Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения

Желудок и двенадцатиперстная кишка являются одним из наиболее нагруженных в функциональном отношении органов человека, местом, где соприкасаются внешняя и внутренняя среды. Естественно, что они поражаются различными заболеваниями, среди которых большое место принадлежит язвенной болезни. Она встречается в любом возрасте, но наиболее часто в самом трудоспособном – в 30 – 40 лет. Заболеваемость язвенной болезнью высокая и составляет в 8,2 на 1000 населения с тенденцией к постоянному росту. Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3 : 1 (в молодом возрасте 10 : 1). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение язвенной болезни, а у 33% с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

Классификация

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

А. Язвы желудка.

Тип I. Большинство язв I типа возникают в теле желудка, а именно в области называемой местом наименьшего сопротивления – так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.

Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.

Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем на язвы желудка.

Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода, на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как язвы I типа, их выделяют в отдельную группу, так как они склонны к малигнизации. Их оперативное лечение имеет свои особенности.

Б. Язвы двенадцатиперстной кишки.

В. Синдром Золлингера-Эллисона.

Этиология и патогенез язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены. По-видимому, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотопродуцирующей, кислотнонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный, социальный (табакокурение, алкоголь), инфекционный (Н. р.), фактор. Определенную роль играют сопутствующие заболевания: семейный полиэндокринный аденоматоз I типа, энтеральный атрофический гастрит, ревматоидный артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени и хроническая почечная недостаточность. Некоторые препараты, также могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка. К таким препаратам относят этиловый спирт, индометацин, салицилаты.

В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки – повышенная желудочная секреция.

Причина развития синдрома Золлингера-Эллисона – опухоль из клеток, вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и развитием пептических язв.

Теории образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Сосудистая теория Вирхова (1852 г.).

2. Пептическая теория Бернардтс (1856 г.).

3. Механическая теория Ашофа (1912 г.).

4. Воспалительная теория (1925 г.).

5. Нейрорефлекторная теория (1912 г.).

6. Нейровегетативная теория (1913 г.).

7. Нейротрофическая теория (А. Д. Сперанский, 1935 г.).

8. Кортико-висцеральная теория (К. М. Быков, Курцина И. Т., 1949 г.).

9. Теория Стресса (Селье, 1953 г.).

10. Теория слизистого барьера (Голландер, 1954 г.).

11. Пептическая теория (Драгстет, 1956 г.).

12. Рефлюксная теория (Я. Д. Витебский, 1978 г.).

При разборе особенностей клинического течения язвенной болезни в зависимости от локализации язвы следует иметь в виду, что язва 12-перстной кишки поражает более молодой возраст (до 40 лет), при ней четче выражена сезонность обострений в осенне-весенний период, более выражен болевой синдром на фоне высоких показателей секреторной и моторной функции желудка. Язвы желудочной локализации свойственны лицам среднего и пожилого возраста. Различие в патогенезе этих язв определяет разный подход к выбору метода оперативного лечения. Следует учитывать и особые формы течения язв (эндокринные, лекарственные, симптоматические).

В диагностике язвенной болезни и ее осложнений имеет большую роль сбор анамнеза заболевания (характер солей, их локализация и иррадиация). Нарушениям секреции свойственна дисфагия, а изжога говорит не только о гиперсекреции натощак, но и о несостоятельности кардиального сфинктера. Тошнота, рвота, отрыжка сопровождает рецидив болезни.

При объективном обследовании обращается внимание на положение больного в постели, пигментацию кожи от грелок. Кровотечение сопровождается меленой, кровавой рвотой, бледностью кожи. При стенозе – похудание, шум плеска натощак в эпигастральной области, вздутие в этой области. При перфорации язвы – вынужденное положение с приведенными к туловищу ногами, доскообразное напряжение передней брюшной стенки. Перкуссия определяет контуры желудка, локализованную болезненность, при аускультации – усиленную перистальтику или отсутствие ее при перитоните.

