Желудочно-кишечные кровотечения

         Причинами желудочно-кишечных кровотечений могут являться осложнения почти 100 различных заболеваний и синдромов. Наиболее частыми из них являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейсса, геморрагический гастрит, рак и другие новообразования желудка, химические ожоги при приеме внутрь агрессивных жидкостей. Перечисленные формы составляют около

80 % состояний, объединяемых в синдром желудочно-кишечных кровотечений.

         По локализации источника выделяют кровотечения пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонко - и толстокишечное.

         По этиологическому принципу кровотечения разделяют на язвенные и неязвенные.

 Причинами язвенных кровотечений  являются:

  • хронические и пенетрирующие язвы,
  • пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов, 
  • острые язвы , возникающие в результате лекарственного или токсического воздействия на слизистую оболочку,
  • стрессовые язвы (ожоговый, травматический, кардиогенный, психический шок),
  • эндокринные язвы (синдром Золлингер-Элиссона),
  • язвы при системных заболеваниях (капилляротоксикоз, лейкозы).

         Неязвенные кровотечения наблюдаются при :

  • варикозном расширении вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии,
  • синдроме Мэллори-Вейсса (разрывы слизистой и  более глубоких слоев в зоне пищеводно-желудочного перехода),
  • эрозивном геморрагическом гастрите,
  • доброкачественных и злокачественных опухолях,
  • дивертикулах пищеварительного тракта,
  • химических ожогах,
  • инородных телах.

         По клиническому течению кровотечение может быть продолжающимся, рецидивирующим, остановившимся («состоявшимся»).

         Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:

  • распознавание источника и остановка кровотечения;
  • оценка степени тяжести и адекватное восстановление кровопотери;
  • патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

 

         Клиническая картина в большой степени зависит от локализации источника кровотечения, объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также способности организма включать компенсаторные механизмы.

         Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, рвоту свежей кровью или «кофейной гущей», дегтеобразные каловые массы (мелена) или кал, перемешанный со свежей кровью (гематохезия).

         В анамнезе следует акцентировать внимание на наличие хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови, на погрешностях в диете.

         При анализе объективных данных обычно определяется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый и мягкий пульс. При незначительной кровопотере артериальное давление (АД) сначала повышено, затем нормализуется. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается; ЦВД снижается уже на ранних стадиях. Степень снижения АД при гиповолемии будет определяться интенсивностью кровотечения и выраженностью компенсаторных реакций. Ранняя компенсаторная реакция в виде тахикардии и вазоконстрикции может быть замедлена в зависимости от индивидуальных особенностей организма и его состояния (значение имеет возраст, пол, наличие сахарного диабета, почечной недостаточности, применение b - адреноблокаторов, вазодилататоров и др.). Одним из клинических симптомов кровопотери является ортостатическая тахикардия. Учащение сердечных сокращений не менее чем на 20 в минуту выявляется при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Ортостатическася гипотензия проявляется падением систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст. при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное.

Лечебно - диагностические мероприятия

         Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на него должны немедленно направляться в хирургические стационары или в специализированные центры по лечению желудочно-кишечных кровотечений. Госпитализация таких больных в стационары, не располагающие дежурной эндоскопической службой и службой переливания крови, может быть оправдана только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствами.

         При первичном осмотре в приемном отделении основанием для подтверждения диагноза являются явные или опосредованные признаки кровотечения. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (важно учитывать сведения, полученные от пациента, его родственников и от бригад скорой помощи) обязательным является пальцевая ревизия прямой кишки с оценкой характера калового содержимого. Важно помнить, что легочное и носовое кровотечение (в результате заглатывания крови) может сопровождаться срыгиванием алой кровью.

В приемном отделении можно ввести зонд в желудок и оценить характер содержимого. Наличие свежей крови свидетельствует обычно о продолжающемся кровотечении, а содержимое в виде «кофейной гущи» о состоявшемся кровотечении. Примесь в желудочном содержимом «кофейной гущи» возникает в результате образования под действием рН среды солянокислого гематина. Во всех случаях полость желудка следует опорожнить и отмыть через зонд холодной водой для подготовки к эндоскопическому исследованию.

         При отсутствии возможности для эндоскопии устанавливается назогастральный зонд, через него проводится промывание желудка холодной водой с сосудосуживающими препаратами (1 мл 0,1% р-ра адреналина на 1 л воды, 5 % раствор e-аминокапроновой кислоты -200 мл) до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если желудок удается отмыть, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

         Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются в положении лежа (на каталке).

