Заболевания и повреждения прямой кишки и параректальной клетчатки

Геморрой

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого означает кровотечение, отражая лишь наиболее яркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом и т. п.). Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Существует целый ряд теорией развития геморроя. В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Естественно, что при повреждении стенки пещеристого тельца, заполняющегося кровью непосредственно из артериального русла, выделяется именно алая кровь.

Клиническое течение и формы. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых может быть различной – от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты (прием острых и раздражающих желудочно-кишечный тракт продуктов питания). Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов.

Диагноз. При осторожном разведении краев заднего прохода тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет образований синюшного цвета, мягкопластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, определить тонус сфинктера, выявить сопутствующие проктологические заболевания. Мягкие геморроидальные узлы редко удается обнаружить при пальцевом исследовании, но оно является важным методом дифференциальной диагностики. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Во время ректороманоскопии определяют состояние слизистой оболочки прямой кишки, сопутствующие заболевания, в том числе проявляющиеся кровотечениями. При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопию выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение. Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению, которое включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. Необходимо соблюдение гигиенического режима, использование восходящего душа или обмывание области заднего прохода после дефекации. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя.

При лечении острого геморроя большинство проктологов также предпочитают консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула. Целесообразно очищение кишечника с помощью клизмы, назначение послабляющих средств, свечей с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе ланолина или масла какао.

Назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2 – 3 раза в день. При сильных болях – вначале холод на область промежности, внутрь – амидопирин с анальгином, бутадион, а затем местно компрессы с мазью Вишневского. Можно применять параректальные новокаиновые блокады. Хороший эффект дают свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.

При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях можно рекомендовать оперативное лечение в остром периоде. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительного лечения в стационаре в течение 5 – 6 дней. Техника оперативного вмешательства при это почти соответствует применяемой при хроническом геморрое. Особенностями являются тщательное выделение тромбированного узла после обязательного прошивания и перевязки сосудистой ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран после удаления узлов.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выпадения геморроидальных узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

Следует отметить, что любое лечение геморроя может быть недостаточно эффективным, если не проводить терапии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь толстой кишки. Непременными условиями являются лечение колита и проктосигмоидита, регуляция стула, ликвидация запоров.

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии.

Анальная трещина

Заболевание встречается довольно часто и, в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5 – 7%. Более трети больных находится в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).

Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1 – 2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области внутреннего, а иногда и наружного ее края развиваются участки избыточной ткани – анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.

Клиническое течение. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 6 – 9%, в основном у женщин, - на передней стенке заднепроходного канала и исключительно редко (0,5%) встречаются трещина на его боковых стенках. Иногда (3 – 4%) отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне апоректального узла.

Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм мышц, наступающий после дефекации, может длиться по несколько часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях начинается порочный круг – анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.

Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний – геморроя, опухоли и т. д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее – для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера мы наблюдали почти у 60% больных.

Диагноз. Исследований прямой кишки следует начинать с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. При глубокой «анальной воронке» и у тучных больных с развитым жировым слоем на ягодицах обнаружить трещину удается после длительного и постепенно разведения краев заднепроходного отверстия. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию, при котором следует, хорошо смазав указательный палец вазелином или, лучше, мазью с местнодействующими анальгетиками, осторожно провести его в прямую кишку, отдавливая противоположную трещину стенку заднепроходного канала. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. Ректоскопию выполняют после предварительной инъекции под трещину 4 – 5 мл 1% раствора новокаина. При лечении трещины в амбулаторных условиях во избежание излишней травматизации целесообразнее отложить эту процедуру до заживления трещины.

Анальную трещину следует дифференцировать от аноректального тромбоза (острый геморрой), прокталгии, кокцитодинии, анальных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, а также от неполных внутренних свищей прямой кишки.

Лечение. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики. Бесперспективность консервативного лечения очевидна при трещинах с каллезными краями и наличием «сторожевого» бугорка, уплотнения гребешковой линии – пектеноза.

Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом. Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600 – 800 мл). После дефекации принимают сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия (температура 35 – 36оС) в течение 10 минут. Область промежности подсушивают марлей или ватой и (после этого вводят свечу с экстрактом белладонны).