Ведущими дополнительными методами диагностики с целью уточнения диагноза являются рентгенография и рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия с биопсией. Исследование желудочной секреции позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. При фракционном методе, используя разные стимуляции желудочной секреции (инсулин п/к из расчета 2 ед на 10 кг веса, гистамин 0,1% - 0,1 мл на 10 кг веса или максимальные дозы гистамина), можно получить представление о превалировании I фазы (сложно-рефлекторной, вагальной) желудочной секреции или гуморально-химической (реакция на гистамин II фаза). О первой фазе желудочной секреции можно судить по количеству выделяемого сока за 1 час и его кислотности при исследовании без стимуляторов (базальная фаза). О ней более точно можно судить по характеру ночной желудочной секреции (с 18.00 до 6.00 утра или с 18 до 24 часов), исследуя ее в часовых порциях с последующим подсчетом сока за ночь и дебит свободной HCl.

1. Базальная секреция соляной кислоты за 1 час

а) менее 2 мэкв - норма, язва желудка, рак желудка;

б) 2 – 5 мэкв - норма, язва желудка или 12-перстной кишки;

в) более 5 мэкв - обычно язва 12-перстной кишки;

г) 20 мэкв и более - синдром Золлингера-Эллисона.

2. Стимулированное выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест)

а) 0 мэкв – истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит, рак желудка;

б) 1 – 20 мэкв – норма, язва желудка, рак желудка;

в) 20 – 35 мэкв – язва 12-перстной кишки;

г) 35 – 60 мэкв – язва 12-перстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона;

д) более 60 мэкв – синдромы Золлигера-Эллисона.

3. Соотношение базальной и стимулированной секреции

а) менее 20% - норма, язва, желудка, рак желудка;

б) 20 – 40% - язва желудка или 12-перстной кишки;

в) 40 – 60% - язва 12-перстной кишки или синдромы Золлигера-Эллисона;

г) более 60% - синдром Золлингера-Эллисона.

При подозрении на синдромы Золлигера-Эллисона необходимо исследовать уровень сывороточного гастрина (базальный, через 1 час после еды, после введения секретина, СаСI2).

Диагностическая программа для больных язвенной болезнью:

1. Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная рН-метрия.

2. Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка.

3. Фиброгастродуоденоскопия с биопсией.

4. Электрогастроэнтерография.

Консервативное лечение язвенной болезни обычно эффективно более чем у 80%. Неэффективность консервативного лечения при желудочной локализации процесса служит показанием к операции, так как вероятна опасность малигнизации.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни:

1. Абсолютные:

а) неотложные (перфорации, профузное кровотечение),

б) плановые (малигнизация, стенозы).

2. Условно абсолютные:

а) большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию,

б) пенетрация язвы,

в) рецидивирующее кровотечение,

г) множественные язвы,

д) рецидив язвы.

3. Относительные: неэффективность комплексной консервативной терапии с частными рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой 12-перстной кишки – 3 – 5 лет.

Задачи операции:

1. Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекция желудка, ваготомия).

2. Удаление язвы или выведение ее за пределы желудка, 12-перстной кишки (экстрадуоденизация).

3. Восстановление пищи из желудка в кишечник, реакция дуоденостаза.

4. Устранение осложнения язвы – стеноза, перфорации, кровотечения.

Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни:

а) Резекция не менее 2/3 желудка (50 – 60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой. Является методом выбора при желудочной локализации язвы у больных старше 40 лет. Предпочтительно заканчивать операцию наложением прямого желудочно-двенадцатиперстного анастомоза по Бильрот-I. В случае технических трудностей мобилизации 12-перстной кишки, операция заканчивается наложением анастомоза между желудком и тощей кишкой (модификация Бильрот-II). При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдаленные результаты дает наложение У-образного анастомоза по Ру.

