Заболевания ободочной кишки

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, следующий за тонкой кишкой. Общая длина – в среднем 1.75 см. Толстую кишку делят на слепую, ободочную (включающую восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишку).

Стенка толстой кишки состоит из 4-х оболочек (слизистая, подслизистая, мышечная и серозная).

Необходимо хорошо знать особенности кровоснабжения толстой кишки. Правая половина толстой кишки до селезеночного угла снабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от селезеночного угла до прямой кишки – за счет ветвей нижней брыжеечной артерии. Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию толстой кишки (a. colica  media) с ее левой артерией (a. colica  sinistra)  называется Риолановой дугой (arcus Riolani).

К функциям толстой кишки следует отнести всасывание  электролитов и воды, формирование каловых масс, секреция слизи, способствующей эвакуации каловых масс, синтез кишечной микрофлорой  витаминов В 12 и К.

Удельный вес больных с заболеваниями толстой кишки составляет 12,3%. Наиболее частое проявление имеет рак ободочной кишки, занимающий 4 место после рака желудка, пищевода и прямой кишки. Однако частота его нарастает и в ряде стран, например США, он выходит на первое место. Значительная частота и неспецифического язвенного колита. Заболеваемость язвенным колитом составляет 2 – 7 : 10000. В странах Европы коэффициент частоты на 10000 госпитализированных различен: Швейцария – 5,6; Финляндия – 7, Дания – 7,8; Бельгия – 10; Англия – 14,8%. Заболевание поражает преимущественно молодой возраст – 52% больных от 20 до 40 лет. Распространенность болезни Крона – 25 – 27 на 100000 (мужчины болеют чаще). Наиболее часто поражается тонкая кишка (25% случаев, тонкая кишка в сочетании с толстой – 50%, только толстая – 25%). Болезнь Гиршпрунга встречается с частотой 1 : 5000 нормальных родов. Дивертикулез толстой кишки встречается примерно у 30%  лиц старше 60 лет.

Значителен удельный вес больных с осложненными вариантами течения заболеваний ободочной кишки. Удельный вес кишечной непроходимости, обусловленный опухолями ободочной кишки, достигает 40%.

В 15% рак ободочной кишки осложняется перфорацией, в 3% кровотечением.

Нарастание частоты заболеваний ободочной кишки во многом определяется характером питания и наиболее высоко в тех странах, где обеспечение суточного колоража осуществляется употреблением животных жиров, мяса. Среди вегетарианцев отмечается снижение случаев заболевания.

Классификация

Все заболевания ободочной кишки в зависимости от причин возникновения разделяются на ряд групп:

  1. Пороки развития – связанные с нарушением формирования кишечной трубки и аномальным ее расположением (атрезии, мегаколон, обратное расположение, подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки).
  2. Воспалительные заболевания, связанные с развитием неспецифического или специфического воспалительного процесса кишечной стенки (флегмона кишки, туберкулез, сифилис, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
  3. Опухоли ободочной кишки:

а) доброкачественные опухоли (полипы, невриномы, липомы, фибромы);

б) предраковые заболевания толстой кишки (распространенный полипоз);

в) рак толстой кишки.

  1. Повреждения ободочной кишки.
  2. Кишечная непроходимость.

Практическую значимость, обусловленную достаточным клиническим представительством, имеют доброкачественные и злокачественные заболевания ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Кишечная непроходимость разбирается в соответствующем разделе.

Злокачественные опухоли ободочной кишки

Злокачественные опухоли ободочной кишки являются наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.

По макроскопической картине выделяют 3 формы рака:

  • экзофитная,
  • эндофитная
  • диффузно-инфильтративная.

Некоторые последние 2 формы объединяют. При первой форме опухоль растет в виде полипа, узла, напоминает «цветную капусту». Эндофитная – инфильтрирует, приводя к изъязвлениям. По гистологии преобладает аденокарцинома (60% случаев) слизистый рак (1 – 15%), солидный рак (10 – 12%).

По распространенности различают 4 стадии:

I – небольшая ограниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя.

II-а – опухоль значительных размеров, но не более полуокружности просвета, без регионарных метастазов и не выходящая за пределы кишки.

II-б – то же + регионарные лимфоузлы.

III-а – опухоль, прорастающая всю стенку кишки без метастазов.

III-б – то же + множественные регионарные метастазы.

IV – прорастание опухоли в соседние органы или появление отдаленных метастазов. Классификация ТNМ позволяет выделить несколько степеней развития и распространенности опухолей. Т – первичная опухоль (имеет 4 градации), N - регионарные лимфатические узлы, М – наличие отдаленных метастазов.

