Экзаменационные вопросы:
1.16. Ретикулярная формация ствола: анатомия, физиология, симптомы поражения.
1.19. Вегетативная нервная система, сегментарные и надсегментарные отделы: анатомия, физиология, методы исследования, симптомы поражения.
Практические навыки:
1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.
Вегетативная нервная система - совокупность центров и путей, обеспечивающих регулирование внутренней среды организма и адаптацию организма к воздействиям внешней среды. Тесно связана с соматической нервной системой: все двигательные реакции получают вегето-трофическое обеспечение, а двигательные реакции влияют на регуляцию вегетативных функций.
1. Общие вопросы:
- Составные части вегетативной нервной системы:
1) симпатическая
2) парасимпатическая
3) метасимпатическая (на уровне органа)
- Функция вегетативной нервной системы:
1) регуляция тонуса сосудов и сердечной деятельности,
2) обеспечение функционирования эндокринных и экзокринных желез,
3) иннервация гладкой мускулатуры,
4) обмен веществ и адаптация организма к внешней среде (в том числе и терморегуляция).
2. Симпатическая вегетативная нервная система - обеспечивает адаптацию внутренней среды организма к меняющимся условиям внешней среды (реакция организма на неожиданный раздражитель – стресс).
- Общие принципы строения симпатического пути:
1) задний отдел гипоталамуса (тело I) à
2) боковые рога СМ (тело II) à преганглионарные миелинизированные волокна передних корешков СМ (ацетилхолин)à
3) узлы пограничного симпатического ствола (тело III) à постганглионарные безмиелиновые волокна к органам (норадреналин) à внутренние органы.
- Топическое распределение центров симпатической системы:
1) Боковые рога СМ: между соматической и симпатической нервными системами нет полного соответствия в сегментарной иннервации органов и систем – C8-Th3 сегменты -иннервация головы и шеи, Th4-Th7 – руки и тело, Th8-Th9 – ноги, Th10-L2 – органы малого таза.
2) Пограничный симпатический ствол - 20-25 симпатических узлов, соединенных между собой продольными волокнами, в шейном и грудном отделе узлы располагаются по бокам позвоночного столба, а в поясничном и крестцовом отделах - по передней поверхности позвоночника:
- верхний шейный узел à к C1-C4 корешковым нервам, к сплетениям наружной и внутренней сонных артерий, подъязычному и диафрагмальному нервам à органы и сосуды головы, сердце (n.cardiacus cervicalis sup.);
- средний шейный узел à к C5-C6 корешковым нервам, к сплетению общей сонной артерии à сосуды шеи, щитовидная железа, сердце (n.cardiacus cervicalis med.);
- нижний шейный + первый грудной узел = звездчатый узел à к C7-Th1 корешковым нервам, к сплетениям общей сонной, подключичной и позвоночной артерии à сосуды шеи, сердце (n.cardiacus cervicalis inf.);
- второй – двенадцатый грудные узлы à к Th2-Th12 корешковым нервам, к сплетениям межреберных артерий и аорты à сосуды грудной и брюшной полости à Th2-Th4 – сердце (nn.cardidci thoracici), пищевод, трахея, легкие, грудная аорта; Th5-Th9 – n.splanchnicus major и Th10-Th11 – n.splanchnicus minor – желудок, печень, желчные пути, тонкий кишечник, селезенка; Th12 – n.splanchnicus imus – почки, надпочечники;
- первый – третий (четвертый) поясничный узел à к L1-L5 корешковым нервам, к сплетениям брюшных сосудов и аорты à тонкий и толстый кишечник (nn.splanchnici lumbalis).
- первый – третий (четвертый) крестцовый узел à к S1-S5 корешковым нервам, к сплетениям брюшных сосудов и аорты à органы малого таза (nn.splanchnici sacrales).
