Столбняк

Столбняк является особой формой клостридиальной анаэробной инфекции. На протяжении всей истории человечества это заболевание было спутником и бичом военного времени. В период Великой Отечественной войны частота его возникновения составляла 6–7 случаев на 10 000 ранений. Велика вероятность развития столбняка и в мирное время. По данным ВОЗ ежегодно в мире болеют столбняком 160 000 человек, а смертность составляет 40–60%. По Ярославской области ежегодно регистрируется 1–2 случая заболевания столбняком с высокой смертностью.

Этиология.  Столбняк вызывается столбнячной палочкой Clostridium tetani. Столбнячная палочка является сапрофитом и обитает на поверхности тела, и в желудочно-кишечном тракте человека и животных. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям. Они не разрушаются при кипячении в течение часа, и сохраняют жизнеспособность при воздействии сухим паром до 150^оС. В обычных условиях в почве их витальность сохраняется годами.

Эпидемиология. Вместе с физиологическими отправлениями возбудитель столбняка и его споры попадают в почву. В связи с этим примечателен тот факт, что целинные земли свободны от столбнячной палочки.

Входными воротами для столбняка являются, как правило, небольшие колотые загрязненные микробами раны. Неслучайно существует такое название столбняка как «болезнь босых ног».

Вместе с тем, если сравнить количество получаемых травм с частотой развития столбнячной инфекции, то следует, что столбняк довольно редкое заболевание. Естественный специфический иммунитет к столбняку отсутствует. Однако неспецифические защитные силы организма обычно оказываются достаточно эффективными, чтобы противостоять возбудителям инфекции.

Для развития столбняка необходимы следующие условия:

• высокая вирулентность возбудителя;
• достаточно большое количество бактерий;
• благоприятные условия для размножения;
• сохранность воспринимающего нейрорецепторного аппарата.

Благоприятными условиями для размножения возбудителя столбняка являются обширные травмы с нарушением кровообращения в этой зоне. Особенно хорошо развивается столбнячная палочка в огнестрельных ранах. Кроме того, возбудитель столбняка действует активнее в ассоциациях с аэробными возбудителями, которые с одной стороны увеличивают обширность некрозов в ране, создавая отличную питательную среду для столбнячной палочки, и с другой аэробы в процессе жизнедеятельности утилизируют кислород, обеспечивая тем самым анаэробные условия в тканях поражаемой области.

Патогенез. Возбудитель столбняка не проникает глубоко в ткани и размножается в зоне первичного инфицирования. При этом столбнячная палочка выделяет обильное количество токсинов, которые резорбируются в лимфатическую систему. Далее они поступают в кровь, связываются с глобулинами и разносятся по всему организму.

Известно выраженное сродство столбнячного токсина с нервной тканью, благодаря этому возможно распространение столбнячной инфекции вдоль нервных волокон из зоны первичного инфицирования в центральные отделы нервной системы.

Выделяют две фракции тетанотоксина (токсина столбнячной палочки) – тетанолизин, который разрушает эритроциты и не имеет большого клинического значения, и тетаноспазмин, увеличивающий мионевральную проводимость, следствием чего является развитие судорожного синдрома.

Другим важным патофизиологическим звеном развития заболевания является сложный механизм формирования нейровегетативного синдрома. В его основе лежит возбуждение симпатико-адреналовой системы. В кровь поступают в большом количестве гормоны агрессии – катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Эти биологически активные вещества вызывают блок капиллярного кровотока с централизацией кровообращения и повышением артериального давления. Уменьшение же венозного возврата крови к сердцу обусловливает увеличение частоты сердечных сокращений и возникновение тахикардии.

Повышенная адренореактивность организма может привести к дестабилизации электрической проводимости сердечной мышцы. На начальной стадии это проявляется нарушением ритма работы сердца с экстрасистолией. В тяжелых случаях может развиться фибриляция с последующей остановкой сердечной деятельности.

Следствием гиперадренореактивности является также возникновение стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте и развитие паралитической кишечной непроходимости.

Метаболические нарушения в организме приводят к гипогидратации, которая опасна появлением венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии.

