Сосудистая хирургия

1. Доступ:

-прямой – непосредственно по проекционной линии

-окольный – отступя от проекционной линии

Показания к обнажению сосудов: повреждение сосудов. Цель – остановка кровотечения и восстановление магистрального кровотока.

Остановка кровотечения

1.Временная:

a)      пальцевое прижатие – важно знать проекцию сосудистого образования (пережатие выше места кровотечения – кровотечение не пректатится, т.к. нужно пережимать в 2х точках – выше и ниже места кровотечения) кровоток будет осуществляться по коллатералям

b)      пальцевое прижатие заменяют на давящую повязку или наложение жгута

c)      придание конечности определенное положение в суставах (сгибание)

d)      перевязка сосудов временная

• в ране – крупные сосуды, только на момент транспортировки. окончательная их перевязка не допустима (перевязывают их ветви), т.к. может привести к ампутации конечности исключение составляет парные артерии голени и предплечья.
• На протяжении (за пределами раны) – когда нельзя перевязать артерию в ране или ее нет в ране (напр.ягодичная артерия при повреждении ягодичной мыщцы – перевязывают внутреннюю подвздощную артерию)

Нельзя перевязывать временно, когда есть  загрязнение, либо рана обширная.

Временное протезирование сосудов (протез сохраняется до суток или более) – сохраняя магистральный кровоток. В качестве протезов – пластиковые трубочки из системы переливания крови (они обработаны изнутри силиконом – их стенка на несмачиваема и предотвращает процесс тромбообразования). Существую также специально изготовленные временные протезы

1. 2.      Постоянная

Восстановление поврежденного сосуда – наложение шва

1. Боковой шов – если повреждение будет касательным и затрагивает на более 1/3 длины окружности и если края сосуда имеют ровный разрез и не разношены, не размозжены
2. Непрерывный обвивной – если повреждение более 1/3 или 1/2 длины окружности или сосуд полностью поврежден:

• Ручной
• При помощи сосудосшивающего аппарата

1. Иссечение участка и замещение трансплантатом – если разрушение сосуда значительное и превышает 3-4 см по своей протяженности

травмы сосудов.

1.облитерирующие заболевания сосудов-атеросклеротические заб-я сосудов, кот. поражают обычно крупные сосуды (нижних конечностей) постепенно появляются сужения в этих зонах (подколенная, бедренная, подвздошная аа.), бифуркация аорты и постепенно начинается уиеньшение кровотока ниже места повреждения. включаются на к-т. время коллатерали, происходит стадия компенсации, потом коллатерали тоже начинают выкючаться по мере развития заб-я, нарастает ишемия, боли уже не только при хотьбе-ишемия напряжения, но и в покое, затем появляются трофические язвы и затем ампутация.

восстановление: 1) резекция поврежденного облитерируемого участка и замена его на трансплантант-искусств. или естеств.

2)тот же самы трансплантант может быть вшит выше и ниже места окклюзии и по этому трансплантату возобновляется магистр. кровоток-окольный хар-р

3)рассечени над зоной окклюзии сосуда и подшивание заплатки -из синтет. или естеств. материалов.

атеросклеротичские бляшки не удаляются, но над ними производят рассечение и частичное восстановление просвета при помощи боковой заплаты.

2.тромбозы-острая патология, чаще у пожилых. в ближайшие 1.5-2 часа -тромбэктомия,иначе ампутация.

синдром Рериша - атеросклеотическая бляшка в бифуркации аорты брюшной, ведет к ишемии обеих нижних конечностей. бифуркационны протез накладывается выше окклюзии аорты и ниже в подвздошные сосуды.

тромбэктомя - раньше спользовали трубочки для отсасывания тромба, инструменты в виде захватов. В настоящее время используют зонды  Форанти (балонные)- длинные катетры при введении в его просвет к-н жидкости (физ.р-р, новокаин) на кончке раздувается резиновый балрнчик, им и производится удаление тромба. После удаления хирург проверяет походимость артерии, снимая кратковреиенно жгут и получая струю крови, и затеи производится сшивание.

3. эмболия - люди страдающин рнвматизмом,

4. Аневризма сосудов:1)истинная на фоне дегенеративных изменений-атеросклероз.

2)ложная последствия ранений

осложнения: - разрыв

             - расслаивание

условия возникновения ложных аневризм:

1) сосуд должен располагаться в глубине хорошо развитого мышечного массива

2)должно быть ранение,раневой канал узкий

3)ранение артерии должнр быть касательным.