- Эффекты симпатической нервной системы:
1) глаз - мидриаз, расширение глазной щели, экзофтальм (=синдром Пурфюр де Пти),
2) сердце - тахикардия, повышение артериального давления,
3) сосуды - сужение, НО сосуды сердца - расширение,
4) железы экзокринные - уменьшение продукции секретов, НО потовые - усиление,
5) гладкие мышцы пищеварительного тракта - снижение моторики и повышение тонуса сфинктеров
6) бронхи - расширение бронхов и уменьшение выделения слизи,
7) почки - снижение диуреза,
8) половые органы - эякуляция.
3. Парасимпатическая вегетативная нервная система обеспечивает стабилизацию внутренней среды организма (поддержание гомеостаза).
- Общие принципы строения парасимпатического пути:
1) передний отдел гипоталамуса (тело I) à
2) ядра среднего, продолговатого мозга и ядра крестцового отдела позвоночника (тело II) à миелинизированные преганглионарные волокна (ацетилхолин) à
3) висцеральные узлы (тело III) à постганглионарные безмиелиновые волокна к органам (ацетилхолин) à внутренние органы.
- Топическое распределение центров парасимпатической системы:
1) Ядра ствола и боковые рога СМ:
- мезэнцефальный отдел (средний мозг) - ядро Якубовича (аккомодация)
- понтинный отдел (мост) - верхнее и нижнее слюноотделительное ядро (слезные и слюнные железы),
- бульбарный отдел (продолговатый мозг) - заднее ядро блуждающего нерва (внутренние органы, гладкая мускулатура и железы).
- крестцовые сегменты спинного мозга (крестцовый отдел спинного мозга) - nuclei parasympathetici sacrales S2-S4 (органы малого таза: мочевой пузырь, прямая кишка и половые органы).
2) Периферические сплетения и ганглии:
- III черепной нерв à radix oculomotoria (parasympdthetica) à ресничный узел (gang.ciliare) à к ресничной мышце и сфинктеру зрачка;
- VII (XIII) черепной нерв à большой каменистый нерв (n.petrosus major) à крылонебный узел (gang.pterygopalatinum): а) à верхнечелюстной нерв à скуловой нервà слезный нерв à к слезной железе; б) à небные нервы à слизистая оболочки полости носа, неба и глотки;
- VII (XIII) черепной нерв à барабанная струна (chorda tympani) à поднижнечелюстной и подъязычный узлы (gang.submandibulare et sublinguale) à к поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железе;
- IX черепной нерв à барабанный нерв (n.tympanicus) à малый каменистый нерв (n.petrosus minor) à ушной узел (gang.oticum) à к околоушной слюнной железе;
- X черепной нерв à к гладкой мускулатуре и железам внутренних органов шеи, груди и живота:
- сплетения грудной полости [сердечное (n.depressor cordis), пищеводное, правое и левое легочное, грудное аортальное];
- сплетения брюшной полости [чревное (солнечное) сплетение – парные чревные узлы (gang.coeliaca), парные аортопочечные узлы (gang.aortorenalia) и непарный верхний брыжеечный узел (gang.mesentericum sup.); селезеночное (plexus lienalis); желудочные (plexus gastrici); печеночное (plexus hepaticus); панкреатическое (plexus pancreuticus); надпочечниковые (plexus suprarenales); почечные (plexus renales) – почечные узлы (gang.renalia); верхнее брыжеечное (plexus mesentericus sup.); нижнее брыжеечное (plexus mesentericus inf.) - нижний брыжеечный узел (gang. mesentericum inf.); верхнее прямокишечное (plexus rectalis sup.); верхнее подчревное (plexus hypogastricus sup.)];
- второй – четвертый крестцовый узел (ganglia pelvina) à S2-S4 корешковые нервы à тазовые внутренностные нервы (nn. splanchnici pelvini) à нижнее подчревное (тазовое) сплетение (plexus hypogastricus inf.) à органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы).