Мышечные судороги увеличивают теплопродукцию. Однако возникший спазм капиллярной сети вследствие повышенного содержания катехоламинов в крови обусловливает уменьшение теплоотдачи путем излучения. Вместе с тем в начальные стадии заболевания компенсация теплоотдачи осуществляется за счет обильного потоотделения. Среди других компенсаторных механизмов следует отметить повышенную вентиляцию легких за счет учащения дыхания. В связи с этим длительное время температура тела удерживается на уровне субфебрильных цифр и лишь при срыве описанных резервных возможностей организма наступает ее злокачественный подъем до 42–43 ^оС.

Классификация.

Выделяют следующие виды столбняка:

а) по происхождению: раневой, послеиньекционный, послеожоговый, послеоперационный, послеродовый;

б) по распространенности: общий (первично-общий, восходящий, нисходящий), местный (поражение головы, туловища, конечности или их сочетание);

в) по клиническому течению: острый и хронический, ясно выраженный и скрытый;

г) по степени тяжести: очень тяжелый, тяжелый, средней степени тяжести и легкий.

Клиника.

В клинике столбняка выделяют скрытый или инкубационный период, который длится от 1 до 30 дней. Характерна закономерность, выражающаяся в том, что чем короче этот период, тем выше вероятность летального исхода.

Период начальных проявлений. В этот период отмечается немотивированная раздражительность, утомляемость, обильная потливость. Больной жалуется на поперхивание в горле, затруднения при проглатывании, часто трудно открывать рот. В области раны выявляются подергивания мышц.

Период разгара. При этом в клиническом отношении важное значение приобретают судорожный и нейровегетативный синдромы.

Судорожный синдром проявляется сокращением различных мышц или  групп мышц. Могут быть клонические судороги, во время которых происходит чередование сокращения и расслабления. Другой формой являются тонические судороги, при которых преобладает фаза сокращения мышечных волокон.

В зависимости от того, какие мышцы вовлекаются в судороги, существуют различные симптомы столбняка. При тоническом сокращении жевательных мышц наблюдается их тризм, затрудняющий открытие рта. При судорожном сокращении мимической мускулатуры отмечается презрительное выражение лица, получившее название «сардонической» или «дьявольской улыбки».

Малейший световой или звуковой раздражитель вызывает усиление судорог. Они быстро распространяются на мышцы шеи, спины, всего тела. При этом тело может принять выгнутое положение, которое носит название опистотонуса.

Во время судорог сокращения бывают настолько сильными, что возможны переломы костей и разрывы мышц.

Нейровегетативный синдром проявляется повышением артериального давления, учащением пульса, электрической нестабильностью деятельности сердца в виде экстрасистолии вплоть до фибриляции и синкопе (остановка сердца). В финале заболевания отмечается повышение температуры тела до критических величин. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть эрозии и язвы, эрозивные кровотечения, а также паралитическая кишечная непроходимость.

В 60–80% случаев смерть наступает от легочных осложнений, в основе которых лежит ряд факторов. В продромальный период под воздействием токсинов наблюдается ультраструктурное поражение сосудов малого круга кровообращения. В дальнейшем под влиянием гиперадренореактивности эти нарушения усугубляются развитием крайне выраженной дыхательной недостаточности. Полное истощение дыхательной функции вследствие поражения дыхательного центра, а также возможная аспирация рвотных масс во время судорог приводит к развитию пневмонии. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры (межреберных и диафрагмальных мышц) наступает остановка дыхания.

Лечение.

Лечение столбняка рассматривается как реанимационная проблема. Лечебные мероприятия целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения, в редких случаях пребывание таких больных возможно в хирургическом стационаре. В организационном отношении для оказания специализированной помощи больным столбняком, особенно в тяжелых случаях, оптимальным является вызов реанимационной бригады на себя, либо транспортировка его в реанимационный центр на специальной машине (самолетом или вертолетом).

Комплекс лечебных воздействий включает следующие мероприятия:

1). Ликвидация судорог, которая достигается введением седативных препаратов или нейролептиков. При недостаточной их эффективности используются миорелаксанты с обязательной искусственной вентиляцией легких.

2). Адекватная вентиляция легких, которая возможна только при использовании аппаратов искусственного дыхания. В особо тяжелых случаях показана трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких через нее.

3). Коррекция нарушений сердечной деятельности.

4). Парентеральное питание и коррекция метаболических нарушений.

5). Профилактика и лечение стрессовых язв и паралитической кишечной непроходимости путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

6). Контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем.

7). Рациональная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии.

8). Специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно в максимально короткие сроки. При тяжелом течении заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорожного синдрома.

9). Связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина (по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения).

Активная иммунизация.

