Операции на кровеносных сосудах, нервах, сухожилиях и при гнойных процессах.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ В РАНЕ И НА ПРОТЯЖЕНИИ. СОСУДИСТЫЙ ШОВ, ПЛАСТИКА И ШУНТИРОВАНИЕ.  ШОВ НЕРВОВ И СУХОЖИЛИЙ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ.  ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.  "КРОВОТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ОСТАНОВКИ".

Обнажение кровеносных сосудов и переливание крови.

     Операции на артериальных,  венозных и  лимфатических  сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.  Вот почему каждый врач,  а тем  более начинающий  хирург,  должен быть вооружен знаниями топографической анатомии кровеносных сосудов и основных  оперативных  приемов  для остановки кровотечений и восстановления кровоснабжения.

     Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии,  применением ультразвуковых,  радиоизотопных и томографических методов,  а также  разработкой  различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.

     Большим достижением следует  считать  разработку  микрохирургии-хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.

     История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена.  С  именами  Антилуса  и  Филагриуса (III-IY в)  связаны  классические  способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в XYI веке перевязку  артерий на протяжении.

     В 1719 г.   предложил способ изолированной перевязки артерий и вен,  а  в  1793 г.  Дешан   сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, которая позже получила название "иглы Дешана".

     Первым хирургом,  сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоэл (Helowel),  а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel,1912).

     В 1846 г.  И.В.Буяльский   напечатал работу в которой высказал мысль,  что "операция переливания крови позже или  раньше должна войти в круг необходимых практических пособий", а А.М.Филамофитский буквально через год,  т.е.  в 1847 г.  написал свой "Трактат о переливании крови",  где предложил для ее осуществления свой аппарат.

     В 1865 г.  русский  хирург   В.Тутуги н   высказал   идею консервирования крови,  которая  была вооплощена в жизнь лишь после того, как в 1904 г.  Dagote   и   Lewisohn   независимо друг от  друга  открыли способность цитрата натрия блокировать процессы свертывание крови.

     Первые научные предпосылки для переливания крови были  созданы К.Landsteiner в 1900-1901 гг., который выделил у человека 3 группы крови- А, В и С, а уже в 1902 г.  Decastello и Sturli   обнаружили  редкую  IY группу  крови.

     В 1906 г. Jansky   доказал, что для человека закономерным является  четыре  группы  крови,  и  предложил  свою  классификацию (I,II,III и IY), которой и пользуются до настоящего времени во всем мире.

     Первое переливание крови в бывшем СССР с учетом групповой принадлежности, но  без учета резус-фактора было произведено в 1918 г. В.Н.Шамовым и Н.Н.Еланским. И только  в 1940 г. К.Landsteiner и Winer открыли резус-фактор.

     Чаще всего  переливают  кровь  в вены локтевого сгиба.  Однако можно это  делать  и   в   v.saphena   magna,   v.jugularis   ext., v.subclavia, v.umbilicalis  и др. Кроме того, для переливания крови используют  артерии  и  кости  (например,  губчатый  слой грудины). У маленьких  детей  для переливания крови могут быть использованы и венозные   синусы  твердой   мозговой  оболочки  (например,   sinus sagitallis  sup  и  др. кости (например,большеберцовая кость).

     При определенных  обстоятельствах  (невозможность  венепункции в связи с тучностью больного, резким обескровливанием и др.) приходится прибегать  к  вскрытию вены  (венесекции).

     Хотелось бы особо остановиться на технике венесекции v.saphena magna, которую наиболее часто используют для проведения переливания крови. V.saphena magna лежит на передней поверхности медиальной лодыжки непосредственно в подкожной  клетчатке.  Разрез  делается  по проекции вены длиной 4-5 см.  Под вену подводят две лигатуры (периферическую и центральную),  между которыми последнюю рассекают тонкими ножницами  на  половину ее диаметра.  В отверстие вены в центральном направлении вставляют канюлю или иглу Дюфо и укрепляют  лигатурой.  Периферический конец вены лигируют.  Затем рану ушивают 2 узловыми швами и накладывают повязку.  Данную вену можно  использовать неоднократно для переливания крови.

Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах.

     При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответсвующими проекционными линиями.

      При вскрытие влагалища сосуда,  изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга.

Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический.

     На расстояния  0,5  см  дистальнее  от центральной накладывают прошивную лигатуру,  чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления,  за счет образования так называемой   "булавы".

     Между периферической  и  прошивной лигатурами сосуд пересекают отступя на 0,5 см от последней. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов,  проходящих в адвентиции сосуда,  что дает эффект ее десимпатизации,  т.е. устраняется  спазм  ее ветвей.  Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.

     В оценке  возможностей восстановления кровообращения по окольным путям после перевязки крупных артерий важную роль  играет  уровень  перевязки этих сосудов и степень развития окольного (коллатерального) кровообращения. Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом за счет существующих анастомозов между ветвями различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней.

     Так, например,  при  перевязке подключичной артерии дистальнее отхождения от нее  truncus  thyreocervicalis  наблюдается  гангрена верхней конечности в 9-10%,  а при перевязке ее проксимальнее щитошейного ствола - 12% (А.В.Смирнов,1946).

     Обнажение плечевой артерии.

     Проекционная линия для обнажения плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по sulcus  bicipitalis  medialis  на середину  расстояния  между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча.

     Перевязку a.brachialis  необходимо  проводить ниже отхождения a.profunda brachi.

     Коллатеральное кровообращение   развивается   между   ветвями a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior с  возвратными ветвями лучевой   и   локтевой  артерий  (a.reccurens  radialis  и ulnaris).

    Обнажение лучевой и локтевой артерий.

    Для доступов к сосудам предплечья пользуются проекционными линиями,  предложенными  Н.И.Пироговым,  по которым можно определить положении артерий на различных уровнях.

    Проекционная  линия  a.radialis  проходит от  медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой  ямки к пульсовой  точке или же к точке,  расположенной на 0,5 см кнутри от щиловидного отростка лучевой кости.

    Проекционная  линия  a.ulnaris  проходит  от  внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю  os pisiforme.

    Обнажение  лучевой артерии в верхней трети предплечья. Проводят разрез по проекционной  линии,  по  медиальному  краю m.brachioradialis.  Выделяют артерию, лежащую на m.pronator teres.

    В  нижней  трети  a.radialis  располагается  между  m.brachioradialis  с наружной стороны и  m.flexor carpi radialis с внутренней стороны.

    Обнажение  локтевой артерии в верхней трети предплечья.

    Проводят разрез  кожи  длиной  8-10  см по проекционной линии. Отыскивают m.flexor carpi ulnaris и входят в промежуток между данной мышцей  и  m.flexor digitorum superficialis.  Артерия лежит наm.flexor digotorum profundus, и на 1-2 см кнутри от нее располагается локтевой нерв.

    Обнажение  локтевой артерии в нижней трети предплечья.

    Разрез проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи  от нее). Находят край сухожилия  m.flexor carpi ulnaris  расположенную медильно и  m.flexor digitorum superficialis - латерально.     А.ulnaris располагается  латерально,  ближе  к локтевой кости, т.е. медиально n.ulnaris.

     Обнажение бедренной артерии.

     Проекционная линия для перевязки а.femoralis идет сверху вниз, снаружи  кнутри  от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и simphisis pubis к tuberculum adductorium femoris  (линия Кэна).

     При перевязке a.femoralis  по  проекционной  линии  необходимо помнить уровень  отхождения  a.profunda femoris и перевязку артерии проводить дистальнее места ее отхождения.

     Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через   анастомозы  между  a.glutea  inferior  и a.circumflexa femoris lateralis;  a.pudenda ext. и a.pudenda int.; a.obturatoria и a.circumflexa femoris medialis.

Перевязка сосудов в ране и на протяжении.

     Остановка  кровотечений  при  помощи  лигатуры  была описана в начале нашей эры Цельсом.

     Однако,  только  после  открытия  в  1628 г. английским ученым У.Гарвеем  физиологии кровообращения стали появляться сведения о хирургических методах остановки кровотечений.

     Способы   остановки   кровотечения  делятся  на  две  группы - временные и окончательные. К  способам временной   остановки кровотечения можно отнести:  приподнятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки или тугая тампонада раны по Микуличу.

     Если кровотечение носит артериальный характер, лучше прибегать к  прижатию   кровеносного сосуда выше места ранения к определенным анатомическим образованиям (например,  прижатие  a.corotis externa   к  сонному бугорку  YI шейного позвонка).

     Быстрая утомляемость пальцев и невозможность глубокого  прижатия артериальных стволов позволила использовать для временной остановки кровотечения особые аппараты,  прототипом которых являлся так называемый  т у р н и к е т,  состоящий из тесьмы с пилотом,которым призводится прижатие. Однако, они отличались своим  несовершенством и  были  быстро   вытеснены   из   практики   после   предложенного в 1873 г.  Эсмархом  для  временной  остановки  кровотечения резинового бинта или жгута.  Жгут может накладываться на конечность сроком не более чем на 2-2,5 часа.

     Для  временной  остановки кровотечения  может быть использованметод наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.

     Из  окончательных  методов остановки кровотечения: следует выделить:  механические   (кровоостанавливающие зажимы  и др.),   физические   (электрокоагуляция и др.), химические  (перекись водорода,  восковая паста для остановки кровотечения из диплоэтических вен  и др.)   и   биологические (гемостатическая губка, сальник, брыжейка и др.).

     Диапазон деятельности  современного  хирурга  в  этой области достаточно велик,  начиная от простого вмешательства, в виде наложения лигатуры на кровоточащий сосуд,  и кончая сложным протезированием крупных кровеносных сосудов.

     По современному  состоянию хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция,  нередко свидетельствующая о бессилии хирурга.

     Перевязка магистральной артерии,  даже в относительно благоприятном месте  с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или  в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом,  который получил название "болезнь перевязанного сосуда".

     Оперативные вмешательства на крупных сосудах  можно разделить на  2 группы:

     К   I-ой  группе   относятся   методы   перевязки   сосуда  на протяжении или в ране;

     Ко II-ой группе хирургических  вмешательств  при  повреждении крупных  сосудов  принадлежат  методы  восстановления  нарушенного кровотока  путем  применения  -  сосудистого шва и пластики  сосудов.

     Перевязку сосуда  в  ране  производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях.  Перевязка сосуда  в  ранеявляется  наиболее распространенным методом остановки кровотечения и имеет целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения.

     На протяжении  артерию  перевязывают  чаще  всего  в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела.  Перевязка сосуда  на  протяжении  производится проксимально от места повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному отделу органа или конечности.

     Показаниями к перевязке  сосуда  на  протяжении являются:

     1)  невозможность перевязки  сосуда  в  ране при сильном размозжении тканей;

     2)  опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране.

     3) наличие травматической аневризмы;

     4) необходимость операции  ампутации конечности на фоне  анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;

     5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

     При перевязке авртерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при  окольнном - разрезы кожи  проводят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.