         Очень важно объективно определить степень тяжести кровопотери. Степень ее тяжести является комплексным клиническим понятием, в котором клинические и лабораторные показатели характеризуют не только объем кровопотери, но и интенсивность ее во времени, а также особенность индивидуальной реакции больного на кровопотерю.

При госпитализации больного важно получить сведения о его весе.

Объем циркулирующей       крови (ОЦК) составляет у мужчин нормального телосложения 70 мл/ кг (7 % массы тела), для женщин 60 мл/ кг (6 % массы тела).

Более точное определение ОЦК для мужчин возможно по формуле:     

0,367 Р + 0,322 М + 0,604.

Для женщин  коэффициенты формулы следующие:

0,356 Р + 0,33 М + 0,183 ,

 где Р - рост в см; М - масса тела в кг.

При медленной потере до 15 % ОЦК клинических проявлений может не быть, что соответствует легкой степени кровопотери (компенсация). Утрата 15-30 % ОЦК проявляется ортостатической гипотензией, артериальной гипотензией в положении лежа, олигурией (субкомпенсация или кровопотеря средней степени тяжести). Потеря свыше 30 % ОЦК считается тяжелой, декомпенсированной и обычно проявляется нарушениями сознания вплоть до его потери, коллапсом с крайне низким АД, возникает органная недостаточность. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагии всегда является убедительным свидетельством тяжелой степени кровопотери.

 

         Клинические признаки для оценки тяжести кровопотери

 

Степень

Клинические проявления

тяжести

ЧСС в 1 мин

Систолическое АД в мм рт.ст.

Бледность

кожи и

слизистых

1 степень (легкая или компенсация)

Менее 100

Более 100

Слабо

выражена

2 степень (средней тяжести или субкомпенсация

100 - 200

90 -100

Выражена

3 степень (тяжелая или декомпенсация)

более 120

менее 90

Резко

выражена

 

Лабораторными критериями тяжести кровопотери считают:

1 степень (компенсация) - эритроциты более 3,5´ 10ⁿ12/л, гематокрит

 > 40 %, Нв > 100 г/л.

2 степень (субкомпенсация) - эритроциты 3,5 - 2 ´ 10ⁿ12/л, гематокрит

30-40 %,  Нв 80-100 г/л.

3 степень (декомпенсация) - эритроциты менее 2 ´ 10ⁿ12/л, гематокрит

< 30 %, Нв <80 г/л.

         Определить величину кровопотери возможно по показателям гематокрита. Принцип метода основан на учете соотношения общего объема эритроцитов к объему плазмы. После кровопотери объем плазмы увеличивается в связи с наступающей гемодилюцией. В результате гематокрит снижается. Величину кровопотери можно вычислить по формуле:

 

Vк = ОЦКн    ´      Нt норма - Нt факт

                                      Нt норма

Vк - величина кровопотери; ОЦКн - величина ОЦК в норме; Нt в норме и Нt фактический. Нормальными значениями гематокрита для мужчин считают 0,44, а для женщин 0, 42.

Необходимо учитывать, что для развития гемодилюции требуется от 1 до 3 суток. На точность метода влияет также инфузионная терапия, проводимая накануне.

         Наиболее достоверные результаты дает исследование ОЦК с помощью радиоактивных изотопов, однако широкое распространение этого метода ограничено.

         В экстренном порядке больным необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, сахар крови, определить группу и резус-фактор крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмму со временем свертывания крови, гематокрит, диастазу мочи.

         Необходимо снять ЭКГ, выполнить флюорографию или рентгенографию грудной клетки, по показаниям выполнить УЗИ органов брюшной полости.

         Стандартом в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений является выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС).

         ФЭГДС является обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику. Если больной в критическом состоянии доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба и у него продолжается профузное кровотечение, то он должен быть  направлен прямо в операционную, где все лечебные и диагностические мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

         Больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии, но без явных признаков продолжающегося кровотечения, направляются в отделение реанимации и интенсивной терапии. После катетеризации магистральной вены и начала интенсивной терапии оценивается степень кровопотери и параллельно выполняются эндоскопические мероприятия диагностического и лечебного плана.

         Больные с незначительными признаками анемизации в результате перенесенного кровотечения в просвет ЖКТ проходят лабораторные и аппаратные методы исследования в условиях приемного отделения.

Для диагностической ФЭГДС используется эндоскоп с торцевой оптикой. Перед исследованием необходимо опорожнить желудок путем отмывания через зонд и выполнить исследование на столе, который может изменять положение. Изменение положения больного на столе позволяет осматривать разные отделы при наличии большого количества неудаленной крови.

