Заболевания пищевода

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

1. Врожденные (аномалии развития):

• Аплазия и атрезия пищевода

• Дивертикулы пищевода

• Стеноз

• Врожденный короткий пищевод с образованием «грудного желудка»

• Удвоение пищевода

2. Функциональные (дискинезии пищевода) (Трухманов А.С, 1997):

1. Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода:

• Гипермоторные (сегментарный и диффузный эзофагоспазм)

• Гипомоторные

2. Нарушение деятельности сфинктера:

• Кардиального (недостаточность кардии, ахалазия кардии, кардиоспазм)

• Верхнего пищеводного сфинктера

3. Приобретенные органические:

Эзофагиты и пептические язвы
Травмы и инородные тела
Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

1. Контрастная рентгеноскопия пищевода. Выполняется серия снимков до и после приема контрастного вещества (обычно сульфат бария). Позволяет оценить расположение пищевода в грудной полости, его размеры, ширину просвета, состояние стенки (дефект наполнения или симптом «ниши»), а также определить возможные нарушения прохождения пищи, в том числе гастроэзофагальный рефлюкс. При выполнении провоцирующих проб (наклон туловища вперед или принятие горизонтального положения) можно выявить параэзофагальную грыжу, оценить ее тип и размеры.

2. Эзофагоскопия. Относится к эндоскопическим методам диагностики. Проводится натощак после предварительной местной анестезии. Позволяет определить состояние слизистой оболочки пищевода (наличие воспаления, эрозий), оценить их локализацию, распространенность, выполнить биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Метод позволяет оценить проходимость пищевода и его сфинктеров, в ряде случаев выполнить бужирование.

3. Суточная рН-метрия. Специальный датчик регистрирует изменения рН в нижней трети пищевода в течение суток, затем результаты подвергаются компьютерной обработке. Метод позволяет определить количество, общую продолжительность и характер (кислый желудочный или щелочной панкреатический и желчный) гастроэзофагального рефлюкса.

4. Эзофагоманометрия (Эзофаготонокимография).Метод используется при различных дискинезиях пищевода. В его основе лежит измерение парциального давления в различных участках пищевода, включая сфинктеры. Метод позволяет зарегистрировать нарушение тонуса пищевода и его сфинктеров, как в покое, так и при акте глотания.

5. Компьютерная томография. Проводится при подозрении на эндофитную опухоль пищевода. Помимо самого пищевода позволяет оценить состояние смежных органов, в том числе регионарных лимфоузлов.

6. Функциональные тесты. К ним относится желудочное зондирование с применением метиленового синею, стандартный кислотный рефлюксный тест, кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера, тест Степенко. Используются для диагностики гастротзофагального рефлюкса.

ДИСКИНЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода

Гипермоторные нарушения перистальтики

Гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода характеризуется усилением его тонуса и моторики, причем это может наблюдаться не только во время проглатывания пищи, но и вне акта глотания.

Основными клиническими проявлениями будут:

• Дисфагия - затруднение глотания. Часто бывает непостоянной, провоцируется психоэмоциональными стрессами, алкоголем, курением, острой или горячей пищей. Характерна парадоксальная дисфагия, когда затруднения глотания выражены больше при проглатывании жидкой пищи и менее - при приеме твердой пищи.

• Загрудинные боли. Возникают внезапно, зачастую бывают длительные (от получаса до нескольких часов), могут иррадиировать в левую руку, лопатку, что требует дифференциальной диагностики с ИБС.

• Ощущение «комка в горле» - возникает при спазмировании начальных отделов пищевода, часто наблюдается при неврозах и истерии.

Решающее значение в диагностике придается рентгеноскопии пищевода, на которой можно выявить диффузный или сегментарный эзофагоспазм, оценить его амплитуду и длительность, а также эзофаготонокимографии, позволяющей количественно оценить силу спастических сокращений стенок пищевода.

Гипомоторные нарушении перистальтики

Первичные гипомоторные нарушения перистальтики пищевода встречаются редко, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и хронических алкоголиков. Они могут сопровождаться недостаточностью кардии и играть роль в развитии рефлюкс-эзофагита.

Основными клиническими симптомами будут:

• Чувство тяжести в эпигастрии после еды

• Дисфагия и срыгиваыие

• Возможна аспирация содержимого пищевода в дыхательные пути и развитие в последующем бронхита и пневмонии.