     В некоторых случаях перевязку сосуда на  протяжении производят для  временного   выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например,  при удалении саркомы бедра производят перевязку  a.iliacae  ext.).  Лигатура накладывается на время операции, а затем снимается. Иногда, вместо обычного  способа  перевязки  сосуда  прибегают к так называемому непрерывному   обкалывающему шву по Гейденгайну.

      Обкалывание применяется тогда,  когда обычная перевязка ненадежна,  вследствие глубины захваченного сосуда  или  же  опасности соскальзывания лигатуры.

     Во избежания оставления в ране множества инородных тел в  виде погружных лигатур, перевязку сосудов мелкого калибра заменяют иногда   их скручиванием .

    Важной предпосылкой развития хирургии сосудов явилось  учение Н.И.Пирогова  о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, которое изложенно в работе "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (1837).

     I  закон  -  все магистральные артерии  с  сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища.

    II  закон - стенки этих футляров  образованы  собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.

   III  закон - на разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого  обращено кнаружи.  Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости "непосредственно или посредственно".

     Отыскивание артерий  только  тогда  может  быть произведено с точностью, когда хирургу известно точно положение фиброзных влагалищ сосудов.  Учитывая закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей, мы должны при оперативных доступах к ним в качестве ориентира  для  разреза  руководствоваться  краем той или другой мышцы,  образующей одну из сторон межмышечного  промежутка.

Например, на  плече,  сделав  разрез по медиальному краю двуглавой мышцы, хирург обнаруживает переднюю стенку  сосудистого  влагалища и,  вскрыв ее, в рыхлой клетчатке находит основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности,  сделав разрез по  медиальному  краю средней трети портняжной мышцы, вы подойтете к влагалищу бедренной артерии,  лежащему между четырехглавой мышцей и группой аддукторов бедра.

     Чтобы ориентироваться лучше,  как при операциях  на  сосудах, так и во время препаровки, следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Проекционные линии проводятся в большинстве случаев по  направлению  межмышечных промежутков,  в которых проходят кровеносные сосуды.

 Сосудистый  шов (vasorraphia).

     Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройства кровообращения,  заканчивающиеся гангреной конечности.  Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии.

     Впервые сосудистый шов применил в 1759 г.  Хелоуэл  при ранении плечевой артерии.  Однако операция нашла широкое применение лишь в начале ХХ столетия после разработки техники сосудистого шва, внедрения специального инструментария и способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов.

     Хирургическое вмешательство  следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее  места  повреждения,  в  пределах здоровых тканей,  из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладыают резиновые  турникеты  или  сосудистые зажимы.

     Второй этап - ревизия мягких тканей,  сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.

     Различают  боковой и циркулярный  сосудистые швы.

     Боковой шов применяется при   пристеночных ранениях, а циркулярный  -  при полном  перерыве сосуда.

     Различают следующие этапы наложения сосудистого шва:

     1 - мобилизация сосуда;

     2 - подготовка концов сосуда к наложению шва;

     3 - непосредственное наложение шва;

     4 - пуск  кровотока по сосуду,  проверка герметичности шва  и  проходимости сосуда.

     Основными  требованиями,  предъявляемыми  к  сосудистым швам, являются:

     1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью;

     2. наложение сосудистого шва следует проводить без  травмирования внутренней оболочки  сшиваемых сосудов;

     3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным  сужением его просвета;

     4. создание  герметичности  сосудистой стенки;

     5. профилактика образования тромбов - материал,  которым сшивают сосуды,  не должен находиться в просвете  и  соприкасаться  с кровью.

     Этим условиям отвечает в основном непрерывный циркулярный шов Алексиса Карреля  (1904).

     В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые можно разделить на 4 группы:

     I группа - наиболее широко применяемые  о б в и в н ы е   швы Карреля, Морозовой и др.,  при которых анастомоз  между  отрезками сосудов достигается непрерывным швом (шов Карреля).

     Техника сосудистого шва по  А.Каррелю.

     Концы сосуда соединяют 3 ситуационными узловыми швами, расположенными на равном расстоянии друг от друга.  При наложении сосудистого шва держалки расстягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму  треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда по всей окружности так,  чтобы после затягивания швов  нити  не выступали в его просвет.

     А.И.Морозова   предложила при наложении сосудистого шва пользоваться  2 держалками вместо 3.

     Шов   Карреля имеет ряд недостатков:

     1) он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца;

     2) нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность.

     Предложение    К а р р е л я,  несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии,  хотя внедрение в клиническую практику сосудистый шов не находил еще долгие годы,  так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты  появились  лишь  через  30 лет после первой публикации  Карреля в 1904 г.

     Отдельные же    хирургии-энтузиасты (П.А.Герцен, А.Р.Войнич - Сяножецкий)   применили  сосудистый  шов уже во время русско-японской войны в 1905 году.

     II группа  -  выворачивающие  швы,  при которых удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего  соприкосновения  интимы.  Но  этот  шов  приводит  к  сужению сосуда в области анастомоза.  Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющей избежать сужения, является соединение сосудов с помощью  колец Донецкого.

     III группа - инвагинационные   швы,  предложенные  Мэрфи еще в 1897 г. Сущность их заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический отрезок сосуда,  вследствие чего происходит интимное соприкосновение   внутренних  оболочек  сосуда,  обеспечивающее  герметичность анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда.

     IY группа - относится к различным способам укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.

     В 1947 г.  И.П.Гудов   сконструировал  специальный  сосудисто-сшивающий аппарат,  который  иностранные  ученые назвали советским "спутником в хиругии" по  аналогии  с  первым  космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок  (по  типу  тех,  что  соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов,  разбортовнных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. В дальнейшем аппараты В.Ф.Гудова были усовершенствованы.  По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.

     Современный же этап сосудистой  хирургии  связан  с  работами американского хирурга  Де-Беки,  а  также  отечественных  хирургов Б.В.Петровского, В.И.Бураковского,  А.В.Покровского, Г.М.Соловьева и многих др.

     Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.

      31. Пороки развития и аномалии:   0коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлового) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов,  сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.

      32. Аорто-аортиты:  0болезнь Такаяси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит (болезнь Бюргера).

      33. Атеросклероз и его последствия:   0ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.

      34. Травмы: 0 ранения сосудов, травматические аневризмы.

      35. Окклюзии:  0острые и хронические, эмболии и тромбозы. Операции при окклюзиях артерий относятся к неотложным.  Острые  эмболии любой локализации  обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.

Острая и хроническая закупорка (окклюзия)  .артерий  связана  с образованием внутрисосудистых  тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из  основоположников патологической анатомии Р.Вирхов:

     1. повреждение стенки артерии;

     2. нарушение свертывания крови;

     3. замедление кровотока.

      _Острая окклюзия  .магистральных сосудов чаще всего  наблюдается при митральных пороках сердца (более 50%  всех случаев), при которых тромботические  массы  накапливаются   в   расширенном   левом предсердии. При  незаращении  межпредсердной  перегородки возможен переход тромба из венозного русла (из правого в левое  предсердие) в артериальное,  что  иногда наблюдается при тромбофлебитах нижних конечностей. Известна типичная локализация "застревания"  эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34%  cлучаев), в наружной подвздошной артерии (30%);  в 14% эмболы локализуются в a.poplitea и в 13,6%  - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже:  в зоне бифуркации a.brachialis- в 9,1%, в стволе плечевой артерии- в  4,5%.

     Диагноз острой  эмболии ставится на основании 5 главных симптомов: боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов как "пять пэ" (5"р") (pain, pallor, parastesia, paralysis, puls).

Эмболэктомия  .относится к  срочным  операциям,  ее  необходимо

произвести не  позже 6-8 час от начала окклюзии во избежание гангрены конечности. Техника операции состоит из следующих моментов:

     1. обнажение артерии в месте локализации эмбола;

     2. введение через разрез артерии (при  этом  она  не  кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном,  после раздувания которого извлекают эмбол и,  убедившись в восстановлении кровотока, производят;

     3. ушивание разреза и артерии;

     При большой  протяженности  эмбола может возникнуть необходимость,

     4. введения катетера Фогарти также и по току крови.

      _Хроническая окклюзия   .артерий  развивается,  как правило,  на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы  за счет пролиферации  зоны  атеросклеротического  поражения.  Сужение сосуда с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных  артериях: коронарных,  позвоночных,  внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т.д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ишемической болезнью сердца,  церебропатиями, синдрома Лериша, перемежающейся хромотой и т.д.  Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при  уменьшении  притока  крови к соответствующим органам более 70%.  При внезапно наступившем тромбозе в  зоне  локализации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия,  приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей.

     При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций:

     1. чрезкожная ангиопластика;

     2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия);

     3. обходное шунтирования;

     4. протезирование (или ангиопластика).

     _Чрезкожная ангиопластика  .(эндоваскулярная дилятация) заключается во  введении  в  бедренную  артерию  с  помощью  пункции  2-х просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведении его к месту сужения артерии,  например,  коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Тромбэндартериоэктомия  .заключается  в  оперативном   удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии.  Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов:

     1. из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму  от мышечно-адвентициального слоя;

     2. образованную таким образом трубку рассекают поперек;

     3. затем  с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении  и  отсекают  дистальнее зоны  ее поражения;

     4. фиксация дистального края интимы П-образными швами во  избежание ее заворачивания током крови.

     Обычно после  такой  операции  образуется   неоинтима,   препятствующая  свертыванию крови.

Обходное шунтирования  (бай-пас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза или  аутовены  дополнительный  путь для кровотока в обход имеющегося препятствия.

     Дальнейшее развитие  сосудистой  хирургии выдвинуло необходимость замещения крупных дефектов сосудов после резекции окклюзированных артерий при тромбозах или соединения отрезков сосудов,  лежащих проксимальнее и дистальнее зоны облитерации.  В арсенале хирургов появились методы пластического замещения сосудов при помощи трансплантантов и синтетических протезов,  а также способы образования  обходных  путей,  так  называемое   шунтирование (shunt - запасной путь).

     Основной принцип метода наложения шунта ("by-pass") был разработан в эксперименте   Jeger,  а в клинике впервые был применен Kunlin.  Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте.  При помощи шунта открывается новый кровоток,  не соответствующий прежнему анатомическому  кровеносному руслу,  однако  в  гемодинамическом  и  функциональном отношении он вполне приемлим.

     При сужении  коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с  бедра больного v.saphena magna.  Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной  венечной  артерии дистельнее зоны окклюзии.

Протезирование сосуда или ангиопластика  предусматривает замену пораженного участка аорты или др.  артерий искусственным пластмассовым тканным или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра.

     При поражении сосудов нижних конечностей в области аортоподвздошного сегмента  возможно  протезирование  части  аорты  и общих подвздошных артерий.

     В бедренно-подколенном  сегменте допустимы операции по шунтированию и протезированию a.femoralis. Наибольшие трудности    представляют   операции   в   третьем большеберцово-малоберцовом сегменте. Чаще всего такого рода ангиопатии встречаются  при  диабете  и  заканчиваются гангреной конечностей. Можно полагать, что предложенная недавно операция по артериализации венозной системы в этих случаях окажется эффективной.