Симптоматика рака ободочной кишки отличается большим полиморфизмом.

К ранним симптомам следует отнести «дискомфорт кишечника». «Беспричинная анемия» и ускорение CОЭ дают основание заподозрить раковую опухоль. Рано к этим симптомам присоединяются боли, а впоследствии и кровь в кале.

По клиническому течению выделяют шесть форм рака ободочной кишки:

Клиническая форма

Симптомы

1. Токсикоанемическая

Слабость, утомляемость, анемия, потеря веса

2. Энтероколитическая

Запоры, поносы, неустойчивый стул, вздутие кишечника, выделение слизи и крови

3. Диспептическая

Потеря аппетита, тошнота, рвота, изменение вкуса

4.. Обтурационная      

Запоры, приступообразные боли, копростаз, вздутие живота

5. Псевдовоспалительная

Повышение температуры, боли, нарушение общего состояния

6. Опухолевая или атипичная       

Бессимптомное течение, при пальпации возможно определение опухоли

В течение рака правой и левой половины ободочной кишки имеются определенные закономерности: для правой половины характерны 1, 3, 6 формы, при левосторонней локализации чаще – 2, 4, 5 формы. Опухоли правой половины чаще проявляются токсикоанемической клиникой, левой – обтурационной.

Диагноз устанавливается обычно поздно и лишь у 7,6% больных выявляется I – II стадии. Трудности своевременного выявления болезни можно преодолеть, используя специальные методы обследования.

Рентгенологическое – ирригоскопия, пероральный прием бария, селективная ангиография.

Эндоскопическое  с биопсией – ректороманоскопия, колоноскопия. УЗИ, КТ проводятся для выявления опухолевого процесса и исключения отделанных метастазов.

Наряду с общеклиническими анализами проводят копрологические исследования, в том числе:

химическое – на выявление крови, стеркобилина;

микробиологическое – на кишечную флору;

микроскопическое – на выявление детрита, лейкоцитов, эритроцитов и пр.

Лечение. Хирургический метод лечения является основным в лечении опухолей ободочной кишки. Результаты хирургического лечения во многом зависят от своевременной диагностики и рационального подхода к выбору операции. Последние определяются следующими моментами:

1. Состоянием больного и эффективностью дооперационной подготовки.

2. Локализацией опухоли и наличием осложнений.

3. Объем операции должен быть адекватным по цели и операционному риску с учетом состояния больного.

Предоперационная подготовка имеет первостепенное значение для успешного исхода операции, независимо от ее характера и объема. Общая подготовка заключается в коррекции деятельности основных функциональных систем, ликвидации нарушений белкового и водно-электролитного баланса. Специальная подготовка направлена на механическое удаление фекалий из просвета кишечника (клизмы, слабительные) и ослабление или подавление патогенной флоры с помощью антибактериальных препаратов.

При операции следует помнить о соблюдении онкологических принципов «зональности» и «абластичности». Радикальные операции заключаются в удалении сегмента кишки вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами.

Объем операции определяется характером кровообращения, особенностями анатомического расположения, путей лимфооттока. При неосложненных опухолях слепой, восходящей и правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети ободочной кишки выполняется сегментарная резекция с формированием анастомоза. При раке левой половины ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза. При раке сигмовидной кишки – ее резекция.

Послеоперационная летальность высокая, достигает 18%. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% радикально оперированных.

Паллиативные операции направлены на устранение или профилактику возможных осложнений при неудалимых раковых опухолях и состоят в наложении обходного анастомоза или колостомы.

Осложнения рака ободочной кишки:

- кишечная непроходимость встречается у 20 – 40% всех больных раком ободочной кишки;

- перфорация опухоли и разрывы кишечной стенки выше опухоли – встречаются в 15%;

- воспалительный процесс встречается в 28 – 29% случаев;

- кишечное кровотечение – встречается у 3% больных раком ободочной кишки.

Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки имеет свои особенности.

При раке слепой кишки восходящего отдела и правого изгиба ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При значительных нарушениях в состоянии больного операцию расчленяют на 2 этапа:

I этап – резекция с выведением концов подвздошной и поперечно-ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

II этап – восстановление непрерывности кишки.

Ряд авторов считают более целесообразным на I этапе наложить паллиативную цекостому, во время II этапа произвести гемиколэктомию с формированием анастомоза.

