Антибактериальная терапия в хирургии

1. ВВЕДЕНИЕ

За последние 70 лет антибактериальная терапия прочно вошла в арсенал лечебных средств, применяемых при микробной агрессии. Однако завышение ее возможностей в представлении практикующих врачей приводит к тому, что лишь в одном случае из пяти антибактериальные препараты назначаются по показаниям, о рациональное же их применение – еще более редкое явление. К сожалению, до сих пор сохраняются попытки подмены оперативного вмешательства применением химио- и антибиотикотерапии. Стоит ли удивляться, что эти попытки неизменно терпят неудачу. Такое огульное назначение антимикробных препаратов, особенно антибиотиков, приводит к потере их активности в отношении микробов, прежде всего госпитальных штаммов. Новые препараты, назначаемые недальновидными врачами направо и налево, буквально «на глазах» становятся неэффективными, что делает лечение пациента, действительно нуждающегося в антимикробной защите сначала безрезультатным, затем (в лучшем случае) сложным и дорогостоящим. Эта тенденция как нигде выражена в хирургии, где постоянно приходится иметь дело с самым разнообразным микробным компонентом воспалительных заболеваний, в том числе и госпитальной природы. Спектр болезней, требующих от хирурга назначения антибактериальных препаратов, очень широк – от такого «терапевтического» заболевания, как послеоперационная пневмония, до сугубо хирургических процессов, таких как сепсис и перитонит. Причем в подавляющем большинстве случаев отсутствует какая-либо связь между болезнью и микробом, а также между микробом и его чувствительностью к антибактериальным препаратам. Эти обстоятельства делают проведение рациональной антибактериальной терапии хирургической инфекции весьма сложной интеллектуальной задачей, умение решать которую дает врачу ключ к лечению многих хирургических заболеваний.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Получить знания об антибактериальных препаратах, механизмах их действия, классификации, показаниях к применению, побочных эффектах. Получить знания о рациональном проведении антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики у конкретного больного и рациональной организации антибактериальной политики в масштабах стационара.

3. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

*Показания к антибактериальной терапии;

*Классификацию антибиотиков и химических антисептиков;

*Механизм действия антибактериальных препаратов;

*Пути развития и формы резистентности микробов к химиопрепаратам;

* Особенности путей введения лекарственных средств;

* Особенности распределения и выведения антибиотиков из организма;

* Побочное действие антимикробных препаратов;

*Принципы эмпирического выбора антибактериального препарата;

* Принципы рациональной антибактериальной терапии;

* Порядок проведения периоперационной антибиотикопрофилактики;

*Принципы организации противомикробной терапии в стационаре.

4. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

*                    Рационально применять антибактериальную терапию в лечении хирургической инфекции.

5. БЛОК ИНФОРМАЦИИ

История применения антибактериальных препаратов

и современное состояние проблемы

В народной медицине применение препаратов растительного происхождения с антимикробным действием основывалось на опыте, свидетельствующем об их эффективности при ряде заболеваний. Открытие мира микробов в конце XIX века не сразу привело к появлению средств борьбы с болезнетворными микроорганизмами непосредственно в патологическом очаге и организме. Предложенные в начале антисептической эры химические вещества (сулема, хлорная известь, карболовая кислота) слишком агрессивны в отношении всего живого и мало подходят даже для наружного применения. Необходимо было найти такие вещества, которые эффективно повреждали бы структуры бактериальной клетки, существенно не влияя на клетки человека.

До 30-х годов прошлого века отмечались лишь отдельные примеры системных антисептиков, эффективно применяемых лишь в отношении какого-либо одного возбудителя, например памахин в лечении малярии, сальварсан в лечении сифилиса. Первым препаратом, обладающим широким антибактериальным спектром, стал пронтозил – антисептик из группы сульфаниламидов, впервые примененный в 1935 году. Первое клиническое применение антибиотика – пенициллина состоялось в феврале 1941 года в Англии через 13 лет от момента его первого получения в неочищенном виде. У первого пациента, получившего курс пенициллинотерапии, был сепсис. Интересно отметить, что за 5 суток пациенту было введено всего 220000 ЕД антибиотика. Для сравнения – современная разовая доза пенициллина составляет 500000-1000000ЕД. После курса антибиотикотерапии у пациента снова стало прогрессировать заболевание и он погиб, однако улучшение на фоне приема пенициллина не вызывало сомнений.