     Различают 2 основных вида пластики сосудов:  гомопластика,  когда замещение дефекта  производится  пересадкой отрезка консервированного артериального ствола,  взятого от  трупа  недавно умершего (неинфицированного) человека  и  аллопластика - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.).

     Отдаленные результаты протезирования, по данным  Де Беки, через 5 лет после операции вполне удовлетворительны:  из 638 операций обнаружено всего 27 рецидивов тяжелого нарушения кровотока.

Основные методы оперативных вмешательств при артериальной непроходимости.

     Острая артериальная  непроходимость  может  быть  результатом воздействия как  динамических (спазм сосудов),  так и механических факторов (эмболия и тромбоз).  Динамическая непроходимость  хорошо поддается консервативному  лечению  при применении сосудорасширяющих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад. Операцией  выбора при  эмболиях артерий является  эмболэктомия.  Суть ее заключается в удалении эмбола - атериальных частиц (оторвавшихся склерозированных створок клапанов,  тромбов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.).

     У больных  с отсрыми тромбозами артерий хирургическое лечение показано только  в  тех случаях, если имеется  сегментарное  поражение крупных артериальных стволов - аорты, подвздошных и бедренных артерий,  в остальных случаях придерживаются консервативной терапии.

     При сегментарном тромбозе крупных аретриальных стволов  показана -  интимтромбэктомия - удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда.

     Интимэндартерэктомия - операция, предусматривающая удаление склеротической бляшки из просвета  сосуда,  препятствующей нормальному кровотоку.

     Коарктация- врожденный порок аорты,  который характеризуется сужением в области перешейка (места перехода дуги аорты в ее нисходящий отдел вслед за отхождением левой подключичной  артерии). Оперативные  вмешательства  при  коарктации  направлены на восстановление кровотока путем иссечения суженного сегмента  аорты с последующим  сшиванием  дистального  и проксимального отделов по типу "конец в конец".  При  возникновении  значительного  диастаза между сшиваемыми концами сосуда после резекции выполняется пластика циркулярного дефекта синтетическими протезами.

ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ.

Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности.

     Оперативные вмешательства на венах представляют одну из сложных проблем  сосудистой  хирургии.  Сложность  данного раздела зависит, прежде всего,  от особенностей  анатомического  строения  и кровообращения венозной системы. Стенки вен более тонки, они имеют клапаны и легко спадаются.  Медленный кровоток способствует застою и повышению  давления в венах,  следствием чего является клапанная недостаточность и стойкая дилатация вен. Увеличению давления в венозной системе может способствовать сброс артериальной крови в вены через многочисленные артерио-венозные  анастомозы.  Установлена тесная связь  между  системами  поверхостных и глубоких вен.  Так, длительное повышение давления в системе глубоких  вен  приводит  к несостоятельности клапанного  аппарата коммуникантных и мелких поверхостных вен,  в более позднее время  в  патологический  процесс вовлекаются и поверхностные венозные магистрали.

     Наиболее частым заболеванием вен несомненно является варикозное расширение поверхностных вен  нижней  конечности  с  развитием тромбофлебитов и трофических язв. Опасным осложнением тромбофлебитов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма.  В  95% источником смертельного легочного эмболизма является тромбофлебиты нижних конечностей.  Одной из ведущих причин  развития  варикозных вен является   недостачность  клапанного  аппарата  коммуникантных (перфорантных) вен.  Это короткие вены связывают глубокие  вены  с поверхностными, прободая  собственную  фасцию,  и  располагаются в дистальных отделах голени позади лодыжек. При недостаточности клапанов в  этих  венах  оттекающая кровь нагнетается в поверхностные вены, которые постепенно сильно расширяются. Кровь в них застаивается, что является одной из причин развития тромбоза,  осложняющегося воспалением вен (флебитом).

     Варикозным   расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение,  наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

     Существующие способы  лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на  4 группы:

     1) консервативные;

     2) склерозирующие (инъекционные);

     3) хирургические;

     4) комбинированные.

     Консервативные   методы лечения  варикозных  вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной  терапии,  достигаемой постоянным ношением эластических чулок и бинтов.

     Склеротерапия   завоевывает  широкое  применение. Популярность этого  метода  лечения объясняется,  с одной стороны, его простотой,  возможностью осуществления в поликлинических условиях,  неплохим косметическим эффектом и, с другой стороны - появлением новых  надежных  специальных  склерозирующих  веществ  типа "Тромбовар"  и  "Склеровен".

     Различают следующие методы склеротерапии:

     а) методы биологической коагуляции;

     б) методы электрокоагуляции;

     в) инъекционно-склерозирующие методы.

     Оперативные  методы на венах нижних конечностей при варикозном поражении, согласно классификации Р.П.Аскерханова, объединяются в следующие группы:

     1. Лигатурные;

     2. Методы иссечения;

     3. Методы разобщения коммуникантов;

     4. Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа;

     5. Методы клапанообразования и пластики вен;

     Комбинированные   методы.

     К   наиболее   простым  оперативным  методам  можно   отнести лигатурные,  которые рассчитаны на множественный  перерыв расширенных подкожных  вен  конечностей и прекращение кровотока по ним. Они предусматривают  чрезкожное или подкожное  подведение  лигатур по  ходу  измененных  вен. Затягивание нитей приводит к образованию тромбов со стороны просвета  сосудов, организация которых  наступает через две недели после вмешательства. Однако не исключена  реканализация  образовавшихся  тромбов  в послеоперационном периоде.  Удаление  лигатур производят не ранее, чем через 14 дней. Недостатком данного вмешательства, выполняемого "вслепую", является сдавление кожных нервов и возникновение неприятных болезненых ошущений.  В настоящее  время  лигатурные  методы применяются редко, сочетание их с другими операциями вполне оправдано.

     Методы  иссечения вен применяются в клинической практике с конца прошлого  столетия.  Классическим  вмешательством данной группы может служить операция Маделунга,  предложенная в 1884 году.

     Суть ее  заключается  в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности.

     Техника: разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней  трети  бедра  и  проводят  его  по  ходу  v.saphena magna   до уровня внутреннего мыщелка бедра.  Проксимальный  и дистальный концы сосуда перевязываются.  Данная методика не лишена недостатков. После операции в 30-35%  cлучаев возникают  рецидивы, так как  остаются нетронутыми коллатеральные анастомотические ветви. В настоящее время она оставлена из-за большой травматичности и образования обширных рубцов, ведущих к ограничению подвижности коленного сустава, в послеоперационном периоде.

     Предупреждение подобных  осложнений предусмотрено в модификации Нарата (Narath). Автором предложено делать кожные кожные разрезы небольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен  бедра,  с  последующим  удалением   соответствующих участков сосуда на возможно большем протяжении.

     К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести  операцию  А.А.Троянова - Тренделенбурга  (1890).

     Она состоит в перевязке и иссечении  большой  подкожной  вены бедра, у  места  впадения  в бедренную и рассчитана на прекращение поступления   крови   из   последней  в  систему   v.saphena magna.  Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы наблюдаются в 30% случаев.

     Операция  Бебкокка  (1910)  удаление  v. saphena magna  предусматривает  нанесение  двух  небольших кожных разрезов на медиальной поверхности бедра: одного  -  в месте впадения ее в бедренную вену;  другого - несколько выше коленного  сустава. Через верхний   разрез   производят  мобилизацию  удаляемой  вены, проксимальный конец  которой  перевязывается  и  пересекается.   В просвет вены  вводится специальный гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза.  Здесь  вена  перевязывается  и фиксируется к  пуговчатому зонду.  При его ретракции через верхний разрез, извлеченный ствол вены оказывается  вывернутым  наизнанку. Подобная операция  нередко осложняется отрывом анастомозов и образованием гематом по ходу раневого канала.

     Методы разобщения коммуникантных сосудов стали широко разрабатываться лишь в  последние  годы,  так как  к настоящему времени достаточно хорошо доказана роль коммуникантных анастомозов в патологии венозного кровообращения.  Эти методы базируются  на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные,  что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов.  Среди множества модификаций разобщения коммуникантных сосудов  большее  признание  получила  операция Линтона (1953).

     Суть ее состоит в том,  что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости,  выделяется большая подкожная вена на всем протяжении.  Затем  вскрывают фасцию голени,  отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви,  идущие на соединение с глубокими.

Варикозно расширенные   вены   удаляются,  операция  заканчивается восстановлением целостности  фасциальных  листков.  Субфасциальная перевязка коммуникантных вен вполне приемлима и в случаях варикоза малой подкожной вены  (рис.  ,а)

     При выраженных трофических нарушениях может быть использована операция  R.De Palma (1974), который вместо продольного разреза  Линтона, производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам.

Операция  Клаппа - Соколова.

     Операция показана при рассыпном типе строения v.saphena magna на голени,  когда  одиночные  варикозные  узлы разбросаны в разных участках, и нет показаний для полного удаления вены.  Принцип операции заключается в  чрескожной  перевязке  вен.

     Техника:  сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0,5- 1 см,  иглой с ниткой прокалывают кожу, прводят ее   п о д   веной и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны  вены.  Затем через  точку выкола нитку проводят в обратном направлении,  теперь н а д веной, и выводят нитку наружу через точку вкола. В результате венозный узел охватывается лигатурой в виде петли,  которую затем завязывают хирургическим узлом.  В зависимости  от  количества варикозных узлов накладывают несколько таких лигатур на расстоянии 2-3 см одна от другой.  Конечность укладывают на 4-5 дней  в  шину Крамера или  в  гипсовую лонгету.  Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на вене остается.

     Чрескожная перевязка  варикозных вен недостаточно эффективна, а поэтому применяется главным образом  при  небольших  расширениях вен или  в сочетании с другими методами лечения для ликвидации от дельных варикозных узлов,  расположенных в  стороне  от  основного разреза.

Пункция и канюлирование центральных вен по Сельдингеру.

     Чрескожные манипуляции центральных вен  производятся  либо  с диагностической целью, когда необходимо провести:

     1) длительный и частый контроль за центральным венозным  давлением (ЦВД);

     2) рентгенологическое исследование полостей сердца для  измерения давления;

     3) рентгенологическое исследование проходимости и  установление типа ветвления сосудов (легочных артерий,  подвздошных, полых, почечных и печеночных вен);

     4) установление  необходимости  дальнейшего инструментального исследования;

либо с лечебной целью, когда необходимо провести:

     1) длительную  многокомпонентную инфузионную терапию;

     2) многократную  внутривенную инфузию лекарственных растворов и медикаментов,  когда недоступны  периферические  вены  (обширные ожоги,  облитерация вен после травм,  тромбофлебитов, венесекций и пр.).

     3) необходимость парентерального питания,  включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов, гипохлорита натрия.

     4) потребность необходимость постоянного биохимического контроля.

     У взрослых,  как правило, применяют местную анестезию раствором новокаина.