При обследовании можно выявить никоторое расширение просвета пищевода и замедление прохождения пищи по данным рентгеноскопии пищевода и снижение давления в пищеводе при эзофаготонокимографическом исследовании.

Нарушение деятельности сфинктеров пищевода

Недостаточность кардии

Происходит в результате гипотонии кардиального сфинктера или увеличения продолжительности спонтанной релаксации, что приводит к гастро-эзофагальному рефлюксу. См. главу «Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь »

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии - заболевание пищевода, характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода, вследствие чего нарушается попадание пищи в желудок. Распространенность составляет 0,5-0,8 на 100 000 населения.

Этиология неизвестна. Определенную роль в возникновении ахалазии кардии играют психоэмоциональные стрессовые ситуации и употребление очень холодной пищи. В патогенезе ведущая роль придается нарушению иннервации пищевода.

В зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений выделяют 4 стадии ахалазии кардии:

1. Функциональная. Временное нарушение прохождения пищи без признаков расширения пищевода.

2. Задержка пищи наблюдается более длительное время, что приводит к умеренной дилатации пищевода.

3. Стабильное расширение пищевода и его сужение в нижней части за счет рубцовых изменений.

4. Наличие осложнений: эзофагита и периэзофагита.

Клинические проявления

• Дисфагия - самый первый и основной симптом ахалазии кардии. Возникает непостоянно, провоцируется чаще какими-либо определенными продуктами, обычно содержащими большое количество клетчатки, может носить парадоксальный характер.

• Ощущение переполнения в подложечной области и за грудиной

• Регургитация (срыгивание) пищи из пищевода в полость рта. Возникает после того, как пациент съел достаточное количество пищи, которая застаивается в расширенном пищеводе.

• Загрудинная боль, которая вызвана перерастяжением и внеглотательными движениями пищевода.

• По мере прогрессирования заболевания развивается застойный эзофагит, проявляющийся тошнотой, отрыжкой тухлым, неприятным запахом изо рта.

Инструментальные данные

• На рентгеноскопии пищевода выявляют отсутствие газового пузыря желудка, сужение терминального отдела пищевода в виде «заточенного карандаша» с расширением вышележащих отделов.

• При фиброэзофагоскопии на начальных стадиях изменений может не быть, позднее можно выявить расширение пищевода и признаки хронического эзофагита.

• При эзофаготонокимографии признаком ахалазии кардии является отсутствие расслабления (снижения давления кардиального сфинктера) во время глотания.

Лечение

Лечение ахалазии кардии сводится к устранению провоцирующих и предрасполагающих факторов и включает в себя диету, изменение образа жизни, психотерапию, медикаментозное воздействие, физиотерапию и хирургические методы.

Задачи лечения:

1. Нормализация психоэмоционального статуса. Используется психотерапевтическое воздействие, возможно применения транквилизаторов (элениум, мезапам по 10 мг 1-2 р/д)

2. Коррекция режима питания. Прием пищи частый (до 6 раз в день), малыми порциями. Ужин не позднее, чем за 3 часа до сна.

3. Улучшение раскрытия кардии. Применяются нитраты короткого действия перед едой (нитроглицерин по 0,5 мг под язык или нитросорбид по 10-20 мг внутрь), в последующем целесообразно курсовое лечение нитратами пролонгированного действия в течение I месяца (сустак-форте по 6,4 мг 1-2 р/д). Эффективными бывают миотропные спазмолитики (но-шпа по 40 мг 2-3 р/д, никошпан по 1 таб 2-3 р/д), можно применять антагонисты кальция (нифедипин, кордафлекс), особенно при сочетании с артериальной гипертензией. Также пользуются физиотерапевтическими методами.

4. При неэффективности консервативных мероприятий методом выбора является инструментальное расширение кардиального отдела пищевода с помощью специального кардиодилататора, который может быть металлическим (дилататор Штарка) или пневматическим. При неэффективности данного метода показано оперативное лечение экстрамукозная миотомия нижнего пищеводного сфинктера по Heller. (адская фамилия! ;))

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА (ЭЗОФАГИТЫ)

Классификация эзофагитов:

В зависимости от ведущего этиологического фактора выделяют следующие группы эзофагитов (НечАЕв В.М:, 1995):

1. Алиментарные. Возникают вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки пищевода горячей, острой, слишком холодной, грубой пищей.