         Задачи диагностической эндоскопии следующие:

  • установить наличие крови в верхних отделах пищеварительного тракта;
  • определить количество крови и ее характер;
  • установить источник кровотечения (локализация, размеры);
  • оценить характер кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующей струей), подтекание венозной крови, наличие тромба (сгустка) с подтеканием из-под него свежей крови, наличие  плотно фиксированного тромба, не смывающегося струей воды, наличие тромбированного сосуда, включения гемосидерина в зоне источника кровотечения.

         После установления источника кровотечения и его характера необходимо решить вопрос о возможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения, прогнозировать угрозу возможного рецидива и осуществить профилактику рецидива кровотечения. Следует помнить, что остановка продолжающегося кровотечения с помощью эндоскопических методов расценивается как временная.

         При продолжающемся кровотечении из язвенных дефектов, синдроме Мэллори-Вейсса используются инъекции в подслизистый слой сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин), электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование видимого сосуда или разрыва слизистой, нанесение на источник кровотечения пленкообразующих полимеров (медицинский клей). При кровотечении из острых язвенных или эрозивных процессов используется орошение капрофером. При кровоточащих полипах возможна эндоскопическая полипэктомия. При портальной гипертензии и кровотечении используют клипирование, лигирование и склеротерапию варикозных вен пищевода. При распадающихся кровоточащих опухолях применяют электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, нанесение пленкообразующих полимеров.

         Высока угроза рецидива кровотечения при наличии язв больших размеров, хронических пенетрирующих язв, локализации источника кровотечения в проекции магистральных сосудов, при видимых крупных тромбированных сосудах. Факторами, влияющими на частоту возможного рецидива кровотечения являются постгеморрагическая анемия, пожилой возраст, повторные эпизоды кровотечения.

         Одним из современных методов остановки кровотечения является рентгенэндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Лечебная тактика

         Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и стабилизирующие мероприятия осуществляются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

         Профузное желудочное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза также является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

         Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопотери и стабилизации витальных функций.

         Объем оперативных вмешательств определяется характером патологического процесса, обусловившего кровотечение; состоянием больного; квалификацией хирургической бригады; материальным обеспечением оперативного вмешательства.

         Больные с кровотечением из варикозных вен пищевода вследствие портальной гипертензии составляют особую группу.  Наиболее часто портальная гипертензия возникает вследствие цирроза печени. Жизненную угрозу у таких больных представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. Диагноз кровотечения из варикозных вен пищевода уточняется при ФЭГДС. Больные госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии. При неэффективности эндоскопического гемостаза используют введение зонда  Блэкмора - Сенгстакена, который за счет раздувания пищеводного баллона ограничивает кровоток по варикозно расширенным венам и вызывает временный гемостаз.

Гемостатическая терапия начинается в внутривенного капельного введения питуитрина (20 ЕД) или вазопрессина в течение 15 мин с последующими инъекциями по 5 ЕД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД с целью снижения давления в воротной вене. Данные препараты противопоказаны больным с ИБС. Целесообразно использование сандостатина путем внутривенного введения в дозе 25 мкг/ час в течение 5 дней. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится комплексная терапия печеночной недостаточности.

Неэффективность местных и общих гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного вмешательства. Наименее травматичной операцией считается гастротомия с прошиванием вен желудка и пищевода или операция Таннера-Пациоры. Транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофагогастроанастомоза с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25 надежно прекращает приток крови в варикозные вены и устраняет кровотечение.

 Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие печеночной недостаточности с исходом в кому.

Лечебные мероприятия после эффекта от эндоскопического гемостаза или при самостоятельно остановившемся кровотечении имеют характер интенсивной терапии. Они направлены на коррекцию патофизиологических изменений, в том числе на восполнение ОЦК, проведение гемостатической терапии и симптоматическое лечение.

Начало инфузионно-трансфузионной терапии должно быть максимально ранним. Обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД. По окончании обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина.

Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла.  Целесообразно введение изотонического раствора натрия хлорида для устранения последствий подобных кровотечений. Физиологический раствор предназначен для восполнения утраченной интерстициальной жидкости, поскольку натрий равномерно распределен во внеклеточном пространстве, а 80 %  этого пространства вне сосудов. Коллоидные растворы, не выходящие из сосудистого русла после внутривенной инфузии, не устраняют дефицита интерстициальной жидкости. При их введении не отмечается компенсаторной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и они, противодействуя задержке натрия, препятствуют восстановлению объема интерстициального сектора.

