Вегетативная нервная система. Ретикулярная формация

Вводная часть

Экзаменационные вопросы:

1.16. Ретикулярная формация ствола: анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.19. Вегетативная нервная система, сегментарные и надсегментарные отделы: анатомия, физиология, методы исследования, симптомы поражения.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

Анатомо-физиологические особенности ВНС

Вегетативная нервная система - совокупность центров и путей, обеспечивающих регулирование внутренней среды организма и адаптацию организма к воздействиям внешней среды. Тесно связана с соматической нервной системой: все двигательные реакции получают вегето-трофическое обеспечение, а двигательные реакции влияют на регуляцию вегетативных функций.

1. Общие вопросы:

-   Составные части вегетативной нервной системы:

1) симпатическая

2) парасимпатическая

3) метасимпатическая (на уровне органа) 

-   Функция вегетативной нервной системы:

1) регуляция тонуса сосудов и сердечной деятельности,

2) обеспечение функционирования эндокринных и экзокринных желез,

3) иннервация гладкой мускулатуры,

4) обмен веществ и адаптация организма к внешней среде (в том числе и терморегуляция).

2. Симпатическая вегетативная нервная система - обеспечивает адаптацию внутренней среды организма к меняющимся условиям внешней среды (реакция организма на неожиданный раздражитель – стресс).

-   Общие принципы строения симпатического пути:

1) задний отдел гипоталамуса (тело I) à

2) боковые рога СМ (тело II) à преганглионарные миелинизированные волокна передних корешков СМ (ацетилхолин)à

3) узлы пограничного симпатического ствола (тело III) à постганглионарные безмиелиновые волокна к органам (норадреналин) à внутренние органы.

-   Топическое распределение центров симпатической системы:

1) Боковые рога СМ: между соматической и симпатической нервными системами нет полного соответствия в сегментарной иннервации органов и систем – C8-Th3 сегменты -иннервация головы и шеи, Th4-Th7 – руки и тело, Th8-Th9 – ноги, Th10-L2 – органы малого таза.

2) Пограничный симпатический ствол - 20-25 симпатических узлов, соединенных между собой продольными волокнами, в шейном и грудном отделе узлы располагаются по бокам позвоночного столба, а в поясничном и крестцовом отделах - по передней поверхности позвоночника:

- верхний шейный узел à к C1-C4 корешковым нервам, к сплетениям наружной и внутренней сонных артерий, подъязычному и диафрагмальному нервам à органы и сосуды головы, сердце (n.cardiacus cervicalis sup.);

- средний шейный узел à к C5-C6 корешковым нервам, к сплетению общей сонной артерии à сосуды шеи, щитовидная железа, сердце (n.cardiacus cervicalis med.);

- нижний шейный + первый грудной узел = звездчатый узел à к C7-Th1 корешковым нервам, к сплетениям общей сонной, подключичной и позвоночной артерии à сосуды шеи, сердце (n.cardiacus cervicalis inf.);

- второй – двенадцатый грудные узлы à к Th2-Th12 корешковым нервам, к сплетениям межреберных артерий и аорты à сосуды грудной и брюшной полости à Th2-Th4 – сердце (nn.cardidci thoracici), пищевод, трахея, легкие, грудная аорта; Th5-Th9 – n.splanchnicus major и Th10-Th11 – n.splanchnicus minor – желудок, печень, желчные пути, тонкий кишечник, селезенка; Th12 – n.splanchnicus imus – почки, надпочечники;

- первый – третий (четвертый) поясничный узел à к L1-L5 корешковым нервам, к сплетениям брюшных сосудов и аорты à тонкий и толстый кишечник (nn.splanchnici lumbalis).

- первый – третий (четвертый) крестцовый узел à к S1-S5 корешковым нервам, к сплетениям брюшных сосудов и аорты à органы малого таза (nn.splanchnici sacrales).