При осложненном раке средней трети резекция пораженного сегмента должна заканчиваться выведением проксимального отрезка в виде колостомы, без восстановления непрерывности кишки.

При раке левого изгиба и нисходящего отдела операция выполняется в 2 этапа: первым этапом накладывается трансверзостома или цекостома и на последующем этапе – левосторонняя гемиколэктомия.

Операции при осложненном раке сигмовидной кишки производят в 2 этапа.

Операция Гартмана. Первый этап операции (резекция кишки, ушивание дистального конца наглухо, наложение колостомы на проксимальный конец кишки) у больных преклонного возраста выполняется и с паллиативной целью при наличии отдаленных метастазов. Второй этап производят по прошествии 6 месяцев – восстанавливают непрерывность ободочной кишки.

Операция Цейдлера Шлоффера – многомоментная. Первый этап заключается в наложении колостомы для отведения кала из проксимального отдела. Второй этап заключается в удалении участка кишки вместе с опухолью и восстановлением посредством анастомоза непрерывности толстой кишки. Третий этап – закрытие колостомы. Разрывы между этапами в 3 – 4 недели.

Комбинированное и комплексное лечение сводится к использованию хирургической операции и химиотерапии. Появление фторпроизводных антиметаболитов, 5 фторурацила и фторафура расширило возможности продлить жизнь больным после операции.

Частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%. В толстой кишке полипы чаще локализуются в левой половине (74%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках. Среди полипов выделяют гиперпластические, гамартомные (юношеское), аденоматозные (тубулярные, ворсинчатые). Аденоматозные полипы – предраковое заболевание. Вероятность малигнизации зависит от размеров и типа полипов. Полипы удаляются при помощи эндоскопической полипэктомии или оперативным путем. Диффузный семейный полипоз – аутосомное доминантное заболевание, характеризующее наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Характерны жалобы на кровотечение, боли в животе, диарею. Диагноз подтверждается эндоскопически с биопсией. Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое – направлено на полное удаление полипов. Сочетание полипоза с наличием остеом или опухолей мягких тканей определяют как синдром Гарднера. Синдром Пейтца-Егерса – полипоз ЖКТ в сочетании со слизисто-кожной пигментацией.

Пороки развития и воспалительные заболевания ободочной кишки

Болезнь Гиршпрунга относится к врожденным заболеваниям толстой кишки, встречается в детском и юношеском возрасте. Причина ее – во врожденном отсутствии или неполноценности интрамуральных ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перистальтика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов кишки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы появляются вскоре после рождения ребенка и заключаются в запорах, продолжающихся по несколько дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости. При легких степенях – запоры, метеоризм. Нередко этому способствует отставание в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия, снижение питания. В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы – расширены. Извлечение достигается при помощи операции. При кишечной непроходимости накладывается колостома, как предварительный этап. В последующем – радикальная операция, заключающаяся в иссечении аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Наблюдения за больными в отдаленные сроки после аппендэктомии показывает, что операция, произведенная при болях в правой подвздошной области и при неизмененном или малоизмененном червеобразном отростке, не приносит избавления от болезни. Причиной рецидива их наряду с патологией почек и гениталий может быть подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки, болезнь Крона и т. д.

Симптоматология подвижной слепой кишки скудная, проявляется в основном болями в правой подвздошной области, урчанием, усиливающемся после еды, иногда симптом Данса (западение правой подвздошной области). При подозрении на заболевание диагноз подтверждается при ирригоскопии, когда выявляют необычную подвижность правой половины толстой кишки. Лечение этой патологии заключается в фиксации восходящей (а не слепой) кишки по Ильину-Герцену в модификации Геворкяна. Фиксируется восходящая кишка на протяжении 10 см от места впадения подвздошной кишки. 

Недостаточность баугиниевой заслонки проявляется скудной симптоматикой в виде неотчетливых болевых ощущений и диспептических нарушений. В этиологии и патогенезе заболевания значительная роль рефлюксэнтерита, представленного в виде теории Витебским. Согласно последней, заброс толстокишечного содержимого способствует развитию хронического воспаления по типу энтерита с последующей деформацией илео-цекального угла. С позиции другой теории недостаточность баугиниевой заслонки расценивается как следствие попадания недостаточно обработанного тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Обнаружение полуоткрытой или открытой баугиниевой заслонки при колоноскопии подтверждает ее недостаточность. В вопросе рентгенологической диагностики недостаточности баугиниевой заслонки следует отметить тот факт, что в такой ситуации ирригоскопию следует проводить после приема пищи, ибо у 40 – 60% здорового населения существует физиологическая «недостаточность баугиниевой заслонки натощак», исчезающая после приема пищи.

