Семиотика урологических заболеваний. Методы обследования урологических больных.

Симптомы

- Боль,

- Изменение качества мочи,

- Расстройства мочеиспускания,

- Выделения из уретры, изменения спермы.

Боль при патологии ВМП

- Локализация – в реберно-позвоночном углу латеральней крестцово-позвоночной мышцы под 12 ребром.

- Иррадиация – по ходу мочевыводящих путей, через подвздошную область к наружным половым органам.

Причины и характер:

- Воспалительный процесс в почке – тянущая, тупая, постоянная.

- Обструкция верхних мочевыводящих путей:

- при длительном формировании варьирует от тянущих болей различной интенсивности до бессимптомного течения,

- при резком развитии  - интенсивная, острая, колющая боль (почечная колика).

Дифференциальная диагностика почечной колики

Почечная колика

Патология брюшной полости

При почечной колике возможно возникновение гастроинтестинального симптомов (за счет рефлекторного раздражения солнечного сплетения)

При патологии брюшной полости (перфорации язвы 12-перстной кишки, панкреатит) возможна иррадиация боли в спину

Иррадиация

По ходу мочевыводящих путей, через подвздошную область в половые органы

Часто в плечо, что связано с раздражением диафрагмального нерва

Положение больного

Беспокойное – мечется, кидается на стены, не может найти положения облегчающего боль.

Неподвижное – в позе максимально облегчающей боль.

 

Почечная колика

Межреберная невралгия (Т10-Т12)

Имеет аналогичную иррадиацию

Интенсивность

Не зависит от положения тела и не меняется от положения тела и не меняется  при движении

Зависит от положения тела, усиливается при движениях

Меняется приступообразно, периодами в результате возникновения или разрешения обструкции ВМП

Периодичность не характерна

Боль в пояснице во время акта мочеиспускания – типичный симптом пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Боль при патологии мочевого пузыря

Локализация – в надлобковой области, за лобком, в глубине малого таза.

Иррадиация  - по ходу мочевыводящих путей в головку полового члена мужчин и клитору женщин.

Причины и характер:

- задержка мочеиспускания – нестерпимая тянущая боль над лоном нарастающей интенсивности на фоне перерастяжения мочевого пузыря.

- воспаление слизистой мочевого пузыря (бактериальный, интерстициальный цистит) – тупая, ноющая боль, возникающая и нарастающая по мере накопления мочи, затем резко усиливается во время микции и стихает.

- конкременты мочевого пузыря – колющая, режущая боль, возникает при движении и стихает в покое.

Боль в уретре

Причины и характер:

- уретрит (острый и хронический) прохождение конкрементов; большое содержание солей (оксалаты, фосфаты, ураты) в моче – различной интенсивности жжение и рези при прохождении мочи,

- инфильтрирующей рак уретры – тупая, ноющая боль по ходу мочеиспускательного канала не связанная с актом мочеиспускания.

Боль при заболеваниях простаты

Локализация – промежность, анус, в глубине малого таза.

Иррадиация – в крестец, поясничный отдел позвоночника, по ходу семенных канатиков – в яички.

Причины и характер:

- Хронические воспалительные процессы в простате – низкоинтенсивная, постоянная, тянущая боль,

- острый простатит, абсцесс простаты – интенсивная, пульсирующая или стреляющая боль, резко усиливающаяся при акте дефекации.

Боль в пенисе

Причины:

Неэрегированный пенис:

-уретрит – типичная режущая боль в начале акта мочеиспускания,

- парафимоз,

Эрегированный пенис:

- перелом полового члена,

- болезнь Пейрони,

- приапизм.

Боль в мошонке

Иррадиация – по ходу семенного канатика в подвздошно-паховую область, реже в живот.

Причины и характер:

- острый эпидидимит/эпидидимоорхит – интенсивные тянущие боли, усиливающиеся при движении и дотрагивании, ослабевающие при подъеме яичка и ношении суспензория (симптом Прена).

- перекрут яичка/гидатиды – внезапно начавшиеся очень интенсивные боли не зависящие от положения ичка.

- варикоцеле – неинтенсивные ноющие боли, усиливающиеся после физической нагрузки и ослабевающие в покое.

Изменения качества мочи

Окрашивание мочи:

- в красный цвет – гематурия, миоглобинурия, прием фенолфталеина, больших количеств свеклы, ежевики.

- в другие цвета – прием лекарственных препаратов, продуктов питания, нарушения обмена веществ.

Мутная моча – фосфатурия, пиурия, хилурия, липидурия, гипероксалатурия, гиперурикозурия.

Ниличие газа в моче – фистула между кишечником и мочевыми путями, реже – наличие у больных сахарных диабетом флоры ферментирующей глюкозу с образование СО2.

Изменения количества мочи

Полиурия – увеличение количества выделяемой мочи за сутки (более 2 литров).

Причины:

Физиологическая:

- увеличение количества выпитой жидкости,

- употребление пива, кофе, минеральных вод, диуретиков, арбузов, дынь, винограда.

