Рак предстательной железы. Диагностика.

Методы, позволяющие заподозрить рак предстательной железы:

- Пальцевое ректальное обследование,

- Анализ крови на ПСА,

- Трансректальное ультразвуковое исследование.

Метод верификации диагноза:

- Мультифокальная биопсия простаты и семенных пузырьков под контролем УЗИ.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Признаками РПЖ являются участки деревянистой плотности в ткани простаты, ее ассиметрия, неподвижность из-за сращения с окружающими тканями, пальпируемые семенные пузырьки (симптом «бычьих рогов»).

Однако значение пальцевого исследования простаты в определении стадии заболевания ограниченно. Чувствительность – 80%, специфичность – 50%. При этом практически невозможно выявить опухоль в стадии Т1 и различить стадии Т2а, Т2b и Т2с. Реально установить только стадию Т3.

Простатоспецифический антиген (ПСА)

Простатоспецифический антиген (ПСА) является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и РПЖ. ПСА – это гликопроеин, вырабатываемый секторным эпителием простаты. Принято считать, что уровень ПСА в норме не должен превышать 4нг/мл.

Факторы, влияющие на уровень ПСА

Причинами повышения ПСА могут быть:

- рак простаты,

- воспалительный процесс в простате,

- гиперплазия простаты,

- ишемия или инфаркт простаты,

- эякуляция накануне исследования,

- катетеризация мочевого пузыря,

- ПРИ и ТРУЗИ,

- ТУР,

- Пункционная биопсия простаты.

Для исключения ложнопложительных результатов необходимо определять ПСА спустя минимум 4-6 недель после манипуляции.

Причинами снижения уровня ПСА могут быть: у пациентов принимающих в течении одного года ингибиторы 5-альфаредуктазы (финастерид или дутастерид), уровень ПСА в крови снижается на 50%.

Были произведены исследования и выявлена зависимость между повышением уровня ПСА и гистологическим подтверждением РПЖ.

Частота выявляемости рака предстательной железы в зависимости от уровня ПСА

Другие показатели ПСА:

- Плотность ПСА (ПСА D). Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА < 0,15 нг/мл больного можно оставить под наблюдением.

- Кинетика ПСА (ПСА V-скорость ПСА, ПСА DT – время удвоения ПСА). Ежегодный прирост ПСА более чем на 0,75 нг/мл говорит о возможном наличии рака предстательной железы даже у пациентов с показателями ПСА, находящимися в пределах возрастной нормы.

- Соотношение ПСА свободный/ПСА общий. Это соотношение в норме должно составлять более 15% и имеет наиболшее диагностическое значение в том случае, когда уровень общего ПСА находится в пределах 4-10 нг/мл («серая зона»).

Существует корреляция между уровенем ПСА и возрастом пациента.

Нормальные показатели ПСА в зависимости от возраста

Уровень ПСА позволяет также определить оптимальную тактику лечения больного. Это особенно важно при подготовке его к радикальной простатэктомии. У 70% больных с дооперационным содержанием ПСА мнее 2.0 нг/мл при радикальной простатэктомии не выявлено экстракапсулярной инвазии, а в 82% случаев с дооперационным уровнем более 50 нг/мл были обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах.

Исследования онкомаркеров идут во всем мире. Международная база данных PUBMED при запросе «oncology markers» выдает ссылки почти на 30 тысяч статей. Активно изучаются генетические и белковые маркеры для всех типов онкологических заболеваний, в том числе и для онкоурологических.

С одной стороны, продолжаются исследования таких «классических» белковых онкомаркеров, как ПСА, с другой – с каждым годом появляются новые маркеры, анализ которых из исследовательских лабораторий переходит в клиническую практику.

Одни из новых онкомаркеров для РПЖ является проПСА – нативная форма свободного ПСА. Наибольшая диагностическая ценность достигается путем консолидации 3-х показателей ПСА, fПСА и про ПСА в один индекс – индекс здоровья простаты (PHI).