- Эффекты парасимпатической нервной системы:
1) глаз - миоз, сужение глазной щели, энофтальм (=синдром Бернара-Горнера),
2) сердце - брадикардия, снижение артериального давления,
3) сосуды - расширение, НО сосуды сердца - сужение,
4) железы экзокринные - усиление продукции секретов,
5) гладкие мышцы пищеварительного тракта - повышение моторики и снижение тонуса сфинктеров
6) бронхи - сужение бронхов и увеличение выделения слизи,
7) почки - повышение диуреза,
8) половые органы - эрекция.
4. Исследование вегетативной нервной системы
- Сердечно-сосудистые рефлексы:
1) Глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера - уменьшение частоты сердечных сокращений на 8-10 в минуту при надавливании в течение 20-30 секунд на переднебоковые поверхности глаз;
2) Солярный рефлекс - снижение артериального давления и уменьшение частоты сердечных сокращений на 4-12 в минуту при надавливании в течение 20-30 секунд на область солнечного сплетения;
3) Клиностатическая (ортостатическая) проба - уменьшение (увеличение) частоты сердечных сокращений на 10-12 в минуту при переходе в горизонтальное (вертикальное) положение;
- Кожные вегетативные рефлексы:
1) Местный и рефлекторный дермографизм;
2) Пиломоторный рефлекс - сокращение гладких волосковых мышц при охлаждении кожи.
1. Надсегментарные вегетативные синдромы:
- гипоталамический синдром (см.тему «Гипоталамус»)
2. Сегментарные вегетативные синдромы:
- нарушение вегетативной иннервации глаза (синдром Бернара-Горнера) - поражение цилиоспинального центра на уровне C8-Th1 или его путей: 1) миоз, 2) энофтальм, 3) легкое опущение верхнего века (не птоз !), 4) депигментация радужки;
- нарушения мочеиспускания и дефекации (см.тему «Рефлекторно-двигательная сфера»);
- синдромы отдельных узлов (верхнего шейного, звездчатого, крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и подъязычного) и сплетений (солнечного, позвоночной артерии);
- синдром периферической сосудистой недостаточности (Рейно).
Неспецифическая система (ретикулярная формация) - непрерывная цепь особых структур, простирающихся от верхних участков продолговатого мозга до коры больших полушарий включительно и функционально обеспечивающих регуляцию уровня активности мозга в целом и ряда его специализированных образований.
1. Строение неспецифической системы мозга: функционально и структурно гетерогенно и классифицируется в соответствии с функциональными и нейрохимическими критериями.
- Собственно ретикулярная формация (классическая система):
1) афферентные связи: коллатерали путей поверхностной и глубокой чувствительности и др.
2) основные структурные элементы:
- РФ продолговатого мозга и нижних отделов моста (латеральная):
- латеральное ядро (nucl. reticularis lateralis) – дыхательный центр (вдох),
- парамедианное ядро (nucl. reticularis paramedianus) – центр горизонтального взора.
- РФ среднего мозга и верхних отделов моста (медиальная):
- мелкоклеточное ядро (nucl. reticularis parvocellularis) и гигантоклеточное ядро (nucl. reticularis gigantocellularis) – дыхательный центр (выдох),
- nucl. reticularis pontis caudalis – жевание, связано с ядром V нерва,
- nucl. reticularis pontis oralis – инициация и блокировка механизмов REM-сна,
3) эфферентные связи:
- восходящие -> неспецифические ядра таламуса (медиальный центр и парафасцикулярный комплекс) -> кора больших полушарий и базальные ганглии,
- нисходящие –> ретикулоспинальный путь -> гамма-мотонейроны спинного мозга.
4) функции:
- восходящие: 1) интеграция экстралемнисковой чувствительности, 2) реакция генерализованной активации и поддержание уровня бодрствования (при недостатке – нарушение сознания разных степеней, при нормальной функции – реакции активного бодрствования),
- нисходящие: 1) регуляция мышечного тонуса.
