Схемы ориентировочных основ действия по разбору анализов крови с патологией кроветворения

Михайлов В.П., Попов С.В.

 

Учебно-методическое пособие

для самостоятельной работы

студентов лечебного, педиатрического

и фармацевтического факультетов

на занятиях по теме

«Патофизиология кроветворения»

 

СХЕМЫ ОРИЕНТИРОВОЧНЫХ

ОСНОВ ДЕЙСТВИЯ ПО РАЗБОРУ АНАЛИЗОВ КРОВИ С ПАТОЛОГИЕЙ КРОВЕТВОРЕНИЯ

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Введение………………..………………………….…  
  2. Список рекомендованной литературы…………...…
  3. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов с анализами на занятиях по разделу «Патология красной крови»……………………………………….

3.1Ориентировочные основы действия по уточнению наличия патологии со стороны красной крови……..

3.2 Ориентировочные основы действия по описанию характеристик анемии ……………………………………………

3.3 Ориентировочные основы действия по первичной дифференцировке принадлежности анемии к определенной патогенетической группе…………………….

3.4 Ориентировочные основы действия по уточнению подгруппы анемий вследствие нарушения эритропоэза …………………………

3.5 Ориентировочные основы действия по диагностике анемий вследствие гемолиза и массивной кровопотери….

3.6 Ориентировочные основы действия по диагностике типа эритроцитоза……………………………………….

  1. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов с анализами на занятиях по разделу «Патология белой крови».……...……

4.1      Ориентировочные основы действия по первичному анализу лейкограммы………………………………

4.2      Ориентировочные основы действия по выявлению лейкозов в анализах крови…………………………

4.3      Ориентировочные основы действия для формирования общего заключения по анализу……………….

 

1. ВВЕДЕНИЕ.

Важнейшими функциями кроветворной системы человека являются поддержание физиологического соотношения форменных элементов крови и обеспечение их функциональной активности. Изменения в составе крови могут быть связаны как с патологическими процессами в самой кроветворной ткани, так и с заболеваниями, затрагивающими  другие органы и системы. Последние могут приводить к реактивным изменениям костного мозга посредствам цитокинов (воспаление, аллергия), нарушению регуляции гемопоэза, неадекватному поступлению необходимых веществ для синтеза клеток крови и т.д. Следует отметить, что изменения со стороны кроветворной ткани вовлекают в патологический процесс весь организм, при этом отклонения показателей крови могут носить как патогенетический (например анемия) так и саногенетический (например реактивный лейкоцитоз) характер. Умение правильно анализировать гематологические сдвиги в периферической крови позволяет порой обнаружить пато­логию задолго до появления выраженных клинических признаков болезни, дает возможность следить за течением заболевания и оценивать эффективность терапии.

 

Студент должен знать:

- нормативные показатели общего анализа  крови;

- определения, причины, механизмы возникновения, патофизиологические классификации и клинико-лабораторные проявления основных гематологических синдромов и заболеваний;

 

Студент должен уметь:

- используя бланки учебных анализов, проводить па­тофизиологический анализ изменений клеточного состава красной крови (устанавливать наличие эритроцитоза и анемии, давать характеристику анемии);

- используя бланки учебных анализов, проводить па­тофизиологический анализ изменений клеточного состава белой крови (устанавливать вид лейкоцитоза и лейкопении, оценивать индекс лейкоцитарного сдвига, определять основные гематологические симптомы, характерные для того или иного вида лейкозов);

- сопоставлять изменения "красной" и "белой" крови, давая общее заключение по анализу.

 

 

 2. СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Патофизиология кроветворной системы. Учебное пособие / Под ред. Суродейкиной Л.Н. – Ярославль: Рамдер, 2000. – 80 с.
  2. Патологическая физиология / Под ред. Адо А.Д., Новицкого В.В. – Томск: Издательство Томского университета, 1994. – С. 272- 288.
  3. Патофизиология / Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. – Томск:  Издательство Томского университета, 2001. – С. 404-428. 
  4. Патофизиология / Под ред. Литвицкого П.Ф. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – т.2, С. 7-104. 
  5. Патофизиология крови (учебное пособие) / Под ред. Павлов А.Д. - Рязань, 1980.- 106 с.
  6. Патологическая физиология / Под ред. Фролова В.А. – М.: Издательский Дом «Высшее Образование и Наука», 2002. – С. 367-404. 
  7. Патофизиология крови / Под ред. Фред Дж. Шиффмана – С-П.: «Наука», 2001.- 249 с.
  8. Гематологический атлас / Под ред. М.Г. Абрамова – М.: «Медицина», 1985. – 238 с.