Полный курс активной иммунизации включает двукратное введение АС-анатоксина (адсорбированного столбнячного анатоксина) в дозе по 0,5 мл каждое с интервалом в 30–40 дней с последующей ревакцинацией через 6–12 месяцев в той же дозе. В дальнейшем ревакцинация проводится через каждые 10 лет путем однократного введения 0,5 мл АС-анатоксина. Сокращенная схема полного курса иммунизации включает однократную первую вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 6–12 месяцев дозой 0,5 мл.

Экстренная профилактика столбняка.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостолбнячную сыворотку (ПСС). Схема выбора средств специфической профилактики столбняка представлена в таблице.

АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ – в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области. ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно по А.М.Безредко. Для этого перед введением ПСС обязательно проводят внутрикожную пробу с использованием разведенной 1:100 сыворотки из ампулы, которая маркирована красным цветом. Через 20 минут в случае отрицательной пробы, когда диаметр папулы или эритемы не превышает 1 см, вводят 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, взятой из ампулы, маркированной синим цветом. При отрицательной реакции через 30 минут вводят оставшуюся часть сыворотки. В случае положительной пробы с целью профилактики столбняка используют ПСЧИ.

Схема выбора средств экстренной специфической

профилактики столбняка

Примечания:

1. При экстренной профилактике столбняка можно использовать АДС-М-анатоксин.
2. Предпочтительнее вводить ПСЧИ, если его нет, то используют ПСС.
3. Относится и также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию, при этом в связи с травмой очередные плановые или экстренные ревакцинации следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.
4. При инфицированных ранах, если предыдущая ревакцинация была более 5 лет назад, вводят 0,5 мл АС-анатоксина.
5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
6. При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимого повторного введения ПСС через 6–12 месяцев, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксина.

В соответствии с инструкциями Минздрава от 18 мая и 14 июля 1989 года экстренная профилактика столбняка показана при травмах с нарушением целостности кожи и слизистых, при отморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени, при внебольничных абортах, при родах, проходивших вне медицинских учреждений, при гангренах и некрозах любого типа, при абсцессах, при повреждении, проникающем в просвет желудочно-кишечного тракта.

Противопоказаниями для проведения экстренной профилактики является повышенная чувствительность организма к применяемым препаратам. В случае заболевания острой инфекционной и неинфекционной патологией вакцинация проводится не ранее чем через 1 месяц после выздоровления. При контакте с инфекционными больными в семье, на работе, в детском учреждении прививки возможны после окончания карантина. При обострении хронических заболеваний возможность вакцинации определяется индивидуально и она возможна через 1 – 3 месяца от начала ремиссии. Длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, менингит, миокардит, коллагенозы и т.д.) вынуждают проводить прививки от столбняка через 6 – 12 месяцев после выздоровления. Профилактика столбняка не проводится при наследственных и прогрессирующих сосудисто-неврологических заболеваниях, гидроцефалии в стадии суб- и декомпенсации, а также при остром нарушении мозгового кровообращения. Невозможно проведение вакцинации при иммунодефицитных состояниях, в том числе при злокачественных заболеваниях крови и новообразованиях. При прохождении курса лечения иммунодепрессантами или лучевой терапии прививку проводят через 12 месяцев после окончания лечебных мероприятий. Кроме того, в первую половину беременности нельзя вводить как противостолбнячную сыворотку, так и столбнячный анатоксин. Во вторую половину противопоказано использование противостолбнячной сыворотки. В этих случаях профилактика столбняка проводится путем введения противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ).

Профилактика.

Профилактика столбняка осуществляется путем проведения специфических и неспецифических мероприятий.

Неспецифическая профилактика реализуется с помощью операции первичной хирургической обработки раны, во время которой при иссечении ее краев из раневой зоны удаляются микробы, а также создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности оставшейся микрофлоры.

Специфическая профилактика включает: активную иммунизацию (введение столбнячного анатоксина); пассивную иммунизацию (введение противостолбнячной сыворотки).

Прогноз.

В целом летальность при столбняке находится в пределах от 40 до 100%. Такое колебание цифр связано с вариабельной величиной данного показателя при разных формах столбняка. Так, при молниеносной форме летальность составляет 100%, при острой – 60–80%, при хронической наблюдаются единичные случаи летального исхода.

Если инкубационный период заболевания составляет менее недели, то летальность достигает 75%, при продолжительности этого периода в 2–3 недели – 35–50%, более месяца – 20%.

