Конституция человека, механизмы формирования наследственной патологии и принципы её профилактики.

Конституция человека- это совокупность стойких морфологи

веских, биохимических и функциональных особенностей человека, формирующихся на генетической основе под влиянием внешней среды и определяющих его реактивность.

Есть понятие «норма реакции»- это диапозон изменчивости

наследственного признака в различных условиях внешней среды.

Наиболее изменчивы признаки, которые наследуются полигенно,

т.е. формирование которых зависит не от одной, а от нескольких пар генов. Доминантные аллели каждой пары как бы суммируют своё влияние (аддитивное действие генов). В совокупности получается большая или меньшая выраженность признака. Полигенным наследованием определяются количественные признаки, такие как рост, масса тела, артериальное давление, содержание в крови тех или иных в-в, уровень интелекта и другие психологические особенности.

В формировании конст. патологии большое значение имеет

аддитивно- полигенное наследование с пороговым эффектом.

В достижении порога, т.е. того критического уровня, за которым

возникает патология, кроме наследственности, имеют значение и различные влияния среды обитания, которые чаще всего социально обусловлены. Например, питание людей, уровень физических и эмоциональных нагрузок, воздействие экологических нарушений, занятость женщин вне семьи, в результате чего уменьшается общение ребёнка с матерью и др. До недавнего времени последний фактор не принимали во внимание, хотя давно известно, что недостаток ласки, т.е. недостаток у ребёнка положительных эмоций, вызываемых лаской, нарушает формирование эмоциональной среды. Это отражается на характере, личностных особенностях человека. Такую же роль играют равнодушие и жестокость по отношению к ребёнку в семье или детском учреждении. Детство, лишённое ласки, давно отмечено в качестве одного из очень серьёзных частых условий формирования личности правонарушителя с проявлением агрессии и физического насилия. Формированию аномалий характера способствует приём алкоголя, наркомания в детском и подростковом возрасте и, тем более, воздействие этих факторов в период утробного развития.

Фактором, очень неблагоприятным для формирования конституции, является также позднее прикладывание новорожденного к груди матери и недостаточно продолжительный период грудного вскармливания. С молозивом, а затем с молоком матери ребёнок получает гормонально активные полипептиды, которые необходимы для формирования иммунологической и эндокринной систем организма. Иммунодефицит проявляется в дальнейшем не только пониженной устойчивостью к инфекциям, но и повышением частоты опухолевых, аллергических и аутоаллергических заболеваний. Отклонения же формирования эндокринной системы приводят к нарушениям обмена, веществ, проявляющиеся ожирением часто уже в детском возрасте, возникновением сахарного диабета, более ранним формированием атеросклероза и др.

2. Значение конституции для организма и формирования его патологии

Конституция определяет реактивность организма. От неё

зависят индивидуальные возможности 2.1. биологической и социальной адаптации.2.2. Конституция имеет огромное значение в этиологии, т.к. генетические дефекты могут выступать как в роли этиологического фактора или его компонента, так и в роли условия. 2.3. Кроме того, в конституции человека могут быть аномалии, которые сами по себе нарушают жизнедеятельность, причиняют страдания, т.е. определяют патологическое состояние организма.

3. Некоторые механизмы формирования наследственной патологии

Отправным пунктом формирования наследственной патологии является кодируемый геном белок или полипептид с аномальной структурой. С определённой долей условности все белки можно подразделить на ферментные и не ферментные.

3.1. Формирование патологии на основе нарушений ферментативных процессов.

Генетически обусловленным может быть а) отсутствие фермента, б) его дефект или в) нарушение его функций. В результате определённое звено обмена может быть усиленно или, чаще, наоборот, будет ослаблено. Перерыв в цепи биохимических превращений называют «блокадой метаболизма» (она может быть полной или частичной.)

А -------------» В -------------- ----» С -------------------»+Д

В Е

«Вещество- предшественник» (В) заблокированной реакции

( ) накапливается. «Вещества-продукта» (С) становится недостаточно, следовательно, и всех тех веществ, для синтеза которых оно необходимо (Д и Е), т.е. конечных продуктов будет мало.