-   Эффекты симпатической нервной системы:

1) глаз - мидриаз, расширение глазной щели, экзофтальм (=синдром Пурфюр де Пти),

2) сердце - тахикардия, повышение артериального давления,

3) сосуды - сужение, НО сосуды сердца - расширение,

4) железы экзокринные - уменьшение продукции секретов, НО потовые - усиление,

5) гладкие мышцы пищеварительного тракта - снижение моторики и повышение тонуса сфинктеров

6) бронхи - расширение бронхов и уменьшение выделения слизи,

7) почки - снижение диуреза,

8) половые органы - эякуляция.

3. Парасимпатическая вегетативная нервная система обеспечивает стабилизацию внутренней среды организма (поддержание гомеостаза).

-   Общие принципы строения парасимпатического пути:

1) передний отдел гипоталамуса (тело I) à

2) ядра среднего, продолговатого мозга и ядра крестцового отдела позвоночника (тело II) à миелинизированные преганглионарные волокна (ацетилхолин) à

3) висцеральные узлы (тело III) à постганглионарные безмиелиновые волокна к органам (ацетилхолин) à внутренние органы.

-   Топическое распределение центров парасимпатической системы:

1) Ядра ствола и боковые рога СМ:

- мезэнцефальный отдел (средний мозг) - ядро Якубовича (аккомодация)

- понтинный отдел (мост) - верхнее и нижнее слюноотделительное ядро (слезные и слюнные железы),

- бульбарный отдел (продолговатый мозг) - заднее ядро блуждающего нерва (внутренние органы, гладкая мускулатура и железы).

- крестцовые сегменты спинного мозга (крестцовый отдел спинного мозга) - nuclei parasympathetici sacrales S2-S4 (органы малого таза: мочевой пузырь, прямая кишка и половые органы).

2) Периферические сплетения и ганглии:

- III черепной нерв à radix oculomotoria (parasympdthetica) à ресничный узел (gang.ciliare) à к ресничной мышце и сфинктеру зрачка;

- VII (XIII) черепной нерв à большой каменистый нерв (n.petrosus major) à крылонебный узел (gang.pterygopalatinum):  а) à верхнечелюстной нерв à скуловой нервà слезный нерв à к слезной железе; б) à небные нервы à слизистая оболочки полости носа, неба и глотки;

- VII (XIII) черепной нерв à барабанная струна (chorda tympani) à поднижнечелюстной и подъязычный узлы (gang.submandibulare et sublinguale) à к поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железе;

- IX черепной нерв à барабанный нерв (n.tympanicus) à малый каменистый нерв (n.petrosus minor) à ушной узел (gang.oticum) à к околоушной слюнной железе;

- X черепной нерв à к гладкой мускулатуре и железам внутренних органов шеи, груди и живота:

- сплетения грудной полости [сердечное (n.depressor cordis), пищеводное, правое и левое легочное, грудное аортальное];

- сплетения брюшной полости [чревное (солнечное) сплетение – парные чревные узлы (gang.coeliaca), парные аортопочечные узлы (gang.aortorenalia) и непарный верхний брыжеечный узел (gang.mesentericum sup.); селезеночное (plexus lienalis); желудочные (plexus gastrici); печеночное (plexus hepaticus); панкреатическое (plexus pancreuticus); надпочечниковые (plexus suprarenales); почечные (plexus renales) – почечные узлы (gang.renalia); верхнее брыжеечное (plexus mesentericus sup.); нижнее брыжеечное (plexus mesentericus inf.) - нижний брыжеечный узел (gang. mesentericum inf.); верхнее прямокишечное (plexus rectalis sup.); верхнее подчревное (plexus hypogastricus sup.)];

- второй – четвертый крестцовый узел (ganglia pelvina) à S2-S4 корешковые нервы à тазовые внутренностные нервы (nn. splanchnici pelvini) à нижнее подчревное (тазовое) сплетение (plexus hypogastricus inf.) à органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, половые органы).

-   Эффекты парасимпатической нервной системы:

1) глаз - миоз, сужение глазной щели, энофтальм (=синдром Бернара-Горнера),

2) сердце - брадикардия, снижение артериального давления,

3) сосуды - расширение, НО сосуды сердца - сужение,

4) железы экзокринные - усиление продукции секретов,

5) гладкие мышцы пищеварительного тракта - повышение моторики и снижение тонуса сфинктеров

6) бронхи - сужение бронхов и увеличение выделения слизи,

7) почки - повышение диуреза,

8) половые органы - эрекция.

