Постхолецистэктомический синдром

Заболевания желчных путей с каждым годом неуклонно возрастают. Непрерывно растет и число операций,  предпринимаемых для их лечения. Однако не менее 10% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе.

В настоящее время под так называемым постхолецистэктомическим синдромом понимается ряд патологических состояний, часто очень разных, но протекающих со сходной клинической картиной и имеющих в анамнезе операцию на желчном пузыре или желчных протоках.

Клиническая картина у таких больных чаще всего проявляется диспептическими явлениями или болями в животе, не носящими характера приступов. В других случаях у больных появляются приступы болей, сходные с желчными коликами. Диспептические явления проявляются обычно тяжестью в верхних отделах живота, отрыжкой, тошнотой, изжогой или мучительными ощущениями горечи во рту.

Боли в животе, связанные с диспептическими расстройствами, чаще всего по своей интенсивности тупые, распространяются в верхней половине брюшной полости или по всему животу, иногда же концентрируются в области послеоперационного рубца. Нередко у больных наблюдаются запоры, которые иногда чередуются с поносами, причем они более стойкие, чем диспепсия.

Развитие постхолецистэктомического синдрома чаще всего связано с недостаточно обоснованными показаниями к холецистэктомии.

Постхолецистэктомический синдром чаще развивается в молодом возрасте, у мужчин, при слабой выраженности изменений со стороны желчного пузыря, при удалении функционирующего желчного пузыря (по данным холецистографии и УЗИ), при наличии большого количества мелких камней в желчном пузыре, при операции по поводу бескаменного холецистита. Что касается влияния продолжительности заболевания на результаты операции, то установлено, что чем продолжительнее заболевание и чем больше приступов перенес больной, тем хуже результаты холецистэктомии.

Классификаций постхолецистэктомического синдрома довольно много. Наиболее распространена в нашей стране классификация В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972).

Классификация патологических состояний у больных,

перенесших холецистэктомию или другие операции

на желчном пузыре и желчных протоках

I. Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа.

II. Приступы, протекающие как желчная колика.

А. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:

1. камни желчных протоков;
2. стеноз дуоденального сосочка;
3. стриктуры желчных протоков;
4. большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря;
5. киста общего желчного протока;
6. недостаточность дуоденального сосочка;
7. инородные тела желчных протоков;
8. опухоли билиопанкреатической системы;
9. холангит;
10. паразитарные поражения желчных путей (аскаридоз, лямблиоз и др.);
11. цирроз печени, хронический гепатит;
12. подпеченочный абсцесс;
13. дискинезии желчной системы (существование этого заболевания достоверно не доказано).

Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:

1. хронический панкреатит;
2. язва желудка или 12-перстной кишки;
3. гастродуоденит, гастрит;
4. хронический колит;
5. гемолитическая анемия;
6. диафрагмальная грыжа;
7. почечно-каменная болезнь, нефроптоз;
8. деформирующий спондилоартроз;
9. диенцефальный синдром;
10. опухоли желудка или кишечника;
11. психопатия, истерия, наркомания, аггравация;
12. функциональные нарушения моторики в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
13. хронический дуоденальный стаз.

В. Причина болевых приступов не установлена.

Обследование больных с постхолецистэктомическим синдромом должно быть комплексным. Здесь необходимо решить два вопроса. Во-первых, действительно ли патологический процесс относится к желчной системе, и, во-вторых, какое именно заболевание из числа многих, которые относятся к так называемому постхолецистэктомическому синдрому, имеется у больного.

При вопросе больных важное значение имеет время, прошедшее после первой операции, когда возобновились приступы и их характер по сравнению с теми, которые были до вмешательства. Такие симптомы, как желтуха и холангит, позволяют почти безошибочно решить, что страдание относится именно в желчной системе, а не к другим органам и требует хирургического лечения. Однако в этих случаях следует исключить нехирургическую природу желтухи.

Из дополнительных методов обследования наиболее информативными в настоящее время являются ретроградная панкреатохолангиография, ультразвуковое исследование желчных путей на предмет уточнения причины билиарной гипертензии, гастродуоденоскопия, фистулография (при наличии наружного желчного свища). Ценные сведения могут быть получены при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта (язва 12-перстной кишки, дуоденостаз, степень проходимости холедоходуоденостаза, если последний был наложен во время первой операции). Затекание бария в протоки может быть и признаком гипотонии сфинктера Одди.

Дуоденальное зондирование имеет вспомогательное значение. Оно позволяет в основном исключить лямблиоз и другие паразитарные поражения печени.

Окончательная верификация причины постхолецистэктомического синдрома устанавливается на операционном столе при оценке проходимости желчевыводящих путей (осмотр, пальпация, холангиоманометрия, холедоскопия, трансиллюминация, дебитометрия, интраоперационная холангиография, инструментальная ревизия желчных протоков и интраоперационное УЗИ).

Выбор операции определяется после установления причины патологического процесса.