2. Профессиональные. Развиваются в результате воздействия на слизистую оболочку пищевода вредных производственных факторов (паров концентрированных кислот и щелочей, солей тяжелых металлов и др.).

3. Застойные. Обусловлены длительным застоем и разложением пищи в пищеводе. Наблюдаются при дивертикулах, различных стенозах пищевода и ахалазии кардии.

4. Пептические (рефлюкс-гзофагит). Развивается вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

5. Аллергические. Обусловлены измененной реактивностью организма, часто бывают у детей, развиваются при пищевой аллергии, иногда бронхиальной астме, ахалазии кардии, дивертикулезе.

6. Дисметаболические. Возникают вследствие тканевой гипоксии любого генеза, при полигиповитаминозах, недостатке железа.

7. Травматические. Вызываюся травмой или инородным телом пищевода, к которым присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения.

8. Иммунодефицитные. Развиваются на фоне снижения общего иммунитета при септических состояниях, СПИДе и др.

В зависимости от возбудителя эзофагиты бывают бактериальные, грибковые, паразитарные, хламидийные, вирусные.

Асептические (неинфекционные) эзофагиты возникают при аутоиммунной агрессии на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, при лучевом поражении и опухолях.

По характеру течения выделяют острые и хронические эзофагиты.

Клиническая картина

Клинические симптомы эзофагита обусловлены как воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, так и сопутствующей дискинезией пищевода и теми ситуациями, которые послужили причиной развития эзофагита. Ниже представлены симптомы, обусловленные непосредственно эзофагитом.

Дисфагия. Характерна приступообразная дисфагия, обусловленная гипермоторной дискинезией, часто носит парадоксальный характер.

Боль. Локализуется загрудинно, может быть постоянной или приступообразной, иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, связана с приемом пищи.

Изжога. Возникает в результате желудочного рефлюкса, провоцируется жирной и острой пищей, усиливается в горизонтальном положении.

Диагностика

• При контрастной рентгеноскопии определяется неровность контуров пищевода, симптом «ниши» (затекание контрастного вещества в кратер язвы или эрозии), характерна конвергенция складок.

• При эзофагоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки, экссудат в полости пищевода, эрозии, мелкоточечные кровоизлияния. Диагноз подтверждается прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.

• Интраэзофагальная pН-метрия позволяет выявить наличие гастроэзофагального рефлюкса.

Лечение

Учитывая, что доля первичных эзофагитов невелика, основной упор в лечении делают на устранение причины (основного заболевания).

Патогенетическое лечение включает в себя диету, препараты, нормализующие моторику пищевода и обеспечивающие защиту слизистой оболочки, анальгетики, иногда приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод (Старостин Б.Д., 1997).

Гастроэзофагальный рефлюкс встречается в норме у здоровых людей, обычно днем после еды и реже - в ночное время (в горизонтальном положении). При интраэзофагальном рН-мониторировании в течение суток бывает не более 50 эпизодов ГЭР с общей их продолжительностью не более 1 часа.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время ГЭР он либо снижается до 4,0 (при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого), либо повышается до 7,0 (при попадании содержимого с примесью желчи и панкреатическою сока).

Для предупреждения рефлюкса и защиты слизистой пищевода существуют следующие механизмы защиты:

• Антирефлюксная барьерная функция гастрюэзофагального соединения и нижнего пищеводного сфинктера. Мышцы этого сфинктера имеют высокий тонус, поэтому в условиях покоя пищевод закрыт. При глотании тонус сфинктера снижается, давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок после чего просвет нижней части пищевода закрывается.

• Эзофагальное очищение (клиренс). Клиренс осуществляется за счет нормальной перистальтики и функции слюнных желез, а также желез подслизистой оболочки пищевода. Очищение происходит при прохождении пищи.

• Резистентность слизистой оболочки пищевода. Ее составляющими служат преэпителиальная защита (секрет желез), включающая муцин, протеины, бикарбонаты, простагландин Е₂, эпидермальный фактор роста; эпителиальная защита (нормальная регенерация слизистой оболочки) и постэпителиальная защита (нормальный кровоток и тканевой кислотно-щелочной баланс).