б) Селективная проксимальная ваготомия дает лучшие функциональные результаты, но имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией, однако ей присущи все недостатки классической резекции – утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации и у пациентов с II – III типами язв желудка.

в) Традиционный метод лечения синдрома Золлингера-Эллисона – тотальная гастрэктомия для удаления всех обкладочных клеток-мишеней гастрина. Эффективны антагонисты Н2 – рецепторов и антихолинэргические средства, особенно при проведении ваготомии с дренированием желудка. В настоящее время препарат выбора - ингибитор протонного насоса - омепразол. Выборочное исследование уровня гастрина путем канюляции панкреатических и абдоминальных вен облегчает хирургическое лечение при первично множественных опухолях или малых размерах опухоли, не обнаруживаемой обычными средствами.

Осложненная язва

Прободные гастродуоденальные язвы являются следствием прогрессирования воспалительного и деструктивного процесса в зоне язвы. Чаще расположены в 12-перстной кишке (75%), преобладают у мужчин 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), чаще в осенний и весенний период года.

Классификация:

а) типичная перфорация в свободную брюшную полость;

б) прикрытая перфорация (в изолированную спайками полость,  малый сальник, забрюшинное пространство).

Фазы течения:

а) абдоминальный шок – до 6 часов после перфорации;

б) мнимое благополучие – 6 – 12 часов;

в) прогрессирующий перитонит – после 12 часов.

Диагностика основывается на сочетании клинических и вспомогательных данных. У 70 – 80% наблюдается триада Книгина-Мондора (внезапная сильная кинжальная боль в эпигастральной области с быстрым распространением по всему животу, доскообразное напряжение брюшной стенки и желудочный анамнез). При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации – поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают. Степень выраженности объективных симптомов зависит от срока с момента перфорации.

а) Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота, и его болезненность. Симптом Блюмберга резко положительный. Перкуторно над печенью "тимпанит".

б) Вторая – третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдается заостренные черты лица, сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки – симптом Куленкампффа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падения А/Д, гемоглобина, гематокрита, ОЦК).

В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок цилиндры, лейкоциты. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ. Для диагностики прикрытой перфорации производится пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводят 500 – 700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации является обнаружение газа под диафрагмой (симптом "серпа").

При невозможности выполнить экстренную операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическая в первые 3 – 4 часа.

Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с дренирующей операцией или без нее).

Ушивание показано при возрасте до 30 лет, наличии разлитого перитонита, сроке после прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Резекция желудка показана при больших каллезных язвах желудка, при подозрении на малигнизацию, в случаях повторной перфорации, сочетании перфорации и кровотечения. При перфорации хронических язв 12-перстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании с кровотечением удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.

При выборе метода операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых – к малигнизации. Обязательным элементом операции является тщательная санация брюшной полости.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Послеоперационное ведение аналогично таковому у больных после плановой операции на желудке или больных с перитонитом.

Язвенный пилородуоденальный стеноз. Обструкция выходного отдела развивается у 5 – 10% больных с язвой. 80% случаев обусловлены рецидивами язвенной болезни 12-перстной кишки. Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота неперевариваемой пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции.

Больные с пилородуоденальным стенозом часто имеют многолетний язвенный анамнез, а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы.

Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии и стеноза.

Классификация:

I стадия – компенсированный стеноз. Существенно не сказывается на общем состоянии. Больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. Рентгенологически отмечается задержка бария до 12 часов, при ФГДС – рубцовая деформация пилородуодельного канала до 1 см, тонус привратника повышен, усилена моторика антрума. Диагноз подтверждают отсасыванием из желудка более 300 мл содержимого через 3 – 5 часов после приема пищи.

II стадия – субкомпенсированный. Чувство тяжести становится мучительным. Беспокоят икота, отрыжка кислоты, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда. Отмечается похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. Желудок увеличен, иногда видимая глазом перистальтика, "шум плеска". Рентгенологически наблюдается выраженное сужение привратника, расширение желудка, задержка эвакуации до 12 – 24 часов. При ФГДС сужение пилородуоденального канала до 1,0 -–0,3 см, желудок растянут, содержит жидкость. Тонус и моторика желудка снижены.

III стадия – декомпенсированный стеноз, характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами. Нарастает похудание, обезвоживание. Больные истощаются. Выражен "шум плеска". Рентгенологически отмечается резкое расширение желудка, отсутствие перистальтики, задержка эвакуации бария более 24 часов. При ФГДС – сужение пилородуоденального канала до 0,1 см. Тонус, моторика и секреция резко снижены.

Язвенный гастродуоденальный стеноз – абсолютное показание к операции. Цель операции:

1) удаление препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник,

2) удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастродуоденального или формированием гастроеюнального пассажа,

3) стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.

Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависит от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

В нее входят промывание желудка в течение 3 - 5 дней по вечерам изотоническим раствором хлорида натрия, коррекция водного и электролитного баланса, коррекция углеводного обмена, белкового баланса, волемических нарушений, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, витаминотерапия. При значительных потерях жидкости со рвотой объем вливаний может достигать 6 – 8 литров. Коррекция обменных нарушений может быть проведена путем зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа.

Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При компенсации и субкомпенсации вид операции соответствует резекции желудка или ваготомии с дренирующей желудок операцией. Возможно сочетание ваготомии с антрумэктомией.

В стадию декомпенсации стеноза, из-за значительного угнетения моторной функции желудка показана резекция желудка, ваготомия нежелательна. При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроеюностомии.

Каллезная и пенетрирующая язвы отличаются упорством течения, плохо поддаются консервативной терапии. Болевой синдром, особенно при пенетрирующих язвах 12-перстной кишки резко выражен, характеризуется иррадиацией солей в поясничную область. Под влиянием длительной противоязвенной терапии боли могут уменьшаться, не исчезая совсем. Ремиссии короткие. Каллезная язва желудка может подвергаться малигнизации.

Основой диагностики этих язв является рентгенологическое исследование, "ниша" при каллезной язве больших размеров с выраженным язвенным валом, а при пенетрации бариевая взвесь выходит за контур стенки желудка и 12-перстной кишки. При ФГДС диагноз уточняется биопсией.

Лечение хирургическое. Виды и выбор оперативных вмешательств соответствует принципам операций при неосложненной язвенной болезни.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

реабилитация больных.

Реабилитация больных, поступающих в стационар в экстренном или плановом порядке с осложненной язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, должна начинаться с момента поступления больного в стационар.

При прободной язве до операции необходима короткая противошоковая и детоксикационная терапия не более 1 – 1,5 часа с целью нормализации гемодинамических нарушений (реополиглюкин, глюкозо-инсулиновый раствор с витаминами группы В и С и сердечными гликозидами, полифер), на фоне обезболивающей терапии (промедол, атропин, димедрол). Только у поступающих в терминальную фазу перитонита или при сочетанных осложнениях (кровотечение и прободение, или прободение стенозирующей язвы) предоперационная подготовка может удлиниться до 3 часов и быть более интенсивной в 2 вены, подключичную и кубитальную, одновременно должна проводиться инфузионная терапия. Перед самой операцией через носожелудочный зонд опорожняется желудочное содержимое, небольшая очистительная гипертоническая клизма, бреется живот.