5. пороки развития сосудов

-аневризмы

-врожденные сужения (коартация аорты) сосудов

- аномальная извитость общей сонной артерии

6. Артериовенозные свищи

-врожденные

-приобретенные – последствия ранений, ранящий предмет проходит с быстрой скоростью между магистральными артериями и веной, задевает стенку той и другой и начинается кровотечение из артерии и сразу кровь сбрасывается в вену, через некот время формируется устойчивое соустье, кровь не достигает дистальной части конечности – синдром обкрадывания, страдает не только местная гемодинамика, но и центральная – перегрузка левого желудочка

7. Обнажения сосудов с диагностическими целями.

При кардиохирургических операциях. Переде этими операциями исследуют сердце:

-инвазивные

-неинвазивные – мало информативны.

Инвазивные: суть заключается в зондировании полостей сердца, если зондируем правую половину сердца, правое предсердие, правый желудочек – зонд проводится через вены (v. Basilica) верхней половины туловища. Если исследуем левую половину – то через крупные артериальные сосуды – через бедренную или глубокую артерию бедра.

8. Введение лекарственных средств

Если хотим достичь быстрой высокой концентрации вещества, вводим в вену. Иногда используют внутриартериальное введение: в тех случаях, когда локально в какой-то части тела нужно создать высокую концентрацию лекарственного средства, которая недопустима в общем кровотоке – используется при лечении опухолей, при лечении тяжелых нагноительных процессов.

Направления сосудистой хирургии

1. Микрососудистая хирургия – оперативное вмешательство на сосудах небольшого диаметра (менее 2-3 мм). Необходимо специальное хирургическое оснащение: инструментарий, шовные материал, оптическое увеличение - рефлактация кисти (оторванной)  и даже можно подшивать оторванную дистальную фалангу.
2. Эндоваскулярная хирургия.

Требуется:

А) при местной окклюзии артерии атеросклеротическими бляшками;

Б)для лечения ложной аневризмы

В)при врожденной патологии – незаращение боталлова протока

Г) дефект межпредсердной перегородки

Восстановление сосуда может быть произведено при помощи стентирования. Стенты на проводнике – к зоне окклюзии. В начале атеросклеротическая бляшка раздавливается баллонным зондом под высоким давлением, потом подводится стент в инактивированном виде, потом баллонным зондом раскрывается, заполняет восстановленную часть артерии и удерживает ее на месте, предотвращая повторное развитие окклюзии.

Сосудистый шов

1. По методике выполнения: 1. Ручной

2. Механический – при помощи сосудосшивающего аппарата – в виде шовного материала выступают маленькие танталовые скрепочки.

Требования к сосудистому шву:

1)      Прочный, выдерживать внутриартериальное давление и прохождение пульсовой волны

2)      Герметичность и гемостатичность

3)      Не должен суживать просвета сосуда

4)      При наложении важно добиться сопоставления интимы центрального и периферического концов сшиваемого сосуда. Если этого не соблюдать – то с потоком крови будут соприкасаться средняя и даже наружняя оболочки, а они содержат тромбогенные факторы, в результате может развиться тромбоз

5)      Нити не должны выходить в просвет сосуда – в настоящее время используют гладкие и смачиваемые синтетические нити, на которых тромбы не откладываются – возможен их контакт с потоком крови.

Механический сосудистый шов

Выполняется при помощи сосудосшивающего аппарата, кот разбирается на 2 части:

-центральную и скрепочную.

Для каждого сосуда подбирается втулка определенного диаметра и над ней производится выворачивание концов сшиваемого сосуда, далее обе половинки аппарата с разбортированными сосудами вводятся вновь в соприкосновение и производится прошивание. Шовный материал – миниатюрные танталовые скрепочки.

Главное достоинство – быстрота сшивания, особенно это актуально, когда ишемия критическая.

Недостатки: не во всех случаях может быть применен:

1)      Чтобы наложить механический шов требуется значительное выделение, отделение сосуда от окружающих тканей, для того, чтобы наложить сосудосшивающий аппарат. При наложении ручного шва отделение от окружающих тканей будет меньше.

2)      Короткие сосуды нельзя сшивать сосудосшивающим аппаратом, т.к. аппарат не поместится.

3)      Нельзя накладывать на сосуды, измененные атеросклеротическими изменениями. Эти сосуды не выдержат выворачивания, стенка их потеряла былую эластичность и при выворачивании они могут разрушиться.

4)      Нет сосудосшивающего аппарата, кот мог бы сшивать сосуды диаметром менее 1,3 мм ( используется только ручной шов)

Ручной шов

Классификация:

1)      Краевые

2)      Инвагинационные – стенка сосуда соединяется с центрального и периферического конца и анастомозы еще подшиваются к боковой стенке центрального конца сосуда, и происходит инвагинация центрального конца в периферический. Такие швы используются крайне редко, т.к. вызывают значительное сужение просвета. Его использовали, когда шовный материал был несовершенен, т.к. при таком виде шовный материал не соприкасается с потоком крови.

