Уход за больными при лечении ожогов и отморожений

Учебно-методическое пособие посвящено особенностям ухода за больными с термическими повреждениями. Для того чтобы квалифи­цированно организовать и провести эти мероприятия, необходимо знание основ этиологии, патогенеза, клиники и принципов лечения данных видов травмы. Все эти вопросы в краткой форме изложены в блоке информации. Более подробно представлены специфические ас­пекты ухода при лечении больного с ожогом, ожоговой болезнью и отморожением. В свою очередь, сформулированная конечная цепь за­нятия, а также то, что студент должен значь и уметь после изучения темы позволяют акцентировать внимание на конкретных теоретиче­ских и практических положениях, касающихся указанной проблемати­ки. В пособии представлены контрольные вопросы и тестовые зада­ния, которые дают возможность в полной мере оценить уровень при­обретенных знаний. Методические материалы являются пособием для самостоятельной подготовки студентов при изучении темы "Уход за больными при лечении ожога и отморожения". Они могут быть ис­пользованы преподавателями медицинских вузов при проведении со­ответствующих практических занятий.

Автор - заведующий кафедрой обшей хирургии Ярослав­ской государственной медицинской академии доктор медицин­ских наук, доцент Ларичев Андрей Борисович.

Рецензент - заслуженный деятель пауки России, заведую­щий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хи­рургии Ярославской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией по хирургическим дисцип­линам и утверждено центральным координационным методиче­ским советом Ярославской государственной медицинской ака­демии.

1. ВВЕДЕНИЕ 

Под термическим повреждением понимают такой вид трав­мы, который вызван действием высокой (ожоги, ожоговая бо­лезнь) и низкой (отморожение, ознобление) температуры. По данным ВОЗ по частоте распространения ожоги занимают третье место среди других травм и встречаются у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Отморожения наблюда­ются реже, однако длительная утрата трудоспособности и высо­кий уровень инвалидизации придают этому виду травмы не меньшую актуальность. Своевременное оказание первой помо­щи и проведение адекватных лечебных мероприятий с надлежа­щим уходом в условиях хирургического или травматологического стационара является залогом того, что процент неблагополуч­ного исхода, в том числе и выход пострадавших на инвалид­ность, снижается. Именно ото обстоятельство определяет необ­ходимость изучения названных вопросов, которые включены в программу по курсу ухода за хирургическими больными.

2. КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ

 

Владеть основами ухода при лечении ожога и отморожения

3. САМОПОДГОТОВКА

А.ЦЕЛЬ:

Студент должен знать:

•    виды термических повреждений;

•   факторы, способствующие развитию ожога и отморожения;

•    классификацию ожогов и отморожений;

•    клиническое течение ожоговой болезни;

•    осложнения термической травмы.

•    объем первой помощи при ожогах и отморожениях;

•    методы лечения ожога и отморожения;

•    особенности ухода за больным с ожогом;

•    особенности ухода за больным с отморожением.

Студент должен уметь:

•    оказывать первую помощь при ожогах и отморожениях:

•    ухаживать за больными при лечении ожога и отморожения.

Б.ЛИТЕРАТУРА

  1. Внутрибольничные     инфекции     /     Под     редакцией Р.П. Венцела - М.: Медицина, 1990. -С.305-328.
  2. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. -М.: Медицина.     1997. -Т.1.-С.316-376.
  3. Ключевский В.В.   Хирургия повреждений -Ярославль. -ДИА-пресс. -1999. -С.120-138.

В. БЛОК ИНФОРМАЦИИ 

Ожоги 

В зависимости от фактора, вызвавшего повреждение выде­ляют термические, химические, электрические и лучевые ожоги (combustio). Любой ожог характеризуется глубиной и площа­дью поражения.

Пользуются четырехстепенной классификацией ожога. При ожоге I степени в тканях развивается асептическое воспаление, и клинически наблюдается боль, покраснение, припухлость, по­вышение температуры и нарушение функций. При ожоге II сте­пени за пределы сосудов обильно поступает плазма, которая от­слаивает эпидермис, образуя пузыри. Их содержимое прозрач­ное, желеобразное, при инфицировании мутнеет. При ожоге III-а степени развивается некроз кожи, частично захватывая сосочковый слой. Клинически отмечается отечность тканей, их на­пряжение, поверхность белесоватая или покрыта сухим струпом, болевая и тактильная чувствительность снижены. При 1-Ш-а степени поражения рана самостоятельно эпителизируется за счет росткового слоя дермы, это поверхностные повреждения.

Для ожога Ш-б степени характерен некроз всех слоев кожи. Поверхность покрыта сухим буровато-коричневым струпом, он спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувстви­тельность отсутствуют. При ожоге IV степени развивается нек­роз кожи, и глубже лежащих тканей. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета. В обоих случаях самостоятельное восста­новление кожи невозможно, и рана заживает рубцеванием. Та­кой ожог называется глубоким.

Истинную глубину ожога можно определить только спустя неделю. Тем не менее, проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление во­лоса) изначально позволяет ориентировочно судить о глубине термического повреждения.

Для определения площади ожога пользуются «правилом ла­дони», по которому размеры ладонной поверхности кисти равны 1% от общей площади кожного покрова. По «правилу девятки» площадь кожи отдельных областей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). С учетом того, что у че­ловека две руки и две ноги, всего насчитывается 11 девяток, т.е. 99% от общей поверхности тела и 1% приходится на промеж­ность и наружные половые органы. Точнее площадь ожога опре­деляют по таблице Постникова, весовым и другим способом.

Ожоговая болезнь. При ожогах чаще всего страдает кожа, которая выполняет защитную, терморегулирующую, детоксикационную, дыхательную и иммунокомпетентную функции. Не­компенсированная утрата функций кожи вследствие ожога, при­водит к вторичной патологии внутренних органов, и развивается ожоговая болезнь. Считается, что она имеет место при глубоких ожогах с площадью поражения больше 10% и при поверхност­ных - более 20%. Ожог верхних дыхательных путей повышает вероятность развития ожоговой болезни.

В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок - это патологическое состояние с дисфунк­цией нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем с пре­имущественным нарушением микроциркуляции и обменных ре­акций в организме. В первую (эректильную) фазу ожогового шо­ка наблюдается возбуждение пострадавшего, больной суетлив, кричит от боли, зовет на помощь. Другой особенностью ожогового шока является большая продолжительность первой его фа­зы - до З суток, когда имеет место  психоэмоциональная и двигательная реакция.

При восстановлении микроциркуляции в зоне травмы про­исходит массивное поступление токсинов в сосудистое русло, и развивается следующий период болезни - острая ожоговая токсемия. Первым ее признаком является повышение темпера­туры до 38 - 39° С. Нарастание интоксикации сопровождается энцефалопатией, печеночно-почечной недостаточностью.

Нагноение ожоговой раны является точкой отсчета другого периода - ожоговой септикотоксемии, когда ведущее значение приобретает микробный фактор. Вследствие бактериемии фор­мируются отдаленные метастатические гнойники (абсцесс лег­ких), генерализуется воспалительный процесс и развивается сеп­сис. Этот период характеризуется полиорганными нарушениями и прогрессированием катаболизма вплоть до кахексии.

Когда ожоговая рана заживает, а патологические изменения в органах (миокардит, пиелонефрит, энтерит) сохраняются, речь идет о заключительном периоде болезни - реконвалесценции. В это время происходит восстановление функции жизненно важ­ных органов и систем. При благоприятном ходе болезни преоб­ладают анаболические реакции. Если же раны не заживают, раз­вивается раневое истощение, которое нередко становится причиной легального исхода.

Исход ожога зависит от правильности лечения и адекватно­сти ухода за пострадавшими. Комбустиологическая травма мо­жет завершиться выздоровлением с полным восстановлением функции поврежденной области, заживлением ожоговой раны с утратой трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%.

Первая помощь и лечение при ожоге

Оказывая первую помощь при ожоге, устраняют действие повреждающего фактора, струей холодной воды охлаждают ожоговую поверхность. Для ее обработки какие-либо мазевые повязки, пудры, яйца, молоко использовать нельзя. По возмож­ности накладывают сухую асептическую повязку, а при ожоге конечности выполняют транспортную иммобилизацию, и по­страдавшего доставляют в стационар.

Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого поражен­ный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют случаи, когда ожог вызван веще­ством (алюминий и его органические соединения, концентриро­ванная серная кислота), взаимодействие которого с водой сопро­вождается реакцией с образованием тепла. В результате воз­можно дополнительное термическое повреждение. После про­мывания водой остатки веществ, проникших вглубь тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью - 1% раствором уксусной ки­слоты, при ожоге известью - 20% раствором сахара, при повре­ждении органическими соединениями алюминия — бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от тер­мического повреждения тканей.

В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Постра­давших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.

При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны, ос­торожно обмывая ее 1% новокаином или физиологическим рас­твором. На рану накладывают сухую асептическую повязку или используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол и т.д.). Для обезболивания применяют наркотики, ненаркотические анальгетики или орошение раны раствором но­вокаина. Больные выздоравливают через 3-5 дней после травмы.

При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой по­верхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если со­держимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают раствором новокаина и на­кладывают повязку с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь). Заживление, как правило, наступает в течение 10-12 дней.

При ожогах III - IV степени помимо указанного проводят хирургическую обработку ожога или кожную пластику. Все опе­рации выполняют только после выведения больного из шока.

Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.

При ожоговом шоке купируют боль, проводят лечение ги­поксии, сердечно-сосудистых расстройств, печеночно-почечной недостаточности, коррекцию белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия крови; детоксикацию организма и антибактериальную терапию. Критерием их эффек­тивности является улучшение показателей гомеостаза.

При лечении в период острой ожоговой токсемии ведущее значение приобретает детоксикация организма, коррекция мета­болических нарушений, профилактика и лечение инфекционных осложнений и сердечно-легочной недостаточности.

Основными задачами лечения в период ожоговой септикотоксемии являются терапия инфекционных осложнений, коррек­ция анемии и метаболических расстройств. При этом важное значение приобретаем восполнение колоссальных энергетиче­ских затрат, используя искусственное лечебное питание.

Особенности ухода при лечении ожога

Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирур­гический стационар, а при необходимости в реанимацию. В иде­альном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.

У обожженных обширная раневая поверхность часто' под­вергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции. В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования дру­гих пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики.

Для предупреждения инфекционных осложнений со сторо­ны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барь­еров». Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким обра­зом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми воз­можно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обя­зательно меняют перед контактом со следующим больным.

При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезин­фицируют помещения. Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье ук­ладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для об­работки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомен­дуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности пред­метов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной бли­зости от кровати пациента.

Особое внимание уделяют профилактике переноса инфек­ции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства од­норазового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют от­дельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то мат­рац меняют. После выписки больного матрац подвергают специ­альной обработке в дезокамере.

Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными мат­рацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.

Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что вес обож­женные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока. В этой связи исключитель­ное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, пере­кладывании больного, его транспортировке.

Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снима­ют повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.

Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.

Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомиче­скими областями.

Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с ан­тисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают конъюнктивальную полость физио­логическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда - уиндика. После этого, оття­гивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пинетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лече­ние воспаления слизистой оболочки глаза - конъюнктивита.

Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспале­нию его слизистой оболочки и развитию воспаления околоуш­ной слюнной железы - паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от се остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% рас­твором перманганата калия с помощью шприца Жане либо рези­нового баллончика.

Крайне неприятны ожоги промежности, поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и задне­го прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефе­кации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожого­вой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем зано­са с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорга­низмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей об­работки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.

Особенности ухода при лечении ожоговой болезни

Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нужда­ются в интенсивной иифузионно-трансфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Кате­теризация магистральной (подключичной, яремной) вены наибо­лее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асепти­ки и своевременная замена загрязнившегося материала, которым фиксируют катетер к коже. Это позволяет предупредить разви­тие септических осложнений, когда катетер становится провод­ником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. С целью профилактики воздушной эмболии во время перелива­ния следят за герметичностью системы в месте ее соединения с катетером, а после завершения инфузионной терапии его каню­лю закрывают специальной пробкой-заглушкой. Во избежание тромбоэмболических осложнений регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают катетер физиологическим раствором с гепарином.