Неспецифический язвенный колит относят к группе тяжелых воспалительно-деструктивнях поражения ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (25% случаев). Окончательно причина заболевания не выяснена.

Наиболее вески основания для аутоиммунной природы заболевания, но существуют инфекционная теория, основанная на повреждающем стенку кишки действии лизоцима с последующим проникновением бактерий. Существуют коллагеновая и аллергическая теории. Морфологические проявления болезни многообразны: при остро прогрессирующем процессе на истонченной и гиперемированной стенке толстой кишки на фоне полнокровной слизистой оболочки обнаруживаются множественные эрозии и язвы, которые редко проникают глубже, чем в подслизистую оболочку. Однако процесс иногда распространяется и глубже, вызывая перфорацию стенки. Язвы имеют тенденцию сливаться и тогда происходит полное отторжение слизистой с фибриноидным некрозом сосудов стенки кишки, которые становятся источником кровотечения. Заболевание имеет характерную эндоскопическую и рентгенологическую картину.

При всем многообразии клинических проявлений различают формы заболевания:

Острая форма – характеризуется бурным началом с развернутой симптоматикой, с частыми (до 20 – 30 раз в день) дефекациями с выделением кровянисто-слизистой жидкости, вызывающей мацерацию кожи вокруг анального отверстия, тенезмы, боли в животе, рвоту, лихорадку. Нарушается общее состояние и гемодинамика. Живот вздут (токсическая дилятация). Быстро наступает истощение, дегидратация, анемия. Летальность до 20%.

Хроническая непрерывная форма начинается исподволь, с небольших болей по ходу толстой кишки, жидкого стула с кровью и слизью. При хронической рецидивирующей форме (50%) болезнь протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Причинами обострений могут быть погрешности в диете, психические травмы, инфекции. С развитием болезни рецидивы учащаются, ремиссии укорачиваются. Заболевание может осложняться токсической дилятацией толстой кишки, перфорацией, кишечными кровотечениями, стенозом, абсцессами, малигнизацией. Консервативное лечение проводится при неосложненном течении заболевания. Основное значение придается двум группам препаратов. 1) Сульфасалазин (салафальк) системно или местно в виде клизм. 2) Кортикостероиды, вводимые с помощью клизм или системно. Длительное течение наблюдается у 10% больных. Повторные обострения и ремиссии возникают у 70 – 80%. Оперативное лечение используется при осложнениях и при тяжелых формах течения болезни. При обширных язвенно-некротических поражениях большинство хирургов производят проктоколэктомию  с постоянной илеостомой. Если в процесс не вовлечена прямая кишка, выполняется субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Прогноз всегда серьезный. 

Болезнь Крона – неспецифическое воспалительное рецидивирующее заболевание, относящееся к группе кишечных грануломатозов. Она может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, от пищевода до ануса. Первоначально описана в 1932 году Кроном, Гинзбургом и Оппенгеймером как регионарный терминальный илеит, и в настоящее время чаще всего встречаются формы с поражением данной локализации. В 1934 г. Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке. Обычно страдают молодые, в возрасте 20 – 40 лет.

Этиология до настоящего времени не определена. Играют определенную роль инфекции, аллергия, генетические факторы. Центральным звеном патогенеза является поражение лимфатической системы с вовлечением в патологический процесс кишечной стенки и развитием гранулематозного воспаления и других тканевых изменений.

Морфологические изменения характеризуются утолщением стенки кишки, под серозным покровом видны сероватые бугорки, напоминающие по виду туберкуломы. Подслизистый слой резко утолщен и вызывает растяжение слизистой оболочки, последняя напоминает «булыжную мостовую», где чередуются глубокие язвы с сохраненными участками слизистой. При хроническом течении – слизистая атрофична, имеются разрастания соединительной ткани в виде фиброзных тяжей, язвы, микроабсцессы.

Клиническая картина болезни Крона проявляется болями в животе, поносами, в брюшной полости пальпируются конгломераты («опухоли»), появляются свищи, поражается анус в виде гранулем, язв, свищей.

В периоды обострения отмечается лихорадка, лейкоцитоз. С течением времени отмечается гипопротеинемия, истощение. Отмечаются внекишечные проявления в виде артритов, иритов, узловой эритемы, язвах ротовой полости. Часто сочетается с анкилозирующим спондилитом.