- Специфические системы ствола мозга (неклассические системы):
1) Эфферентные связи:
- восходящие -> дорсальный продольный пучок, вверх по стволу мозга -> в районе вентролатерального преоптического ядра гипоталамуса входят в передний мозг -> распространяются по коре в передне-заднем направлении,
- нисходящие –> ретикулоспинальный путь
2) Основные структурные элементы и их функция:
- Норадренергическая система:
- структурные элементы: на уровне верхнего моста - 1) голубое ядро (locus coeruleus); 2) парабрахиальная область
- функции: 1) контроль верхних этажей цикла сон-бодрствование и поддержание внимания – участвует в кратковременном изменении импульсной активности – торможение избыточной активности в период бодрствования (при недостатке влияний – невозможность концентрации внимания), 2) эмоциональные реакции – участвует в формировании реакции стресса, депрессии и тревожности, 3) антиноцицепция (см.тему «Боль»).
- Серотонинергическая система:
- структурные элементы: ядра шва на уровне продолговатого мозга – 1) nucl. raphe obscurus, 2) nucl. raphe magnus, 3) nucl. raphe pallidus; на уровне моста – 4) nucl. raphe pontis, 5) nucl. centralis inf.; на уровне среднего мозга – 6) nucl.centralis sup., 7) nucl. raphe dorsalis.
- функции: 1) контроль над нижними этажами цикла сон-бодрствование – торможение избыточной активности в период медленного (non-REM) сна; 2) эмоциональные реакции – участвует в формировании депрессии и мании, 3) аффективные реакции и контроль сексуального поведения (недостаток ведет к повышению агрессивности и увеличению сексуальной активности, избыток – к хронической усталости), 4) антиноцицепция (см.тему «Боль»).
- Дофаминергическая система:
- структурные элементы: на уровне среднего мозга - вентральное тегментальное поле Тсаи (ventral tegmental area) – мезолимбический путь (к nucl. accumbens) и мезокортикальный путь (к лобной коре).
- функции: 1) формирование системы сохранения информации – памяти, реакций избегания и аддиктивного поведения, 2) формирование фиксированных инструментальных навыков – стереотипии.
- Ацетилхолинергическая система:
- структурные элементы: на уровне верхнего моста - педункулопонтинное ядро (nucl. tegmentalis pedunculopontinus)
- функции: 1) обеспечение генерализованной активации мозга – восходящая активирующая ретикулярная система – поддержание активности в период бодрствования (в комплексе с ядрами шва и голубым ядром) и быстрый (REM) сон (при отсутствии сдерживания со стороны моноаминовых систем)
2. Функции неспецифической системы мозга
- Нисходящие влияния:
1) регуляция мышечного тонуса (фазный и тонический мышечный контроль),
2) надсегментарная регуляция вегетативной нервной системы
- глоточный центр / рвотный центр (РФ + nucl.ambiguus + nucl.salivatorius inf.) – координация акта глотания,
- центр пищеварения (РФ + nucl.dorsalis.n.X) – координация работы желудочно-кишечного тракта,
- дыхательный центр (РФ) – координация акта дыхания (экспираторный/инспираторный),
- сосудодвигательный центр (РФ + nucl.dorsalis.n.X) – координация работы сердца и сосудов.
3) регуляция потока афферентных импульсов (антиноцицептивные системы).
- Восходящие влияния:
1) регуляция уровня сознания (нормальное сознание – это состояние здорового человека при бодрствовании, при котором индивидуум полностью восприимчив к стимулам и демонстрирует, поведенчески и вербально, восприятие мира, аналогично тому, которое имеет исследующий),
2) регуляция и смена фаз цикла сон-бодрствование (синхронизация и десинхронизация мозга).
1. Длительное изменение (сужение) уровня сознания:
- оглушение:
1) снижение сознания: умеренное, сонливость, дезориентированность, нарушение поддержания внимания,
2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): снижена,
3) реакция на болевые раздражители: сохранена,
4) контроль тазовых функций: сохранен,
5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: есть,
6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: сохранены.
- сопор:
1) снижение сознания: выраженное, сонливость, аспонтанность,
2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): недифференцированная,
3) реакция на болевые раздражители: открывание глаз, координированные защитные действия,
4) контроль тазовых функций: снижен,
5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: есть,
6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: сохранены.
- умеренная кома (кома I):
1) снижение сознания: выраженное,
2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): нет,
3) реакция на болевые раздражители: некоординированные защитные действия,
4) контроль тазовых функций: нет,
5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: есть,
6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: сохранены.
- выраженная кома (кома II):
1) снижение сознания: выраженное,
2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): нет,
3) реакция на болевые раздражители: нет,
4) контроль тазовых функций: нет,
5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: снижены,
6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: умеренно нарушены.
- глубокая кома (кома III):
1) снижение сознания: выраженное,
2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): нет,
3) реакция на болевые раздражители: нет,
4) контроль тазовых функций: нет,
5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: нет,
6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: выраженно нарушены.
- клиническая смерть.
2. Кратковременное изменение (сужение) уровня сознания:
- Синкопе (обморок) – приступ кратковременной потери сознания (до 1 мин) и снижения постурального мышечного тонуса, сочетающегося с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, возникающий при положении пациента стоя или сидя.
1) Синдром Сикстинской капеллы - обморок при запрокидывании головы
2) Синдром Унтерхарншейдта – обморок при повороте головы при бритье
3. Нарушение ритма сон-бодствование:
- Гиперсомнии – синдромы, клиническими проявлениями которых являются дневная сонливость, углубление и увеличение продолжительности ночного сна, вялость, разбитость, легкая спутанность сознания, то есть увеличение общего количества времени сна в течение суток;
- Диссомнии - синдромы, связанные с нарушениями засыпания и продолжительности сна, то есть с нарушением внутренней организации и фазности цикла сон-бодрствование;
- Парасомнии – синдромы, связанные с наличием определенных, сопутствующих нормальному течению сна, патологических проявлений (например, миоклонус ног, бруксизм и проч.),
- Инсомнии – синдром, связанный с трудностями засыпания (ранняя инсомния), ночными пробуждениями, ощущениями поверхностного сна (средняя инсомния), ранним пробуждением, ощущением разбитости утром (поздняя инсомния).
4. Экстралемнисковые нарушения чувствительности:
- Гиперчувствительность:
1) Синдром эпикритической гиперэстезии,
2) Стартл-синдром, или синдром Сеппа, или реакция генерализованной моторной активации – вздрагивание в ответ на раздражитель нормальной модальности,
3) Галлюциноз педункулярный, или галлюциноз Лермитта - зрительные галлюцинации в виде множества подвижных, изменчивых, чаще приятных образов, предметов, людей и животных в уменьшенных размерах.
4) Эмоционально-протопатические рефлексы – выраженная эмоциональная реакция при проверке брюшных и подошвенных рефлексов
5) Синдром аффективно-моторной дезинтеграции – феномен резкого рассогласования моторных функций на фоне эмоциональной реакции («синдром тургеневской девушки»)
6) Феномен искусственного усиления афферентации (феномен “взбадривания”)
- Гипочувствительность:
1) Тотальные типы (диффузная гипестезия; тотальная гипестезия с дистальным акцентом),
2) Продольные типы (ульнарный и тибиальный; ульнарный и перонеальный; аксиальный; универсальный медиальный; универсальный латеральный),
3) Пятнисто-мозаичные типы
4) Сложно-комбинированные типы
5. Длительные нарушения мышечного тонуса:
- Синдром ригидного (оловянного) человека (stiff-синдром) – паранеопластический синдром, повышение тонуса преимущественно в аксиальной мускулатуры, мышечные сокращения);
- Гамма-ригидность - спастическая параплегия Штрюмпеля.
6. Кратковременные нарушения мышечного тонуса:
- Катаплексия - внезапная утрата мышечного тонуса на фоне внезапных выраженных эмоций;
- Дропп-атаки - внезапная потеря тонуса в ногах, редко, руках без потери сознания.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.