Патологическая:

- сахарный диабет,

- несахарный диабет,

- полиурическая стадия ОПН,

- начальные проявления ХПН.

Аренальная:

- двусторонняя аплазия почек;

- ошибочно удаление единственной или единственной функционирующей почки.

Преренальная:

- тромбоз почечной артерий,

- шок, коллапс,

- значительное обезвоживание.

Анурия – Урожающее жизни состояние, когда полностью прекращается образование мочи (менее 100мл/сут.).

Ренальная:

- Острый и хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, нефросклероз,

- переливание несовместимой крови,

- креш-синдром,

- отравление нефротоксичными ядами.

Постренальная:

- механическая окклюзия ВМП (камни, опухоли, рубцовые изменения тазовой клетчатки, лигатуры).

Расстройства мочеиспусканий

- Изменение частоты мочеиспусканий,

- Странгурия,

- Обструктивные расстройства мочеиспускания (недержание мочи, задержка мочеиспускания).

 В норме, за сутки, человек мочится от 2 до 8 раз, средним объемом около 300 мл.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (более 11 раз в сутки).

Причины:

Полиурия – увеличение количества выделяемой за стуки мочи (более 2 литров):

- увеличение количества выпитой жидкости;

- сахарный диабет,

- несахарный диабет,

- полиурическая стадия ОПН,

- схождение отеков.

Снижение функционального объема мочевого пузыря:

- воспалительные заболевания НМП (цистит, простатит, уретрит)

- инфравезикальная обструкция (ДГПЖ),

- гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП),

- тревожные расстройства.

Ноктурия – учащенное мочеиспускание в ночные часы (1 раз и более в возрасте до 60 лет и более 1 раза – после 60 лет).

Причины:

- Полакиурия.

- Дневная поллакиурия отсутствует:

Никтурия – преобладает ночного диуреза над дневным: застойная сердечная недостаточность с формированием периферических отеков.

- Увеличение количества выпиваемой перед сном жидкости + напитки с мочегонным эффектом (кофеин, алкоголь).

Странгурия – учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание типично для воспалительных заболеваний нижних мочевых путей.

Обструктивные симптомы – являются следствием инфравезикулярной обструкции (ДГРЖ, структуры уретры):

- посмикционный дриблинг,

- трудности в инициации акта мочеиспускания,

- снижение скорости и напора струю мочи,

- необходимость натуживаться для совершения акта мочеиспускания,

- прерывистая струя мочи.

Недержание мочи – произвольное выделение мочи.

Постоянное выделение мочи:

- эктопия устья мочеточника в уретру/ во влагалище.

- мочеполовые свищи (пузырно-влагалищный, мочеточнико-влагалищный).

Стрессовое недержание мочи – выделение мочи на фоне резкого повышения внутрибрюшного давления (при смехе, кашле, чихании, физических упражнений).

Причина – несостоятельность сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

У женщин – на фоне возрастных изменений тазового дна.

У мужчин – после радикальной простатэктомии, реже после трансуретральной резекции простаты.

Ургентное недержание мочи – недержание мочи, возникающее на фоне неудержимого позыва на мочеиспускание.

- Первичное – синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП).

- Вторичное – инфекции мочевых путей (цистит); нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей; инфравезикальаня обструкция.

Недержание мочи при переполнении (парадоксальная ишурия) – выделение мочи по каплям, возникающие на фоне переполнения мочевого пузыря.

Причины: острая задержка мочеиспускания, хроническая задержка мочеиспускания в т.ч. 3 стадия ДГПЖ.

Энурез – непроизвольное мочеиспускание во время сна.

В норме наблюдается у детей в возрасте до 3 лет, в последующем сохраняется у 15% детей до 5 лет, и у 1% детей до 15 лет (Forsythe and Redmond, 1974).

Все дети в возрасте старше 6 лет с сохранявщимся энурезом должны пройти урологическое обследование.

Задержка мочеиспускательного (ишурия) – невозможность опорожнения мочевого пузыря путем мочеиспускания.

Острая (причины):

- заболевания простаты (ДГПЖ, РПЖ, острый простатит),

- ОНМК,

- операции на органах малого таза.

Хроническая (бывает полная и не полная):

- инфравезикальная обструкция (ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря).

Выделения из уретры, изменения спермы:

- Уретрорагия – выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания. Причинами могут быть травмы уретры или злокачественные опухоли уретры.

- Гной – типичный признак уретрита.

- Сперматорея – потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и эякуляции. Наблюдается при тяжелых поражения спинного мозга.

- Простаторея – выделения в конце акта мочеиспускания или при дефекации простатического сока. Характерный симптом хронического простатита.

Гематоспермия – наличие примеси крови в сперме.

Причины – воспалительный процесс в простате/семенных пузырьках. Как правило, разрешается спонтанно в течении нескольких недель. При обследовании пациентов с гематоспермией редко удается обнаружить значимую урологическую патологию.