Если в метаболизме вещества В имеется альтернативный

путь, то он усиливается и организм страдает от избытка в-в

и «е», в норме образующихся в небольшом количестве.

Организм может страдать как из-за избытка предшественника, так и недостатка заблокированной реакции. И то и другое может вести к формированию самых разнообразных дистрофических процессов.

Кроме того, это может вести к нарушениям, связанным

с функцией специфических белков. Например, в синтезе гема

участвует несколько ферментов. Дефицит какого-либо из них

приводит к тому, что гемоглобин не может синтезироваться, возникает такая же клиническая картина как при недостатке железа (гипохромная анемия). Однако, назначение железосодержащих препаратов в таких случаях противопоказано, т.к. железо без того в избытке оставшееся в крови, откладывается в тканях, в свою очередь, вызывая дистрофические изменения (гемохроматоз).

Некоторые метаболиты обладают концерогенным влиянием, например, образующиеся в процессе обмена тирозина. У таких людей возникает предрасположенность к опухолевым заболеваниям.

Дефект ферментов свёртывающей системы лежит в основе ряда форм кровоточивости (гемофилия).

Дефект ферментов может быть причиной осложнений

лекарственной терапии. Так конституциональный недостаток фермента, инактивирующего препарат, даёт усиление фармакологического эффекта, нередко опасного. Получается эффект передозировки генетическая непереносимость данного препарата. Например, липорелаксантов – возможна остановка дыхания.

3.2.Формирование патологии на основе дефекта не ферментных белков.

Специальные белки осуществляют связывание веществ в

крови, транспорт их через мембраны клеток, входят в состав

клеток и их рецепторов, обеспечивают структуру соединительной ткани и т.п.

а) дефект связывающего белка крови изменяет активность

связываемого им вещества (гормона, микроэлемента, биологически активного вещества и т.д.). Клинически это проявляется или избытком или недостатком этого вещества. Например, нарушение связывания в крови катионов кальция приводит к изменению тонуса сосудов, железа - к изменению синтеза гемоглобина или отложению железа в тканях с развитием дистрофических процессов (первичный гемохроматоз). В результате недостаточного связывания в крови катионов меди происходит её отложение в ядрах мозга, печени, в роговице (болезнь Вильсона). Недостаточное связывание гистамина специальным белком крови проявляется необычно ярким течением воспалительных и аллергических процессов (экссудативный диатез).

б) дефект транспортных белков, осуществляющих перенос веществ через мембраны клеток, например, кишечника или почек, приводит к снижению или, наоборот, усилению всасывания какого-либо вещества. Возникает или недостаток или, наоборот, избыток этого вещества. Например, из-за дефекта транспортного белка апоферритина снижается всасывание железа в кишечнике, создаётся дефицит железа, возникает анемия.

в) генетические особенности структуры клеточных рецепторов определяют чувствительность организма к воздействию вирусов, микробных токсинов, химических веществ, в том числе и фармакологических. Например, в случае дефекта рецепторов клеток к самоитотропному и фолликулостимулирующему гормонам при моносомии по Х – хромосоме, несмотря на высокое их содержание в крови, формируется синдром Шерешевского – Тернера: аплазия яичников, низкий рост, бесплодие, характерная форма шеи, часто снижение интеллекта и др. Терапия гормональными препаратами в таких случаях неэффективна.

г) нарушения в синтезе коллагена приводят к измененениям свойств соединительной ткани и возникают нарушенияопорно – двигательного аппарата: искривление позвоночника, деформация грудной клетки, тугоподвижность или, наоборот, склонность к возникновению вывихов. Примером может служить синдром Марфана: у человека высокий рост за счёт уд-линнения конечностей, длинные гибкие «паучьи» пальцы, нарушение зрения из-за вывиха хрусталика, несмыкание створокклапанов сердца и др.

3. Проявления конституциональной патологии

Первую группу составляют пороки развития (аномалии строения органов-уродства), формирующиеся на основе генетического дефекта. Это самые различные отклонения строения скелета, нервной системы, почек, сердца и др. Они возникают в результате дефекта генов и хромосомных аномалий.

