Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общений интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающее тяжелые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза.
Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации и фибринозным воспалением на месте входных ворот.
Этиология
Бактерия Леффлера – коринебактория, Грамм положительная, неподвижная тонкая палочка с колбовидным утолщением на концах, от латинского слова «корина» - булава.
По биохимическим свойства различают биовары:
- gravis (сбраживает крахмал) – наиболее вирулентная
- mitis (сбраживает крахмал).
- intermedius.
Дифтерийная палочка продуцирует:
- экзотоксин,
- некротоксин,
- гемолизин,
- гиалуронидазу,
- нейроминидазу.
Экзотоксин
1. Гиалуронидаза
2. Некротоксин
3. Истирнный дифтерийный токсин.
А-фрагмент – нарушение синтеза белка и гибель клетки.
В-фрагмент – дестабилизация цитоплазматической мембраны и перемещение А-фрагмента.
По патогенности
- Токсигенные штаммы – способны продуцировать экзотоксин, вызывают заболевание.
-Нетоксигенные штаммы (дифтероиды) – не продуцируют экзотоксин, не вызывают заболевание.
Патогенез дифтерии
- Инкубационный период от 2 до 7 дней.
- Все проявления заболевания обусловлены действием дифтерийного экзотоксина.
- При дифтерии ротоглотки наблюдается дифтеритический характер фибринозного воспаления. Эпителий слизистой ротоглотки многослойный плоский, экзотоксин быстро всасывается:
= поверхностный коагуляционный некроз слизистой,
= проникает вглубь,
= парез капилляров,
= повышается проницаемость с пропотеванием экссудата, богатого белком и фибриногеном.
= фибриноген превращается в фибрин, формируется пленка.
= экзотоксин распространяется по лимфатическим путям – регионарный лимфаденит,
= токсинемия – общетоксическая симптоматика,
= экзотоксин тропен к нервной системе, эндокринной – надпочечникам, почкам, сердцу.
= имеет значение доза экзотоксина и состояние ЛОР-органов.
Эпидемиология на современной этапе
- Антропонозная инфекция.
- Основные источники инфекции – бактерионосители, больные легкими и стертыми формами.
- Больной заразен с последнего дня инкубации, максимально в остром периоде болезни, пока выделяет возбудитель.
- Ориентировочные сроки заразности – 21 день.
- Регистрируется в виде спорадических случаев.
- Воздушно-капельный, контактно-бытовой пути передачи.
- Индекс контагиозности – 15-20%.
- Сглажена сезонность заболевания (круглый год),
- Отсутствует периодичность подъема заболеваемости,
- Снизилась летальность.
Классификация дифтерии
Типичная развивается у непривитых, характеризуется симптомами интоксикации и фибринозными налетами в месте сходных ворот инфекции.
I. Дифтерия ротоглотки
По типу: типичная и атипичная (бактерионосительство, субклиническая , стертая, гипертоксическая) формы.
По тяжести:
Легкая – локализованная (островчатая и пленчатая).
Среднетяжелая – распространенная.
Тяжелая – субтоксическая, токсическая I, II, III степени.
По течению: гладкое и негладкое – с осложнениями (ИТШ, миокардит, полирадикулоневрит, токсический нефроз и т.д.)
II. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) – не бывает легкой и токсической
Круп локализованный (ларингит), распространенный А (ларинготрахеит), нисходящий В (ларинготрахеобронхит).
Стадии крупа: катаральная (дисфоническая), стенотическая, предасфиксия, асфиксия.
Течение: гладкое и негладкое.
III. Дифтерия носа и редких локализаций (глаз, кожи, и др.).
IV. Комбинированная – сочетанное поражение двух органов (только у непривитых детей).
Гипертоксическая форма, которая может протекать с геморрагическим синдромом, с ИТШ и ДВС- синдромом. Больные погибают на 1-2 сутки, а фибринозные налеты не успевают сформироваться.
Стертая форма (легчайшая, катаральная форма):
- отсутствуют симптомы интоксикации, нет фибринозных налетов,
- есть гиперемия и отек миндалин.