 

  1. 3.     МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С УЧЕБНЫМИ АНАЛИЗАМИ

НА ЗАНЯТИЯХ ПО РАЗДЕЛУ

«ПАТОЛОГИЯ КРАСНОЙ КРОВИ»

 

Цель самостоятельной работы:

Используя данные клинико-лабораторных исследований (учебные анализы), определить наличие отклонений со стороны красной крови.

При наличии анемии провести патогенетическое обоснование их дифференциальной диагностики и установить ее принадлежность к той или иной патогенетической группе и подгруппе.

При наличии эритроцитоза установить его вид согласно патогенетической классификации.

 

Задание:

В учебных бланках анализов самостоятельно рассмотреть данные, касающиеся красной крови, поочередно используя схемы ООД  

 

3.1Ориентировочные основы действия по уточнению наличия патологии со стороны красной крови.  

Этапы

Алгоритм действия

Пояснения

 I. Подготовка протоколов

Запишите номер разбираемого анализа.

Половину страницы тетради разделите по вертикали на 2 части.

На левой  стороне  напишите  "Изменения красной крови", на  правой  - "Изменения белой крови".

Внизу оставьте место для общего заключения по анализу. 

Общее заключение дается, когда будут  разобраны  изменения  белой крови

II. Установление наличия патологии со стороны красной крови

Сравнивая с  показателями нормы, представленными в бланке анализа, установите, имеется ли изменение содержания гемоглобина и эритроцитов.

Если отклонений  нет, то в тетради сделайте заключение: "Изменений со стороны красной крови нет" и переходите к разбору  следующего  анализа.

Если содержание эритроцитов и гемоглобина выше нормы, переходим к схеме ООД 3.6.

Если содержание эритроцитов и гемоглобина ниже нормы, продолжаете работать по данной схеме.

Снижение гемоглобина указывает на возможное наличие анемии (эритроциты снижаются не всегда).

Увеличение эритроцитов и гемоглобина – на эритроцитоз (необходимо уточнить его тип).

При снижении содержания гемоглобина найдите указания на присутствие признаков измененного эритропоэза в соответствующей графе анализа.

 

Должно быть наличие хотя бы одного признака из перечисленных.

Если  все изменения есть, сделайте  соответствующее обоснование в рабочей тетради и переходите к схеме ООД 3.2

Пример обоснования: "На основании снижения содержания гемоглобина, эритроцитов (если есть)  и наличия признаков измененного эритропоэза (таких-то) можно сделать  заключение  о  наличии  анемии".

 

 

 

 3.2 Ориентировочные основы действия по описанию характеристик анемии.

Этапы

Алгоритм действия

Дополнения

I. Оценка интенсивности эритропоэза

Рассчитайте абсолютное количество ретикулоцитов по формуле:

 

 

Оцените по абсолютному количеству ретикулоцитов интенсивность эритропоэза при анемии:

> 50 тыс. в мкл. - гиперрегенераторная;

< 50 тыс. в мкл. - гипорегенераторная;

< 1 тыс. в мкл. – арегенераторная.

Запишите формулировку в тетрадь, подставив соответствующую характеристику:

«По интенсивности эритропоэза анемия...»

 Абсолютное значение ретикулоцитов при анемии может быть в пределах диапазона значений 25-50 тыс. (норма для здорового человека), однако такая анемия также будет считаться гипорегенераторной.

 

II. Оценка типа эритропоэза

Обратитесь к графе «Признаки измененного эритропоэза» бланка анализа.

Если в строке «Прочие» присутствуют мегалоциты и/или мегалобласты – анемия мегалобластическая.

При отсутствии указаний на их наличие – нормобластическая.

Запишите формулировку в тетрадь, подставив соответствующую характеристику:

«По типу эритропоэза анемия...»

Присутствие нормоцитов в анализе не является основанием для утверждения, что анемия нормобластическая.

III. Оценка насыщенности эритроцитов гемоглобином

Обратитесь к графам «ССГЭ» и «ЦП» бланка анализа.

Оцените насыщенность эритроцитов гемоглобином при анемии:

ССГЭ > 35 пг, ЦП > 1,05 -гипрехромная;

ССГЭ < 30 пг, ЦП < 0,86  -гипохромная;

ССГЭ 30 - 35 пг, ЦП 0,86 - 1,05 - нормохромная. 

Запишите формулировку в тетрадь, подставив соответствующую характеристику:

«По насыщенности эритроцитов гемоглобином анемия…»

 

IV. Оценка содержания железа в плазме крови

Обратитесь к графе «Железо в плазме».

Оцените содержание железа в плазме при анемии:

> 18 • 104 г/л  - гиперсидеремическая;

< 8 • 104 г/л  - гипосидеремическая;

8 - 18 • 104 г/л  - нормосидеремическая.

Запишите формулировку в тетрадь, подставив соответствующую характеристику:

«По содержанию железа в плазме анемия…»

Графа находится в правом нижнем углу бланка анализа.

V. Оценка размера эритроцитов

Обратитесь к графе «Признаки измененного эритропоэза»

Если в строке «Анизоцитоз» отсутствуют изменения, переходите к следующей характеристике.

Если присутствует макроцитоз или микроцитоз, запишите формулировку в тетрадь, подставив соответствующую характеристику:

«По размеру клеток анемия…(макроцитарная, микроцитарная)»

Данные характеристики являются необязательными и даются только в случае присутствия соответствующих признаков измененного эриропоэза.

VI. Оценка формы эритроцитов.

Обратитесь к графе «Признаки измененного эритропоэза»

Если в строке «Пойкилоцитоз» отсутствуют изменения, анализ характеристик окончен.

Если присутствует пойкилоцитоз, необходимо уточнить его характер:

неспецифический помечается знаком «+», в зависимости от степени выраженности их может быть один, два, три и.т.д.

при специфическом указывается вид клеток – серповидные, мишеневидные эритроциты и т.д.

Запишите формулировку в тетрадь, подставив соответствующую характеристику:

«По форме клеток имеется(специфический, неспецифический) пойкилоцитоз».

 

 

3.3              Ориентировочные основы действия по первичной дифференцировке принадлежности анемии к определенной патогенетической группе.

Этапы

Алгоритм действия

Дополнения

Первичная дифференцировка

Обратитесь к характеристике, отражающей интенсивность эритропоэза.

Если анемия гипорегенераторная – перейдите к схеме ООД 3.4 .

Если анемия гиперрегенераторная – перейдите к схеме ООД 3.5 .

 

Гипорегенераторные анемии относятся к группе анемий, связанных с нарушением эритропоэза т.к. в их патогенезе лежит повреждение, подавление костного мозга или недостаток тех или иных веществ, необходимых для синтеза эритроцитов.

Гиперрегенераторные анемии относят к гемолитическим или постгеморрагическим. Костный мозг пытается активно компенсировать утраченные эритроциты и в крови появляется много молодых клеток - ретикулоцитов.

 

 

3.4              Ориентировочные основы действия по уточнению подгруппы анемий вследствие нарушения эритропоэза

Этапы

Алгоритм действия

Дополнения

I. Промежуточная дифференциальная диагностика подгрупп

Обратитесь к характеристике, отражающей тип эритропоэза.

Если в данной группе анемия нормобластическая, она может быть:

 - вследствие уменьшения пролиферации клеток красного ростка;

- вследствие уменьшения образования гемоглобина.

Если анемия мегалобластическая, это указывает на то, что она вследствие нарушения дифференцировки клеток с частичным переходом эритропоэза на мегалобластический путь.

Анемии  вследствие гемолиза и массивной кровопотери также являются нормобластическими (кроме гемолитической болезни новорожденных см. схему 3.5 п. III), но они гиперрегенераторные.

II. Окончательная дифференциальная диагностика подгрупп

Обратитесь к характеристике, отражающей насыщенность эритроцитов гемоглобином.

Если норморбластическая анемия  по данному показателю нормохромная, то она вследствие уменьшения пролиферации клеток красного ростка. (п. III схемы ООД пропустить)

Если норморбластическая анемия  по данному показателю гипохромная, то она вследствие уменьшения образования гемоглобина (переходите к п. III схемы ООД).

Гиперхромия, как дополнительный критерий диагностики, характерна для анемии вследствие нарушения дифференцировки клеток. (п. III схемы ООД пропустить).

Микроцитоз, как дополнительный критерий, характерен для анемий вследствие уменьшения образования гемоглобина.

 

Макроцитоз, как дополнительный критерий, характерен для анемий вследствие нарушения дифференцировки клеток.

III. Диагностика причины анемий вследствие уменьшения образования гемоглобина

Обратитесь к характеристике, отражающей содержание железа в плазме (только для анемий вследствие уменьшения образования гемоглобина).

Если анемия вследствие уменьшения образования гемоглобина гипосидеремическая, то она связана с дефицитом железа.

 

Если анемия вследствие уменьшения образования гемоглобина гиперсидеремическая, то она связана с ахрезией железа.

 

 

При ахрезии железо не усваивается костным мозгом, поэтому в периферической крови его концентрация высока.

При дефиците железа снижение его концентрации связано либо с повышенным расходом или недостаточным поступлением, но чаще с избыточной потерей при постоянных, но незначительных по объему кровотечениях.

IV. Формулировка заключения

Запишите в тетрадь заключение о принадлежности анемии к определенной группе, подгруппе и, если возможно, укажите причину анемии.

Пример заключения:

«Анемия относится к патогенетической группе анемий вследствие нарушения эритропоэза, подгруппе …(вставляем соответствующее название подгруппы), связанную с …железодефицитом, ахрезией железа [для анемий вследствие уменьшения образования гемоглобина]».

Причина анемии указывается только для группы анемий вследствие уменьшения образования гемоглобина. В двух других случаях останавливаются на подгруппе анемии.

 

3.5 Ориентировочные основы действия по диагностике анемий вследствие гемолиза и массивной кровопотери.

 

Этапы

Алгоритм действия

Дополнения

I. Промежуточная дифференциальная диагностика групп

 Обратитесь к характеристике, отражающей насыщенность эритроцитов гемоглобином.

Если гиперрегенераторная анемия  по данному показателю нормохромная, то она может быть как вследствие кровопотери, так и  вследствие гемолиза.

Если гиперрегенераторная анемия  по данному показателю гипохромная, то она вследствие массивной кровопотери.

 

Постгеморрагическая анемия, в начале, как правило, нормохромная, но потом, в связи с потерей железа с кровью появляется гипохромия эритроцитов.

II. Окончательная дифференциальная диагностика подгрупп

Обратитесь к характеристике, отражающей содержание железа в плазме.

Если анемия гипосидеремическая, то эта анемия вследствие массивной кровопотери.

Если анемия гиперсидеремическая, то эта анемия вследствие гемолиза.

 

 

Макроцитоз, как дополнительный критерий, характерен для анемий вследствие массивной кровопотери.

 

При кровопотере железо теряется с кровью и имеет место гипосидеремия.

 

При гемолизе железо высвобождается из разрушающихся эритроцитов и имеется гиперсидеремия.

III. Диагностика подгруппы гемолитических анемий.

Обратитесь к характеристике, отражающей форму эритроцитов.

Наличие специфического пойкилоцитоза (например, серповидные клетки, сфероциты) указывает на наличие генетического дефекта эритроцитов.

 

 

Гемолитическая болезнь новорожденных, в отличие от всех гемолитических анемий, по типу эритропоэза – мегалобластическая

N.B! Следует помнить, что анемия вследствие нарушения дифференцировки также мегалобластическая, но при этом она связана с нарушением эритропоэза и поэтому она гипорегенераторная. 

 

 

 

В случае отсутствия специфического пойкилоцитоза определить подруппу анемий вследствие гемолиза по анализу нельзя.

 

Мегалобласты в крови наблюдаются потому, что у новорожденного еще сохраняется эмбриональное кроветворение, в отличие от анемии вследствие нарушения дифференцировки, где вновь происходит переход на мегалобластический путь.

IV. Формулировка заключения

Запишите в тетрадь заключение о принадлежности анемии к определенной группе и, если возможно, подгруппе.

Пример заключения:

«Анемия относится к патогенетической группе анемий вследствие гемолиза, массивной кровопотери, …по причине генетического дефекта эритроцитов [если это установлено по специфическому пойкилоцитозу]».

Подгруппа (причина) указывается только для группы анемий вследствие гемолиза при наличии специфически измененных эритроцитов.

 

 3.6 Ориентировочные основы действия по диагностике типа эритроцитоза.

Этапы

Алгоритм действия

Пояснения

I. Оценка интенсивности эритропоэза

Рассчитайте абсолютное количество ретикулоцитов по формуле:

 

 

 

 

 

II. Определение типа эритроцитоза

Если количество ретикулоцитов > 50 тыс. в мкл. – «Эритроцитоз истинный».

Если количество ретикулоцитов < 50 тыс. в мкл. – «Эритроцитоз ложный».

 

Как правило, значения абсолютного количества ретикулоцитов при ложном эритроцитозе находится в нормальных пределах 25-50 тыс. в мкл.