4. Исследование вегетативной нервной системы

-   Сердечно-сосудистые рефлексы:

1) Глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера - уменьшение частоты сердечных сокращений на 8-10 в минуту при надавливании в течение 20-30 секунд на переднебоковые поверхности глаз;

2) Солярный рефлекс - снижение артериального давления и уменьшение частоты сердечных сокращений на 4-12 в минуту при надавливании в течение 20-30 секунд на область солнечного сплетения;

3) Клиностатическая (ортостатическая) проба - уменьшение (увеличение) частоты сердечных сокращений на 10-12 в минуту при переходе в горизонтальное (вертикальное) положение;

-   Кожные вегетативные рефлексы:

1) Местный и рефлекторный дермографизм;

2) Пиломоторный рефлекс - сокращение гладких волосковых мышц при охлаждении кожи.

Синдромы поражения вегетативной нервной системы

1. Надсегментарные вегетативные синдромы:

-   гипоталамический синдром (см.тему «Гипоталамус»)

2. Сегментарные вегетативные синдромы:

-   нарушение вегетативной иннервации глаза (синдром Бернара-Горнера) - поражение цилиоспинального центра на уровне C8-Th1 или его путей: 1) миоз, 2) энофтальм, 3) легкое опущение верхнего века (не птоз !), 4) депигментация радужки;

-   нарушения мочеиспускания и дефекации (см.тему «Рефлекторно-двигательная сфера»);

-   синдромы отдельных узлов (верхнего шейного, звездчатого, крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и подъязычного) и сплетений (солнечного, позвоночной артерии);

-   синдром периферической сосудистой недостаточности (Рейно).

Анатомо-физиологические особенности неспецифической системы

Неспецифическая система (ретикулярная формация) - непрерывная цепь особых структур, простирающихся от верхних участков продолговатого мозга до коры больших полушарий включительно и функционально обеспечивающих регуляцию уровня активности мозга в целом и ряда его специализированных образований.

1. Строение неспецифической системы мозга: функционально и структурно гетерогенно и классифицируется в соответствии с функциональными и нейрохимическими критериями.

-   Собственно ретикулярная формация (классическая система):

1) афферентные связи: коллатерали путей поверхностной и глубокой чувствительности и др.

2) основные структурные элементы:

- РФ продолговатого мозга и нижних отделов моста (латеральная):

- латеральное ядро (nucl. reticularis lateralis) – дыхательный центр (вдох),

- парамедианное ядро (nucl. reticularis paramedianus) – центр горизонтального взора.

- РФ среднего мозга и верхних отделов моста (медиальная):

- мелкоклеточное ядро (nucl. reticularis parvocellularis) и гигантоклеточное ядро (nucl. reticularis gigantocellularis) – дыхательный центр (выдох),

- nucl. reticularis pontis caudalis – жевание, связано с ядром V нерва,

- nucl. reticularis pontis oralis – инициация и блокировка механизмов REM-сна,

3) эфферентные связи:

- восходящие -> неспецифические ядра таламуса (медиальный центр и парафасцикулярный комплекс) -> кора больших полушарий и базальные ганглии,

- нисходящие –> ретикулоспинальный путь -> гамма-мотонейроны спинного мозга.

4) функции:

- восходящие: 1) интеграция экстралемнисковой чувствительности, 2) реакция генерализованной активации и поддержание уровня бодрствования (при недостатке – нарушение сознания разных степеней, при нормальной функции – реакции активного бодрствования),

- нисходящие: 1) регуляция мышечного тонуса.