При более массивной кровопотере, требующей быстрого наполнения сосудистого русла, коллоиды могут быть средством выбора (полиглюкин, желатиноль, альбумин, декстраны). Оставаясь в сосудистом русле они повышают коллоидно-осмотическое давление плазмы, что сохраняет количество внутривенно введенной жидкости в сосудистую систему. Считается, что для достижения одинакового прироста ОЦК растворами кристаллоидов и коллоидов первых потребуется в 2 раза больше, а инфузия их будет в 2 раза дольше, чем коллоидов.

Примерная схема проведения инфузионно-трансфузионной терапии

Содержание

эритроцитов

 (´ 10 12/л),

 

Инфузионно-трансфузионная терапия

гемоглобина (г/л)

Трансфузии

Инфузии (соотношение

кристаллоидов / коллоидов 2:1)

> 3,5

> 100

Не показаны

Не показаны

> 3,0

> 85

Плазма нативная или свежезамороженная - 500 мл

20 мл / кг

< 3,0

< 85

Эритроконцентрат или свежестабилизированная кровь не менее 5 мл на кг массы тела;

Плазма нативная или свежезамороженная не менее 500 мл

Не менее 30 мл/кг

Переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения оксигенации тканей, поэтому содержание гемоглобина в крови может быть обманчиво в качестве критерия для назначения гемотрансфузии. Обеспечить более рациональный подход к назначению гемотрансфузии можно с учетом показателей потребления кислорода.

При проведении инфузионной терапии показаны средства, воздействующие на микроциркуляцию (например, реополиглюкин). С гемостатической целью внутривенно вводится e-аминокапроновая кислота 5%-100, хлористый кальций 10 % - 10 мл.

Вместе с переливаемыми растворами вводят сердечные средства, при необходимости кортикостероиды.

В условиях строгого постельного режима необходимо обеспечить местно холод не эпигастральную область, кислородотерапию, седативные средства, инъекции м-холиномиметиков периферического действия (атропин, платифиллин), средства, снижающие рН желудочного содержимого, прием антацидов и обволакивающих средств. При наличии язвенного субстрата проводится патогенетическая противоязвенная терапия.

Через сутки после остановки кровотечения назначается диета Мейленграхта в холодном виде.

Период консервативного лечения целесообразно использовать для обследования больного: выполнить контрольные ЭКГ-исследования, определить коагулограмму, КЩС, провести консультации врачей других специальностей.

На основании данных контрольной ФЭГДС при высоком риске рецидива кровотечения, при возникшем в стационаре рецидиве, остановленном консервативными и эндоскопическими мероприятиями, решается вопрос о необходимости срочной операции. Возникновение рецидива, который невозможно остановить эндоскопическими способами, является показанием к экстренной операции.

Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным должно быть оперативное вмешательство.

У лиц старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний при тяжелой и средней тяжести кровопотери их хронической язвы желудка или 12-перстной кишки с неустойчивым гемостазом предпочтительно применение эндоскопических методов достижения стабильного гемостаза, так как риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения. Интенсивная терапия функциональных нарушений должна проводиться не менее 7-10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения с применением сандостатина в течение первых 2-3 дней.

Тяжелая и средней тяжести кровопотеря  при состоявшемся кровотечении из острых гастродуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Маллои-Вейсса, язвах Дьелафуа (одиночные солитарные изъязвления в кардиальном отделе желудка) служат основанием для настойчивых попыток эффективного эндоскопического гемостаза. Достаточно травматичная операция не содержит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимуществ перед эндоскопическими методами. Риск рецидива кровотечения сохраняется в том и другом случае.. Эндоскопические методы должны подкрепляться активной гемостатической и интенсивной терапией.

При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов регионального гемостаза на фоне восполнения кровопотери в условиях интенсивной терапии. Рецидив кровотечения является показанием к проведению экстренной операции с целью окончательного гемостаза.

Особенности хирургической тактики

Различия по объему между экстренными и срочными операциями являются не принципиальными, однако дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим во всех случаях.

При кровотечениях из хронических или острых язв 12-перстной кишки, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите у лиц молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операция по показаниям завершается стволовой ваготомией с дренирующей операцией (пилоропластика) или селективной ваготомией. Альтернативная операция - резекция желудка.

В таких же случаях у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция ограничивается прошиванием источника кровотечения.

При кровотечении из хронических  или установленного характера язв желудка адекватным по объему является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы необходима ее интраоперационная биопсия.

При синдроме Маллори-Вейсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела (операция Бéйе)  с добавлением антирефлюксной операции (фундопликация) при необходимости.

Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей желудка, служат показанием  к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случаях неоперабельности   или          нерезектабельности, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область геморрагии, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

Больных после экстренных и срочных операций необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии.

