Ситуационные задачи: "Патофизиология почек и мочеобразования"

Задача №1

Больная Р., 21 год. На четвертом месяце беременности внезапно ухудшилось общее состояние, появился озноб, повысилась температура до 39⁰С, обильное потоотделение, боли в поясничной области справа, распространяющиеся в правую половину живота.

Поступила в нефрологическое отделение. Температура тела быстро снизилаь до субфебрильной, боли сохранились.

Объективно: Кожные покровы бледные, отеков нет. Тахикардия. Тоны сердца звучные. АД - 105/65 мм рт.ст. В легких - везикулярное дыхание. Живот увеличен в объеме, дно матки на уровне пупка. Болезненность в поясничной области справа и в правой подвздошной области. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 3,44х10¹²/л, лейкоциты - 8,8х10⁹/л, СОЭ - 70 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин - 1,08 мг% (норма 1-2 мг%), остаточный азот - 20 мг%, мочевина - 10 мг% (норма 20-40 мг%).

Проба Зимницкого: относительная плотность - 1010-1012, дневной диурез - 600 мл, ночной диурез - 800 мл. Реакция мочи - щелочная, белок - 1,07 г/л, лейкоциты занимают 1/2 поля зрения.

Клубочковая фильтрация - 92,5 мл/мин (в норме 65-80-125 мл/мин).

Диагноз: острый правосторонний пиелонефрит. Беременность 24 недели.

Проведена антибактериальная терапия, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Анализ мочи: относительная плотность - 1015, реакция кислая, лейкоциты - 10-12 в п/зр.

Итак, перед Вами картина острого пиелонефрита.

1. С каким нефрологическим синдромом наибольшее сходство, в чем принципиальное различие?

2. Какие отделы нефрона больше всего поражаются при пиелонефрите и что об этом свидетельствует?

3. Чем объяснить отсутствие полиурии, хотя имеется изостенурия и нормальная клубочковая фильтрация?

Задача №2

Больная Л., 28 лет, поступила в терапевтическую клинику с жалобами на постоянную ноющую боль в поясничной области, слабость, повышение температуры до 37,1⁰С. Полгода назад, после непроизвольного выкидыша, врач обратил внимание на изменения в анализах мочи: наличие эритроцитов и лейкоцитов, значительная бактериурия, белок - 0,066 г/л. Самочувствие было хорошим и от обследования больная отказалась. Через 7 месяцев после перенесенной ОРВИ почувствовала острую боль в поясничной области, озноб, слабость, головокружение. В этот же день вечером заметила, что моча приобрела красный оттенок. В течение 3 дней температура тела была высокой (39,5⁰С), сопровождалась ознобом. В последующие 2 недели удерживалась субфебрильная температура. Боли в пояснице уменьшились. Лечилась сначала амбулаторно с диагнозом: острый пиелонефрит, затем была госпитализирована.

Окончательный диагноз: хронический гломерулонефрит в стадии обострения, хронический пиелонефрит. Общее состояние стало удовлетворительным, боли в поясничной области отсутствуют, отеков нет. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст..

Анализ мочи: реакция - кислая, цвет - желтый, относительная плотность - 1010, белок - 0,066 г/л, эритроциты - 40-50 в п/зр, лейкоциты - 15-20 в п/зр, эпителий плоский - 3-5 в п/зр, бактериурия (-).

Проба Зимницкого: дневной диурез - 490 мл, ночной - 560 мл, относительная плотность - 1008-1011, белок - 0,033 г/л, эритроцитоы - 10-15 в п/зр, лейкоциты - 6-8 в п/зр.

Экскреторная урография: деформированы чашечки, расширена лоханка правой почки.

Через месяц больная была вновь госпитализирована в связи с сохраняющейся микрогематурией. Боль в поясничной области незначительна, непостоянна, слабость. В течение месяца в стационаре - состояние удовлетворительное. Температура тела - нормальная, дизурии, озноба и отеков нет. Пульс 80 в мин., ритмичный. Тоны сердца звучные, АД - 120/80 мм рт.ст.. Пальпация в области почек не болезненна, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, относительная плотность - 1005, белок - 0,025 г/л, лейкоциты - 0-1, эритроциты - 10-15 в п/зр, цилиндров нет, эпителий плоский - единичные клетки.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 590, ночной - 670, относительная плотность - 1004-1020. Клубочковая фильтрация - 80 мл/мин (в норме 65-80-125 мл/мин).

Через 7 мес. Концентрационная функция почек восстановилась, клубочковая фильтрация - нормальная.

ДИАГНОЗ: вторичный хронический пиелонефрит с латентным течением, осложненный острым папиллярным некрозом. ХПН0.

Диагноз хронического гломерулонефрита снят.

На основании чего был снят диагноз хронического гломерулонефрита, несмотря на сохраняющуюся микрогематурию?

Задача №3

Больной С., 35 лет. Во время колки дров  появилось сердцебиение, возникла тяжелейшая одышка (удушье). До этого к врачам не обращался. Больной госпитализирован.

При осмотре: значительное расширение границ сердца, увеличение площади верхушечного толчка, снижение звучности тонов, влажные хрипы в легких, удушье типа сердечной астмы. АД 180/120 мм рт.ст.

Диагноз: гипертоническая болезнь IIБ ст., кардиальная форма. Недостаточность кровообращения II ст. по левожелудочковому типу, сердечная астма.

Анализ мочи: умеренная протеинурия, микрогематурия, единичные лейкоциты, единичные гиалиновые цилиндры, относительная плотность мочи в пробе Зимницкого - 1008-1020. Клубочковая фильтрация 75 мл/мин. Изменения со стороны мочи быстро исчезли.

1. Есть ли основание это относить к почечной патологии?

2. Лечащие врачи, описавшие этот случай, объясняют такие изменения со стороны мочи застойными явлениями. Можно ли с этим согласиться?