С первого дня после операции противошоковая, детоксикационная терапия продолжается и обеспечивается адекватное парентеральное питание до 3,5 тысячи калорий (липофундин – 500 мл, глюкоза 10 – 20% с инсулином до 1,5 л, с добавлением в разные 500 мл флаконы витаминов группы "В" и "С", аминазол, гидролизаты белков, альбумин, протеин, полифер, раствор Рингер-Лока, до 3,5 л в сутки с учетом веса, диуреза, выраженности интоксикации и обезвоживания), и так до 3 – 4 суток. Желательно в эти дни промывание желудка содовым раствором до 2 раз в сутки. Питье минеральной воды можно начинать со вторых суток после операции, а с 3 – 4 суток к парентеральному питанию добавить энтеральное питание сначала по типу "0" стола (кефир, кисель, компот, затем протертый жидкий творог, сливки), с 4 – 5 дня стол 1 "А", а с 7 – 8 дня и до выписки из стационара стол 1"В". Не назначать больным после желудочных операций мясные бульоны, так как они резкие стимуляторы желудочной и панкреатической секреции и активизации выработки гистамина.

Ошибка многих хирургов при лечении больных после ушивания прободной язвы состоит в том, что они с первых дней после операции, как только разрешается прием пищи через рот, не назначают противоязвенной терапии, что резко ухудшает прогноз заболевания, особенно когда больные не прекращают курения и злоупотребления алкоголем. Беседу о том, что больному теперь категорически нельзя курить, нужно начать со следующего дня после операции, пока еще свежи в памяти мучительные, иногда с чувством страха смерти, боли. Больному нужно объяснить, что он страдал язвенной болезнью и язва прорвалась в живот, что осложнилось воспалением брюшины и поэтому была сделана самая простая операция – ушивание перфорирующей язвы, которая может не повториться при условии абсолютного отказа от курения и употребления алкоголя, при строгом соблюдении диеты не менее 2 месяцев после операции; а затем всю жизнь придерживаться режима питания (есть строго в определенные часы до 5 раз в сутки), а в осенне-весенний период в первые 3 – 5 лет после операции получать противоязвенную терапию до 1 – 2 месяцев и в это время придерживаться более строгой диеты, находясь на диспансерном учете у участкового терапевта. По возможности после выписки из стационара больному рекомендовать лечение в профилактории или местом санатории гастроэнтерологического профиля 3 года подряд. При обострении заболевания ему необходимо рекомендовать немедленно обращаться к участковому врачу или гастроэнтерологу.

При осложнении язвенной болезни после ушивания прободной язвы кровотечением, стенозированием, пенетрацией, малигнизацией или упорным рецидивирующим течением больных необходимо направить на оперативное лечение в хирургический стационар. Сроки восстановления трудоспособности при неосложненном течении у больных после ушивания прободной язвы 1 – 1,5 месяца. Больным противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночную смену и работа, связанная с командировками, когда трудно соблюдать режим питания. При частых рецидивах обострения язвы и отказе от операции больной подлежит направлению на ВТЭК для определения III или II группы инвалидности.

После резекции желудка по поводу неосложненной, каллезной, пенетрирующей или прободной язвы лечение в хирургическом стационаре продолжается до 17 – 19 дней. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием продолжается до 7 – 10 дней. С третьих суток в дополнение к парентеральному начинается питание через рот: по 2 – 3 дня стол "0", затем 2 – 4 дня стол 1 "А" и затем до выписки из больницы стол 1"В". После выписки из больницы – дробное питание до 6 раз в сутки с большим количеством белков, ограничением легкоусвояемых углеводов и при нормальном количестве жиров продолжается до 2 – 3 месяцев. Для лучшего усвоения пищи необходимо добавлять ферментные препараты типа фестал. С целью более быстрой реабилитации больных рекомендуется ЛФК. Временная нетрудоспособность после выписки из больницы до 2, иногда 3 месяцев, редко часть больных получает инвалидность III группы. После резекции желудка противопоказан тяжелый физический труд и работы, при которых невозможно соблюдать режим питания; допустим легкий физический, канцелярский и интеллектуальный труд.

Послеоперационное ведение больных с гастродуоденальными кровотечениями осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

1) Больные находятся в отделении интенсивной терапии.

2) Режим постельный до 4 – 5 суток, учитывая степень анемизации и объемы операции.

3) Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (в первые сутки составляет 3,0 – 4,0 л с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5 – 2 литров). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин, по 200 – 400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, р-р Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).

4) Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием состава и объема инфузионной терапии.

5) Антибиотикотерапия необходима, т. к. анемизированные больные предрасположены к инфекции.

6) Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4 – 5 день – стол 1о и к концу 2-й недели – стол 1.

7) Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаются на 2 – 3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один на 4 – 5 день, остальные – на 10 день.

При дальнейшей реабилитации обязательно строгое соблюдения щадящего диетического и физического режимов в течение 6 – 8 месяцев. Больным, перенесшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуется стационарное обследование (при обнаружении язвы плановая радикальная операция).

В послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу пилородуоденального стеноза необходимо пристальное внимание проявить к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови.

Контрольные вопросы

  1. 1.       Перечислите теории возникновения язвенной болезни.
  2. 2.       Где чаще располагаются язвы? Какие язвы (по локализации) чаще перфорируют и какие чаще осложняются кровотечением? Какие малигнизацией?
  3. 3.       Назовите осложнения язвенной болезни. Какая язва называется осложненной?
  4. 4.       Когда можно говорить о неэффективности консервативного лечения?
  5. 5.       Характер болей и рвоты при язве 12-перстной кишки и желудка?
  6. 6.       Объясните механизм изжоги при язвенной болезни и почему этот симптом наблюдается не у всех больных?
  7. 7.       Перечислите особенности течения, клиники и показатели секреторной функции желудка и язвы 12-перстной кишки. Назовите методы исследования желудочной секреции, позволяющие выявить истинную ахилию желудка, повышенную секрецию и кислотность?
  8. 8.       Методы определения первой и второй желудочной секреции?
  9. 9.       Диагностические и лечебные возможности ФГДС?

10.  Назовите основные принципы консервативного лечения язвенной болезни?

11.  Перечислите показания к оперативному лечению язвенной болезни.

12.  Триада Книгина-Мондора при перфоративной язве и дополнительные методы и исследования для уточнения диагноза.

13.  Особенности клиники прикрытой перфорации язвы?

14.  Какие операции выполняются при прободной язве желудка и 12-перстной кишки?

15.  Какие операции выполняются при кровоточащей язве желудка и 12-перстной кишки?

16.  Какие операции выполняются при органическом стенозе привратника в зависимости от стадии стеноза?

17.  Выбор метода операции при хронической неосложненной язве желудка и 12-перстной кишки, не поддающейся консервативной терапии.

18.  Предоперационные методы выявления предрасположенности к демпинг-синдрому.

19.  Существуют ли консервативные методы лечения перфоративной язвы и когда они показаны?

20.  Перечислите органосберегающие операции на желудке в сочетании с ваготомией.

21.  Экспертиза трудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни в зависимости от характера произведенной операции.

22.  Реабилитация больных после оперативного лечения язвенной болезни в зависимости от характера произведенной операции.

Ситуационные задачи

1. Больной 22 лет, слесарь, жалуется на сильные боли над пупком справа, возникающие натощак, изжогу, кислую отрыжку. Боль уменьшается после приема пищи, молока, соды. Из анамнеза выяснилось, что подобные боли были весной, держались около 2 недель. Лечился амбулаторно у терапевта по поводу гастрита. При объективном исследовании – пониженного питания, астенической конституции, выражены вегетативные нарушения. Наибольшее напряжение мышц отмечается в эпигастральной области и правом подреберье, там же болезненность при глубокой пальпации.

Какой предварительный диагноз можно поставить больному? Какой план обследования необходим для его подтверждения? Как лечить данного больного? Чем объяснить снятие боли приемом пищи?