     Достоинства канюлирования магистральных вен очевидны.  Однако даже при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики, техника этой  манипуляции,  а также при наличии опытного персонала частота возникновения различных осложнений  при  этой  манипуляции колеблется от 5 до 15%.

     Противопоказания:

     1) синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по  стволу верхней полой вены).

     2) синдром  Паджета-Шреттера (острый тромбоз подключичной вены).

     3) резкие нарушения свертывающей системы крови.

     4) локальные  воспалительные  процессы в местах катетеризации вены.

     5) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

     6) двухсторонний пневмоторакс.

     7) травмы в области ключиц.

     Этапы:

     1. Пункция магистральной из выбранной точки.

     2. Снятие шприца.

     3. Введение в просвет иглы лески-проводника.

     4. Извлечение иглы.

     5. Введение по проводнику вращательными движениями катетера на глубину 8-10 см в верхнюю полую вену.

  1. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены:

     Существует   2 оперативных доступа пункционной  катетеризации подключичной вены: через точку  R.Auboniac  (1952) (подключичный)  и  точку   Иоффе  (надключичный).

    А. Точка  Аубаниака  (подключичный доступ).

  Техника:  Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу,  головной  конец  операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик,  голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола:

    а) врач прокалывает кожу иглой длиною 7-10 см со шприцем,  заполненным раствором новокаина,  на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;

    б) затем  иглу  продвигают  медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения,  периодически оттягивая поршень назад,  проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц;

    в) в иглу вводят проводник (толстую леску),  по которому затем удаляют иглу  с последующим проведением по нему ввинчивающими движениями катетер (последние должны  быть  одинаковой  длины,  чтобы можно было путем сравнения проверить исходную длину катетера после его удаления);

    г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.  Каждый раз после окончания  инфузии  в катетер  вводится  гепарин ("гепариновый замок") или декстран (полиглюкин и др.),  что делает возможным использовать  катетеризацию вены до нескольких недель без осложнений.

     Б. Точка  Иоффа  (надключичный доступ).

Техника: Положение больного,  как и в предыдущем методе.

     Располагаясь у головного конца стола:

     а) врач прокалывает кожу в области угла  образованного  латеральной ножкой грудинно-ключично-сосковой мышцей и  верхним  краем ключицы отступив  на 0,5 см кверху от ключицы.  После прокола кожи иглу направляют под углом в 45 град.  к сагитальной и 15  град.  К фронтальной  плоскости  ключицы  и  прокалывают  вену.  Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

     Особенности  чрескожной пункционной  катетеризации подключичной вены  у  детей.

     1. чрескожные  манипуляции  центральных вен необходимо проводить  под  масочным  (фторотановым)  наркозом,  т.к.  при  местной анестезии  возникает  большая  опасность воздушной эмболии – когда игла коснется надкостницы ключицы или ребра,  то возникает внезапная боль,  задержка дыхания, затем следует глубокий вдох, что приводит к снижению венозного давления до субатмосферного.  Если этот момент  совпал с проколом вены или наступил после него,  то воздух через иглу насасывается в вену.

     2. ребенку  во  время  пункционной  катетеризации должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под плечами: голова  откидывается  назад  и  поворачивается в сторону, противоположенную пунктируемой.

     3. пункцию подключичной вены наиболее рационально производить из точки Аубаньяка. У детей младше 1-2 лет точка пункции смещается несколько латеральнее, ближе к середине ключице.

     4. иглы для пункции подключичной вены у детей не должны иметь диаметр более 1-1,5 мм,  а длину - более 4-7 см. Обычно используют стандартные иглы Дюфо.

 Побочные явления и возможные осложнения.

    1. Вследствие длительного пребывания катетера  как  инородного тела в вене, на нем возможно образование тромбов, которые либо сами способны отрываться, либо сцеживаются с катетера при его извлечении.  Это  вызывает часто микроэмболию ветвей легочной артерии с соответствующей клиникой.

       Такая же картина возможна при нерегулярном заполнении катетера гепарином после окончания инфузии.

    2. На месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегда бывают явления тромбофлебита.

       Такая же картина может быть при несоблюдении правил асептики во время и после пункции вен.

    3. Ошибочная  пункция  верхушки  париетальной  и  висцеральной плевры приводит к развитию пневмоторакса.  Если  пневмоторакс  небольшой (рентгенологический контроль),  то он сам рассасыванием, а если  большой,  то  необходима  плевральная пункция с отсасыванием воздуха.

    4. При ошибочной пункции и катетеризации  плевральной  полости инфузионные  лекарственные вешества вводятся в больших количествах в плевральную полость,  что ухудшает состояние больного отсутсвием самой инфузионной  терапии,  а также сдавлением легкого введенными растворами. В таких случаях необходима плевральная пункция с  удалением содержимого и последующим введением антибиотиков.

    5. Если ошибочно пунктируется подключичная артерия, то образуется разных  размеров гематома,  которая может сдавливать соседние органы. При сквозной пункции артерии и париетальной плевры возможны большие гемотораксы, требующие экстренных плевральных пункций с параллельным проведением гемотрансфузии.

    6. Использование  чрезмерно длинного катетера,  конец которого в одних случаях может достигать легочной артерии, а в других травмировать стенку  сердца  вплоть  до  ее прободения может сопровождаться не только внезапно возникающими болями за  грудиной,  но  и появлением экстрасистол, шума при аускультации, соответсвующих изменений на ЭКГ и рентгенограммах.

       При поздней  диагностике  возможно  развитие правосторонней остротой сердечной недостаточности.  В качестве экстренной  помощи необходимо  оттянуть  назад  или  удалить катетер. Профилактика -  необходимо  всегда  использовать   катетеры стандартной длины,  следить  за  длиной наружного конца катетера и определять необходимую длину вводимой части катетера.

    7. Во  время  извлечения катетера часть его может отломиться и превратиться в эмбол.  В случае отсутствия герметичности между канюлей катетера  и инфузионной системой или выпадении заглушки происходит засасывание  воздуха.  Чаще  всего  такая  эмболия  бывает массивной с неблагоприятным исходом.

     2. Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова:пункция и  катетеризация  места  слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Пирогова) производится  в  положении  больного,как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудинной  ножкой  грудино-ключично-сосковой  мышцы,  направляя иглу под грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5-3 см.

      3. Пункционная катетеризация бедренной вены ..

     Метод применяется как резервный в  случаях,  когда  доступ  к другим венам  оказывается невозможным вследствие ранений,  ожогов, нагноений, отморожений,  а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др. Техника:  пункция и катетеризация большой  подкожной  и бедренной  вен  производится в положении больного на спине,  бедро слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1,5 см ниже середины паховой  связки  определяют  пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее на 1 см производится снизу вверх пункция  вены  под  углом  45 град.  по отношению к коже, при этом а шприце с новокаином появляется струя темной крови с легкой  пульсацией.  Катетер  по  методу Сельдингера вводят  в вену через иглу на глубину 1-1,2 см и фиксируют.

     Осложнением может быть случайная пункция артерии,  разрыв вены, прокол задней стенки  с  образованием  гематомы,  тромбоз  или тромбофлебит, тромбэмболия.

Техника венесекции v.sapena magna.

     Венесекция  -  применяется  при  плохой выраженности подкожных вен  в  силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки,  слабая развитость  венозных  стволов)  или  функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной  терапии.  Преимуществом  венесекции  является  визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Т е х н и к а: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки. Анатомическим пинцетом тупым путем осторожно выделяют  v.saphena magna на протяжении 1,5- 2 см и подводят  под  нее  иглой  Дешана  две  щелковые  лигатуры. Дистальную  лигатуру  завязывают  и  натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры или  пунктируют  толстой  иглой или  ножницами  надрезают  стенку вены на 1/2 -1/4 ее диаметра и в просвет ее вводят канюлю,  иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру,  присоединяют систему для переливания.  Края кожной раны сближают щелковыми швами,  одним из  которых  дополнительно фиксируют катетер или иглу.

     Катетеризация вены не  должна  превышать  12-24  часов  из-за опасности развития флеботромбоза.

     После удаления иглы или катетера из вены на рану  накладывают асептическую повязку  на  6-12  часов.  Перевязка  вены дистальнее места введения катетера практически ведет к выпадению функции этого участка вены.

     Осложнения:  полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит,  инфицирование раны.

      4. Пункционная катетеризация нижней полой вены и устья  печеночных вен:   .положение  больного на спине,  бедро можно слегка отвести и ротировать кнаружи.  Ниже середины паховой связки  находят пульсацию  бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анесте зируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктируют  вену  иглой  Сальдингера кзади-вверх.  Наличие темной венозной крови,  поступающей в шприц непульсирующей или слабо  пульсирующей струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным  венам  и нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне X-XII грудных позвонков,  измеряется кровяное давление,  которое в норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится контрастное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20  мл/сек. Причем  за 20-30 сек до начала введения контраста больной задерживает дыхание на вдохе и  напрягается,  благодаря  чему  повышается давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ангиография может быть одномоментной (выдержка 0,5-1,0 сек) или  серийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек). Нижняя полая вена диаметром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба,  проецируясь  на  правый  край позвонков и их поперечные отростки.  В нее впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уровне XI-XII грудных позвонков,  а правая печеночная вена всегда  самостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I поясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену  впадают  до 10 и более мелких дополнительных печеночных вен,  дренирующих правую анатомическую половину и I-й  сегмент  печени.  Внутриорганное распределение  печеночных  вен  довольно  разнообразно и не всегда поддается  счистематизации,  а  анатомические  взаимоотношения  их устьев более постоянны.

             Побочные явления и возможные осложнения.

    1. После  пункции  всегда имеются паравенозные гематомы – если они небольшие,  безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над уровнем  кожи,  что морфологически проявляется отечностью венозной стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпаются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы выступают над кожей,  болезненны,  уплотнены,  что  морфологически проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки вены и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботических масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух недель.  Конечно,  второе встречается чаще при повторных и многократных венепункциях.  Здесь показаны физиотерапевтические процедуры,  дающие,  чаще всего,  положительные эффекты.

2. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм,  что чаще бывает при грубом  выполнении  процедуры  и  введении  сильно раздражающих  веществ на интиму вены.  Следует спазмированную вену обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс.

     4. Трансумбеликальная портогепатографии:  выше пупка на 2 см и правее на 0,5 см от срединной линии производится разрез длиной 2-3 см кожи,  подкожной клетчатки,  апоневроза белой линии  живота.  В круглой  связке печени тупо выделяется пупочная вена,  которая наискозь надсекается до просвета, а последний бужируется либо специальными бужами,  либо мочеточниковыми катетерами с мандреном, либо тонким пуговчатым зондом.  При бужировании следует помнить,  что в месте  впадения пупочной вены в начальную часть левой ветви воротной вены имеется кольцевидное сужение, которое бужируется осторожно.  После  извлечения  бужа  в вене появляется капельки крови,  в просвет вены вводится катетер и фиксируется в ней,  затем  измеряется  портальное  давление,  равное  в норме 7-10 мм рт.  ст.  или 100-140 мм  вод.ст.  После этого выполняется ангиография.  Следует иметь ввиду,  что данная портогепатография не  отражает  состояния допеченочного отдела портальной системы.