В зависимости от поражения того или иного отдела пищеварительного тракта присоединяются специфические для данного органа симптомы.

Рентгенологический метод позволяет выявить особенности заболевания: различают стенотические и нестенотические признаки. В фазе развернутых клинических проявлений характерно появление стенотических признаков со множественными изменениями просвета толстой кишки, ригидностью петель, своеобразная мозаичная картина слизистой, с дефектами наполнения («булыжная мостовая»). С течением времени рельеф сглаживается, кишка приобретает вид трубки – «симптом струны». Нередко формирование внутренних свищей. Эндоскопическая картина различна на разных фазах процесса от инфильтративной до деструктивного поражения слизистой с образованием трещин, язв с последующим возможным переходом в фазу стриктурирования.

Течение заболевания обычно медленно прогрессирующее. Встречаются острые формы, клинически неотличимы от острого аппендицита.

Осложнения: перитонит, стеноз, непроходимость, свищи. Является факультативным предраковым заболеванием.

Лечение преимущественно консервативное (щадящая диета, ограничение жиров, антибактериальные препараты, преимущественно сульфаниламиды, симптоматическое лечение). Нередко используют стероидные гормоны.

Хирургическое вмешательство проводится при безуспешности консервативного лечения в случаях строго локальных поражений или в сочетании с осложнениями. Применяются 2 основных вида операции: операция выключения участка кишки илеоколостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза.

Прогноз заболевания не дает оснований для оптимизма. Вне зависимости от метода лечения хронически рецидивирующее течение заболевания ведет к инвалидности около 50% больных.

Дивертикулез толстой кишки чаще встречается у пожилых, старше 60 лет, людей. Дивертикулезом чаще поражается левая половина толстой кишки. Различают несколько клинических форм заболевания.

1. Дивертикулез без клинических проявлений (1/3  обследуемых).

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями.

3. Дивертикулез с осложненным течением.

Дивертикулез характеризуется запорами, болями, выделениями слизи, неустойчивостью стула. Может осложняться прободением, непроходимостью кишечника, кровотечением, образованием кишечных свищей. Для дивертикулеза характерна своеобразная рентгенологическая и эндоскопическая картина, что помогает в дифференциальной диагностике. Показаниями к хирургическому лечению служат осложнения дивертикулеза. В настоящее время хирургическое лечение все чаще применяют и при неосложненном, но клинически выраженном дивертикулезе.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

При заболеваниях ободочной кишки, сопровождающихся умеренными нарушениями функции кишечника, больные, как правило, должны избегать значительного физического напряжения, соблюдать режим труда и отдыха. Больные обычно трудоспособны, лишь в запущенных случаях возможен перевод на III, в крайнем случае и на II группу инвалидности. Систематическое противорецидивное лечение является основным реабилитационным моментом, продлевающим сроки ремиссии. Больные, как правило, находятся под диспансерным наблюдением врача гастроэнтеролога. При наличии осложнений, требующих проведения оперативного лечения, реабилитационные мероприятия приобретают еще большее значение. После операции больным противопоказан физический труд, и они переводятся на инвалидность. Больным, как правило, назначают II группу инвалидности на срок 5 – 6 месяцев. В наиболее тяжелых случаях, если имеется необходимость в постороннем уходе, может устанавливаться I группа инвалидности.

Больные, выполнявшие до болезни работу, связанную с физическим напряжением, после лечения с благоприятно прошедшим послеоперационным периодом, могут вернуться через 5 – 6 месяцев на работу с установленной им III группой инвалидности. Больные, которые до болезни выполняли работу канцелярского характера, могут вернуться к работе через 5 – 6 месяцев без определения им инвалидности.

Больные с опухолью ободочной кишки, перенесшие операцию в начальных стадиях заболевания, когда еще нет метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, в 40 – 65% выздоравливают и сохраняют трудоспособность частично или полностью в течение 5 лет. Больные с 4 стадией заболевания переводятся на I группу инвалидности, больные остальных групп по истечении 6 – 12 месячного срока пребывания на инвалидности II группы переводятся на инвалидность III группы и, если позволяют условия труда, возвращаются на свое рабочее место.

Контрольные вопросы

  1. 1.       Каковы причины увеличения частоты заболеваний толстой кишки?
  2. 2.       Классификация заболеваний толстой кишки.
  3. 3.       Расскажите о функциональных и анатомических особенностях, влияющих на клинические проявления опухолей ободочной кишки различной локализации.
  4. 4.       Клинические формы опухолей ободочной кишки.
  5. 5.       Дополнительные исследования в диагностике опухолей ободочной кишки.
  6. 6.       Принципы и обоснования оперативных методов лечения опухолей толстой кишки.
  7. 7.       Результаты лечения. Понятие об операбельности и резектабельности.
  8. 8.       Какие заболевания толстой кишки следует отнести к предраковым?
  9. 9.       Что такое паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки?