• Своевременное удаление желудочного содержимого.

• Контроль кислотообразующей функции желудка.

В тоже время существуют так называемые агрессивные факторы, которые провоцируют рефлюкс и блокируют защитные механизмы:

• Повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление (беременность, обильная еда, метеоризм, жирная и жареная пища и др.).

• Снижение тонуса кардиального сфинктера (продукты и лекарства, содержащие кофеин, мяту, курение, алкоголь, спазмолитики, поражение блуждающего нерва, диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь ДПК).

Заболевание развивается при нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами в сторону преобладания последних.

Клинические проявления

Клиническая картина включает эзофагеальные и экстраэзофагальные симптомы.

К эзофагеапьным симптомам относят изжогу, отрыжку, дисфагию, ощущение кома за грудиной, боль в эпигастрии и пищеводе, икоту, рвоту.

В зависимости от выраженности эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода выделяют несколько степеней тяжести ГЭРБ (Savарy-Miller, 1990):

Единичные эрозии, занимающие менее 10% площади дистального отдела пищевода.
Сливные эрозии, занимающие до 50% площади дистального отдела пищевода.
Циркулярно расположенные эрозии, занимающие практически всю поверхность дистального отдела пищевода.

Основными механизмами экстраэзофагальных проявлений служат:

• Аспирация пищеводных масс. Возникают бронхиты, бронхиальная астма, рецидивирующие пневмонии, абсцессы легкого, пневмофиброз.

• Эзофагокардиальный рефлекс. Появляется кардиалгия. Нарушения сердечного ритма.

• Хроническая кровопотеря из эрозивных участков. Может развиваться хроническая железодефицитная анемия.

Инструментальная диагностика

• При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки эзофагита, эрозии слизистой оболочки пищевода, иногда пептические язвы.

• По данным контрастной рентгеноскопии можно выявить гастроэзофагальный рефлюкс. После того, как контраст попал из пищевода в желудок, больному предлагают принять горизонтальное положение и при наличии ГЭР бариевая взвесь вновь оказывается в пищеводе.

• На эзофагоманометрии характерно снижение тонуса кардии до 9 мм.рт.ст. (в норме 15-30 мм.рт.ст.).

• При суточном рН-моииторировании, являющимся «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, появляется возможность не только зарегистрировать факт рефлюкса, но и оценить их количество суточную динамику и характер (кислый или щелочной).

Лечение

Лечение включает в себя мероприятия, направленные на устранена агрессивных факторов и потенцирование защитных, поэтому до лечения важно выявить провоцирующие и предрасполагающие факторы.

Задачи лечения:

1. Профилактика эпизодов повышения внутрибрюшного давления:

• Снижение массы тела

• Исключить строго горизонтальное положение после еды и во врем* сна

• Исключить поднятие тяжестей и работ, связанных с наклоном туловища вперед

• Изменить характер и режим питании (ограничить жирную и жареную пищу, газированные напитки, питаться умеренными порциями, не позднее, чем за 3 часа до сна).

2. Исключить факторы, снижающие тонус кардиального сфинктера:

• Отказ от курения и алкоголя

• Исключение продуктов и препаратов, содержащих мяту и кофеин 3. Улучшение резистентности и защита слизистой оболочки желудка:

• Синтетические аналоги простагландинов (лииопростол по 0,2 мг 3-4р/д)

• Вяжущие и обволакивающие препараты (сукральфат по I гр 3 р/д за 30 минут до еды)

• Антацидные средства (.маалокс по 10 мл после еды, альмагель по 5 мл за 30 минут до еды или через 1 час после еды, гас man по 1 таб через 1 час после еды)

4. Своевременное удаление желудочного содержимого (прокинетики):

• Холиномиметики (бетанехол по 25 мг 3 р/д за 30 минут до еды)

• Неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов (церукал по 10 мг 3 р/д за 20 минут до еды или по 2 мл в/м)

• Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов: 1 поколение — домперидон (мотилиум) по 10 мг 3-4 р/д, 2 поколение — цимприд (пропульсид) по 10 мг 3-4 р/д

5. Уменьшение кислотообразующей функции желудка:

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин по 150 мг 2 р/д, фамотидин по 20 мг 2 р/д)

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 1-2 р/д)

6. При развитии стриктур пищевода, глубоких язв, толерантных к лечению, частых аспирационных осложнений, желудочной метаплазии слизистой пищевода показано антирефлюксное хирургическое лечение.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у 0,5% взрослого населения, причем более чем у половины протекает бессимптомно.