     Побочные явления  и возможные осложнения при выполнении катетеризации сосудов печени наблюдаются в 6-16% случаев и зависят от:

     а) техники выполнения;

     б) токсического влияния контрастного вещества;

     в) обострения  явлений гепатита.

      _Особенность катетеризации пупочной вены у детей.   .Операцию, в основном, выполняют под общей анестезией, а при трансумбиликальной портогепатографии и   с   применением   миорелаксантов   короткого действия. При этом Г.Е.Островерхов и др. (1969) рекомендуют проводить не продольный,  а поперечный разрез по кожной складке, что на 5-6 см выше пупка, так как на этом уровне стенки пупочной вены наиболее плотны.

     Все манипуляции по выделению, бужированию и катетеризации пупочной вены должны быть особенно осторожны и нежны, так как брюшина и  стенки вены у детей очень тонки и легко могут быть повреждены. Бужирование пупочной вены допускается проводить лишь  мочеточниковым катетером.

 Пункционная катетеризация бедренной артерии производится, как с диагностической:

     а) введение контрастных  веществ  при  ангиографиях  с  целью исследования проходимости  и  установление  типа ветвления сосудов подлежащих их перевязке при операциях на соответствующих органах;

     б) уточнение  внутрипеченочной локализации объемных образований с помощью рентгеновазографии;

     так  и с  лечебной целью:

     а) транспортальная внутрипеченочная интенсивная терапия гнойно-воспалительных процессов и печеночной недостаточности;

     б) внутриартериальная инфузия  противоопухолевых  препаратов;

     в) суперселективная пломбировка ветвей собственной печеночной артерии при гемангиоме и злокачественных опухолей печени как  первый этап хирургической операции или как паллиативное вмешательство при данных патологиях.

     г) внедрение специальных инструментов для перерастяжения сегментарных структур артерий.

     Пункция артерий производится либо с предварительным обнажением их,  либо через кожу с помощью толстой иглы,  чаще  специальной (игла Сельдингера и др.).

     Разработаны методы и определены топографо-анатомические места пункций  различных отделов аорты и ее крупных артерий.  Если нужна селективная  катетеризация,  то  через  прокол  отдаленной,  легко доступной артерии под контролем рентгенологического электронно-оптического преобразования /ЭОП/ вводится рентгеноконтрастный  катетер-зонд в необходимую артерию и выполняют назначенную цель.  Если артерия обнажается,то ее прокол производится под конторлем зрения.

     Если же пункция производится через кожу, то необходимо вначале найти пульсацию сосуда, затем последний фиксируют двумя пальцами левой руки,  а правой шприцем между пальцами левой кисти прокалывают кожу, клетчатку, ставят иглу на артерию, затем легким толчком проникают в артерию. Если артерия пунктирована правильно, то в шприце с новокаином появляются пульсирующие фонтанчики алой крови.

Если  же  в  шприц  поступает темно-красная кровь малопульсирующей струей, то это ошибочно пунктирована вена.

      _Техника катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру.

     Определив пальпаторно  на  1-1,5  см  ниже  середины  паховой складки место четкой пульсации бедренной артерии  производят  тщательную  местную  анестезию раствором новокаина.  В предполагаемом месте пункции кожу надсекают остроконечным скальпелем на  протяжении  3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда,  а также свободного вытекания крови в  случае  образования  гематомы. Место  вкола  иглы  следует рассчитывать таким образом,  чтобы при проведении  ее  под углом  45 град.  артерия  была пунктирована на 1-2 см ниже пупартовой связки. Пункция артерии здесь целесообразна на этом уровне благодаря пупартовой связке.

             Побочные явления и возможные осложнения.

    1. Артериоспазм может возникнуть рефлекторно под влиянием психогенной  реакции  -  тогда он относительно кратковременный,  если из-за болей от пункции кожи - тогда он  более  продолжительный.  В случае повреждения иглой параартериальной клетчатки,  адвентиции и мышечной оболочки или  из-за  механического,  термического,  химического и осмотического раздражения  интимы  развивается  стойкий, продолжительный спазм как самой артерии, так и ее ветвей.

     Во время спазма артерии отмечается интенсивная боль  по  ходу ее,  побледнение  и похолодание тканей,  отсутствие пульсации этой артерии.  Если спазм длится много часов,  то к концу первых-вторых суток   появляются   признаки  гангрены  тканей,  что  говорит  об отсутствии коллатерального кровообращения. Для профилактики такого осложнения легко возбудимым больным перед пункцией артерии необходимо делать премедикацию транквилизаторами, применении согревающего компресса,  антиспастических препаратов, анальгетиков и др.

    2. После пункции артерии всегда имеется разных размеров  гематома в параартериальной клетчатке, особенно при склеротическом поражении стенок сосудов.  Известны летальные исходы  после  пункции сонной артерии от сдавления нервных стволов, самих сосудов, развития  отека гортани,  отека  легких  и  развития,  так  называемой, вагусной пневмонии.Игла должна делать один раневой канал, а  после  удаления  иглы необходимо плотно и длительно  (не  менее 5 минут) придавливать место инъекции шариком.

    3. Из-за высокого кровяного давления через раневой канал может развиться внутристеночная, интрамуральная гематома или расслаиваю- щая аневризма,  которые сужают просвет сосуда  вплоть  до  полного прекращения кровотока. Поэтому запрещается иглой несколько раз колоть артерию,  а тем более ею манипулировать внутристеночно. После процедуры также длительно надо придавливать место пункции, чтобы в раневом канале образовался цельный сгусток.

    4. Тромбоз  артерий развивается либо после неоднократных пункций в одном и том же месте атеросклеротически пораженных  сосудов, либо после введения в просвет артерии высококонцентрированных препаратов,  влекущих за  собой  осмотический  некроз  интимы.  Такое осложнение  учащается при наличии интрамуральных или паравазальных гематом.  Зная причину развития тромбозов, их можно предотвратить.

    5. Газовая  эмболия  может быть при случайном попадании газа в артерию или специальном его введении /кислород/ при некоторой  патологии,  а чаще при внутрисосудистой инфузии газонасыщенных растворов. Газ может скапливаться в сосудах, а при изменении положения тела  идти  ретроградно.  Однако  он чаще идет по артерио-венозным шунтам и вызывает типичную газовую эмболию,  клиника которой  выше показана. Для профилактики данного осложнения все внутриартериальные инфузии,  в том числе и газонасыщенных препаратов, должны производиться  в строго горизонтальном положении больного и ни в коем случае не форсировать скорость введения препаратов, чтобы пузырьки газа не сливались между собой.

    6. При параартериальном введении контрастных  веществ  появляется   сильная   боль,   сдавление   артерии   с  соответствующими последствиями.  Боли постепенно уменьшаются,  контрастное вещество рассасывается в течение 6-8 часов,  но если его введено много,  то может развиться асептическое воспаление артериальной стенки с развитием тромбоза сосуда, флегмоной паравазальной клетчатки, дистрофии стенок сосуда.  Часть контрастного вещества может инкапсулироваться и прощупываться в виде тяжей и уплотнений.  Перед введением контрастного вещества обязательно следует перепроверить место  нахождения конца иглы,  а если уже оно ошибочно введено, а затем обколоть 0,25% р-ром новокаина, что снимает боль, уменьшает концентрацию медикамента и способствует рассасыванию вещества.

Техника катетеризации чревного ствола  и  верхней  брыжеечной артерии через бедренную артерию.

     Определив пальпаторно  на  1-1,5  см  ниже  середины  паховой складки место четкой пульсации бедренной артерии и производят тщательную местную анестезию раствором  новокаина.  В  предполагаемом месте пункции  кожу надсекают остроконечным скальпелем на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения  зонда,  а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитывать  таким  образом,  чтобы  при проведении ее под углом 45 град.  артерия была пунктирована на 1-2 см ниже пупартовой связки.  Пункция артерии здесь целесообразна на этом уровне благодаря пупартовой связке.

Техника селективной  гепатоартериографии:   .положение больного на спине,  анестезия местная,  на 1 см ниже пупартовой связки  над пульсирующей артерией  производится  разрез кожи длиной 1 см,  иглой-троакаром Сельдингера производится пункция бедренной  артерии.

Затем через иглу проводится рентгеноконтрастный зонд Эдмана,  игла извлекается, а зонд под контролем ЭОП подводится до устья чревного ствола и с помощью изогнутого конца зонд внедряется в просвет этого ствола,  продвигается в общую и собственную печеночную  артерию или ее ветви. Периодически правильность местоположения зонда подтверждается пробной (1-2 мл) дозой контрастного вещества. Чаще всего место отхождения чревного ствола от аорты проецируется на левую половину позвоночного столба (83,5%);  от уровня средней трети XII грудного позвонка до верхней I поясничного позвонка. Диаметр чревной артерии у устья колеблется от 0,8 до 1,12 см, длина ее в среднем 2-3  см.  Серийная ангиография производится с экспозицией 0,08 сек, а 30-40 мл водорастворимого контрастного вещества вводится со скоростью 10-11  мл/сек.  Время  (длительность)  съемки зависят от преследуемых целей и составляет от 4 до 30 сек.  Для получения венозной фазы  контрастирования время съемки естественно удлиняется.

Подобная серия позволяет получить все фазы  кровотока  (артериальную, паренхиматозную, венолзную). После удаления зонда место пункции прижимают пальцем в течение 10-15 мин, а затем сюда накладывают давящую повязку.  Больного в горизонтальном положении переводят в палату под наблюдение персонала.

Побочные явления и возможные осложнения.

    1. Артериоспазм может возникнуть рефлекторно под влиянием психогенной реакции  -  тогда он относительно кратковременный,  если из-за болей от функции кожи - тогда он  более  продолжительный,  а если из-за повреждения иглой параартериальной клетчатки,  адвентиции и мышечной оболочки или из-за механического, термического, химического  и осмотического раздражения интимы артерии - тогда развивается стойкий,  продолжительный спазм как самой артерии,  так и ее ветвей.  Во время спазма артерии отмечается интенсивная боль по ходу ее,  побледнение и похолодание тканей,  отсутствие  пульсации этой  артерии.  Если  спазм  длится  много часов,  то к концу первых-вторых суток появляются признаки гангрены тканей,  что говорит об отсутствии коллатерального кровообращения. Для профилактики такого осложнения легко возбудимым больным  перед  пункцией  артерии необходимо делать премедикацию транквилизаторами, процедура должна быть мало травматичной,  а впереди пунктирующей иглы надо  вводить раствор новокаина,  который вводится и в просвет сосуда. Медпомощь при спазме артерий заключается в введении  раствора  новокаина  по ходу артерии,  в ее просвет,  накладывании согревающего компресса, дачи больному антиспастических препаратов,  анальгетиков, проведении физиотерапевтических процедур.

