависимых опухолей:
К гормонотерапии можно отнести также операции на эндокринных железах, например, орхэктомия при раке предстательной железы.
5). Препараты платины
- цисплатин, карбоплатин, платидиам и др. Механизм: взаимодействие с ДНК с образованием межцепочечных связей, образование связей с ядерными и цитоплазматическими белками, что ведет к нарушению метаболизма.
6). Другие химиотерапевтические средства
- гидроксимочевина, прокарбазид, этопозид (VP-16-213).
Иммунотерапия
делится на несколько видов:
1). Неспецифическая иммунотерапия.
Иммуномодуляторы эфективны при некоторых заболеваниях (например, при некоторых опухолях почки).
Представители: гамма-глобулин, ронколейкин, зимозан, манозин, пропермил, глюкан, продигиозан, пирогенал, альфа-интерферон, препараты тимуса (тималин, Т-активин), левамизол, фитопрепараты (готу-кола и др.), кошачий коготь, акулий хрящ, влаирин.
2). Местное применение вакцин.
Применяется вакцина БЦЖ, однако она эффективна только при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря. Введение ее в мочевой пузырь с последующей резекцией его уменьшает частоту рецидивов опухоли. Частым побочным эффектом является гриппоподобное состояние в течении первых суток после введения.
3). Клетки, проявляющие прямой цитотоксический или цитостатический эффект
- например, транспалантаты костного мозга, трансфузия Т-лимфоцитов.
4). Гемопоэтические факторы роста
группа белков, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток крови, нарушенную вследствие проводимой химиотерапии:
5). Специфическая иммунотерапия.
Для этого существуют вакцины и иммунные сыворотки. Некоторые из них уже используются (например, при раке молочной железы), другие находятся в стадии клинических испытаний.
Существующие противораковые вакцины:
Название вакцины |
На что действует |
1. Ганглиозид меланомы (СМ) с носителем (KLH) |
Против меланомы. Клинические испытания ведутся. |
2. Клетки меланомы, убитые облучением, со специфическими опухолевыми антигенами. |
Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г. |
3. Поливалентный лизат клеток меланомы в сочетании в адьювантом детокс. |
Против меланомы. Клинические испытания ведутся. |
4. Мембраны меланомных клеток в сочетании с большим мультивалентным иммуногеном. |
Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г. |
5. Вирусные лизаты меланомных клеток (вирус коровьей оспы). |
Против меланомы. Клинические испытания ведутся. |
6. Протеогликановые антиидиотипы |
Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г. |
7. Клонированый антиген колоректального рака (GPC) |
Против рака толстого кишечника и легких. Клинические испытания в 1994 г. |
8. Карциноэмбриональный антиген (СЕА) в вирусе коровьей оспы. |
Против рака толстого кишечника, опухоли желудка, поджелудочной железы и молочных желез. Клинические испытания ведутся. |
9. Сиалил-туморный антиген (Stu) с носителем KLH. |
Против рака молочной железы, яичников, толстого кишечника и поджелудочной железы. Клинические испытания ведутся. |
10. Синтетические пептиды иммуноглобулина из В-клеточной опухоли. |
Против В-клеточного лейкоза. Клинические испытания ведутся. |
11. Аутологические клетки опухоли толстого кишечника с БЦЖ в качестве неспецифического стимулятора иммунной системы. |
Клинические испытания ведутся. |
6). Местная иммунотерапия - направлена на активацию иммунных реакций в самой опухоли. Хорошо изученным методом является введение вакцины БЦЖ в узел опухоли и в область, прилегающую к ней. В опухоли, в которую введена БЦЖ, развивается воспалительная реакция с инфильтрацией моноцитами и гистиоцитами, что заканчивается образованием гранулярной ткани, замещающей опухолевую.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.