-   Специфические системы ствола мозга (неклассические системы):

1) Эфферентные связи:

- восходящие -> дорсальный продольный пучок, вверх по стволу мозга -> в районе вентролатерального преоптического ядра гипоталамуса входят в передний мозг -> распространяются по коре в передне-заднем направлении,

- нисходящие –> ретикулоспинальный путь

2) Основные структурные элементы и их функция:

- Норадренергическая система:

- структурные элементы: на уровне верхнего моста - 1) голубое ядро (locus coeruleus); 2) парабрахиальная область

- функции: 1) контроль верхних этажей цикла сон-бодрствование и поддержание внимания – участвует в кратковременном изменении импульсной активности – торможение избыточной активности в период бодрствования (при недостатке влияний – невозможность концентрации внимания), 2) эмоциональные реакции – участвует в формировании реакции стресса, депрессии и тревожности, 3) антиноцицепция (см.тему «Боль»).

- Серотонинергическая система:

- структурные элементы: ядра шва на уровне продолговатого мозга – 1) nucl. raphe obscurus, 2) nucl. raphe magnus, 3) nucl. raphe pallidus; на уровне моста – 4) nucl. raphe pontis, 5) nucl. centralis inf.; на уровне среднего мозга – 6) nucl.centralis sup., 7) nucl. raphe dorsalis.

- функции: 1) контроль над нижними этажами цикла сон-бодрствование – торможение избыточной активности в период медленного (non-REM) сна; 2) эмоциональные реакции – участвует в формировании депрессии и мании, 3) аффективные реакции и контроль сексуального поведения (недостаток ведет к повышению агрессивности и увеличению сексуальной активности, избыток – к хронической усталости), 4) антиноцицепция (см.тему «Боль»).

- Дофаминергическая система:

- структурные элементы: на уровне среднего мозга - вентральное тегментальное поле Тсаи (ventral tegmental area) – мезолимбический путь (к nucl. accumbens) и мезокортикальный путь (к лобной коре).

- функции: 1) формирование системы сохранения информации – памяти, реакций избегания и аддиктивного поведения, 2) формирование фиксированных инструментальных навыков – стереотипии.

- Ацетилхолинергическая система:

- структурные элементы: на уровне верхнего моста - педункулопонтинное ядро (nucl. tegmentalis pedunculopontinus)

- функции: 1) обеспечение генерализованной активации мозга  – восходящая активирующая ретикулярная система – поддержание активности в период бодрствования (в комплексе с ядрами шва и голубым ядром) и быстрый (REM) сон (при отсутствии сдерживания со стороны моноаминовых систем)

2. Функции неспецифической системы мозга

-   Нисходящие влияния:

1) регуляция мышечного тонуса (фазный и тонический мышечный контроль),

2) надсегментарная регуляция вегетативной нервной системы

- глоточный центр / рвотный центр (РФ + nucl.ambiguus + nucl.salivatorius inf.) – координация акта глотания,

- центр пищеварения (РФ + nucl.dorsalis.n.X) – координация работы желудочно-кишечного тракта,

- дыхательный центр (РФ) – координация акта дыхания (экспираторный/инспираторный),

- сосудодвигательный центр (РФ + nucl.dorsalis.n.X) – координация работы сердца и сосудов.

3) регуляция потока афферентных импульсов (антиноцицептивные системы).

-   Восходящие влияния:

1) регуляция уровня сознания (нормальное сознание – это состояние здорового человека при бодрствовании, при котором индивидуум полностью восприимчив к стимулам и демонстрирует, поведенчески и вербально, восприятие мира, аналогично тому, которое имеет исследующий),

2) регуляция и смена фаз цикла сон-бодрствование (синхронизация и десинхронизация мозга).

Синдромы поражения неспецифической системы

1. Длительное изменение (сужение) уровня сознания:

-   оглушение:

1) снижение сознания: умеренное, сонливость, дезориентированность, нарушение поддержания внимания,

2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): снижена,

3) реакция на болевые раздражители: сохранена,

4) контроль тазовых функций: сохранен,

5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: есть,

6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: сохранены.

-   сопор:

1) снижение сознания: выраженное, сонливость, аспонтанность,

2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук):  недифференцированная,

3) реакция на болевые раздражители: открывание глаз, координированные защитные действия,

4) контроль тазовых функций: снижен,

5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: есть,

6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: сохранены.