Физикальное обследование.

Общий осмотр:

- Гинекомастия – алкоголизм, гиперпролактинемия, терапия антиандрогенами.

- Отек гениталий и нижних конечностей – сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нефротический синдром, тазовая/ретроперитонеальная обструкция лимфатических путей.

- Надлкючичная лимфоаденопатия – злокачественные процессы в простате и яичниках.

- Паховая лимфоаденопатия – злокачественные процессы полового члена и уретры.

Осмотр поясничной области:

- сглаженность талии, выбухание в поясничной области – характерны для паранефрита;

- псоас-симптом – нижняя конечность на стороне поражения согнута в тазобедренном суставе, приведена к животу, пациент старается минимально ею двигать – также типично для паранефрита;

- наличие ссадин, гематом поясничной области – позволяет заподозрить травму почки.

Пальпация почек

В норме, можно пропальпировать лишь нижний полюс правой почки у детей и астеников. Почка доступна пальпации при ее увеличении (поликистоз, опухоль, гидронефроз, киста) или смещение книзу (нефроптоз).

Симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании поясничной области, характерна для воспалительных заболеваний почек и паранефральной клетчатки.

Аускультация – проводят в точках проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку – наибольшее диагностическое значение имеет систолический шум (стеноз, аневризма, реже артериовенозная фистула).

Мочевой пузырь в норме не пальпируется и не перкутируется если его объем составляет менее 150 мл. При переполнении свыше 500 мл, может определяться визуально в виде выпячивания над лоном по средней линии живота.

Бимануальная пальпация мочевого пузыря позволяет диагностировать крупные опухоли, конкременты мочевого пузыря, конкременты инородного тела, большие дивертикулы и изменения паравезикальной клетчатки.

 

Мошонка. Пальпация.

В норме – в мошонке пальпируется два яичка, овойдной формы, туго-эластичной консистенции с гладкой поверхностью, размером 6х4 см, пальпация чувствительна. Придаток – распологается в виде эластичного гребня толщиной около 5 мм, по задней поверхности яичка, который продолжается в семсявыносящий проток – плотный цилиндрический тяж, диаметром около 3 мм.

Мошонка. Патология.

Снижение объема яичек – типично для врожденных или приобретенных гипогонадных состояний.

Объемное эластничное образование с флюктуацией – типично для гидроцеле, кисты придатка яичка, сперматоцеле.

Участок повышенной плотности в толще яичка – характерно для злокачественных опухолей.

Варикозное расширение вен лозавидного сплетения, возникающее или усиливающееся при пробе Вальсальвы – характерный признак варикоцеле.

Отечный, болезненный при пальпации придаток яичка с/без вовлечения яичка – характерно для эпидидимита/эпидидимоорхита, перекрута яичка.

Симптом Прена – снижение выраженности боли при поднятии яичка (характерно для эпидидиморхита, для перекрута – характерно усиление болевого синдрома).

Пальцевое ректальное обследование простаты.

Возможны позиции: лежа на боку, лежа на спине, стоя с опорой на локти, в колено-локтевой позиции, в позе «орла» (по Пиккеру).

В норме – на расстоянии 4-5 см от ануса на передней стенке прямой кишки определяются две овоидные, слегка выпуклые доли предстательной железы (длинной 2 и шириной 3 см); между ними определяется углублении (междолевая борозда) треугольной формы, вершиной обращенное вниз. Доли простаты при пальпации безболезненны, имеют туго эластичную консистенцию. Слизистая прямой кишки над простатой подвижна, не инфильнтрирована.

Простата. Патология.

ДГПЖ – предстательная железа увеличена в размере, мягко-эластической консистенции, хорошо отграниченная, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки над ней подвижна.

Рак предстательной железы – поверхность предстательной железы неоднородна, возможно бугристая, с очагами повышенной и каменистой плотности, на поздних стадиях контуры нечеткие.

Хронический простатит – простата нормальных размеров или слегка увеличена, консистенция неравномерная, контуры четкие, при пальпации – болезненна.

Острый простатит – резко болезнна, пастозна, по консистенции может напоминать губку.

Абсцесс простаты – резка ограниченная болезненность с выраженной флюктуацией.

Особенности осмотра у женщин.

1. Оценка меатуса – выявление паппилом, пролапса слизистой, парауретральных кист.

2. Проба Вальсальвы для выявления цистоцеле, ректоцеле.

3. Кашлевая проба для выявления стрессового недержания мочи. 

ОБНОВЛЕНИЯ

13 августа 2017, 19:14:36

Рабочие материалы

08 августа 2017, 14:55:06

Рабочие материалы

02 августа 2017, 22:06:21

Рабочие материалы

02 августа 2017, 21:54:02

Рабочие материалы

20 июля 2017, 14:03:24

Рабочие материалы

20 июля 2017, 11:42:06

Рабочие материалы

16 июля 2017, 13:28:41

Рабочие материалы

14 июля 2017, 17:16:28

Рабочие материалы

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются.