Диффузный токсический зоб. Болезнь Грейвса-Базедова

Диффузный токсический зоб (Тиреотоксикоз с диффузным, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, при котором происходит выработка антител к рецепторам тиреотропного гормона. Проявляется в виде чрезмерной реакции щитовидной железы и как результат повышенной выработки гормонов щитовидной железы (гипертиреоз). Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия), наличие которых не обязательно для постановки диагноза диффузный токсический зоб.

Болезнь Грейвса была первоначально известна как «экзофтальмозный зоб», но теперь названа в честь сэра Роберта Грейвса, ирландского врача, который впервые описал это состояние в 1835 году.

Несколько фактов о диффузном токсическом зобе:

- болезнь Грейвса является наиболее частой причиной возникновения гипертиреоза,

- самая частая аутоиммунная патология щитовидной железы,

- болезнью Грейвса болеет около 2-3% населения планеты.

Этиология

Заболевание развивается вследствие поражения рецепторов к тиреотропному гормону, что приводит к автономии фолликулярных клеток щитовидной железы. Выработка гормонов щитовидной железы более не регулируется по обратной связи гипофизом, что начинает превышать физиологическую норму. При дополнительном поступлении йода в организм с йодсодержащими препаратами или добавками может усилить выработку гормонов щитовидной железы. Данное заболевание может длится годами и чаще всего поражает людей старше 45 лет.

Симптомы диффузного токсического зоба

Гиперпродукция гормонов щитовидной железы может вызывать ряд эффектов, которые проявляются в виде:

- чрезмерное потоотделение,

- потеря веса без видимой причины,

- нервозность,

- тремор в руках,

- нарушения менструального цикла,

- эриктильная дисфункция и снижение либидо,

- беспокойство и раздрательность,  суетливость,

- частый стул,

- тахикардия и нарушения ритма сердца,

- дермопатия Грейвса (покраснение и утолщение кожи на голенях),

- увеличение щитовидной железы (зоб),

- сердечная недостаточность на фоне фибрилляции предсердий и дилатационной кардиомиопатии,

- эндокринная офтальмопатия.

Диагностика

Для диагностики диффузного токсического зоба необходимо выполнить:

1.  Определить уровень гормонов щитовидной железы- Т3 и Т4, уровень ТТГ.

Уровень ТТГ может должен быть снижен (<0,1 МЕ/л). Уровень Т3 и Т4 при этом должен быть выше нормы. В случае если уровень Т3 и Т4 остается в пределах нормы, то такое состояние расценивается как субклинический тиреотоксикоз. Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне высоких показателей свободного Т₄и Т₃ может указывать на ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза либо избирательную резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам.

Итак, главным маркером будет низкий уровень ТТГ и высокие показатели Т3 и Т4.

2. Определить иммунологические маркеры к ТТГ и антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Антитела к рецептору к ТТГ будут повышены почти в 100% случаев, а вот антитела к тиреоглобулину или тиреопероксидазе будут повышены только 50-60% случаев. Последние определяются для дифдиагностики аутоиммунного или не аутоиммунного генеза тиреотоксикоза.

3. УЗИ щитовидной железы производится всем пациентам с гипертиреозом.

4. Для дифференциальной диагностики или уточнения функциональной активности щитовидной железы проводится сцинтиграфия. Также возможно использование КТ, МРТ, рентгенографии с контрастированием для диагностики загрудинного зоба. При наличии узловых образований в щитовидной железы используется пункционная биопсия.

Лечение.

Диета

Употребление продуктов, богатых йодом, или добавок йода может усугубить симптомы болезни Грейвса. Любые диетические изменения должны быть предварительно обсуждены с врачом.

Пациентам стоит обсуждать с врачом  прием поливитаминов и добавок, а также лекарственные средства от кашля, которые могут содержать йод.

Существует множество способов лечения болезни Грейвса. Большинство из них направлены на подавление гиперпродукцию гормонов щитовидной железы путем воздействия на щитовидную железу, остальные методы можно считать симптоматическим лечением.

Существует три основных метода лечения болезни Грейвса: медикаментозный, радиоактивным йодом и хирургический.

Медикаментозная терапия включает тиреостатические препараты (Тирозол, Мерказолин).

Лечение диффузно-токсического зоба у детей:

- антитиреоидные средства (тиамазол, пропилтиоурацил): у детей и подростков доза обычно составляет 0,2-0,5 мг/кг/сут (0,11,0 мг/кг/сут, максимально - 40 мг/сут);

- β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, метопролол) в дозах, соответствующих возрасту ребенка, до нормализации пульса.

Хирургическое лечение (тотальная или субтотальная тиреоидэктомия).

Терапия радиоактивным йодом (131I).

Радиоактивная йодная терапия

Наиболее распространенным методом лечения болезни Грейвса является терапия радиоактивным йодом, который используется с 1940-х годов. Данный метод все еще популярен, потому что является неинвазивным и очень эффективно.

Радиоактивный йод принимается перорально и направлен непосредственно на щитовидную железу. Йод используется щитовидной железой для выработки гормонов щитовидной железы. При приеме лекарств радиоактивный йод вскоре накапливается в щитовидной железе и медленно разрушает любые сверхактивные клетки щитовидной железы.

Это приводит к уменьшению размеров щитовидной железы и уменьшению выработки гормонов щитовидной железы. Хотя были опасения, что радиация может увеличить риск рака щитовидной железы, до сих пор ни одно исследование не выявило повышения риска злокачественных образований щитовидной железы. Тем не менее, существует очень небольшой риск вторичных раковых заболеваний, которые могут возникнуть в результате данного лечения.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы традиционно назначают при лечения заболеваний сердца и гипертонии. Они блокируют действие адреналина и других подобных соединений. Данный вид лечения является симптоматическим при болезни Грейвса.

Пациенты с болезнью Грейвса могут быть более чувствительны к адреналину, что может привести к таким симптомам, как потливость, дрожь, учащенное сердцебиение и беспокойство. Бета-блокаторы могут облегчить эти симптомы, но не относятся к самой болезни Грейвса.

Бета-блокаторы часто используются наряду с другими методами лечения, что означает, что существует риск возникновения побочных эффектов из-за различных лекарств, взаимодействующих друг с другом.

Источники:

Детская эндокринология. Атлас [Электронный ресурс] / под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Российские клинические рекомендации. Эндокринология [Электронный ресурс] / Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018