2. У больного 47 лет, у которого в течение года отмечались изжоги, внезапно появились очень сильные боли по всему животу, более выраженные в эпигастрии. Через 2 часа доставлен машиной скорой помощи в хирургический стационар. Дежурным врачом, из-за занятости последнего, осмотрен через 30 мин. после поступления в приемный покой. К этому времени боли значительно уменьшились. При осмотре: пульс 80 в 1 мин., дыханий 20 в 1 мин. Живот щадит при дыхании в эпигастральной области и правом подреберье. При пальпации умеренное мышечное напряжение в эпигастральной области правом подреберье и правой подвздошной области, здесь слабо положительный симптом Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Кишечные шумы несколько ослаблены. Язык влажный, мочился перед началом болей без резей, стул был утром.

Ваш диагноз, дополнительные методы исследования для его подтверждения. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения?

3. У больного 41 года, в течение 10 лет страдавшего язвенной болезнью 12-перстной кишки с обострением в осенне-весенний период, за последний год боли прошли, но месяц назад стала беспокоить тяжесть после еды, отрыжки сначала кислым, а затем тухлым. Для облегчения состояния с помощью двух пальцев периодически вызывает рвоту, чаще по вечерам, в рвотных массах остатки пищи. Похудел на 5 кг, запоры, жажда.

Какой диагноз можно поставить данному больному? Чем его подтвердить? Критерии стадии заболевания? План лечения.

4. У 52-летней больной, длительно страдающей гастритом с пониженной кислотностью, за последний месяц понизился аппетит, появилось чувство тяжести после еды, а за последние 2 недели частые рвоты съеденной пищей, похудела на 6 кг, беспокоит жажда, за последние 2 дня присоединились судороги в пальцах рук и ног. При обследовании живот несколько увеличен в объеме, определяется шум плеска, стоя – дно желудка при перкуссии за лоном.

Ваш диагноз, дополнительные методы исследования с целью уточнения? Подготовка к операции, выбор метода операции.

5. У больного 65 лет без предшествующего желудочного анамнеза после употребления алкоголя была несколько раз рвота сначала пищей, а затем темной кровью.

Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза и ваша тактика?

6. 34-летний больной обратился к терапевту в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, сжимающие боли в области сердца, которые появились часа через 2 после появления слабости и головокружения. Из анамнеза выяснилось, что в последние 3 года периодически бывают боли в эпигастральной области сразу после еды, чувство тяжести после еды. Рентгенологически не исследовался. Желудочная секреция в норме. Терапевт заподозрила ИБС и направила его пешком на ЭКГ. Больной после ЭКГ снова поднялся к ней на 3-й этаж и потерял сознание. Ваш диагноз? Тактическая ошибка врача? Что делать дальше с больным?

7. Больному с пенетрирующей язвой 12-перстной кишки в головку поджелудочной железы 3 дня назад сделана резекция по Гофмейстер-Финстереру, вскоре после еды (выпил полстакана куриного бульона) внезапно появились боли в правом подреберье, а затем и справа внизу и в течение 3 часов не прекращаются. Пульс 110 в 1 мин., температура 38оС, дыханий 24 в 1 мин. При пальпации живота – напряжение мышц в правой половине живота, больше в эпигастральной и правой подреберной области. Лейкоцитоз 14,0 х 109, палочек 7, лимфоцитов 18. Кишечные шумы не выслушиваются, АД – 90/60 мм рт. ст. Симптом Щеткина-Блюмберга справа положителен. Ваш диагноз? Тактика?

Ответы

1. Больной 22 лет, видимо, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с низкой локализацией язвы. Для уточнения диагноза необходима фиброгастродуоденоскопия, исследование ночной желудочной секреции и определение кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии. При обнаружении язвы показана консервативная терапия  гастроэнтерологическом отделении, при безуспешности последней -–проксимальная селективная ваготомия.

2. У больного 41 года, вероятно, прикрытая перфорация язвы 12-перстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости на наличие полоски газа под диафрагмой, при отсутствии последней показана фиброгастроскопия, при необнаружении язвы и при этом методе показана лапароскопия после предварительного введения в желудок цветной жидкости (метиленовая синь, краска конгерот или кармин). При подтверждении диагноза показано ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией в гастроэнтерологическом отделении.