    2. После пункции артерии всегда имеется разных размеров  гематома в параартериальной клетчатке, особенно при склеротическом поражении стенок сосудов. Судьба больного зависит не только от величины гематомы, но и от места пункции, от сдавления прилегающих органов.  Известны летальные исходы после пункции сонной артерии  от сдавления нервных стволов,  самих сосудов, развития отека гортани, отека легких и развития,  так называемой, вагусной пневмонии. Игла должна делать один раневой канал, а после удаления иглы необходимо плотно и длительно (не менее 5 минут) придавливать место  инъекции

шариком.

    3. Из-за высокого кровяного давления через раневой канал может развиться внутристеночная, интрамуральная гематома или расслаивающая аневризма,  которые сужают просвет сосуда  вплоть  до  полного прекращения  кровопотока.  Поэтому запрещается иглой несколько разколоть артерию,  а тем  более  ею  манипулировать  внутристеночно.

После  процедуры  также длительно надо придавливать место пункции, чтобы в раневом канале образовался цельный сгусток.

    4. Тромбоз  артерий развивается либо после неоднократных пункций в одном и том же месте атеросклеротически пораженных  сосудов, либо после введения в просвет артерии высококонцентрированных препаратов,  влекущих за  собой  осмотический  некроз  интимы.  Такое осложнение  учащается при наличии интрамуральных или паравазальных гематом.  Зная причину развития тромбозов, их можно предотвратить.

    5. Газовая  эмболия  может быть при случайном попадании газа в артерию или специальном его /кислород/ введении при некоторой  патологии,  а чаще при внутрисосудистой инфузии газонасыщенных растворов. Газ может скапливаться в сосудах, а при изменении положения тела  идти  ретроградно.  Однако  он чаще идет по артерио-венозным шунтам и вызывает типичную газовую эмболию,  клиника которой  выше показана. Для профилактики данного осложнения все внутриартериальные инфузии,  в том числе и газонасыщенных препаратов, должны производиться  в строго горизонтальном положении больного и ни в коем случае не форсировать скорость введения препаратов, чтобы пузырьки газа  не сливались между собой.

    6. При параартериальном введении контрастных  веществ  появляется   сильная   боль,   сдавление   артерии   с  соответствующими последствиями.  Боли постепенно уменьшаются,  контрастное вещество рассасывается в течение 6-8 часов,  но если его введено много,  то может развиться асептическое воспаление артериальной стенки с развитием тромбоза сосуда, флегмоной паравазальной клетчатки, дистрофии стенок сосуда.  Часть контрастного вещества может инкапсулироваться и прощупываться в виде тяжей и уплотнений.  Перед введением контрастного вещества обязательно следует перепроверить место  нахождения конца иглы,  а если уже оно ошибочно введено, а затем обколоть 0,25% р-ром новокаина, что снимает боль, уменьшает концентрацию медикамента и способствует рассасыванию вещества.

      _Операции на лимфатических сосудах.

     Для R-контрастных исследований лимфатической системы  в  кожу тыла стопы тонкой иглой вводят синьку Эванса, которая быстро окрашивает главный лимфатический сосуд стопы,  обнажаемый затем разрезом кожи. В этот сосуд вводят иглу, через которую вводят рентгеноконтрастный препарат на теплом оливковом масле.  На снимках  можно видеть топографию лимфоузлов таза,  брюшной и грудной полостей, их патологические изменения при опухолях,  лимфогранулематозе  и  др. лимфопролиферативных заболеваниях.  В последние годы распространение в хирургии получила  операция  наружного  дренирования  ductus thoracicus. Ее применяют в 2-х слуячаях:

     1. для детоксикации при тяжелых заболеваниях органов  брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит и т.п.) и

     2. для создания  временного  иммунопаралича  при  наступлении криза отторжения пересаженного аллогенного органа.

     Техника операции заключается в рассечении мягких тканей шеи слева на 1-2 см выше и параллельно ключице. Необходимо найти в spatium antescalenum место слияния v.jugularis int. с  v.subclavia (венозный угол Пирогова). Именно в него, проходя сзади вперед, чаще всего и вливается ствол ductus thoracicus.  Через разрез стенки d.thoracicus в него вводят тонкую трубку, дистальный конец которой закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового  мешка.  Первые ихорозные порции лимфы,  в случае, например, гнойного холангита или перитонита,  удаляют.  А затем во избежание потери белка и солей собранную лимфу периодически очищают, пропуская ее через колонку с адсорбентом (лимфосорбция) и вводят внутривенно пациенту.

     Тяжелым   заболеванием   лимфатической    системы    является слоновость,  при которой постепенно увеличивается толщина нижних конечностей,  обезображивая их внешний вид. По-видимому, до сих пор нет удовлетворительных способов лечения этого заболевания. Наиболее радикальное хирургическое  вмешательство  предусматривает иссечение всей  кожи,  всей  подкожно-жировой клетчатки и пластику эпидермиса (операция Charls /Чарльса/).

 Операции на нервных стволах.

     Вплоть до ХХ века операции на нервах являлись казуистикой как в России,  так и за рубежом. Согласно статистике И.К.Спижарского к 1894 г. в мировой литературе были опубликованы данные всего лишь о 192 случаях нейроррафии.

     Первым хирургом,  применившим сшивание нервных стволов на человеке, был итальянец   Саличетт и (Salicetti, 1201-1277). Боденс  (Baudens)  на человеке в 1836 г. сблизил концы раненного нерва, используя для этого ткани, располагающиеся вокруг нерва.

     Впервые  невротомия  была произведена   И.В.Буяльским в 1835 г.

     Показаниями для операций на нервных стволах служат чаще всего их повреждения,  последствия органических или функциональных поражений различных отделов нервной системы, опухоли нерва и необходимость выключения проведения импульсов по нервному стволу.

     В связи  с  изложенным  целесообразно  запомнить  5 важнейших аксиом:

     1. При  пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно  и  всегда наступает  так называемая  Валлеровская  (Valler) дегенерация миелиновых  волокон.  В первые 7 сут после пересечения нерв еще кажется живым при его раздражении током, мышцы иннервируемые сокращаются,  но  затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами  Ранвье  остается  длительное время живой;

     2. Полное нарушение проводимости нервного волокна может  быть не только анатомическим, но и функциональным, например, при контузии.  Это явление называется   нейронопраксисом и оно обратимо.

     3. Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в  осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость проростания нервных волокон постоянна.  В среднем она равна 1 мм в сутки или 2,5-3, см в месяц. Проростание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели. Никакие методы или  приемы  не  в состоянии сократить эти сроки,  определенные природой и эволюцией.

     4. Среди  множества восстановительных операций на нервах наихудщие результаты получены при всех видах пластического  замещения дефектов с помощью алло- или гетеротрансплантатов.

     5. Нерв,  длиною более 30 см, никогда полностью не восстанавливаются. За 2 года,  необходимые для прорастания нерва, наступает необратимая дегенерация дистальных мышц и сухожилий,  что  требует ортопедической коррекции.

     Установлено, что регенерация нервных волокон после  повреждения осуществляется за счет вырастания нервных волокон из центрального отрезка нерва и последующего роста их в поврежденном  периферическом отрезке.

     Необходимым условием для успешной регенерации нервных волокон является соединение концов центрального и периферического отрезков нерва.

Невролиз и шов нерва (neurorraphia).

     Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций,  особенно при травмах конечностей.

     Повреждения периферических  нервов делятся на  открытые и закрытые  (наличие раны мягких тканей). При травме нервных  стволов могут наблюдаться следующие формы поражения:

     1. полный   анатомический  перерыв нерва с разрывом  его оболочек, что влечет за собой полное выпадение функции нерва;

     2. частичное   повреждение нерва с  частичной сохранностью эпи-, пери- и эндонервия;

     3. контузия  или сотрясение  нервного ствола, которые сопровождаются  спонтанным восстановлением функции нерва в течение 2 недель после травмы.

     4. внутриствольные  повреждения нерва (гематома, инородные тела, разрыв отдельных пучков).

     Наиболее распространенными операциями на нервных стволах являются:

     1. невролиз;

     2. нейроррафия или шов нерва;

     3. резекция невромы и шов;

     4. операции при больших  диастазах   периферических нервов;

     5. оперативные вмешательства,  выключающие  нервные стволы.

     При операциях на нервах предпочтение отдается   внепроекционным)  доступам. Разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва,  позволяет избежать в послеоперационном периоде образования  общего  рубца между оболочками нерва и покровами.

     Доступы по проекционным линиям  применяются  в  тех  случаях, когда нерв распологается между мощными мышцами, например, седалищный нерв в средней трети бедра.

   Обнажение срединного нерва на предплечье.

     Проекционная   линия  нерва  проходит  от середины локтевой  ямки  до центральной части углубления между  thenar и hypothenar.

     Разрез длиной 8-10 см начинают от середины  локтевой  ямки  ипроводят вниз на предплечье по проекционной линии.  Края раны разводят и входят  в  промежуток  между  m.flexor  carpi  radialis  и m.pronator teres.  N.medianus  находят  между головками m.pronator teres.

     Разрез кожи  производят  по  срединной линии предплечья,  что соответствует с  латеральной  стороны  сухожилию  m.flexor   carpi radialis, а  cухожилия  m.palmaris  longus  и  m.flexor  digitorum superficialis - медиально.

     Довольно часто  применяются  также  угловые доступы к нервам, позволяющие пересекать сгибательные складки над суставами  не  под прямым углом.  Обязательным  требованием  при  операциях по поводу повреждения нервных стволов является обнажение  нерва  в  пределах неизмененных тканей выше и ниже уровня травмы.

     Невролиз  -  это операция направленная  на освобождение нерва от рубцовых ущемлений, которая наиболее часто возникает в результате тупого воздействия на нерв  или  во  время  перелома,  или после него с последующим восстановлением его  целостности.  Однако такое вмешательство нередко не дает желаемых результатов. Известно, что пересеченное нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и  подвергается  вторичной  (Уоллеровской) дегенерации на всем протяжении вплоть до рецепторных аппаратов.

     В таких случаях края поврежденного нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны.

     Шов  нерва был  впервые  разработан  Nelaton в 1863 г., а Langier уже в 1864 г. применил его в клинике.

     Шов нерва - преследует цель создания  наиболее  благоприятных условий для регенерации поврежденных осевых цилиндров.  Показанием к нейрорафии является полный анатомический разрыв нерва.

     При осуществлении  оперативных доступов к нервным стволам необходимо иметь в виду опасность повреждения сопутствующей артерии. Поэтому существует   классическое   положение  о  целесообразности окольных доступов при операциях на нервах, т.е. с проведением разреза, отступя  от линии проекции сосудисто-нервного пучка (внепроекционно).      

Эту операцию  обычно проводят через 6-8 недель после заживления раны. В этот период начинает происходить активное рассасывание рубцов,  а  также уменьшается опасность обострения "дремлющей" инфекции после хирургического вмешательства.