10.  Каковы клинические проявления болезни Крона? Суть этиопатогенеза при этой патологии.

11.  Клиника неспецифического язвенного колита, осложнения, лечение

12.  Реабилитация больных с патологией толстой кишки. Показания и отбор к санаторно-курортному лечению.

Ситуационные задачи

1. Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине живота, слабость, плохой аппетит, периодические подъемы температуры, временами примесь гноя и крови в кале. Из анамнеза известно, что слабость, плохое самочувствие отмечает в течение 3 – 4 месяцев. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. При осмотре снижение тургора, болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. У больного 42 лет за 2 месяца до поступления появились жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, вздутие живота, периодические рвоты съеденной пищей. За последний месяц отмечает похудание, запоры по 4 – 5 дней. При поступлении в эпигастрии выше пупка определяется зона болезненности и ригидности при пальпации. Печень – по краю реберной дуги, край ее ровный, закруглен.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Больной 70 лет оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции обнаружена опухоль печеночного угла 8 х 12 см, прорастающая серозный покров кишки и правую долю печени. Раковая инфильтрация распространяется на забрюшинное пространство. Проксимальнее опухоли кишка раздута умеренно. Тонкая кишка слегка расширена. Перитонита нет.

Какова стадия процесса? Возможна ли радикальная операция? Какую операцию следует выполнить?

4. Во время операции по поводу рака слепой кишки обнаружена опухоль 3 - 4 см, не прорастающая серозную оболочку. В зоне слепой кишки имеются единичные, мягкие лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено.

Каков объем операции должен быть выполнен? Чем это обусловлено?

5. При операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, изменение в червеобразном отростке не соответствуют клинике. Отросток инфицирован, в равной степени, как и прилегающие петли кишечника. При дальнейшей ревизии в 40 см от илеоцекального угла подвздошная кишка на протяжении 30 см вишневого цвета с налетом фибрина. Брыжейка отечна, в кровоизлияниях, имеются сочные, гиперемированные лимфоузлы. Серозный покров измененной кишки тусклый. Тонус снижен.

Ваш диагноз и тактика?

Ответы

1. Можно думать об опухоли правой половины толстой кишки (токсико-анемическая форма). Необходимы анализы крови в динамике, пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ для исключения отдаленных метастазов.

2. По данным жалоб и анамнеза следует предполагать опухоль, исходящую либо из желудка, либо из поперечно-ободочной кишки. Для уточнения диагноза необходима рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия. Кроме того, необходимо контрастное исследование толстой кишки – ирригоскопия или колоноскопия.

3. У больного имеется рак печеночного угла III – IV стадии. С учетом распространенности процесса радикальная операция невозможна. С учетом явлений непроходимости следует выполнить симптоматическую операцию. В данном случае допустимо наложение обходного илеотрансверзоанастомоза.

4. В такой ситуации должна быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия. В удаляемый объем должна быть включена часть подвздошной кишки. В дистальном направлении должна быть выполнена резекция поперечно-ободочной кишки, располагающейся внутрибрюшинно.

5. У больного имеется болезнь Крона. Измененный участок кишки сомнительной жизнеспособности. В такой ситуации необходимо произвести резекцию измененного участка в пределах здоровых тканей. В корень брыжейки ввести микроирригатор для введения в послеоперационном периоде новокаина с антибиотиками.

 

 ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Блохин Н.Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. - М., 1981.- 90 с.
  2. Геворкян П. Х., Мирза Авакян Г. П. Подвижная слепая кишка. - М., 1969.  - 127 с.
  3. Литтманн И. Оперативная хирургия. – Будапешт, 1982. – С. 492- 522.
  4. Петерсон Б. Е.  Хирургическое лечение злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1976. – С. 311 – 392.
  5. Ривкин В. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии. – М., 2001. – 300 с.
  6. Савельев В. С., Абакумов М. М., Бакулева Л. П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. - 608 с.
  7. Стирнс М. В. Колоректальные новообразования. - М.: Медицина, 1983. -  255 С.
  8. Юдин И. Ю Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. - М., 1976. –  188 С.
  9. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. - М.:  Медицина, 1978. -  182 С..

 

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.