III. Заключение.

Запишите в тетради заключение, сформулировав его, как представлено выше.

 

 

 

 

 

Эритроцитоз – это симптом многих патологических  процессов и болезней, в том числе и эритремии (см. схему ООД 4.3).

 

 4.     МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С УЧЕБНЫМИ АНАЛИЗАМИ

НА ЗАНЯТИЯХ ПО РАЗДЕЛУ

«ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ»

 

Цель самостоятельной работы:

Проанализировать изменения лейкограммы и абсолютного содержания лейкоцитов различных групп в анализах  крови.

Научиться дифференцировать  различные виды лейкозов по данным клинико-лабораторных исследований крови.

Установить  связь изменений в белой крови с отклонениями в красной крови, обосновать заключение о характере патологии, представленной в анализе.

 Задание:

В приложении, используя схемы ООД, самостоятельно рассмотреть данные, касающиеся белой крови и связать их с изменениями красной крови, сформулировав общее заключение по анализу.

 

4.1 Ориентировочные основы действия по первичному анализу лейкограммы

Этапы

Алгоритм действия

Пояснения

I. Выявление отклонений лейкограммы

Сравнивая с  показателями нормы, представленными в бланке анализа, установите:

- имеется ли изменение содержания общего количества лейкоцитов:

в случае увеличения в тетради указывается «Лейкоцитоз»

>30000«Сублейкемия»,

>50000«Лейкемия»,

в случае снижения в тетради указывается «Лейкопения».

- изменена  ли  лейкограмма (процентное соотношение форменных элементов белой крови);

- имеются ли признаки измененного лейкопоэза, прежде всего бластные клетки. В этом случае переходите к схеме ООД 4.2 .

Если отклонений  нет, то в тетради сделайте заключение: "Изменений со стороны белой крови нет" и переходите к схеме ООД 4.3.

Если отклонения в общем количестве лейкоцитов и/или в лейкограмме имеются, но нет указаний на наличие бластных клеток – переходите к следующему пункту.

Если при нормальном значении общего количества лейкоцитов нет отклонения в процентном соотношении какой-либо группы лейкоцитов лейкограммы, то рассчитывать их абсолютное количество не требуется.

II. Расчет абсолютного количества лейкоцитов в лейкограмме

Процентное соотношение лейкоцитов каждой группы в лейкограмме соотносится к общему числу лейкоцитов. При составлении пропорции получается следующая формула расчета:

 

 

 

 

Так последовательно рассчитывается абсолютное количество всех лейкоцитов VI класса лейкограммы,  при этом параллельно ведется запись в рабочей тетради.

 

Если имеется абсолютное увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов необходимо рассчитать индекс ядерного сдвига (перейти к п. IV схемы ООД), кроме случаев с лейкозами!

 

При отклонении в общем количестве лейкоцитов, абсолютное количество лейкоцитов каждой группы в лейкограмме рассчитывается даже в том случае, если процентное соотношение в норме.

Абсолютное количество нейтрофилов рассчитывается только для сегментоядерных (клетки VI класса).

Индекс «ядерного сдвига» отражает способность костного мозга к образованию нейтрофилов в ответ на его стимуляцию, например при воспалении, гемолизе и т.д. При лейкозе происходит опухолевая пролиферация клеток, что лишено саногенетической сути.

III. Порядок оформления в тетради

Если имеется одновременно однонаправленное отклонение от нормы какой либо группы лейкоцитов по процентному соотношению и по абсолютному количеству, то в тетради отмечается только абсолютное отклонение.

 

 

 

 

Если имеется отклонение от нормы какой либо группы лейкоцитов только по процентному соотношению, а по абсолютному количеству остается в норме или наоборот, то в тетради отмечается соответствующее отклонение.

 

 

 

 

 

Встречается ситуация, когда имеется одновременно разнонаправленное отклонение от нормы какой либо группы лейкоцитов по процентному соотношению и по абсолютному количеству. В таком случае следует отразить оба отклонения.

 

Пример:

Нейтрофилы-

абсолютное кол-во-8000 в мкл. (см. норму),

процентное соотношение - 87%

Записывается: «абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз».

 

Пример:

Нейтрофилы-

абсолютное кол-во-5000 в мкл.,

процентное соотношение - 87%

Записывается: «относительный нейтрофильный лейкоцитоз».

 

Пример:

Лимфоциты-

абсолютное кол-во-1100 в мкл.,

процентное соотношение - 87%

Записывается: «относительный лимфоцитоз,

абсолютная лимфопения».

IV. Расчет индекса «ядерного сдвига».

Рассчитайте индекс «ядерного сдвига» по формуле:

 

Если значение в пределах 0,04-0,08, то в рабочей тетради указывается «Сдвиг отсутствует»

Если значение <0,04, то в рабочей тетради указывается «Сдвиг вправо»

Если значение >0,08, то в рабочей тетради указывается «Сдвиг влево» и определяется его характер:

  • если на фоне увеличения количества незрелых нейтрофилов имеется высокий лейкоцитоз – «Регенеративный сдвиг влево» (наиболее часто);
  • если количество лейкоцитов снижается даже до нормы, но при этом сохраняется большое количество молодых клеток – «Регенеративно-дегенеративный сдвиг влево», (при выздоровлении вместе со снижением количества лейкоцитов уменьшается сдвиг влево, а в этом случае нарастает);
  • если количество лейкоцитов снижается ниже нормы и при этом имеется большой процент палочкоядерных нейтрофилов и мало сегментоядерных«Дегенеративный сдвиг влево».

Термин «сдвиг влево» возник в связи тем, что в бланке анализа незрелые нейтрофилы (палочкоядерные, миелоциты, метамиелоциты) при их наличии в мазке крови записываются левее сегментоядерных нейтрофилов (см. бланк анализа).

Регенеративный сдвиг влево указывает на перенапряжение гранулоцитопоэза (нейтрофилов еще образуется достаточно, но костный мозг не успевает доводить их до созревания).

Регенеративно-дегенеративный сдвиг говорит об истощении гранулоцитопоэза. Костный мозг образует недостаточно лейкоцитов, да и те, что выходят в кровоток не зрелые.

Дегенеративный сдвиг указывает на глубокое угнетение гранулоцитопоэза. Кроме палочкоядерных нейтрофилов другие молодые клетки отсутствуют, т.к. костный мозг их не образует. Палочкоядерные не могут покинуть кровоток, пока не превратятся в сегментоядерные.

 

Хотя абсолютное их количество невелико, но процентное соотношение по сравнению с сегментоядерными высокое, т.к. сегментоядерных очень мало в крови (они ушли на нужды организма, например в очаг воспаления).

 

Продолжите дальнейший расчет абсолютного количества оставшихся групп лейкоцитов (п. I схемы ООД)

 

После окончания подсчета абсолютного количества всех групп лейкоцитов лейкограммы переходите к схеме ООД 4.3

 

 

 

4.2 Ориентировочные основы действия по выявлению лейкозов в анализах крови.

Этапы

Алгоритм действия

Пояснения

  1. I.          Установление наличия лейкоза

Наличие лейкоза устанавливается на основании сочетания:

  • симптома «омоложения крови» - наличия бластных клеток в крови, например миелобластов, лимфобластов, недифференцированных клеток;
  •  анемии;
  • тромбоцитопении.

В случае отсутствия тромбоцитопении и анемии возможно имеет место лейкемоидная реакция – картина крови напоминающая лейкоз из-за наличия бластных клеток в крови, но по сути представляющая собой далеко зашедший «сдвиг влево». Появление бластов миелойдного типа (не опухолевой природы) связано с перенапряжением костного мозга на фоне основного заболевания, вызвавшего нейтрофильный лейкоцитоз.

II. Дифференцировка остроты лейкоза.

Для острого лейкоза характерно:

  • в разгар болезни большое количество бластов, как правило >20%,
  • чаще лейкопения вплоть до алейкии.

 

При острых миелобластных лейкозах (если в анализе крови имеются миелобласты) и лейкозах из недифференцированных клеток (если в анализе крови имеются клетки с одноименным названием) дополнительно определяется:

  • наличие «лейкемического провала», когда при наличии бластных и зрелых клеток шестого класса отсутствуют созревающие формы пятого класса (миелоциты и метамиелоциты).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В лейкоцитарной формуле при острых миелобластных и недифференцированных лейкозах присутствуют, как и в норме у человека, клетки шестого класса – не подвергнутые опухолевому перерождению зрелые нормальные сегментоядерные нейтрофилы, а из клеток пятого класса только палочкоядерные нейтрофилы. Отсутствие миелоцитов и метамиелоцитов подчеркивает тот факт, что бласты не способны созревать, поэтому и не образуются переходные формы, что и называется «лейкемическим провалом».