3. У больного 41 года хроническая язва 12-перстной кишки осложнилась стенозом привратника или пилородуоденальной области. Для суждения о стадии стеноза необходимо провести рентгенологическое исследование с бариевой взвесью с осмотром через сутки. Судя по жалобам, у больного декомпенсированный стеноз привратника; если через сутки в желудке остается значительный остаток бария, то диагноз декомпенсированного стеноза подтверждается. При субкомпенсированном стенозе через сутки бариевая взвесь остается только в межскладочных промежутках в виде следов. При компенсированном стенозе бариевая взвесь покидает желудок за 6 – 12 часов. Данному больному показано выполнить проксимальную селективную ваготомию с пилоропластикой типа Финнея после тщательной подготовки больных.

4. У 52-летней больной с хроническим гастритом, видимо, появилась опухоль антрального отдела желудка, стенозирующая привратник. Для подтверждения диагноза сделать фиброгастроскопию и биопсию. Показано оперативное лечение.

5. У 65-летнего больного можно предположить кровотечение на почве синдрома Мелори-Вейса. Для уточнения диагноза показана фиброгастроскопия с попыткой остановки кровотечения. При продолжающемся кровотечении – оперативное лечение: гастротомия, зашивание дефекта слизистой атравматической нитью.

6. У 34-летнего больного возникло желудочное кровотечение, которое при резком дефиците объема циркулирующей крови может стимулировать приступ стенокардии. Если врач сомневалась в диагнозе, то следовало сделать ЭКГ у себя в комнате и пригласить лаборанта для экстренного исследования показателей красной крови, затем вызвать скорую помощь и отправить больного в хирургическое отделение. Если поликлиника находится при больнице, то нужно немедленно перенести больного на носилках в хирургический стационар, где определить группу крови и резус принадлежность, начать инфузионную и гемостатическую терапию. После отмывания желудка провести экстренную фиброгастроскопию с целью определения причин кровотечения, его остановки, что и определит последующую тактику.

7. У больного, видимо, развилась несостоятельность культи 12-перстной кишки, но нельзя исключить и острого панкреатита. Уточнить диагноз можно экстренным ультразвуковым исследованием, в сомнительных случаях – лапароскопией. Необходимо срочно исследовать мочу на диастазу. В случае несостоятельности культи 12-перстной кишки показана экстренная операция, при остром панкреатите – лапароскопическая санация с дренированием сальниковой сумки.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Афендулов С. А., Журавлев Г. Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни у женщин. – М: Высшая школа, 2001. – 159  с.
  2. Вилянский М. П., Кружилина В. И., Хорев А. Е. Гастродуоденальные кровотечения. Учебно-методическое пособие. - Ярославль, 1984.
  3. Голдин В. А. Первичная и реконструктивная резекция желудка. - М., 1990.
  4. Горбашко А. И. Диагностика и лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - Л., 1988.
  5. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. - М., 1995.
  6. Маят В. С., Панцирев Ю. М. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. - М.: Медицина, 1975.
  7. Майоров В. М., Свечкова Т. С., Степанян Б. Г. Длительно незаживающие язвы желудка. - М., 1992.
  8. Майстренко Н. А., Мовчан К. Н. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. – С-Петербург, 2000. – 360 с.
  9. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Барнаул, 1988.

10. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. – М.: Медицина, 2000. – 378 с.

11. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). М.: Медицина, 1986.  608 с.

12. Сигал С. Е. Трудоспособность при заболеваниях внутренних органов. - Ташкент, 1978.

13. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. – М.: ГЭОТАР Медицина 1997.

14. Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л. Селективная проксимальная ваготомия. – М., 2001. – 160 с.

15. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. - Киев: Здоровья, 1972.

16. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. - М., 1965.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.