Краевые швы – концы соединяющегося сосуда сближаются друг с другом при помощи трех фиксационных швов на равных расстояниях. При таком варианте важно соблюдать сопоставление интимы, чтобы поток крови не соприкасался со средней и наружной оболочками. Затем хирург делает швы-держалки.  ассистент растягивает швы-держалки, а хирург между ними накладывает 2 варианта швов:

А) непрерывный обвивной

Б)отдельные узловые швы

Выбор шва между швами-держалками, узловой или обвивной, будет зависеть прежде всего от диаметра сшиваемого сосуда

Учитывая, что обвивной шов в больше степени суживает просвет сосуда, то применяют его только на сосудах крупного диаметра.

На сосудах небольшого диаметра лучше применять отдельные узловые швы.

Всегда применять отдельные узловые швы между швами-держалками, когда имеем дело с растущим организмом, в детской хирургии, т.к. обвивной анастомоз расти не будет, мы получим ригидное кольцо, кот не будет расти вместе с сосудом, сосуд вырастет и здесь останется место сужения.

Современные методики  подразумевают наложение не трех фиксационных швов, а, как правило, пользуются двумя фиксационными швами, они могут быть отдельными узловыми, П-образными в зависимости от диаметра сосуда.

Когда сосудистые образования разрушаются на значительном протяжении, более 3-4 см, то просто сопоставить концы не удается из-за фактора натяжения. Если мы это сделаем, натяжение будет большое, то нити могут прорезать стенки сосуда или закончиться тромбозом или возникновением сильного кровотечения. Поэтому прибегаем к пластике сосудов.

Виды пластического замещения сосудов:

1.аутопластика – используют материал собственного организма – собственные вены, артерии.

Вены – v.saphena magna, вены, расположенные в подкожной жировой клетчатке. – v.saphena magna после обязательного переворачивания (т.к. она имеет клапаны) вшивается в дефект к-т крупного сосуда. v.saphena magna можно замещать – бедренную, подколенную, плечевую артерии.

Артерии – крупные, отходящие от магистральных сосудов ветви: глубокая артерия бедра. Она по своему диаметру может заместить дефект бедренной, подколенной или плечевой артерий. Если мы замещаем артерии, кот имеют диаметр артерий предплечья или артерий голени – то для этих целей подойдет a. epigastrica inferior.

Результаты  аутопластики: наилучшие, но не всегда может использоваться аутотрансплантанты. Не всегда используется v.saphena magna:

-т.к. можем столкнуться с вырикозным расширением этой вены

-рассыпной тип строения, когда не одним стволом она идет, а  5-6 стволами меньшего диаметра.

a. profunda femori не всегда используется, а именно при наличии атеросклеротических изменений

во всех этих случаях можно использовать –

2.Аллопластика – в пределах одного вида – берутся у трупов молодых людей, кот погибли от травмы и не имеют в анамнезе заболеваний – гепатит, СПИД, сифилис и др. у молодых, т.к. у них нет выраженных атеросклеротических изменений.

Аллотрансплантаты сразу же нельзя пересаживать, т.к. может сразу погибнуть интима сосуда, она будет разрушаться, отслаиваться, заворачиваться, в результате – тромбоз. Чтобы этого не произошло, нужно снизить антигенные свойства аллотрансплантата путем различных видов обработки.

Виды обработки:

1)Физические – веруфиризация – высушивание аллотрансплатата в условиях вакуума при температуре жидкого азота (-190⁰). Попадая в такие условия трансплантат теряет воду, сублимируясь она уходит во внешнее пространство и трансплантат высыхает – он становится плотным, ригидным, несжимаемым, его запаивают стерильной ампулой и хранят длительное время при обычной температуре.

Перед использованием для оперативного вмешательства его возвращают в воду, помещают в физ. р-р  на 15-20 мин, он вновь впитывает воду и возвращает свои свойства.

2) Химический – используют вещества, кот вызываю грубые структурные изменения в стенке трансплантата – денатурация белков и уменьшается видовая специфичность. Это- слабые растворы спирта, формалина и др.

3) сложные биохимические – в состав консерванта входят не только сами консервирующие вещества, но и др вспомогательные, такие как антикоагулянты или даже протеолитические ферменты, кот предназначены для частичного удаления белка.

Аллотрансплататы приживаться не могут, они инкапсулируются как снаружи, так и внутренней стороны собственными тканями организма, кот постепенно начинают растворять это трансплантат, постепенно замещать своими собственными тканями.

1. 3.     Ксенопластика – не используется, слишком выраженные антигенные свойства. 
2. 4.     Комбинорованная пластика
3. 5.     Протезирование – используют искусственно изготовленные протезы – на самых крупных сосудах  -аорта, подвздошные, сонные. На артериях конечности не используется, т.к. высокий процент тромбообразования.