Антибактериальная терапия в хирургии

1. ВВЕДЕНИЕ

За последние 70 лет антибактериальная терапия прочно вошла в арсенал лечебных средств, применяемых при микробной агрессии. Однако завышение ее возможностей в представлении практикующих врачей приводит к тому, что лишь в одном случае из пяти антибактериальные препараты назначаются по показаниям, о рациональное же их применение – еще более редкое явление. К сожалению, до сих пор сохраняются попытки подмены оперативного вмешательства применением химио- и антибиотикотерапии. Стоит ли удивляться, что эти попытки неизменно терпят неудачу. Такое огульное назначение антимикробных препаратов, особенно антибиотиков, приводит к потере их активности в отношении микробов, прежде всего госпитальных штаммов. Новые препараты, назначаемые недальновидными врачами направо и налево, буквально «на глазах» становятся неэффективными, что делает лечение пациента, действительно нуждающегося в антимикробной защите сначала безрезультатным, затем (в лучшем случае) сложным и дорогостоящим. Эта тенденция как нигде выражена в хирургии, где постоянно приходится иметь дело с самым разнообразным микробным компонентом воспалительных заболеваний, в том числе и госпитальной природы. Спектр болезней, требующих от хирурга назначения антибактериальных препаратов, очень широк – от такого «терапевтического» заболевания, как послеоперационная пневмония, до сугубо хирургических процессов, таких как сепсис и перитонит. Причем в подавляющем большинстве случаев отсутствует какая-либо связь между болезнью и микробом, а также между микробом и его чувствительностью к антибактериальным препаратам. Эти обстоятельства делают проведение рациональной антибактериальной терапии хирургической инфекции весьма сложной интеллектуальной задачей, умение решать которую дает врачу ключ к лечению многих хирургических заболеваний.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Получить знания об антибактериальных препаратах, механизмах их действия, классификации, показаниях к применению, побочных эффектах. Получить знания о рациональном проведении антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики у конкретного больного и рациональной организации антибактериальной политики в масштабах стационара.

3. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

*Показания к антибактериальной терапии;

*Классификацию антибиотиков и химических антисептиков;

*Механизм действия антибактериальных препаратов;

*Пути развития и формы резистентности микробов к химиопрепаратам;

* Особенности путей введения лекарственных средств;

* Особенности распределения и выведения антибиотиков из организма;

* Побочное действие антимикробных препаратов;

*Принципы эмпирического выбора антибактериального препарата;

* Принципы рациональной антибактериальной терапии;

* Порядок проведения периоперационной антибиотикопрофилактики;

*Принципы организации противомикробной терапии в стационаре.

4. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

*                    Рационально применять антибактериальную терапию в лечении хирургической инфекции.

5. БЛОК ИНФОРМАЦИИ

История применения антибактериальных препаратов

и современное состояние проблемы

В народной медицине применение препаратов растительного происхождения с антимикробным действием основывалось на опыте, свидетельствующем об их эффективности при ряде заболеваний. Открытие мира микробов в конце XIX века не сразу привело к появлению средств борьбы с болезнетворными микроорганизмами непосредственно в патологическом очаге и организме. Предложенные в начале антисептической эры химические вещества (сулема, хлорная известь, карболовая кислота) слишком агрессивны в отношении всего живого и мало подходят даже для наружного применения. Необходимо было найти такие вещества, которые эффективно повреждали бы структуры бактериальной клетки, существенно не влияя на клетки человека.

До 30-х годов прошлого века отмечались лишь отдельные примеры системных антисептиков, эффективно применяемых лишь в отношении какого-либо одного возбудителя, например памахин в лечении малярии, сальварсан в лечении сифилиса. Первым препаратом, обладающим широким антибактериальным спектром, стал пронтозил – антисептик из группы сульфаниламидов, впервые примененный в 1935 году. Первое клиническое применение антибиотика – пенициллина состоялось в феврале 1941 года в Англии через 13 лет от момента его первого получения в неочищенном виде. У первого пациента, получившего курс пенициллинотерапии, был сепсис. Интересно отметить, что за 5 суток пациенту было введено всего 220000 ЕД антибиотика. Для сравнения – современная разовая доза пенициллина составляет 500000-1000000ЕД. После курса антибиотикотерапии у пациента снова стало прогрессировать заболевание и он погиб, однако улучшение на фоне приема пенициллина не вызывало сомнений.