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование предстательной железы наиболее предпочтительно выполнять трансректальным датчиком. При этом могут быть обнаружены различной величины гипоэхонгенные образования с нечеткими контурами.

Преимуществами УЗИ являются неинвазивность, возможность определения размеров и местного распространения опухоли.

Заменять ТрУЗИ на трансабдоминальное УЗИ при первичной оценке простаты не следует. Это два взаимодополняемых исследования. Вторая методика УЗИ позволяет оценить количество остаточной мочи, состояние парааортальныхлимфоузлов, переход опухоли на мочевой пузырь, т.е. дать дополнительную информацию о распространении опухоли.

Скрининговые программы, ориентированные на выявление рака простаты, предполагают обследование мужчин с отсутствием жалоб для выявления лиц с подозрением на наличие РПЖ. Показано обследование здоровых мужчин в следующих случаях:

- при достижении возраста 50 лет, а в случаях отягощенного семейного анамнеза – старше 40 лет,

- при предположительной продолжительности жизни более 10 лет,

- при возможности проведения терапевтических мероприятий.

Американская урологическая ассоциация рекомендует проведение этого теста ежегодно для всех здоровых мужчин старше 50 лет, у которых ожидаемая продолжительности жизни не менее 10 лет.

Пункционная биопсия

Однако диагноз в онкологии – это прежде всего морфологическое подтверждение процесса. Если по данным вышеприведенных обследований диагноз РПЖ остается актуальным, пациенту показана биопсия простаты.

Показателя к первичной и повторной биопсии:

1. Показания к первичной биопсии:

- уровень общего ПСА в сыворотке крови больше 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм),

- подозрение на РПЖ при ПРИ

- подозрение на РПЖ при ТрУЗи.

2. Показания к повторной биопсии:

- рост ПСА после первичной биопсии опухоли,

- отношение ПСАсвободный/ПСАобщий менее 15%,

- плотность ПСА более 20%,

- простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени (через 3 месяца после первичной биопсии).

Определение стадии процесса.

Пальцевое ректальное исследование простаты традиционно является методов стадирования рака предстательной железы. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций. Клиническое стадирование с помощью пальцевого ректального исследования дает важную информацию, хотя недооценка местной распространенности опухолевого процесса, так же, как и переоценка, встречаются довольно часто. Низкая стоимость и простата выполнения являются достоинством метода.

ПСА

ПСА безусловно имеет большое значение не только для диагностики, но и оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. При ПСА >10 нг/мл пенетрация капсулы отмечается у 46%, инвазия в семенные пузырьки  - у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы – у 11% больных. Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и на поражение региональных лимфатических узлов – у 66% больных. Концентрация ПСА более 100нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.

ТРУЗИ

Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что что, естественно, позволяет уточнить стадии заболевания. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размером не менее 1 сантиметра не видны при ТРУЗИ.  Чувствительность методов оценки статей составляет 66%, специфичность 46%.

МРТ

Получаемые при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ.  На томограммах также видно структуры предстательной железы, опухолевые узлы,  их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки.  Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ.  Чувствительность методы оценки стадии рака предстательной железы составляет 70%, специфичность 51%.

Определение стадий М и N.

Для выявления метастазов РПЖ  кости скелета наиболее распространенными методами исследования являются сцинтиграфия костей скелета и рентгенография. Наиболее часто рак предстательной железы метастазирует в кости таза,  головку бедренной кости, крестец и тела позвонков. Большинство клиник отказались от рутинного исследования костной системы при ПСА  менее 10 нг/мл.  Тем не менее, у вновь выявленных больных раком предстательной железы c ПСА  <10 нг/мл.  Тем не менее, вновь выявленных больных раком предстательной железы с ПСА >10,  наличие болей в костях или высокими показателями щелочной фосфатазы выявление радионуклидного исследования обязательно.

Рентгенография легких выявляется метастазы в 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должно выполняться во всех случаях.

Поражение лимфатических узлов по позволяет выявить УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, лимфосцинтиграфия и компьютерная томография.