- диагноз ставится в очаге, при наблюдении за контактными и высеве токсигенных БЛ.
Бактерионосительство:
- отсутствует клиника,
- нет серологических сдвигов,
- титр в РНГА менее 1:40, титр антитоксина крови более 0,03 ед.
- антимикробного иммунитета не вырабатывается. Возбудитель остается в слизистой ротоглотки или носа.
Классификация дифтерийного бактерионосительства:
1. Бактерионосительство у реконвалисцентов после дифтерии
2. Бактерионосительство у неболевших дифтерией
Показатели тяжести дифтерии ротоглотки:
- выраженность интоксикации,
- величина фибринозного налета и его распространенность,
- выраженность болевого синдрома,
- степень увеличения регионарных лимфатических узлов,
- наличие и распространенность отека подкожной клетчатки.
Легкая форма дифтерии:
1. Незначительная интоксикация.
2. Субфебрильная температура до 38,0 С
3. Налеты на миндалинах локализованы в виде:
- островков (диаметр не более 1 см), пленок (диаметр более 1 см).
Характерные признаки дифтерии:
А) местные – пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфоузлов.
Б) прогрессирующие – стридор
В) злокачественные:
- плотный отек шеи (бычья шея),
- петехиальная сыпь,
- геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи,
- токсический сосудистый коллапс,
- острая почечная недостаточность,
- миокардит,
- двигательный паралич через одну – шесть недель.
Особенности локализованной формы дифтерии: Начинается постепенно. Температура субфебрильная в первые 1-2 дня болезни. Интоксикация слабо выражена. Боль в горле не выражена (анальгезирующее действие экзотоксина). Бледность кожный покровов, особенно лица. Гиперемия зева неяркая, с синюшным оттенком, а к концу суток появляются налеты. Лимфоузлы будут увеличены, плотные, но безболезненные. Сладковатый запах изо рта при сниженной саливации.
Особенности налетов
- Появляются через 12-15 часов от начала заболевания.
- Динамичны, быстро утолщаются, уплотняются.
- Фибринозные, серовато-белого цвета с перламутровым блеском.
- К 3-4 дню приобретают серовато-грязный цвет за счет активации вторичной флоры.
- Налеты тонут в воде.
- Отсутствует эффект от антибиотиков,
- Эффект от сыворотки в ближайшие часы.
- Налеты исчезают постепенно, истончаются и уменьшаются с центра, как «тают с центра».
Среднетяжелая форма дифтерии
- Умеренная интоксикация
- Распространение налетов на дужки, язычок, мягкое небо, слизистую щек.
- Регионарные лимфоузлы до 2-25см, плотные, чувствительные при пальпации.
Тяжелая форма дифтерии ротоглотки.
- Ярко выражена интоксикация.
- Яркий процесс в ротоглотке.
- Появление отека подкожной клетчатки.
Субтоксическая – отек в области регионарных лимфоузлов или с одной стороны до середины шеи.
Токсическая
I степени – отек с двух сторон до середины шеи.
II степени- отек до ключиц.
III степени –отек ниже ключиц.
Выделяют 3 синдрома:
- Интоксикационный,
- Болевой,
- Местный.
Особенности синдромов при дифтерии:
- Чем ярче и быстрее нарастает интоксикация, тем тяжелее будет дифтерия,
- Интоксикация характеризуется повторной рвотой, анорексией, адинамией,
- Кратковременная температурная реакция 2-3 дня.
- Самопроизвольное ее снижение несмотря на сохраняющиеся и распространяющиеся налеты.
- Несоответствие регрессии общетоксического синдрома и местных проявлений.
- На высоте температуры больные бледные (из-за сосудистых расстройств),
- Рано появляются симптомы инфекционного сердца.
- Увеличены, уплотнены, болезненны регионарные лимфоузлы.
Местный синдром при дифтерии:
- Неяркая гиперемия, более выражена вокруг налетов, с цианотичным оттенком,
- отек миндалин, слизистой ротоглотки,
- миндалины шаровидные, смыкаются по средней линии,
- отек стекловидный, истинный.
Отек подкожной клетчатки.
- Появляется к концу 1-х суток.
- Увеличивается в течение 2-3 дней,
- Тестовая консистенция,
- Безболезненный,
- Кожа над ним не изменена.
Дифтерия кожи (раны)
- Корки
- плотный отек вокруг раны,
- флегмона с отсутствуем гноя,
- обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений.
Осложнения дифтерии ротоглотки
Ранние (1 сутки)
- Острая сосудистая недостаточность, вследствие поражения надпочечников и развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена.
- ИТШ с ДВС – синдромом. Развивается токсический отек мозга и ОПН, вследствие массивной токсемии.
- Токсический нефроз
= альбуминурия,
-= гиалиновые и зернистые цилиндры,
= единичные лейкоциты, эритроциты,
= удельный вес мочи высокий,
= АД не повышается,
= отеков не бывает,
= течение доброкачественное.
Дифтерийный миокардит
Чем раньше развивается, тем тяжелее протекает. Старадет сократительный миокард, особенно проводящая система сердца.
Легкий – 9-10 день болезни,
Среднетяжелый – 9-10 день.
Тяжелый 5-7 день .
Клиника дифтерийного миокардита:
- ухудшение общего состояния,
- вялость,
- расширение границ сердца,
- приглушение I тона,
- систолический шум,
- тахикардия,
- экстрасистолия,
- увеличение печени.
Изменения на ЭКГ
= Снижение вольтажа
= ST ниже изолинии,
= Зубец Т отрицательный,
= Фиксируются экстрасистолы.
Клиника дифтерийного миокардита
- Прогрессирующее течение,
- Адинамия,
- Анорексия,
- Резкая бледность кожи,
- Расширение границ сердца,
- Глухость сердечных тонов,
- Тахикардия, экстрасистолия.
Триада Молчанова
- Повторная рвота
- Боли в животе
- Ритм галопа – поражение проводящей системы сердца.
Дифтерийные моно и полирадикулоневриты – это результат токсического поражения периферических нервов и корешков.
- Вялые парезы с атрофией мышц,
- Ослабление сухожильных рефлексов,
- Расстройство чувствительности,
- Корешковые боли.
Легкие невриты возникают на 2-3 неделе заболевания, по типу мононевритов или двух черепно-мозговых нервов. Появляется парез нервного окончания ближайшего к очагу. Происходит парез мягкого неба и парез аккомодации.
При поражении nervus glossopharyngeus:
- гнусавость голоса,
- Поперхивание,
- затеканеие жидкой пищи в нос,
- свисание небной занавески,
- рефлекс uvula снижен,
- малый язычок отклоняется в здоровую сторону.
Среднетяжелые полирадикулоневриты:
- развивается с 10-12 дня болезни,
- распространенный полирадикулоневрит с поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей.
Тяжелые полирадикулоневриты возникают на 5-6 неделе заболевания, по типу полирадикулоневритов, характеризуются вялыми парезами, гипотонией, гипорефлексией с нарушением чувствительности и корешковыми болями.
Поздние осложнения со стороны нервной системы развиваются вначале парез мягкого неба, ЧМН, ног, рук, далее происходит генерализация полиневропатии, а на 40-45 день происходит гибель от паралича диафрагмы.
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:
- одно или несколько характерных проявлений дифтерии,
- лабораторное подтверждение может быть получено 4-х кратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если не вводился антитоксин,
- выделение токсигенных C.diphtheriae.
Причины летального исхода при дифтерии:
- ИТШ с ДВС – синдромом,
- тяжелый миокардит,
- генерализованная полиневропатия (паралич диафрагмы).
Особенности дифтерии у привитых:
- протекает легко,
- локализация процесса на миндалинах в виде островков и пленок,
- интоксикация кратковременная или отсутствует,
- отсутствует бледность кожных покровов,
- асимметрия, одностороннее поражение ротоглотки,
- местная воспалительная реакция мало типичная – налет точечный или штрихообразный в виде островков иногда в лакунах,
- на фоне слабой гиперемии миндалин налет частично растирается, не оставляет кровоточащих поверхностей,
- склонность к самопроизвольному выздоровлению, но при отсутствии специального лечения – парез мягкого неба.
- Диагноз только с бак.подтверждения.
Дифтерия дыхательных путей:
- отек слизистой дыхательных путей,
- нейрорефлекторный спазм дыхательных мышц,
- наличие фибринозных пленок.
Дифтерийный круп
- крупозный характер фибринозного воспаления,
- эпителий цилиндрический, клетки слабо связаны между собой, хатруднено связывание экзотоксина.
= слабо выражены симптомы интоксикации,
- не бывает отека подкожной клетчатки,
- фибринозная пленка легкого отслаивается, т.к. некротизируются поверхностные слои эпителия.
Классификация дифтерии дыхательных путей (круп)
- Локализованный – с поражением только гортани и фибринозными налетами в области голосовых связок или в подсвязочном пространстве,
- Распространенный (Форма А) с вовлечением в процесс гортани и трахеи,
- Нисходящий (форма В) – ларинготрахиобронхит, распространяется на трахею и крупные бронхи.
Тяжесть крупа определяется исходя из:
- распространение фибринозного налета,
- степени стеноза,
- дыхательной недостаточности,
- развития осложнений.
Дифтерийный круп не бывает легким и не бывает токсическим, обычно протекает тяжело и редко бывает средней степени тяжести (локализованный круп).
Триада крупа:
- нарушение звучности голоса,
- грубый, лающий кашель,
- инспираторная одышка,
- стенотическое дыхание.
Дифтерийный круп правило пяти «П»:
1. постепенность,
2. последовательность,
3. параллелизм,
4. периодичность,
5. проградиентность.
На ларингоскопии видно набухшую слизистую, гиперемированную, а в подсвязочном пространстве сероватые, сплошные пленки.
Правило забора материала: мазок берут 3-х кратно отдельно из зева и носа двумя тампонами, натощак или через 2 часа после еды, до начала этиотропного лечения, не позднее чем через 12 часов от момента обращения больного. Мазок берут на границе здоровой и больной зоны, с периферии вращательными движениями к центру налета на чашку Петри со средой Клаберга (кровяно-теллуритовый агар).
Мазок на BL назначают:
- больным ангинами,
- со стенозами гортани (круп),
- с паратонзиллитами.
Лечение дифтерии:
- срочная госпитализация,
- диета щадящая, полноценная по белкам, жирам и углеводам. Стол 5 Певзнеру. Постельный режим при легких формах 7-10 дней, токсические формы II-III степени – до 45 дня.
Этиотропная терапия включает в себя введение высокоочищенной гипериммунной антитокической лошадиной сыворотки «Диаферм» для нейтрализации дифтерийного экзотоксина.
Противодифтерийная сыворотка эффективна до 5 дня, пока токсин циркулирует в крови, а после 5 дня токсин связывается другими тканями. Белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином, содержащая специфические иммуноглобулины.
Правила введения сыворотки:
1. В легких случаях курсовая доза может вводится одномоментно. При среднетяжелых и тяжелых формах курсовая доза вводится за 2-3 дня с интервалом 12 часов, при тяжелых формах до 8 часов.
2. Первичная разовая начальная доза ПДС должна составить не менее 1/3 и не более ½ курсовой, причем ¾ курсовой дозы больной должен получать в первые 2 суток.
3. Перед введение ПДС для профилактики реакции проводится проба по Безредко и только после пробы вводится начальная доза сыворотки, обычно в/м.
Токсическая III степень и гипертоксическая формы 1/ курсовой дозы может вводится в/в капельно. Сыворотка предварительно подогревается до 36,6С и разводится в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия.
Терапия должна быть комплексной:
- Этиотропной,
- симптоматической,
- патогенетической.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.