В отличие от острого миелобластного лейкоза, при хроническом миелолейкозе бласты способны к созреванию и созревающие опухолевые миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные нейтрофилы определяются в мазке крови. Т.о. «лейкемический провал» отсутствует.

 

 

Для хронического лейкоза характерно:

  • как правило бластов <10% (если нет бластного криза)
  • чаще лейкоцитоз (сублейкемия, лейкемия), при этом наблюдается абсолютное увеличение какого-то одного вида лейкоцитов (опухолевый росток) псо снижением содержания со стороны других клеток белой крови.

 

При хронических миелолейкозах дополнительно определяется:

  • отсутствие «лейкемического провала»
  • наличие «базофильно-эозинофильной ассоциации», когда в мазке крови увеличены процент и абсолютное количество базофилов и эозинофилов.

 

 

 

 

В лимфопоэзе в норме и при опухолевой трансформации отсутствуют клетки V класса (переходные, или созревающие) формы, поэтому о «лейкемическом провале» говорить не имеет смысла.

Происхождение «базофильно-эозинофильной ассоциации» связано с тем, что опухолевые миелобласты способны дифференцироваться не только в нейтрофилы, но и в эозинофилы и базофилы, но, как и в норме при гранулоцитопоэзе, опухолевых клеток данных видов образуется меньше, чем нейтрофилов.

 

III. Формулировка заключения

В графе «признаки измененного лейкопоза» обращаем внимание на вид бластов (миелобласты, лимфобласты, недифференцированные атипичные клетки). Принадлежность их к определенному ростку указывается в заключении.

Если лейкоз острый, то заключение формулируется по следующему образцу:

«Острый миелобластный (лимфобластный) лейкоз или  острый лейкоз из недифференцированных клеток».

Если лейкоз хронический, то заключение формулируется по следующему образцу:

«Хронический миелолейкоз (лимфолейкоз)».

 

В названии острых лейкозов присутствует корень бласт. Это подчеркивает то, что субстратом опухоли являются несозревающие бласты.

 

4.3 Ориентировочные основы действия для формирования общего заключения по анализу.

Этапы

Алгоритм действия

Пояснения

I. Выявление сочетания отклонений со стороны красной и белой крови

Возможно несколько сочетаний отклонений со стороны красной и белой крови:

  • Анемия с лейкопенией (переходите к п. II схемы ООД)
  • Анемия с лейкоцитозом (переходите к п. III схемы ООД)
  • Анемия или эритроцитоз без лейкоцитоза или лейкопении (переходите к п. IV схемы ООД)
  • Эритроцитоз с лейкоцитозом (переходите к п. V схемы ООД)
  • Лейкоцитоз или лейкопения без анемии (переходите к п. VI схемы ООД)
  • Острый или хронический лейкоз с анемией (переходите к п. VII схемы ООД)
  • Картина, напоминающая хронический лейкоз, без анемии и тромбоцитопении (переходите к п. VIII схемы ООД)

В учебном анализе изменения со стороны красной и белой крови сочетаются и соответствуют только одной патологии.

II. Анемия в сочетании c лейкопенией

При анемиях вследствие нарушения эритропоэза может быть лейкопения.

Формулировка общего заключения по анализу в зависимости от подгруппы анемий следующая:

  • при сочетании анемии вследствие снижения пролиферации с лейкопенией (особенно если угнетение гемопоэза выражено значительно)  в рабочих тетрадях делается запись – «Картина крови характерна для аплазии костного мозга»;
  • при сочетании анемии вследствие снижения синтеза гемоглобина с лейкопенией общее заключение по анализу формулируется исходя из причины анемии.

Если анемия железодефицитная, то делается запись – «Картина крови характерна для дефицита железа»;

Если анемия железоахрестическая, то делается запись – «Картина крови характерна для ахрезии железа»;

  • при сочетании анемии вследствие нарушения дифференцировки с лейкопенией заключение формулируется исходя из наиболее частой причины -  «Картина крови характерна для дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты».

Сочетание лейкопении с данной группой анемий отражает общий процесс нарушения гемопоэза в костном мозге.

Это может быть связано с подавлением, угнетением, повреждением костного мозга, когда одним из проявлений этого является анемия вследствие снижения пролиферации.

Это также может быть связано с недостатком или неусвоением костным мозгом каких либо веществ (витаминов, железа, белка) необходимых для синтеза как эритроцитов, так и лейкоцитов. Одним из проявлений этого являются анемии вследствие снижения синтеза гемоглобина и нарушения дифференцировки эритроцитов.