В эту группу могут быть отнесены и аномалии личности, возникающие на генетической основе – акцентуация характера и психопатии или «личностные уродства» как их образ называли раньше. Они очень разнообразны. Широко распространены, например, так называемая эмоциональная тупость. Это люди с обеднённой эмоциональной сферой, а именно – у них снижена способность испытывать радость, сострадание, стыд, жалость, чувство дружбы. Они крайне самоуверенны, равнодуш-ны как к порицанию, так и к похвале, эгоистичны, жестоки, агрессивны не только к посторонним, но и к своим близким. Для таких людей характерно потребительское отношение к людям, обществу. Вместе стем у них очень низкие духовные потребности. Не желая трудиться, они часто стремятся жить за чужой счёт, что приводит к правонарушениям, проституции, алкоголизму, наркомании. Этим людям недоступны человеческие отношения, которые называют нормами морали. Поэтому они

легко разрушают семью, взрослые дети не заботятся о престарелых родителях, мать может бросить ребёнка. Равнодушие и даже жестокость таких людей к своим детям способствует формированию аномалий характера и в следующем поколении.

Порок развития может иметь место уже при рождении

ребёнка, но может формироваться позже, например, деформация

позвоночника и грудной клетки, психопатия и др.

Вторую группу проявлений конституциональной патологии составляют строго наследственные болезни, то есть такие, в основе которых лежит повреждение, возникновение и специфичность которого полностью определяются генетическим дефектом. Например, гемолиз эритроцитов при гомозиготности по S гемоглобину. Формируется патология вне зависимости от влияния внешней среды. Начало строго наследственных заболеваний приурочено к определённому возрасту.

Третью группу проявлений конституциональной патологии составляют заболевания, которые возникают только в случае, если организм, имеющий определённый дефект, взаимодействует со средовым внешним фактором, чаще безвредным для других людей.

Так в случае недостаточной активности фермента, расщепляющего какой – либо дисахарид в тонком кишечнике, по-следний частично всасывается нерасщеплённым или подвергается в толстом кишечнике бактериальной ферментации. Поэтому у человека, например, с алактазией употребление свежего молока (лактозы) вызывает вздутие кишечника, понос, рвоту. Это может привести к обезвоживанию, исхуданию. Возникает отвращение к продуктам питания, содержащим нерасщепляемое вещество.

При дефиците фермента, участвующего в метаболизме определённого вещества в ткани, поступление его с пищей приводит к хроническому заболеванию. Так поступление галактозы может приводить к поражению печени, хрусталика (галактоземия), фенилаланина – к слабоумию и неврологическим расстройствам (фенилпировиноградная олигофрения), наличие в пище значительного количества пуринов способствует отложению солей мочевой кислоты в суставах и формированию артритов (подагра). Такие заболевания часто тоже называют наследственными, так как они возникают только у лиц с опреде-делённой генетической особенностью. Однако здесь, в отличие от строго наследственных заболеваний, формирование повреждения может быть предотвращено, то есть, эффективна профилактика путём устранения из пищи нежелательного вещества. Примером являются и дефекты некоторых ферментов в эритроцитах, которые могут приводить к гемолизу эритроцитов. Такие люди повышенно устойчивы к малярии. Поэтому эти гены широко распространены в тех районах земного шара, где малярия веками была фактором естественного отбора.

Надо иметь в виду, что люди с дефектами ферментов эритроцитов не переносят сульфаниламиды, салицилаты, противомалярийные препараты и многие другие, лекарственные с прооксидантным действием (возникает гемолиз эритроцитов даже при от-носительно малых дозах этих препаратов). Гемолиз эритроцитов может возникнуть у них при употреблении в пищу некоторых бобовых растений, т.н. «судилищных бобов», красной смородины и др.