Во время ухода контролируют состояние пациента и оцени­вают эффективность терапии. При этом определяют цвет, темпе­ратуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является изучение почасового и суточного диуреза. Для этого у тяжелых больных катетеризи­руют мочевой пузырь. Выведение мочи в количестве 1 мл на 1 кг веса и 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения.

У больных с ожоговой болезнью практически всегда разви­вается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к инга­ляции кислорода через катетер, подведенный к носу постра­давшего. При ожогах верхних дыхательных путей, когда имеют­ся отек слизистой и бронхоспазм, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусствен­ную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево.

Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лекарственных средств и осуществления трахеобронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматична, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных требует­ся соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная об­работка и замена.

Длительное время у больных с ожоговой болезнью в орга­низме преобладают процессы катаболизма. Состояние усугубля­ется потерями жидкости и белков через обширную раневую по­верхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питании. По объему оно может быть полным, когда обеспечивают суточную потребность питательных ве­ществ и витаминов, и неполным, когда их дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисель).

Таким образом, правило «трех катетеров»: введение ка­тетера в нос для ингаляции увлажненною кислорода, в вену - для инфузионной терапии и в мочевой пузырь - для изме­рения почасового диуреза, в полной мере позволяет реализо­вать необходимые требования по качественному лечению паци­ентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними.

У некоторых больных при условии восстановления двига­тельной и всасывательной функции желудочно-кишечного трак­та парентеральное сочетается с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом питательные смеси, содер­жащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

В целом же в первые дни болезни доказано питание но ти­пу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим аппетитом больного рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем по­сле выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11, при которой увеличивают содержание молочных продуктов (творог, сыр), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количе­ство хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая цен­ность при этом достигает- 3500-3800 ккал.

Надо помнить еще одно обстоятельство, доказана возмож­ность инфицирования ожоговых ран микробами, поступающими а организм с пищей. Проходя через желудочно-кишечный тракт, они с фекалиями переносятся на раневую поверхность. Поэтому рекомендуют" использовать термически обработанные продукты, а сырые фрукты и овощи исключают из рациона.

Отморожение

Холодовой травме может подвергаться как организм в це­лом, так и различные его области. Чаще всего наблюдается от­морожение (congelatio) конечностей, носа, ушей и щек.

Среди причин развитии отморожения отмечают главную -влияние низкой температуры окружающей среды, и второсте­пенные - повышенную влажность воздуха и большую скорость ветра. Существуют местные факторы, способствующие разви­тию отморожения, в том числе сосудистая патология конечно­стей (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен ног), перенесенные ранее переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. К общим факторам относят алко­гольное опьянение, переутомление, истощение, адинамию, бес­сознательное состояние, а также физические недостатки.

Отморожение развивается в 2 периода: дореактивный, - с момента получения травмы до нормализации температуры отмороженной области и реактивный период.

Клиника отморожений. Чаще всего используют четырехстепенную классификацию отморожений [Арьев Т.Я., 1940].

Отморожение 1 степени, как правило, не оказывает влия­ния на общее состояние организма. В дореактивный период ко­жа цианотичная, в реактивный она становится гиперемированной. После согревания усиливается боль, движения в суставах активны. Выздоровление обычно наступает па 5-7 день. Иногда наблюдаются остаточные явления в виде гиперпигментации, по­вышенной потливости или сухости кожи. Имевшиеся расстрой­ства кровообращения в пораженной зоне обусловливают пред­расположенность згой области к повторному отморожению.

Для II степени отморожении характерна более интенсивная боль, зуд, жжение, возникает отек. Эти симптомы, обычно, в те­чение двух дней исчезают, и тогда появляются пузыри. Отек распространяется за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий слущивается, а повреж­денная поверхность покрывается молодым эпидермисом.