     Основные этапы шва нерва - это:

     1) обнажение нерва;

     2) невролиз;

     3) осмотр и определение необходимости границ резекции  нерва;

     4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа;

     5) резекция поврежденных участков нервного ствола;

     6) наложение эпиневральных швов;

     7) закрытие раны и иммобилизация конечности.

     Для  сшивания  концов  нерва  необходимо прежде  всего иссечь неврому у его  центрального  конца   и   глиому   на периферическом, или  освежить края поврежденного нерва.  Иссечение разможенных концов нерва должно производиться очень острым лезвием бритвы, чтобы линия среза была предельно ровной. При небольших дефектах нерва (до 1 см) эластичность его позволяет наложить шов без натяжения.  При  дефектах  до 4 см производят мобилизацию концов с пересечением 1-2 веточек нерва к близлежащим мыщцам.  Если  дефект нерва не превышает 6-8 см его можно устранить приданием конечности соответствующего положения (например,  при операции на  седалищном нерве  -  сгибанием в коленном суставе).  В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3-4  недели,  чтобы предотвратить  разрыв  сшитого  нерва.  При дефектах более 8-10 см применяются разные виды пластики.

     По  срокам   вмешательства   различают :   первичный, первичный отсроченный и вторичный шов нерва.

     Первичная нейроррафия  производится одновременно с первичной хирургической обработкой раны.

     Первично отсроченный  шов производится через 1-2 мес. после первичной хирургической обработки раны, когда наступает  полное  заживление  раны,  но еще возможно предупредить развитие контрактур,  мышечных атрофий и тугоподвижности в  суставах.

     Вторичный шов осуществляется через 5-6 мес. После ранения или  еще позднее.  Хотя полного восстановления функции конечности при позднем шве ожидать трудно,  наложение его  показано, так  как улучшается трофика и тем самым улучшается общее состояние больного.

     Соединение концов  нервного  ствола  производится только с помощью   субэпиневральных   узловых швов.  Количество швов варьирует в зависимости от толщины нервного ствола, от 3 до 6. При этом сопоставление сшиваемых  концов  не  должно  быть  слишком плотным,  лучше  всего,  чтобы  диастаз  между  концами  был равным 0,5-1,0 мм  или  (1-2 мм по Шевкуненко).

Пластика нервов.

     Впервые пластику  нервных  стволов  консервированным отрезком нерва,  взятого  от  свежего  трупа предложил в 1916 г.  Нажот (J.Nageotte).

     В целом результаты пластики нервов следует считать еудовлетворительными. Наиболее распространенной является операция пластики n.facialis при параличе лицевой мускулатуры.

     Пластические методы  замещения  дефектов  нерва применяются в виде:

     1) лоскутной пластики;

     2) пластики дефекта нерва его ветвями;

     3) тубулизации нерва;

     4) свободной пластики.

     Смысл различных  вариантов  лоскутной пластики состоит в том, что периферический отрезок  нерва  расщепляется  и  образовавшийся лоскут подшивается к центральному отрезку. Этот лоскут служит протезом для проростания центрального отрезка нерва на периферию.

     Пластики   дефекта нерва его ветвями заключается в использовании ветвей нерва, не имеющих большого значения и отходящихвыше дефекта.

     Тубулизацией  нерва называется операция соединения концов  поврежденного нерва различными трубками (желатиновыми, агаровыми и т.д.).  Наибольшее распространение получил метод тубулизации с использованием отрезков вен.

     Метод   свободной   пересадки   нерва  для  замещения дефекта нервного ствола основан на  предположении,  что  структура трансплантанта является благоприятной почвой для прорастания молодых аксонов.

      _Невротомия.  .Пересечение нервов в настоящее время  в  лечебных целях производят редко. Френикотомия - рассечение диафрагмального конца нерва из средостения,  раньше широко практиковались  для создания временного паралича диафрагмы с целью сдавления нижней доли легкого при ее поражении туберкулезом  (лечение  покоем). Из невротомий производят в настоящее время  ваготомию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают 3   типа  аготомий: стволовую, селективную и суперселективную.

     В последнем  случае  пересекают  только  проксимальные  ветви n.vagus с тем,  чтобы выключить избирательную зону секреции с дренирующими  желудок операциями  (операция по  Финнею,  гастроентероанастомоз  и т.п.).

      Операции на симпатических нервах.

     При  облитерирующем  эндартериите   (болезни  Бюргера) применяют две операции: денудацию a. femoralis по Леришу и удаление поясничных симпатических узлов по   Диецу.

     Денудация  (оголение)  бедренной  артерии  преследует цель удаления симпатических нервов вместе с адвентицией,  что приводит к расширению периферического отрезка  артерии  и  временному улучшению кровообращения конечности.

     Десимпатизация по Диецу   заключается  в удалении из поясничного или лапаротомного доступа Y симпатического узла слева.

     При болезни  Рейно,  связанной с периферическими стойкими спазмами сосудов верхней конечности (особенно пальцев),  Огнев предложил удалять  левый третий  грудной симпатический узел из заднего торакотомного доступа.

     При стойкой стенокардии   раньше  была популярной операция удаления  ganglion  stellatum  на шее в области  trigonum scalenovertebralis.

      Операции на сухожилиях.

     Трудным разделом  практической  хирургии являются оперативные вмешательства на сухожилиях.

     Особенности строения сухожилия (состоит из прочных продольных волокон, слабо связанных между собой),  наличие сухожильных влагалищ, образующих  вместе  с  сухожилием замкнутую камеру,  обильное кровоснабжение и функциональная  сложность  сухожильного  аппарата предъявляют определенные требования к проведению операций на сухожилиях.

     Оперативные вмешательтсва на сухожилиях производятся при повреждениях сухожилий и их  последствиях,  а  также  при  деформации опорно-двигательного аппарата  врожденного  или приобретенного характера.

     Повреждения сухожилий подразделяются на закрытые (ушибы,  вывихи, подкожные разрывы) и открытые (ранения острыми  предметами). Перерезка сухожилия  сопровождается  расхождением его концов.  При этом проксимальный отрезок уходит глубже в  сторону  сократившейся мышцы.

     Среди операций на  сухожилиях  выделяются  такие  оперативные вмешательства как:

    1. теноррафия;

    2. тенотомия;

    3. тенолиз;

    4. тенодез;

    5. пластические операции.

     Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии сухожилия является сухожильный шов (tenorraphia).

     Требования к швам сухожилий:

     а) шов должен быть простым и технически легко выполним;

     б) шов  не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;

     в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поврехности сухожилия и  ограничиться  применением минимального количества нитей;

     г) шов должен крепко удерживать  концы  сухожилий  в  течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

     Принцип сухожильных швов заключается в том, чтобы обрывки сухожилий по всей ширине разрыва были сближены и до  тех  пор,  пока сухожилие сможет  получать прежнюю нагрузку (3-4 нед.),  удерживались фиксированными в этом положении.  После  сшивания  необходимо накладывать гипсовую  повязку в положении расслабления конечности. Швы в продольных волокнах сухожилия плохо держатся или рвутся, поэтому предложено много их модификаций.

     Травматические повреждения  кисти нередко сочетаются с повреждением сухожилий.

     По  Ю.Ю.Джанилидзе  различают 3 вида сухожильных шва:

     1. Первичный шов сухожилия, накладываемый  в  первые 4-6 часов после повреждения;

     2. Ранний вторичный шов, когда операция предпринимается в первые 4-6 недель; и

     3. Поздний вторичный шов,    накладываемый через 6 недель и более после повреждения.

    В.Н.Розов все виды сухожильного шва сгруппировал  по  следующим признакам:

     1. Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия.  К данной группе  относится   П-образный  (шов  Брауна),  который обычно применяется при повреждении плоских сухожилий

2. Внутриствольные  швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. К данной группе относится шов  Ланге,  обладающий согласно  испытаниям   Малевича   наибольшей  сопротивляемостью разрыву.

     Упрощенную,  весьма заслуживающую модификацию  шва  Ланге дает Фриш, новый же сухожильный шов  Дрейера ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивался в отдельности,  после чего нити  завязывались  двумя узлами.

     3. Внутриствольные швы с узелками,  погруженными между концами сухожилий.  К данной группе принадлежит шов Кюнео.  Обычно  им сшиваются сухожилия имеющие круглую форму.

     Техника наложения сухожильного шва  по  Кюнео.

    На оба конца длинной щелковой нити надевают  2  прямые  тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя 1-2 см от конца;  затем отсюда прокалывают сухожилие наискось - одной и другой иглой,  в результате чего нити перекрещиваются.  Такой прием повторяют 2-3 раза,  пока не доходят до  конца  отрезка  сухожилия.

После этого приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом.  При затягивании нитей концы сухожилий приходят в соприкосновение.

     4. Прочие швы (метод свободной пересадки фасции для обертывания и соединения сухожилий по способу  Киршнера).

     К данному методу прибегают лишь при сшивании тонких разволок- ненных сухожилий, где трудно наложить какой-либо иной шов.

     Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухожилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей.

     После наложения  сухожильного  шва  производится иммобилизация руки в положении минимального натяжения сшитого сухожилия.

     Тенотомия - операция пересечения сухожилия.  Это оперативное вмешательство производится для устранения чрезмерной тяги мышц, главным образом,  при контрактруе стопы - на ахилловом сухожилии, при  кривошее  -  на  внутренней  головке  грудинно-ключично-сосковой мышце и на приводящих мышцах бедра - при их контрактуре.

     Тенолиз - оперативное  вмешательство,  направленное  на освобождение сухожилия от рубцовых спаек с окружающими тканями.

     Тенодез - фиксация одного или нескольких сухожилий  парализованных мышц  поднадкостнично или в специально подготовленном костном канале.  Это вмешательство применяется для удержания  сегмента конечности в корригированном функционально удобном положении при невозможности восстановления функции пораженных мышц или  компенсации ее путем сухожильно-мышечных пересадок.  Чаще всего тенодез применяется при оперативном лечении паралитических  отвисающих стоп после повреждения спинного мозга,  седалищного или малоберцового нервов.

     Частым видом оперативных вмешательств на сухожилиях  являются пластические операции:  удлинение или укорочение сухожилий, пересадка и перемещение сухожилий.

 Операции при гнойных процессах на конечности.

     Учение о  фасциях  и  клетчаточных пространствах представляет важное значение для  понимания  динамики  распространения  гнойных процессов  и обоснования выбора рациональных разрезов для дренирования флегмон конечностей.

     Под  фасциями  понимаются тонкие полупрозрачные соединительно-тканные оболочки,  покрывающие некоторые  органы,  мышцы, сосуды и др.  анатомические образования и формирующие для них футляры (например,  фасциальный футляр аорты,  фасциальное  влагалище двуглавой мышцы плеча и др.).

     Под   апоневрозами    подразумеваются  значительно более плотные, толстые, непрозрачные соединительнотканные пластинки, также отграничивающие анатомические образования друг от  друга и  нередко служащие продолжением сухожилий (например,  подошвенный апоневроз,  ладонный апоневроз,  апоневрозы широких мышц живота  и др.).