Люди, гетерозиготные по S-Hb (AS) имеют в эритроцитах приблизительно 25% этой аномальной формы. Они во много раз более устойчивы к малярии, или люди гомозиготные по гемоглобину (АА). Они здоровы, однако если у такого человека по любой причине возникает ацидоз, наличие S гемоглобина приводит к тому, что, эритроциты они и примут серповидную форму, нарушается микроциркуляция и произойдёт гемолиз.

Возможно, в эту группу можно отнести явление «вампиризма» – болезненная тяга (почти мания) к человеческой крови. Вкус и запах крови сводят таких людей «с ума», в результате может быть преступления. Есть закрытая клиника Ньюорского центра исследования вампиризма (если вылечить не удаётся, то всю свою жизнь человек проводит в этой колонии вампиризма). Канадские учёные считают, что передача идёт через гены, из поколения в поколение (не исключают и наличие вируса). У таких людей нарушается циркуляция порфиринов, пигментов, образующихся из гемоглобина. Они скапливаются под кожей и под действием солнечного света они разрушаются (выделяется атомарный кислород, который повреждает окружающие ткани), поэтому они не переносят яркого света. «Глотком чужой крови они восполняют потерю гемоглобина». Правда, гемоглобин можно купить в аптеке, но, видимо, есть у таких людей некоторые отклонения психики, если они готовы пойти на убийства.

У лиц с конституциональными дефектами свертывающей системы крови (гемоглобин АВС) в результате любых, даже минимальных, травм возникают опасные кровотечения, чаще в коренных суставе, и формируется его тугоподвижность. Однако, возможна профилактика путём устранения всех опасных для данного человека воздействий внешней среды.

Четвёртую группу проявлений конституциональной патологии составляют заболевания, которые называют и полигенными, наследственно – обусловленными, и мулиьтифакториальными. Мультифактореальные – означает роль многих факторов наследственных и средовых в возникновении патологии. Это гетерогенные, не однозначные понятия, хотя и называются пока что «нозологическая единица». Это многие формы таких распространённых заболеваний как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая и язвенная болезни, сахарный диабет, психические заболевания как шизофрения и маниакально – депрессивный психоз. Устранение разнообразных неблагоприятных средовых влияний оказывает только частичный профилактический эффект, в большей или меньшей степени отдаляет начало заболевания, замедляет его развитие.

4. Особенности нормальных конституциональных типов

и заболеваемость.

Существуют разные подходы к выделению конституциональных типов у людей. Чаще всего за основу берут телосложение (табитус) как показатель наиболее доступный наблюдению. Разные авторы под разными названиями описывают два типа людей, достаточно чётко выделяющихся среди других. Согласно терминологии М.В. Черноруцкого, принятой у нас в терапевтической практике, эти типы называются гиперстениками и гипостениками (астениками). Кроме них по этой классификации выделяют нормостеников.

Гиперстеники – это люди коренастые, конечности относительно туловища короткие, лицо округлое, шея и грудная клетка широкие, но короткие: эпигастральный угол тупой, живот большой мускулатура и подкожная клетчатка хорошо выражены. Для них характерны малая жизненная ёмкость лёгких, но высокое содержание гемоглобина и эритроцитов, большие объём желудка и длина кишечника, высокое положение диафрагмы, увеличенный объём сердца и горизонтальное его положение, широкая аорта и др.

Гипостеники – люди стройные. Все указанные показатели у них имеют противоположное значение.

Очень важно, что у людей крайних типов различен гормональный статус. А именно, у гиперстеников повышена функция коры надпочечников, но снижена функция щитовидной железы. У астеников наоборот. Это может определять ряд функциональных и биохимических различий. Глюкокортикоиды стимулируют ферменты пентозного цикла превращения глюкозы, в результате чего образуется больше жиров и холестерина. Глюкокортикоиды обладают противоинсулярным действием, стимулируют секрецию соляной кислоты, стимулируют чувствительность сосудов к адреналину. На почве этих конституциональных особенностей в современных условиях у гиперстеников чаще возникает гипертоническая болезнь, диабет, ожирение, распространённый атеросклероз и на его основе ишемическая болезнь сердца, кровоизлияния в мозг, тромбоз сосудов и др. Часто встречается желчнокаменная болезнь. Гастрит обычно имеет гиперацидный характер.