Чаще всего выполняются реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях. При длинной культе пузырного протока или оставленной шейке желчного пузыря их удаляют. При высоких стриктурах желчных ходов нередко выполняется транспеченочное, их дренирование, при стриктуре фатерова сосочка чаще выполняется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Объем операции определяется в каждом случае индивидуально и определяется не только характером патологии, но и субъективными моментами (квалификация хирурга). Следует подчеркнуть, что повторные операции на желчных путях отличаются сложностью, часто выполняются в неблагоприятных условиях и требуют высокой квалификации хирурга.

В связи с интенсивным развитием эндоскопической хирургии за последнее время количество повторных операций при постхолецистэктомическом синдроме значительно сократилось. При наличии стриктуры фатерова соска протяженностью не более 2 см наиболее адекватной операцией является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

При забытых или оставленных камнях в холедохе это позволяет удалить камни из холедоха или печеночных протоков через фатеров сосок во время гастродуоденоскопии.

По нашим данным после эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить камни из холедоха в диаметре до 1,5 см. Такая тактика позволила значительно уменьшить летальность, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности

Медицинская часть реабилитации начинается с первых часов послеоперационного периода и заключается в назначении комплексной терапии. У таких больных вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде значительно возрастает (гипостатическая пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, острая печеночная недостаточность, холемическое кровотечение, парез желудочно-кишечного тракта, послеоперационный панкреатит, тромбоэмболия легочной артерии). Поэтому следует в ходе лечения проводить профилактику этих осложнений, а если они развились, назначить соответствующую терапию.

Энтеральное питание назначается после восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. К 5 – 6 дню диета расширяется в пределах 5 "а" стола.

После выписки из стационара такие больные ставятся на диспансерный учет. Диспансеризация осуществляется по таким же принципам, как при желчно-каменной болезни. Средние сроки временной нетрудоспособности около 3-х месяцев. Нередко таких больных переводят на инвалидность (II – III группы).

Контрольные вопросы

1. Что такое постхолецистэктомический синдром?
2. Этиология постхолецистэктомического синдрома?
3. Особенности течения постхолецистэктомического синдрома.
4. Классификация постхолецистэктомического синдрома.
5. Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома.
6. Какие факторы способствуют развитию постхолецистэктомического синдрома?
7. Показания к операции, выбор метода операции.
8. Методы оценки проходимости желчных протоков на операционном столе и их разрешающая способность.
9. Показания к транспеченочному дренированию желчных путей.
10. Особенности течения послеоперационного периода.
11. Осложнения послеоперационного периода, их профилактика и методы лечения.
12. Возможности эндоскопической хирургии.
13. Особенности диспансеризации данного контингента больных.
14. Значение фактора литогенности в профилактике постхолецистэктомического синдрома.
15. Экспертиза трудоспособности, специфика трудоустройства.

Ситуационные задачи

1. Через 3 года после холецистэктомии у больного появились нерезкие боли в правом подреберье на фоне появления желтушности кожных покровов. О чем можно думать?

2. При инфузионной холецистографии в проекции удаленного желчного пузыря определяется небольшое образование, напоминающее желчный пузырь. В клинике преобладают боли в правой подреберье. О чем можно думать?

3. При повторной операции на желчевыводящих путях обнаружена высокая стриктура гепатохоледоха. Действия хирурга?

4. Во время повторной операции на желчевыводящих путях установлено, что причиной желтухи является уплотненная головка поджелудочной железы. Диагноз заболевания и тактика хирурга?

5. После повторной операции на внепеченочных желчевыводящих путях с наружным дренированием последних после удаления дренажа длительное время функционирует желчный свищ без тенденции к закрытию. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответы

1. Вероятно, в данном случае речь идет о холелетиазе. Очевидно, камни холедоха образовались в течение этого времени. После обследования и подтверждения диагноза показана операция или эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим удалением камней из холедоха.

2. Вероятнее всего речь идет об оставленной длинной культе пузырного протока во время первой операции. При прогрессировании болевого синдрома не исключена операция – укорочение культи пузырного протока.

3. В данном случае операция может ограничиться выполнением реконструктивной операции – наложение гепатикоеюноанастомоза. При невозможности наложения анастомоза показано транспеченочное дренирование желчных путей с целью рестеноза.

4. Речь идет об индуративном панкреатите. Показано выполнение реконструктивной операции, чаще всего наложение холедоходуоденоанастомоза.

5. Образование наружного желчного свища обусловлено недостаточной проходимостью дистальных отделов холедоха. Чаще всего речь идет о забытых камнях. Для уточнения диагноза показана фистулография. В случае подтверждения диагноза не исключена очередная операция или эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим удалением камней из холедоха.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1.      Виноградов В. В., Зима П. И. Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей. - М.: Медицина, 1977. -  312 с.
2. 2.      Гальперин Э. И. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 240 с.
3. 3.      Малле-Ги П., Кестенс П. Ж. Синдром после холецистэктомии. - Пер. с франц. М.: Медицина, 1973.
4. 4.      Петровский Б. В., Милонов О. Б. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1980. - 304 с.
5. 5.      Ситенко В. М., Нечай А. И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. - Л.: Медицина, 1972. - 240 с.