     В апоневрозах  соединительно-тканные  волокна  имеют  строгое направление  и сгруппированы в 3-4 слоя.  В фасциях имеется меньше слоев ориентированных коллагеновых  волокон.  В  рыхлой  клетчатке соединительно-тканные  волокна вообще не ориентированы.  Между волокнистыми и клетчаточными образованиями не существует резкой границы перехода.

     Клетчатка и фасциально-клетчаточные пространства играют важную роль в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов.

     Фасции образуют  футляры  для  мышц  и  влагалища  для  сосудисто-нервных пучков конечностей, ограничивают клетчаточные пространства между различными группами мышц.

     Хирургические доступы для вскрытия  поверхостно расположенных гнойников (абсцессов) не представляют больших затруднений.

     Абсцессом или гнойником   называется ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах,которые обычно вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации.

     Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон.

     Флегмона -это острое  гнойное  разлитое воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не имеет четких границ. Прежде чем произвести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию расположения  сосудисто-нервного пучка на данном участке (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосуда).  Необходимо избегать проведения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава.

     Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя,  вскрытия всех карманов и дренирование полости. Если основной разрез не обеспечивает эвакуации содержимого, производят дополнительный разрез  (контрапертуру) в наиболее низко расположенной части гнойной полости или на стороне, противоположенной основному разрезу.

    Разрезы при гнойных процессах на кисти и пальцах.

     Большой процент гнойно-воспалительных заболеваний на  кисти  и пальцах приходится на  флегмоны  и  панариции.

     Панариций  -  гнойное  воспаление  тканей  пальца.

     Существенное значение для развития панариция имеет особенности анатомического строения пальцев и кисти. У взрослых подкожно-жировая клетчатка кисти и пальцев по волярной поверхности пронизана значительным количеством  прочных  соединительнотканных тяжей, расположенных вертикально. Перекрест этих тяжей, фиксированных с одной стороны у сосочкового слоя кожи,  с другой - у надкостницы фаланг и  ладонного  апоневроза,  создает  определенные  трудности распространения воспалительного процесса по подкожной клетчатке в стороны  от  очага  параллельно  фалангам.  Все  это  объясняет, во-первых, остроту болевого фактора  при  панарициях  у  взрослых, почти всегда значительно большую,  чем у детей,  а во-вторых, возможность распространения процесса в глубину.

     В зависимости от локализации процесса различают  кожный, подкожный, сухожильный  (гнойные тендовагиниты), костный  (остеомиелиты фаланг)  и  суставной (гнойные артриты) панариций. Кроме того, отдельно выделяют паронихий  -  воспаление  околоногтевого  валика

     Обезболивание.

     При локализации гнойного процесса на пальцах  кисти  (панариций)  нередко,  особенно  в поликлинических условиях,  прибегают к проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

     Техника проводниковой анестезии состоит в следующем: на тыльно-боковой поверхности основания пальца делают два укола и  нагнетают 1%  раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности:  затем на основании пальца накладывают резиновый жгутик (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза.

     При операций по поводу панариция соблюдаются следующие правила:  разрез должен проходить не по  "рабочей"  (ладонной), а только по боковой поверхности, его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок,  чтобы не повредить связочный аппарат  суставов.  Линейно-боковые  разрезы  при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг являются наиболее физиологичными.  Через  парные линейно-боковые разрезы можно проводить сквозное дренирование.

     При  околоногтевом  паронихие делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности.

     При  кожном панариции операция состоит в удалении отслоившегося эпидермиса.

     Для вскрытия  подкожного панариция  в  области  ногтевой фаланги распространенным является  продольный   разрез через точку наибольшей болезненности.

     Применяют также  овальный и полуовальный разрезы, с  помощью  которого удается хорошо обнажить некротический очаг, иссечь его и дренировать.

     Показания  к  овальному разрезу  по  Клаппу  должны быть ограничены,  так как  после  него  остаются  длительно незаживающие раны, а  в  дальнейшем  формируется грубый рубец на рабочей поверхности пальца.  Овальный разрез как бы делит фалангу пальца во фронтальной  плоскости на 2 части:  меньшая - ногтевая фаланга с заключенной в ней костью,  большая - ладонная мякотная подушечка подобна "пасти акулы".

     В  связи  с  этим  лучше  применять   полуовальные (клюшкообразные)  разрезы с двух сторон.

     В случае распространения гнойного процесса на весь палец  разрез проводят  сегментарно   по передне-боковым поверхностям средней и основной фаланги через точку наибольшей болезненности (по Клаппу).

     Лечение  сухожильного панариция (острый гнойный тендовагинит) представляет собой более сложную задачу, так как при  этой форме поражается не только подкожная клетчатка,  но и влагалища сухожилий.  Имеется правило,  что при тендовагинитах I-Y пальцев за воспалительный процесс отвечает  вся рука; при тендовагините  II - IY  пальцев  -  только  пораженный палец.

     Поэтому в  задачу  хирурга  входит не только рассечение кожи с подкожной клетчаткой,  но  и  вскрытие   сухожильного  влагалища.  При  тендовагинитах   II,III  и  IY   пальцев производят обычно   парные,   прерывистые  разрезы  в  области средней и основной   фаланг пальцев.  Сухожильные влагалища вскрывают  скальпелем  на протяжении кожного разреза.  На ногтевой   фаланге  при  тендовагинитах  разрезов  делать не следует, так как там нет синовиального влагалища.

     При тендовагинитах  I  и  Y  пальцев имеется постоянная угроза распространения гнойного процесса  по  ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращение его в тяжелый септический процесс. Поэтому  операции  при  тендобурситах должны быть радикальными,  чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища.

     При операции по поводу U-образной или  перекрестной  флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и Y пальцев, рекомендуется делать 2 разреза на основных фалангах  этих  пальцев, по  внутреннему  краю возвышения I пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar).

     При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей n.medianus. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в "запретную зону".

     Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков,  которые  достигают  предплечья  и  лежат в  клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, производят разрезами по   Канавелу,  длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья,  отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости.  В  случаях  необходимости для  дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы  сквозной контрапертурой проводя  корнцанг  между  m.pronator gudratus  и m.flex. digitorum profundus.

     Разрезы при гнойных процессах на предплечье.

     В области  предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от локализации гнойного очага избирают соответствующий вид разреза,  который обеспечил бы возможность эвакуации гноя и дренирования  фасциально-клетчаточных пространств.

     Продольные разрезы проводят строго сообразуясь с  проекцией  и топографией локтевого и лучевого сосудисто-нервного  пучка.

Разрезы при гнойных процессах надплечья.

     Флегмоны поддельтовидного  клетчаточного пространства вскрывают  двумя  вертикальными  разрезами  по переднему и заднему краю m.deltoideus.  Следует помнить, что разрезы по заднему краю   дельтовидной   мышцы   сопряжены  с  опасностью  повреждения n.axillaris.

     При  субпекторальных  флегмонах и  затеках в это пространство, производят   разрез   по   нижне-латеральному краю  m.pectoralis major от внутренней поверхности плеча до уровня IY и Y ребра.

     Флегмоны подмышечной   впадины  вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии  a.axillaris.

    Разрезы  при флегмонах подколенной ямки.

     Вскрытие гнойных  затеков  и межмышечных флегмон на задней поверхности бедра, находящихся в ложе сгибателей, производят продольными разрезами  по  латеральному  краю m.biceps femoris или по ходу m.semitendinosus. Клетчаточное пространство,  в  котором  находится седалищный нерв,  обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва.

    Разрезы  при флегмонах голени.

     Оперативные доступы  к  фасциально-клетчаточным  пространствам голени мало чем отличаются от разрезов,  применяемых для доступов к передней и задней большеберцовым артериям.

    Разрезы при флегмонах стопы.

     Наибольшую опасность представляют флегмоны  срединного  подошвенного ложа, так как они имеют тенденцию распространяться в заднее глубокое  клетчаточное  пространство  голени.  Вскрытие подошвенных флегмон большей частью производят   боковыми  разрезами:  по медиальному либо по латеральному краю свода, в зависимости от того, где более выражены явления отека.

     Разрезы по  Делорму   проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам.  Для определения  направления  перегородок  проводят  поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки,  т.е.  на 4-5 см кпереди от  заднего  края пятки. Проведя  разрез от середины указанной линии по направлению к III-межпальцевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Внутренний разрез ведут по линии, проведенной от середины расстояния медиальной части пяточной линии к I межпальцевому промежутку.  При данном   разрезе   необходимо   остерегаться  повреждения  n.plantaris medialis.

     Предупреждение и лечение анаэробной инфекции.

     С курса микробиологии и общей хирургии Вам известно,  что  под анаэробной инфекцией подразумевается патологический процесс,  вызываемый  анаэробными  клостридиями  и  имеющий  своеобразное течение (отсутсвие воспалительной реакции,  прогрессирующее нарастание отека,  газообразование,  омертвение  тканей,  тяжелая бактериальная и тканевая интоксикация. Она вызывается Cl.perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicum, Cl.hystoliticum.

     Комплексная профилактика  анаэробной инфекции включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи,  предупреждению и лечению шока,  анемии,  а также проведению ранней первичной  хирургической обработки ран.

     Хирургическое лечение заключается в ранней,  экстренной радикальной операции, которая может быть 3 видов:

     1) в тех случаях,  когда первичная хирургическая обработка ран и введенная профилактически противогангренозная сыворотка не оказались  в  состоянии предотвратить развитие газовой флегмоны, необходимо   произвести   по   окружности  конечности  несколько  больших лампасных   разрезов. Разрезы должны быть длинными и глубокими, проникающими  вплоть до кости,  с тем чтобы обеспечить достаточную аэрацию тканей и таким путем  предотвратить  распространение процесса.  Следует  особо  подчеркнуть,  что  все  раны должны быть оставлены широко раскрытыми.

     Если процесс тем не менее прогрессирует, захватывая всю окружность конечности, возникает необходимость:

     2) в   ампутации  конечности - ампутации самая простая, гильотина без наложения жгута и швов;

     3) а  в   особо запущенных  случаях применяется ампутация  с   рассечением   культи.

      Некрэктомия  .- удаление патологических, некротических тканей из ограниченного очага.  Показания: деструктивные процессы без признаков малигнизации и некоторые добракачественные опухоли. Осуществляется путем  выскабливания  ограниченных полостей,  содержащих гной, грануляции, секвестры, диспластическую ткань и т.д.

      Топография ладонных артериальных дуг (особенности у детей).

     Поверхостная ладонная  дуга  у  детей   младшего возраста выпуклостью располагается ближе  к  головке  III  пястной кости,  с возрастом она несколько смещается в дистальном направлении и у взрослых проецируется на середине III пястной кости.

     Глубокая   ладонная  дуга по сравнению с поверхностной более развита и находится на уровне оснований  пястных  костей.  С ростом  кисти  перемещается  в  дистальном  направлении в пределах верхней четверти пястных костей.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.