У астеников, наоборот, часто наблюдается гипотония, гипогликилия, гипоацидитас. У них понижена резистентность в экстремальных условиях. Травма, ожог чаще осложняются шоком, тяжелее течёт сепсис. У них выше заболеваемость туберкулёзом лёгких, часто наблюдается опущение органов брюшной полости.

Люди гиперстетического и стетического типов нередко отличаются и чертами характера. Гиперстеники чаще практического склада ума, не склонны к фантазиям, более оптимистичны, общительны, добродушны. Однако некоторым из них свойственны циклические смены настроения, когда человек без видимой причины становится подавленным, мрачным, необщительным.

Людям астетического типа более свойственны холодность и сухость в общении, замкнутость, склонность к фантазиям, душевная ранимость, повышенная чувствительность к несправедливости. В связи с этими особенностями у лиц разных типов с разной частотой встречаются и по – разному протекают маниакально – депрессивный психоз и шизофрения.

Люди нормостенического типа – пропорционально сложенные, биохимические и функциональные показатели у них ближе всего к среднестатистическим. В психологическом плане они обычно энергичные, уверенные в себе. Но у них свои слабые места: имеется склонность к заболеваниям верхних дыхательных путей, двигательного аппарата, невралгиям. Атеросклеротический процесс у них поражает преимущественно коронарные артерии.

5. Принципы профилактики и терапии конституциональной патологии.

А. Предотвратить возможность рождения ребёнка с серьёзной конституциональной патологией.

Проблема охраны наследственности генов – это достигается путём разнообразных мероприятий. Проще всего свести до минимума загрязнения внешней среды мутагенными веществами, лучевые воздействия, потребление алкоголя, наркотиков.

Необходимо предупреждать людей от опасности для потомства родственных браков, а также от браков между членами семьи, имеющих идентичные формы патологии, поскольку в таких случаях увеличивается опасность рождения детей, гомозиготных по одному и тому же патологическому рецессивному гену. С помощью специальных методик стало возможным выявление гетерозиготных носителей многих патологических рецессивных генов. Необходимо предупреждать этих лиц об опасности для потомства брака с носителем аналогичного гена.

Целесообразно прерывание беременности, если обнаружена дефектность плода, Пренататьная (дородовая), диагностика проводится путём исследования хромосом клеток плода, содержащихся в амниотической жидкости, что позволяет обнаружить их аномалии и пол плода, что важно учитывать в случаях патологии, наследуемой сцепленно с полом. В клетках плода может быть выявлен ферментативный дефект, который определяет патологию, наследуемую в данной семье. Этой же цели служит эхографическое исследование плода на предмет обнаружения морфологических изменений.

В предотвратить формирование повреждения при наличии генетического дефекта. Для этого необходимо доклиническое его выявление. С этой целью должно проводиться обследование детей (причём всех из наследственно отягощенных семей) уже в родильном отделении.

В случаях блокады метаболизма целесообразна диета, исключающая вещества, вредные для данного человека, наоборот, введение в повышенном количестве веществ, не образующихся. В некоторых случаях активность фермента может быть усилена медикаментозным путём, в частности витаминотерапией, гормонотерапией. Разрабатываются методы лечения и профилактики путём введения фермента в ткани с помощью липосом, а при недостаточности пищеварительного фермента – в желудочно – кишечный тракт возможно заместительное введение гормонов.

Целями профилактики может служить устранение экзогенных влияний, провоцирующих проявление конституционального дефекта: пищевых веществ или лекарств при их непереносимости, механических воздействия при нарушении свёртываемости крови, инфицировании при иммунодефектных состояниях и т.д., а также ограничение влияния таких факторов современной жизни: как эмоциональные перегрузки, курение, применение наркотиков, переедание, избыток в пище соли и сахара, способствующих формированию таких заболеваний как диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь.

Хирургическим путём может быть достигнута коррекция анатомических дефектов скелета, сердца сосудов и др. Оно особенно необходимо, если на базе анатомического дефекта может формироваться новая патология.