Систематическое изучение грибов и бактерий на предмет способности синтезировать антибиотики было начато в 1939 году и следующим препаратом, удачно сочетающим токсичность для микробов и относительную безопасность для человека, стал полученный в 1943 году стрептомицин. Затем были выделены хлортетрациклин (1945), левомицетин (1947), окситетрациклин (1949), эритромицин (1952). Синтез метициллина в 1960 и ампициллина в 1961 году ознаменовал новый этап в поиске антибактериальных препаратов. В это время процесс открытия новых антибиотиков принял лавинообразный характер. В настоящее время на планете каждые 20 минут ученые выделяют или синтезируют новый антибиотик, и только токсичность, нестабильность свойств, низкая эффективность в отношении проблемных возбудителей и необходимость многолетней и дорогостоящей проверки новых средств ограничивают появление этой массы препаратов в арсенале врачей.

Войдя в широкую клиническую практику своего применения, антибактериальные препараты стали оказывать значимое влияние на процесс естественного отбора микробов. Штамм стафилококка, устойчивый к пенициллину, впервые был описан уже в 1943 году. Многие виды микробов продемонстрировали быструю и высокую приспособляемость к действию антимикробных препаратов, и в первую очередь это относится к микробам, способным жить и распространяться в стационарах, находя в ранах, на коже и слизистых человека субстрат для своего развития. Так появилась совокупность видов, именуемая нами «госпитальная микрофлора». Она представляет в настоящее время самую большую проблему антибактериальной терапии.

Таким образом, в настоящее время врачи имеют перед собой как массу препаратов с самыми различными свойствами, так и массу штаммов микробов со способностью выживать несмотря на действие данных препаратов, при этом характерны быстрые изменения как спектра препаратов, так и микробного фона стационаров, что делает невозможным схематичный устоявшийся подход к проблеме лечения госпитальной инфекции. Опыт показывает, что такое положение дел вряд ли изменится в будущем, поэтому умение врача находить и эффективно применять препарат в каждом конкретном случае представляет собой один из важнейших факторов успеха в лечении заболеваний с инфекционным началом.

 Терминология и классификация

Химиотерапия – специфическое фармакологическое воздействие, направленное на устранение чужеродных агентов (микробов, паразитов, злокачественные клетки) из организма. Антибиотикотерапия – одна из областей химиотерапии, заключающаяся в применении антибиотиков при бактериальной, грибковой или протозойной инфекции.

Хирургическая инфекция – совокупность инфекционно-воспалительных заболеваний, требующих хирургического лечения.

Антибиотик – вещество, как правило, биологического или полусинтетического происхождения, и, как правило, обладающее метаболическим антагонизмом с микробом. Чаще всего происхождение отличает антибиотики как средства биологической антисептики от химических антисептиков – веществ небиологического генеза. В то же время группа производных хинолонов – фторхинолоны не имеют природных аналогов, но по сложившимся взглядам они отнесены к антибиотикам. К исключениям можно отнести и антибиотики полимиксины В и М, синтезируемые бактериями, но действующие на липополисахариды и фосфолипиды подобно поверхностно-активным химическим антисептикам. Химические антисептики для внутреннего (системного) применения, так же как и антибиотики, более или менее избирательно угнетают метаболизм и нарушают гомеостаз бактерий за некоторым исключением (нитрофураны, нитроимидазолы, хиноксалины). В силу этого принципиальное разделение биологических и химических антисептиков, предназначенных для системного применения, смысла не имеет. Поэтому под термином антибактериальные (антимикробные) препараты (лекарственные средства) мы будем понимать обе эти группы антисептиков.

Полная версия пособия доступна для скачивания

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.