В развитии ГПОД решающую роль играют три группы факторов:

• Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы.

• Повышение внутрибрюшного давления.

• Тракция пищевода кверху при дискинечиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Классификация

1) В зависимости от анатомических особенностей выделяют:

• Скользящую (аксиальную, осевую) грыжу. При этом абдоминальная часть пищевода, кардия и желудок могут через расширенное пищеводное отверстие свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно (обычно при перемене положения тела)

• Параэзофагальную грыжу. При таком варианте терминальная часть пищевода остается под диафрагмой, а желудок (фундальный отдел) проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода.

• Смешанный вариант.

2) В зависимости от объема проникновения в грудную полость выделяют три степени II1ОД:

• 1 степень. В грудной полости находится только абдоминальный отдел пищевода.

• 2 степень. В грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, кардия, а желудок примыкает к пищеводному отверстию.

• 3 степень. В грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

3) В зависимости от стабильности грыжевого мешка выделяют:

• Фиксированные грыжи

• Нефиксированные грыжи.

Клинические проявления

Клиническая картина ГПОД достаточно многообразна, может имитировать ряд заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что часто служит причиной диагностических ошибок.

Наиболее часто встречаются болевой синдром, симптомы, обусловленные гастроэзофагальным рефлюксом (рефлюкс-эзофагитом) и анемический синдром.

Происхождение болей при ГПОД связано со сдавленней нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в пищеводном отверстии диафрагмы, кислотно-пептической агрессией желудочного и дуоденального содержимого и при гастроэзофагальном рефлюксе, гипермоторной дискинезией пищевода, кардиоспазмом.

Чаще боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, может иррадиировать в спину и межлопаточную область. Иногда принимает опоясывающий характер (псевдопанкреатический вариант). Приблизительно у 20% боль локализуется в области сердца (псевдокоронарный вариант) и принимается за стенокардию или инфаркт миокарда. Следует, однако, учесть, что возможно сочетание ГПОД и ИБС, и более того «грыжевые» боли могут спровоцировать приступ стенокардии.

Особенностями болевого синдрома при ГПОД является связь с приемом пищи (появляется после еды), усиление при горизонтальном положении, кашле и наклоне вперед, исчезновение после отрыжки, перехода в вертикальное положение. Боли чаще длительные, ноющего характера или тупые.

Группа симптомов, обусловленная гастроэзофагальным рефлюксом включает в себя отрыжку кислым желудочным содержимым регургитацию (срыгивание), дисфагию, изжогу, икоту.

Анемический синдром связан с появлением железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери из эрозивно измененного пищевода и желудка. Проявляется слабостью, головокружением, бледностью кожи и слизистых оболочек, сидеропеническим синдромом (сухость кожи, трофические изменения нопей, извращение вкуса, обоняния)', соответствующими лабораторными признаками.

Инструментальная диагностика

• На контрастной рентгеноскопии до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полоской - стенкой грыжевого мешка. После приема сульфата бария определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка. Малая аксиальная ГПОД выявляется в положении лежа на животе. Ее признаками являются расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы и высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера.

• При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость. Слизистая оболочка, как правило, воспалена, могут быть эрозии.

• На эзофагоманометрии аксиальные ГПОД характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой. При этом нижняя зона повышенного давления смещается проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

Задачи лечения:

1. Своевременное и адекватное лечение заболеваний ЖКТ, которые могут сопровождаться дискинезией пищевода.

2. Профилактика эпизодов повышения внутрибрюшного давления

• Диета (см. лечение ГЭРБ)

• Модификация образа жизни (отказ от курения и алкоголя,

исключения поднятия тяжестей и т.д.)

3. При наличии рефлюкс-эзофагита проводится комплексное лечение (см. соответствующий раздел)

4 При значительных размерах грыжевого мешка, неэффективности консервативной терапии производится хирургическая пластика грыжевого отверстия. В случае ущемления грыжи показана экстренная операция.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода, по сути, сводится к выявлению причин основных симптомов дисфагии и болей за грудиной.

Дисфагия может наблюдаться при эзофагите, раке пищевода, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода, инородных телах пищевода, склеродермии (системной), воспалительных заболеваниях глотки и гортани, поражении нервной системы и мышц, участвующих в глотании.

Большинство вышеуказанных заболеваний имеют характерные клинические проявления, поэтому дифференциальный диагноз затруднений не вызывает. Парадоксальный характер дисфагии практически исключает органическую стенозирующую патологию пищевода (опухоль) и более характерен для функциональных заболеваний пищевода или эзофагитов.

Боль за грудиной при заболеваниях пищевода чаще всего требует дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца. Основные отличия болевого синдрома приведены в таблице I.

Таблица I

Признаки	Патология пищевода	ИБС
Возраст	Любой	Чаще пожилой
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин
Локализация боли	Чаще в нижней трети грудины и в области верхней трети мечевидного отростка	Обычно за грудиной
Иррадиация боли	Редко в область верхушки сердца	В левую руку, левое плечо, левую лопатку
Связь боли с глотанием	Характерна	Не характерна
Связь боли с приемом пищи	Чаще во время еды, реже после	Иногда после обильной пищи
Связь с физической нагрузкой	Мало характерна	Боль появляется на высоте нагрузки
Диспептические проявления	Характерны	Не характерны
ЭКГ	Нормальная	Ишемические изменения(горизонтальное смещение ST книзу от изолинии, отрицательный симметричный зубец Т
ЭГДС=ФГДС (выполняется после предварительной ЭКГ)	Эзофагит, эрозии слизистой пищевода	Нормальная слизистая оболочка пищевода

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы приходится дифференцировать со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, отрыжкой рвотой и дисфагией. Чаще это хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический панкреатит, заболевания желчевыводящих путей и толстого кишечника При этом необходимо тщательно анализировать симптоматику данных заболеваний и производить ЭГДС и рентгеноскопию желудка, которые практически всегда позволяют подтвердить или исключить наличие ГПОД.

Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ИБС (при наличии загрудинных болей и нарушении ритма сердца). Для загрудинной боли, обусловленной ГПОД, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении или после приема щелочей, наличие выраженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать, что возможно сочетание ГПОД и ИБС, особенно у пожилых людей, более того грыжа пищеводного отверстия может спровоцировать обострение ИБС.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной Д., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство жжения за грудиной и в области мечевидного отростка. Данные симптомы возникают через 15-20 минут после еды, бывают особенно выраженными на следующий день после злоупотребления алкоголем, усиливаются в положении лежа. В анамнезе каких-либо заболеваний ЖКТ не отмечается.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС -84 в минуту, АД - 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлены многочисленные эрозии нижней трети пищевода, общей площадью 40% дистального отдела пищевода, неплотное смыкание кардиального сфинктера, слизистая оболочка желудка и ДПК не изменены.

Вопросы:

• Установите клинический диагноз.

• Назовите провоцирующие факторы.

• Назначьте необходимое лечение.

Задача 2

Пациентка Л., 32 года обратилась в поликлинику с жалобами на затруднение глотания, ощущение переполнения в подложечной области. Данные симптомы появились около двух недель назад. Месяц назад перенесла респираторную вирусную инфекцию. Дисфагия непостоянная, возникает при волнении, больше выражена при приеме жидкой пищи.

При осмотре больная нормостенического телосложения, кожные покровы слегка бледные, умеренно влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС-72 в минуту, границы сердца не расширены, пульс удовлетворительных свойств, АД-110/75 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

При рентгеноскопии отмечается сужение терминального отдела пищевода по типу «заточенного карандаша», вышележащие отделы не расширены, перистальтика в средней трети сохранена. При ЭГДС слизистая пищевода не изменена, кардиальный сфинктер проходим, слизистая желудка и ДПК без видимых изменений. Лабораторные анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Вопросы:

• Установите клинический диагноз.

• Какие инструментальные методы можно дополнительно использовать для уточнения диагноза?

• Ваша тактика, меры профилактики.