 

III. Анемия в сочетании с лейкоцитозом

При анемиях вследствие гемолиза или кровопотери может быть лейкоцитоз.

Формулировка общего заключения по анализу в зависимости от группы анемий следующая:

  • при сочетании гемолитической анемии с лейкоцитозом в рабочих тетрадях делается запись – «Картина крови характерна для гемолиза»;
  • при сочетании постгеморрагической анемии с лейкоцитозом делается запись – «Картина крови характерна для кровопотери».

 

При гемолизе эритроцитов и кровопотери происходит стимуляция всего миелоцитарного ростка, что приводит как к усилению продукции эритроцитов, так и лейкоцитов (преимущественно гранулоцитов).

IV. Анемия или эритроцитоз без лейкоцитоза или лейкопении

В случае отсутствия изменений со стороны белой крови общее заключение формулируется по патологии красной крови согласно образцам, представленным выше.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Такая ситуация возможна, если затрагивается только эритроцитарный росток (например при иммунологическом поражении клеток-предшественников эритропоэза) или изменения в кроветворении не столь выражены и проявления нарушений заметны лишь на эритроцитарном ростке.

V. Эритроцитоз с лейкоцитозом

Как ложный, так и истинный эритроцитоз, как правило, не сопровождается существенным увеличением количества эритроцитов и гемоглобина. Сочетание его с изменениями со стороны белой крови требует дифференциальной диагностики с эритремией.

 При наличии у человека эритремии наблюдается  сочетание высокого эритроцитоза с лейкоцитозом за счет гранулоцитов,  а также  тромбоцитозом. Формулировать заключение следует по  ведущей патологии – «Эритремия»

Небольшой эритроцитоз в сочетании с увеличением количества лейкоцитов может быть следствием разных патогенетических звеньев одного заболевания, например хронического обструктивного бронхита, когда воспаление способствует лейкоцитозу, а обструкция – гипоксии и эритроцитозу, или разных заболеваний.

Эритремия – это лейкоз, относящийся к группе миелопролиферативных заболеваний. Опухолевая пролиферация может идти по всему миелоидному ростку, хотя преимущественно по эритроцитарному, поэтому возрастает количество всех клеток миелоидного кроветворения, но особенно эритроцитов.

VI. Лейкоцитоз или лейкопения без анемии

При отсутствии изменений со стороны красной крови, ведущим является лейкоцитоз или лейкопения.

Поскольку при отсутствии клинического анамнеза больного мы не можем точно знать причину лейкоцитоза, то в общем заключении по анализу следует перечислить наиболее часто встречаемые причины развития данного вида лейкоцитоза.

Пример записи: «Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, возможно связанный с острым воспалительным или некротическим процессом».

Лейкоцитоз или лейкопения в данном случае является симптомом какого-либо заболевания.

 

Сочетания нейтрофильного лейкоцитоза с эозинофилией указывает на процесс реконвалесценции.

VII. Острый или хронический лейкоз с анемией

 

Сочетание изменений белой крови, характерных для лейкоза с анемией и тромбоцитопенией дает возможность вынести общее заключение о наличии соответствующего классификации вида лейкоза.

Общее заключение формулируется согласно образцам, представленным в схеме ООД 4.2. п. III.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как правило, при лейкозе имеет место анемия вследствие снижения пролиферации, т.к. красный росток кроветворения подавляется пролиферирующими опухолевыми клетками.

Анемия может быть слегка гипохромной, или гиперхромной, т.к. в первом случае - железо, а во втором - витамин В12 и фолиевая кислота расходуются на нужды размножающихся опухолевых клеток. 

VIII. Картина, напоминающая хронический лейкоз, без анемии и тромбоцитопении.

Наличие изменений в белой крови, характерных для лейкоза без сочетания с анемией и тромбоцитопенией дает возможность предполагать лейкемоидную реакцию.

Примеры записи:

Если картина крови напоминает хронический миелолейкоз, то в  тетради указывается: «Лейкемоидная реакция миелоидного типа».

Если картина крови напоминает хронический лимфолейкоз, то в  тетради указывается: «Лейкемоидная реакция лимфоидного типа».

Если картина крови напоминает хронический моноцитарный лейкоз, то в  тетради указывается: «Лейкемоидная реакция моноцитарного типа».

При лейкемоидной реакции миелоидного типа кроме прочего отсутствует «базофильно-эозинофильная ассоциация».

 

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.