При III степени отморожения наблюдается более глубокое поражение тканей, включая кожу и подкожную клетчатку с имеющимися в пей сосудами, вследствие чего возникают гемор­рагические пузыри. Клинически отмечается выраженная локаль­ная боль, теряется тактильная и температурная чувствитель­ность, появляются общие признаки интоксикации. Через 2-3 не­дели происходит отторжение омертвевших тканей, и образуется рана. Заживление раневого дефекта продолжается 1-3 месяца и идет путем образования соединительнотканного рубца.

Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей. Глубину поражения сразу оп­ределить нельзя, это возможно через 5-7 дней, когда сформиру­ется отграничивающий барьер, а окончательный диагноз ставит­ся к концу 2 недели. Отторжение омертвевших участков длится несколько месяцев и часто осложняется влажной гангреной

Среди других видов холодовой травмы встречается озноб­ление, которое является видом хронического отморожения. Его появлению способствует повышенная влажность воздуха и ве­тер. Оно возникает чаще па открытых частях тела - на лице, на стопах, и у лиц пожилого и старческого возраста.

Клиника ознобления аналогична отморожению I степени и проявляется дерматитом. Кожа с синюшным оттенком, на ощупь холодная, отечность не выражена, болевая и тактильная чувст­вительность снижена. Впоследствии здесь образуются трещины.

Еще одной формой холодового повреждения является «траншейная стона». При высокой влажности воздуха под влиянием низкой температуры окружающей среды происходит поражение ног, обутых в тесные ботинки или сапоги. Состояние тканей усугубляется повторяемостью воздействия холода и со­гревания конечности (холод - тепло, холод - тепло). У постра­давшею наблюдается бледность кожи, понижение болевой и тактильной чувствительности, нарастает отек тканей стопы, и снятую обувь трудно одеть. Отек постепенно распространяется за пределы пораженной области. В дальнейшем довольно быст­ро может развиться тотальный некроз стопы по типу влажной гангрены, которая сопровождается симптомами интоксикации.

Первая помощь и лечение при отморожении

Лечение отморожения начинают на догоспитальном этапе, и его результаты зависят от адекватности оказания первой помо­щи. Чаще ее осуществляют в дореактивном периоде отмороже­ния. Устранив действия холода, ее основной задачей является восстановление в пораженной зоне кровообращения, которое осуществляют двумя путями. Считается, что целесообразнее это делать согреванием «изнутри». Освободив конечность от про­мерзшей одежды и обуви, на пораженные участки накладывают изолирующую повязку, пострадавшему дают горячее питье и организуют скорейшую его доставку в стационар.

По мнению других, нужно согревать конечность «снаружи». Для этого ногу или руку помещают в воду, температура которой равна 17-18° С, и постепенно {в течение 1 часа) подогревают ее до 36°С. При появлении гиперемии, свободных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» пораженной зоны процедуру заканчивают. Осушив конечность, на нее накла­дывают ватно-марлевую повязку и надевают- целлофановый ме­шок. Пациенту дают горячее питье и укладывают в постель.

В любом случае речь идет о необходимости создания реак­тивной гиперемии в зоне поражения, а предпочтение отдается тактике, которой придерживаются в «головном» специализиро­ванном лечебном учреждении региона обслуживания. И еще: примечательно, что большинство врачей, занимающихся отмо­рожением, выступают категорически против оттирания пора­женного участка снегом, шерстяной тканью и возражают в от­ношении массажа на этапе оказания первой помощи. При этом кровообращение восстанавливается за счет тепла рук, а само обтирание и массирование приводит лишь к образованию микро­травм, которые становятся входными ворогами для инфекции.

При поступлении отмороженного в стационар в дореактивный период первую помощь осуществляют в том же объе­ме и последовательности. После обработки конечности на нее накладывают асептическую повязку. Наряду с этим для восста­новления кровообращения в пострадавшей зоне тотчас начинают лечебные мероприятия, включающие проведение футлярной или периневральной проводниковой новокаиновой блокады, внутри-артериальное или внутривенное введение спазмолитиков и ме­дикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман).

В ранний реактивный период, когда имеются микроциркуляторные нарушения и тромбозы, проводят инфузионную те­рапию реологическими и детоксикационными кровезаменителя­ми. В поздний реактивный период, когда вследствие ишемии, гипоксии и некроза тканей развиваются инфекционные ослож­нения, используют компоненты крови (плазма, эритроцитарная масса), трансфузию иммунологических средств (антистафилококковая плазма), а также парентеральное питание.