-   умеренная кома (кома I):

1) снижение сознания: выраженное,

2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): нет,

3) реакция на болевые раздражители: некоординированные защитные действия,

4) контроль тазовых функций: нет,

5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: есть,

6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: сохранены.

-   выраженная кома (кома II):

1) снижение сознания: выраженное,

2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): нет,

3) реакция на болевые раздражители: нет,

4) контроль тазовых функций: нет,

5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: снижены,

6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: умеренно нарушены.

-   глубокая кома (кома III):

1) снижение сознания: выраженное,

2) реакция на внешние раздражители (речь, свет, звук): нет,

3) реакция на болевые раздражители: нет,

4) контроль тазовых функций: нет,

5) безусловные (роговичный, зрачковый, чихательный, глотательный) рефлексы: нет,

6) витальные (дыхание, пульс, артериальное давление) функции: выраженно нарушены.

-   клиническая смерть.

2. Кратковременное изменение (сужение) уровня сознания:

-   Синкопе (обморок) – приступ кратковременной потери сознания (до 1 мин) и снижения постурального мышечного тонуса, сочетающегося с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, возникающий при положении пациента стоя или сидя.

1) Синдром Сикстинской капеллы - обморок при запрокидывании головы

2) Синдром Унтерхарншейдта – обморок при повороте головы при бритье

3. Нарушение ритма сон-бодствование:

-   Гиперсомнии – синдромы, клиническими проявлениями которых являются дневная сонливость, углубление и увеличение продолжительности ночного сна, вялость, разбитость, легкая спутанность сознания, то есть увеличение общего количества времени сна в течение суток;

-   Диссомнии -  синдромы, связанные с нарушениями засыпания и продолжительности сна, то есть с нарушением внутренней организации и фазности цикла сон-бодрствование;

-   Парасомнии – синдромы, связанные с наличием определенных, сопутствующих нормальному течению сна, патологических проявлений (например, миоклонус ног, бруксизм и проч.),

-   Инсомнии – синдром, связанный с трудностями засыпания (ранняя инсомния), ночными пробуждениями, ощущениями поверхностного сна (средняя инсомния), ранним пробуждением, ощущением разбитости утром (поздняя инсомния).

4. Экстралемнисковые нарушения чувствительности:

-   Гиперчувствительность:

1) Синдром эпикритической гиперэстезии,

2) Стартл-синдром, или синдром Сеппа, или реакция генерализованной моторной активации – вздрагивание в ответ на раздражитель нормальной модальности,

3) Галлюциноз педункулярный, или галлюциноз Лермитта - зрительные галлюцинации в виде множества подвижных, изменчивых, чаще приятных образов, предметов, людей и животных в уменьшенных размерах.

4) Эмоционально-протопатические рефлексы – выраженная эмоциональная реакция при проверке брюшных и подошвенных рефлексов

5) Синдром аффективно-моторной дезинтеграции – феномен резкого рассогласования моторных функций на фоне эмоциональной реакции («синдром тургеневской девушки»)

6) Феномен искусственного усиления афферентации (феномен “взбадривания”)

-   Гипочувствительность:

1) Тотальные типы (диффузная гипестезия; тотальная гипестезия с дистальным акцентом),

2) Продольные типы (ульнарный и тибиальный; ульнарный и перонеальный; аксиальный; универсальный медиальный; универсальный латеральный),

3) Пятнисто-мозаичные типы

4) Сложно-комбинированные типы

5. Длительные нарушения мышечного тонуса:

-   Синдром ригидного (оловянного) человека  (stiff-синдром) – паранеопластический синдром, повышение тонуса преимущественно в аксиальной мускулатуры, мышечные сокращения);

-   Гамма-ригидность - спастическая параплегия Штрюмпеля.

6. Кратковременные нарушения мышечного тонуса:

-   Катаплексия - внезапная утрата мышечного тонуса на фоне внезапных выраженных эмоций;

-   Дропп-атаки - внезапная потеря тонуса в ногах, редко, руках без потери сознания.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.