Перед сном повторяют сидячую ванну и вводят свечу такого же состава. Назначают жировые микроклизмы, анальгин для снятия боли. Описанный курс продолжают до момента эпителизации трещины, что обычно происходит через 4 – 6 нед. от начала лечения. Для лечения анальных трещин в амбулаторных условиях предложено много различных методик, в частности пресакральные новокаиновые блокады 0,25% раствором по А. В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спиртоновокаинового раствора, витамина В1, масляно-анестетического раствора, гидрокортизона с новокаином и др. Цель подобных мероприятий состоит в прекращении болевого рефлекса и в воздействии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих методов не лишена недостатков. Так, при введении спиртоновокаинового раствора и масляного анестетика у некоторых больных наблюдаются частичные некрозы в месте инъекции.

Большинству больных после местного лечения анальной трещины в связи с наличием у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, требуется дальнейшая реабилитация, они должны находиться под наблюдением проктолога и гастроэнтеролога.

Острый и хронический парапроктит

Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки – весьма распространенное заболевание прямой кишки. При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%), причем среди лиц трудоспособного возраста этот показатель, по данным разных авторов, колеблется от 6,1 до 22,4%.

После обычного вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50 – 100% больных в последующем формируются свищи прямой кишки. Рецидивы свища прямой кишки развиваются у 15 – 30% больных, уже оперированных по поводу хронического парапроктита, а у 4,9 – 33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера заднего прохода.

Уровень микобактерий туберкулеза в этиологии свищей прямой кишки дискутируется на протяжении многих лет. По данным НИИ проктологии, из 40% больных, лечившихся по поводу парапроктита, туберкулезный характер свища установлен у 12 (0,3%).

Роль актиномицетов в этиологии парапроктита сравнительно мало изучена. Из специфических воспалительных поражений прямой кишки и параректальной клетчатки заслуживает упоминания сифилис.

Таким образом, в этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким, не более 3 дней, продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головной боли, появляются озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма больного. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, а местные проявления болезни отходят на второй план. Так бывает в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания – задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, могут затушевывать основные симптомы, в результате чего диагностика затрудняется. Однако в большинстве случаев местные симптомы парапроктита проявляются с самого начала заболевания и распознавание его не представляет больших трудностей.

Больные отмечают нарастающие, вначале нелокализованные, боли в промежности и повышение температуры тела. С прогрессированием воспалительного процесса ухудшается общее состояние: нарастают слабость, недомогание, пропадает аппетит, появляется бессонница. Вечерами бывает озноб, ночью – усиленное потоотделение. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность болей нарастает, они становятся пульсирующими и больной может четко определить зону их распространения. В зависимости от активности воспалительного процесса и первичной локализации гнойника этот период заболевания может продолжаться 2 – 10 дней. Затем, если не проводят адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клеточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или гной прорывается наружу, чаще всего на кожу промежности.

После вскрытия гнойника может отмечаться три исхода заболевания: 1) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 2) развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса; 3) выздоровление.

Диагностика. Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах. Как и большинство отечественных и зарубежных авторов, мы выделяем подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный парапроктит.

Подкожный парапроктит. Подкожный парапроктит – наиболее часто встречающаяся форма заболевания (50% всех больных острым парапроктитом). Появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38 – 39оС. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, кашле, во время дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от заднего прохода – дизурические расстройства.

Кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается.

Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность заднепроходного канала.

Подслизистый парапроктит. Подслизистый острый парапроктит встречается у 1,9 – 6,3% больных острым парапроктитом. Это наиболее легкая форма заболевания, протекающая с субфебрильной температурой и не резко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.

Диагностика подслизистого парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах больного (тупые боли в прямой кишке, субфебрильная температура) и данных пальцевого исследования прямой кишки (выбухание гнойника в просвет кишки, уплощение и инфильтрация одной из ее стенок).

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35 – 40% больных острым парапроктитом. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, познабливание, слабость, нарушение сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазе. К концу 1-й недели состояние больного значительно ухудшается: температура тела повышается до 39 – 40оС, отмечаются ознобы. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется небольшая отечность, иногда припухлость, вслед за ней – легкая гиперемия кожи промежности.

Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше заднепроходного канала, сглаженность складок на стороне поражения. Ранняя диагностика часто запаздывает из-за отсутствия в начале заболевания внешних признаков парапроктита, хотя при глубокой пальпации промежность и толчкообразными движениями удается установить усиление болезненности в тазе.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит. Это редко встречающаяся и наиболее тяжелая форма острого парапроктита. Она встречается у 1,9 – 7,5% от общего числа больных. Заболевание начинается исподволь. Медленно ухудшается общее состояние: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируют грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в тазе или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать.

Продолжительность этого первого периода заболевания может быть различной – от 1 до 3 нед. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в тазе, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, и, наконец, прорыв гноя и образование свища.

В начальных фазах заболевания симптоматика его настолько неспецифична, что зачастую даже не дает врачу повода для исследования прямой кишки пальцем или ректоскопом. Между тем именно в этот период только исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита.

При ректороманоскопии обнаруживают, что в ампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка на участке, прилежащем к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок приобретает сетчатое строение. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы результаты пальцевого исследования прямой кишки при этой форме парапроктита.

Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Операцию следует выполнять под наркозом в условиях стационара. Подготовка больного к операции должна занимать минимум времени. Первый момент хирургического вмешательства – вскрытие и дренирование гнойника. Второй момент хирургического вмешательства – ликвидация внутреннего отверстия свища.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)

Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности. Широкое распространение заболевания объясняется поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью и неверно избранной тактикой его лечения.

Клиническое течение. Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. Длительное существование воспалительного очага в промежности ведет к появлению раздражительности, бессонницы, головной боли, снижается работоспособность, возможно развитие неврастении, импотенции. Характер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли нехарактерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного процесса.

Хроническому парапроктиту часто сопутствует воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки. У 71% больных со свищами прямой кишки наблюдаются явления проктита и проктосигмоидита. У 30 – 40% больных наблюдается хроническое течение заболевания, иногда годами не дающее обострений.

Хронический воспалительный процесс в параректальной клетчатке вызывает ряд патологических состояний в организме общего и местного характера, обусловленных интоксикацией из гнойного очага и изменениями соседних с ним тканей и органов.

Диагностика. Диагноз хронического парапроктита часто не представляет трудностей: больной приходит к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности. Врач должен правильно определить вид свища. При осмотре следует обращать внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодичной области.

Пальцевое исследование прямой кишки – простой и в то же время один из самых информативных методов, применяющихся у больных хроническим парапроктитом.

Важным и обязательным методом исследования является зондирование – проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие.

Фистулография – рентгенологическое исследование свищей прямой кишки – является обязательным и достаточно информативным диагностическим приемом.

Ректороманоскопия – также обязательное исследование, необходимое для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей.

Клинические формы хронического парапроктита. Клиническая картина хронического парапроктита зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, активности воспалительного процесса, степени развития рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, реактивности организма.

1) Интрасфинктерные свищи прямой кишки.

2) Транссфинктерные (чрезссфинктерные) свищи прямой кишки.

Лечение. Лечение свищей прямой кишки представляет определенные трудности. Консервативное лечение заключается в следующем: регуляция акта дефекации, сидячие ванны или восходящий душ после стула, повязки на промежность, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков, а при наличии инфильтратов в области промежности – мазевые повязки, новокаиновые блокады.

Хирургическое лечение. Единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой кишки – хирургический. Наличие свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета (при неполных внутренних свищах) является показанием к хирургическому лечению.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

Медицинская часть реабилитации начинается у оперированных больных с первых часов послеоперационного периода и заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больного помимо уже выполненного хирургического метода путем медикаментозного лечения, физиотерапии, а затем и курортного лечения.

В послеоперационном периоде необходимо проводить регулярное обезболивание (наркотики, анальгетики) в течение примерно недели. Обязательно вводить обезболивающие средства перед каждой перевязкой. Анальгезия дает отдых больному, сохраняет и восстанавливает его силы, нормализует перистальтику кишечника и самостоятельное мочеиспускание.

Режим больного после операций по поводу парапроктита, геморроя должен быть активным. Обычно разрешают вставать с постели уже на второй – третий день (умыться, дойти до туалета, до перевязочной). Естественно, постельный режим значительно дольше после радикальных онкологических операций на прямой кишке (до 9 – 12 дней).