После радикального хирургического лечения больные могут быть выписаны на 12-14 день после операции под наблюдение гастроэнтеролога с рекомендациями реабилитационного курса лечения в санаторных условиях через 1,5-2 месяца после выписки. После паллиативного хирургического лечения через 12-14 дней целесообразно выполнить контрольное эндоскопическое исследование для решения вопроса о плановой радикальной операции и о сроках повторной госпитализации.

Больные после вмешательств по поводу кровотечения из злокачественных источников выписываются на 12-14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.

Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии либо выписываются под наблюдение гастроэнтеролога, либо переводятся в терапевтическое отделение для лечения постгеморрагической гепатоцеллюлярной дисфункции.

Контрольные вопросы

  1. 1.       Возможные причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
  2. 2.       Редкие причины кровотечений из желудка и 12-перстной кишки.
  3. 3.       Синдром Маллори-Вейсса. Причины, особенности морфологии и клиники.
  4. 4.       Классификации степени тяжести кровопотери.
  5. 5.       Роль зондовой пробы в диагностике состоявшегося и продолжающегося кровотечения.
  6. 6.       Особенности подготовки больного к экстренному эндоскопическому исследованию при подозрении на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.
  7. 7.       Задачи эндоскопического исследования при кровотечении.
  8. 8.       Способы эндоскопического гемостаза.
  9. 9.       Способы оценки дефицита ОЦК.

10.  Показания и объем инфузионно-трансфузионной терапии при желудочном кровотечении

11.  Перечислить факторы риска для рецидива желудочно-дуоденального кровотечения.

12.  Тактические различия между экстренными и срочными операциями по поводу кровотечения.

13.  Примеры радикальных и паллиативных операций, выполняемых при язвенном кровотечении.

14.  Особенности послеоперационного ведения больного, перенесшего желудочное кровотечение.

Ситуационные задачи

         1. У мужчины 32 лет после злоупотребления алкоголем была неоднократная рвота в ночное время. Утром рвота однократная, по типу «кофейной гущи». Мочеиспускание в норме. Стула не было. При осмотре цвет кожи обычный, влажность слегка повышена, тахикардия около 92 в мин. АД 120/75 мм рт.ст.

         Какой предварительный диагноз ? План обследования ?

         2. Женщина 56 лет перенесла 2 года назад операцию по поводу хронической язвы желудка. Доставлена в приемное отделение скорой помощью в тяжелом состоянии: бледная, тахикардия 120 в мин., АД 80/50 мм рт ст. Со слов родственников, потеряла сознание в ванной комнате, рвоты не было. Накануне  2 дня жаловалась на жидкий стул темного цвета.

         Ваш предположительный диагноз и мероприятия по обследованию в приемном отделении?

         3. Больной 39 лет, поступил в стационар с жалобами на общую слабость и дегтеобразный стул, появившийся у него после волнений на работе 3 дня назад. Гемоглобин при поступлении 70 г/л. Из анамнеза известно, что больной чрезмерно эмоционален, нередко конфликтует. Каждое сильное переживание сопровождается у него болями в животе, которых в другое время он не ощущает. Обследован год назад - при ФЭГДС на слизистой препилорического отдела была найдена небольшая, до 2 мм плоская язва.

         Предположительный диагноз и причина заболевания ?

Ответы

1. На фоне неоднократной рвоты предполагается разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса). Необходимо взять анализ крови, определить группу и резус-фактор, выполнить ректальное исследование, завести зонд в желудок и сделать ФЭГДС.

2. Вероятнее всего, имеет место пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная кровотечением. Больная нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии, где после введения зонда в желудок и попытки опорожнить его надлежит выполнить экстренную ФЭГДС.

3. Причиной кровотечения является стрессовая язва либо острый эрозивный гастрит. О таком характере патологии косвенно свидетельствует отсутствие типичной клиники язвенной болезни и явная связь возникающего болевого синдрома с психоэмоциональным напряжением.

 

 ЛИТЕРАТУРА

 

  1. 1.    Белоусова И.М. Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений.- М.: Медицина.- 1976.- 188 с.
  2. 2.    Ботвинов А.М. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта.- М.: Мед. инициатива.- 1998.- 197 с.
  3. 3.    Савельев В.С. (ред). Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М.: Медицина.- 1986.- 608 с.
  4. 4.    Чернов В.Н., Химичев В.Г., Таранов И.И., Маслов А.И. Неотложная хирургия.- Ростов-на-Дону.- 1997.- 315 с.
  5. 5.    Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Марынов А.И. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.- 1998.- 639 с.
  6. 6.    Майер К.- П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем./ Под ред. А.А. Шептулина.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.- 1999.- 432 с.

 

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.