Систематическое изучение грибов и бактерий на предмет способности синтезировать антибиотики было начато в 1939 году и следующим препаратом, удачно сочетающим токсичность для микробов и относительную безопасность для человека, стал полученный в 1943 году стрептомицин. Затем были выделены хлортетрациклин (1945), левомицетин (1947), окситетрациклин (1949), эритромицин (1952). Синтез метициллина в 1960 и ампициллина в 1961 году ознаменовал новый этап в поиске антибактериальных препаратов. В это время процесс открытия новых антибиотиков принял лавинообразный характер. В настоящее время на планете каждые 20 минут ученые выделяют или синтезируют новый антибиотик, и только токсичность, нестабильность свойств, низкая эффективность в отношении проблемных возбудителей и необходимость многолетней и дорогостоящей проверки новых средств ограничивают появление этой массы препаратов в арсенале врачей.

Войдя в широкую клиническую практику своего применения, антибактериальные препараты стали оказывать значимое влияние на процесс естественного отбора микробов. Штамм стафилококка, устойчивый к пенициллину, впервые был описан уже в 1943 году. Многие виды микробов продемонстрировали быструю и высокую приспособляемость к действию антимикробных препаратов, и в первую очередь это относится к микробам, способным жить и распространяться в стационарах, находя в ранах, на коже и слизистых человека субстрат для своего развития. Так появилась совокупность видов, именуемая нами «госпитальная микрофлора». Она представляет в настоящее время самую большую проблему антибактериальной терапии.

Таким образом, в настоящее время врачи имеют перед собой как массу препаратов с самыми различными свойствами, так и массу штаммов микробов со способностью выживать несмотря на действие данных препаратов, при этом характерны быстрые изменения как спектра препаратов, так и микробного фона стационаров, что делает невозможным схематичный устоявшийся подход к проблеме лечения госпитальной инфекции. Опыт показывает, что такое положение дел вряд ли изменится в будущем, поэтому умение врача находить и эффективно применять препарат в каждом конкретном случае представляет собой один из важнейших факторов успеха в лечении заболеваний с инфекционным началом.

 Терминология и классификация

Химиотерапия – специфическое фармакологическое воздействие, направленное на устранение чужеродных агентов (микробов, паразитов, злокачественные клетки) из организма. Антибиотикотерапия – одна из областей химиотерапии, заключающаяся в применении антибиотиков при бактериальной, грибковой или протозойной инфекции.

Хирургическая инфекция – совокупность инфекционно-воспалительных заболеваний, требующих хирургического лечения.

Антибиотик – вещество, как правило, биологического или полусинтетического происхождения, и, как правило, обладающее метаболическим антагонизмом с микробом. Чаще всего происхождение отличает антибиотики как средства биологической антисептики от химических антисептиков – веществ небиологического генеза. В то же время группа производных хинолонов – фторхинолоны не имеют природных аналогов, но по сложившимся взглядам они отнесены к антибиотикам. К исключениям можно отнести и антибиотики полимиксины В и М, синтезируемые бактериями, но действующие на липополисахариды и фосфолипиды подобно поверхностно-активным химическим антисептикам. Химические антисептики для внутреннего (системного) применения, так же как и антибиотики, более или менее избирательно угнетают метаболизм и нарушают гомеостаз бактерий за некоторым исключением (нитрофураны, нитроимидазолы, хиноксалины). В силу этого принципиальное разделение биологических и химических антисептиков, предназначенных для системного применения, смысла не имеет. Поэтому под термином антибактериальные (антимикробные) препараты (лекарственные средства) мы будем понимать обе эти группы антисептиков.

Полная версия пособия доступна для скачивания