Контрольные вопросы

1. 1.       Этиология столбняка.
2. 2.       Эпидемиологические особенности столбняка.
3. 3.       Особенности патогенеза заболевания столбняком.
4. 4.       Классификация столбняка.
5. 5.       Клиника столбняка: судорожный и нейровегетативный синдромы.
6. 6.       Дифференциальная диагностика столбняка.
7. 7.       Осложнения столбняка.
8. 8.       Лечение столбняка как реанимационная проблема.
9. 9.       Основные лечебные мероприятия при столбняке.

10.  Специфическая профилактика столбняка.

11.  Неспецифическая профилактика столбняка.

12.  Экстренная профилактика столбняка.

Ситуационные задачи

1. В приемное отделение обратился мужчина 45 лет с жалобами на наличие раны в области тыла правой кисти. Травму получил неделю назад. При осмотре кисти отмечается наличие раны 1,5х1,0 см, края ее ровные, умеренно инфильтрированы, гиперемированы, пальпация болезненна, отделяемого из раны практически нет, имеет место подергивание мышц тыла кисти. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?

2. К лор-врачу обратилась больная с жалобами на поперхивание в горле и затруднения при глотании. Два дня назад, работая на даче, получила колотую рану на левой кисти. За медицинской помощью ранее по поводу этого заболевания не обращалась. Какое заболевание необходимо заподозрить? Ваша тактика?

3. В областную больницу из района авиатранспортом доставлен больной тракторист 28 лет с жалобами на боль в правой стопе, подергивание мышц стопы, боль в спине, обильное потоотделение, затруднение при открывании рта, повышение температуры. Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад наступил на острый металлический предмет, за медицинской помощью не обращался, рану промыл водой и смазал края раны настойкой йода. Спустя 3 суток появились подергивания в стопе, потливость, высокая температура. Через 5 суток после травмы – затруднение при открывании рта. Объективно: состояние больного тяжелое, кожа влажная, бледная, температура тела 38,9°С, пульс 108 в 1 минуту, АД-120/80 мм Hg, тоны сердца ясные. Местный статус: на подошвенной поверхности правой стопы в области III плюсневой кости рана 0,5´0,5 см, края неровные, отечные, из раны выделяется гной в скудном количестве, вокруг раны инфильтрат 3´3 см, резкая болезненность при пальпации. Ваш диагноз? Почему больной доставлен в областную больницу? В каком отделении должен лечиться данный больной? Какое лечение показано в данном случае? Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Ответы

1. В данном случае можно поставить следующий диагноз: гнойная рана тыла правой кисти, раневой столбняк, местная форма, острое ясно выраженное течение, легкой степени тяжести. Необходима госпитализация больного в хирургический стационар. Нуждается в проведении полного комплекса лечебных мероприятий, включая введение специфических средств, в том числе столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки в зависимости от прививочного анамнеза.

2. Такие симптомы, как поперхивание в горле и затруднения при глотании, могут быть проявлениями судорожного синдрома при столбняке. Достаточно быстрое развитие инфекции свидетельствует о восходящей форме столбняка и ясно выраженном остром его течении. Для дальнейшего лечения и наблюдения больной нуждается в переводе в реанимационное отделение.

3. Диагноз: колотая гнойная рана правой стопы, раневой столбняк, общая восходящая форма, острое ясно выраженное тяжелое течение. Нуждается в лечении в условиях реанимационного отделения, для этого был доставлен в областную больницу. Объем лечебных мероприятий должен включать ликвидацию судорог посредством введением седативных препаратов или нейролептиков, коррекцию нарушений сердечной деятельности, парентеральное питание и коррекцию метаболических нарушений, контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем, рациональную антибиотикотерапию, направленную на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии, специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно и связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения. Среди осложнений, которые могут возникнуть при столбняке, следует помнить о пневмонии, стрессовых язвах, паралитической кишечной непроходимости, тромбозах и эмболиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1.      Общая хирургия / Под редакцией В.Шмитта, В.Хартига, М.И.Кузина –М: Медицина, 1985. –Т.2. – С.87 – 94.
2. 2.      Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В.   Хирургическая инфекция. Руководство для врачей. – М: Медицина, 1991. – С. 540 – 549.
3. 3.      Хирургия / Под редакцией Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева –М: ГЭОТАР Медицина, 1997. – С. 83 – 86.