При необратимых изменениях в тканях выполняют хирур­гические манипуляции. В первые три дня с момента получения травмы при выраженном отеке конечности, при ее похолодании и потере чувствительности рассекают кожу и подлежащие ткани в области поражения, т.е. проводят некротомию, которую назы­вается превентивной хирургической обработкой отморожения.

При гангрене показана некрэктомия (иссечение некрозов), которую выполняют на 2-4 неделе лечения и редко - по экстрен­ным показаниям, когда имеется тотальное поражение крупных сегментов конечности с выраженной, токсемией и существует угроза жизни пострадавшего. Для восстановления целости кож­ного покрова используют пересадку кожи. Ампутация отморо­женного сегмента предполагает формирование функционально способной культи, а для повышения ее функциональных свойств в более-поздние сроки выполняют реконструктивные операции.

Особенности ухода при лечении отморожения

Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, поскольку при его развитии форми­руются некрозы, которые становятся благоприятной средой для инфекции. У пациентов возникает нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и даже сепсис. В связи с изложенным при выполнении перевязок и хирургических вмешательств тщательно придерживаются пра­вил асептики, а также соблюдают меры личной и общественной гигиены во время манипуляций, связанных непосредственно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Тем самым достигается предупреждение госпитальной инфек­ции и развитие грозных инфекционных осложнений.

Наличие обширных некрозов при отморожении сопряжено с тем, что в пораженной области создаются оптимальные условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Бактери­альные исследования подтверждают смешанный аэробно-анаэробный характер микрофлоры в зоне развитие гнойно-некротического процесса. Именно анаэробы, вырабатывая газо­образные вещества с неприятным запахом, определяют злово­ние, которое исходит от повязок. Устраняют неприятные за­пахи с помощью антисептиков, обладающих дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Для этого не менее 2 раз в сутки выпол­няют перевязки, во время которых для рук и ног делают ванноч­ки с названными растворами.

При организации ухода за больным с отморожением надо помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения характерна интен­сивная боль, которая усиливается после отогревания и при дви­жениях. Кроме того, даже при отморожении I степени имеет ме­сто тугоподвижность в межфаланговых суставах, она сохраняет­ся до двух недель. Эти два обстоятельства обусловливают значи­тельную несостоятельность двигательной функции рук и ног.

Вместе с тем, при отморожении общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в том числе в связи с образовани­ем демаркационного барьера при глубоком поражении. У паци­ентов сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, возникает потребность в перемещении по палате и за ее преде­лами. Однако функциональная неполноценность конечно­стей, особенно рук, существенно затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения ги­гиенических мероприятий (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Дли­тельное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выпис­ки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за содействием к соседям по палате, к медицинскому персоналу.

Уход за такими больными включает организацию и оказа­ние им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться т.п.). Немаловажное значение приобретает социальная адаптация пациента, которая осуществляется при непосредст­венном участии медицинских работников. В нее входит, в том числе обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспе­чение каждого больного индивидуальным креслом-каталкой.

И еще (из раздела медицинской этики): помимо всего про­чего при уходе за отмороженным особо значимым становится чувство сострадания к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого чувства является основой создания атмосферы так нужного благопри­ятного морального климата в палате и в отделении.

Г. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

  • Какие виды ожогов по причине возникновения вы знаете?
  • Как классифицируются ожоги но глубине поражения?
  • Что такое ожоговая болезнь?
  • Каков объем первой помощи при ожогах?
  • Каковы особенности ухода за больными с ожогами?
  • Каковы принципы ухода при лечении ожоговой болезни?
  • Какие виды холодовой травмы вы знаете?
  • Что такое отморожение?
  • Какие существуют причины и факторы, способствующие
  • развитию отморожения?
  • В чем суть периодов и степеней отморожения?
  • Какова клиника различных степеней отморожения?
  • Каков объем первой помощи при отморожениях?
  • Как лечить отморожения?
  • Каковы особенности ухода за больными с отморожениями?

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.