Диета должна быть ограничена в первые 3-е суток бесшлаковыми продуктами, в последующие дни – пищей с минимумом шлаков. Рекомендуют бульоны, яйца, творог, вареное нежирное мясо. Запрещают острые блюда, консервы, спиртные напитки.

Обычно добиваются задержки стула в ближайшие 4 суток после операции путем соблюдения бесшлаковой диеты. Из медикаментов дают настойку опия (8 капель х 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой или норсульфазол (0,5) с левомицетином (0,5).

Контрольные вопросы по теме:

  1. 1.       Современные представления о развитии геморроя.
  2. 2.       Классификация геморроя.
  3. 3.       Чем можно объяснить наличие алой крови при геморроидальном кровотечении?
  4. 4.       Осложнения геморроя и показания к оперативному лечению.
  5. 5.       Консервативное лечение геморроя.
  6. 6.       Предраковые заболевания прямой кишки.
  7. 7.       Клиника и лечение анальных трещин.
  8. 8.       Классификация парапроктитов.
  9. 9.       Чем отличается клиника поверхностных и глубоких парапроктитов?

10.  Лечение парапроктита в соответствии с клиническими формами течения парапроктита.

Ситуационные задачи

1. У мужчины 48 лет после праздничного застолья появились боли в области заднего прохода, невозможность сидеть, кровь и слизь при попытке к дефекации. При осмотре анальной области «розетка» из некротических вишневого цвета узлов, пораженных, резко болезненных. Что с больным? Какова Ваша тактика?

2. У больного 62 лет, перенесшего 15 лет назад болезнь Боткина, имеется увеличение печени на 5 см ниже реберной дуги. Край ее ровный, умеренно болезненный, закруглен. В брюшной полости определяется небольшой асцит. При осмотре по поводу жалоб на чувство тяжести в заднем проходе при акте дефекации, неполному опорожнению - обнаружены геморроидальные узлы, внутренние, без признаков воспаления и кровотечения. Ваш диагноз и лечебная тактика?

3. У женщины 32 лет в послеродовом периоде стали беспокоить запоры. Спустя несколько месяцев стала замечать сильные боли при дефекации, продолжающиеся по 1 – 1,5 часа после, капли алой крови в конце дефекации. Ваш предположительный диагноз и методы исследования?

4. Больной 44 лет, в течение 3-х дней жалобы на слабость, головную боль, высокую температуру до 38о. Лечение амбулаторное у терапевта по поводу гриппа. Сегодня с утра неприятные ощущения в области прямой кишки, учащение мочеиспускания, боли при дефекации. При осмотре анальной области изменений на коже нет. Ваш предположительный диагноз? Что надо для уточнения диагноза?

5. У молодого человека 18 лет периодически открывается свищ с гнойным отделяемым в межягодичной складке и местно видны два лунообразных втяжения по средней линии, из которых выделяется гной. Что с больным?

Ответы

1. У больного имеется осложнение геморроя-тромбофлебита геморроидальных узлов. Лечение такого больного должно проводиться в стационаре.

2. У больного имеется внутренний геморрой как симптом портальной гипертензии. Неосложненный геморрой как симптом цирроза печени в данном случае оперативному лечению не подлежит. Операция лишь при наличии осложнения – кровотечения.

3. На основании такой клиники в первую очередь следует думать об анальной трещине. Диагноз подтверждается при осмотре анальной области, осмотре ректальным зеркалом.

4. Можно думать о глубоком ишиоректальном, пельвиоректальном парапроктите. Диагноз можно уточнить при ректальном бимануальном исследовании.

5. У больного имеется эпителиальный копчиковый свищ. Необходимо оперировать в плановом порядке.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Александров В. Б. Рак прямой кишки. – М., 1977.
  2. Аминев А. М. Учебное пособие по проктологии. – М., 1977. – С. 56 – 191.
  3. Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. – М., 1981. – 207 с.
  4. Новиков А. А., Савельев И. А. Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе. – М., 1975.
  5. Ривкин В. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии. – М., 2001. – 300 с.
  6. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М.: Медицина, 1994.
  7. Тимербулатов В. М., Лопатин В. М. Острый и хронический парапроктит. – Уфа, 1988.
  8. Федоров В. Д. Проктология. – М., 1984.

 

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.