Заболевания молочной железы

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это – сложная трубчато-альвеолярная железа (производное эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы – во время беременности.

Паренхима железы состоит из 15 – 20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающихся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20 – 40 дольками, состоящими из 10 – 100 альвеол каждая.

Кровоснабжение.

Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%). Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяются на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Обследование молочной железы.

1. Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска.

2. Пальпация

а) пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы;

б) пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры.

3. Самообследование (осмотр и пальпацию) молочых желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ),

а. Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем с поднятыми кверху руками, обращают внимание на следующие моменты:

состояние кожи (втяжение или выбухание участка);

состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы);

форма и размер молочных желез;

наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки).

б. Пальпация:

пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята;

ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела;

пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи;

пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

4. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

5. Термография – регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

6. Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой и боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.

7. Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.

8. Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия.

При рассмотрении патологии молочной железы необходимо остановиться на следующих основных вопросах данной темы.

Аномалии развития

Амастия – отсутствие одной или обеих молочных желез, а также ателия (врожденное отсутствие сосков) встречается очень редко. Несколько чаще наблюдается недоразвитие молочных желез (аплазия, микромастия). Гораздо чаще наблюдается добавочное количество сосков (полителия, гипертелия) или молочных желез (полимастия, гипермастия). Располагаются обычно указанные добавочные формирования по так называемой "молочной линии", соединяющей подмышечную впадину с паховой складкой. В добавочных молочных железах возможно развитие воспалительных процессов и опухолей. Отсюда вытекает целесообразность их удаления.

Гинекомастия – увеличение молочных желез у мужчин по типу женских. Поражение может быть двусторонним и односторонним. Наиболее часто (75%) встречается в период между 15 – 40 годами.

Дифференцировать гинекомастию нужно от рака и доброкачественных опухолей молочной железы. Лечение оперативное.

Мастит

Мастит – воспалительный процесс в молочной железе. В 90% случаев встречается в послеродовом периоде (лактационный мастит).

Этиология. Возбудители – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококки, гонококки и др.

Предрасполагающие факторы:

а. Трещины сосков

б. Застой молока

в. Неправильный уход

г. Нарушения личной гигиены

д. Гнойные заболевания кожи молочной железы

Серозный острый (начинающийся) мастит

Клиническая картина: внезапное начало, лихорадка (до 39 – 40 С^О), сильные боли в молочной железе, при пальпации – болезненный инфильтрат с нечеткими границами. Железа увеличена в размерах, напряжена, кожа над очагом гиперемирована. Нередко возникают лимфангит, регионарный лимфаденит.

Лечение. Повязка, подвешивающая молочную железу, сухое тепло на пораженную молочную железу. Сцеживание молока из пораженной железы с целью уменьшения ее нагрубания. Антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы (т. е. пенициллин или ампициллин); при резистентности к пенициллину целесообразно применение эритромицина. При назначении сульфаниламидов и антибиотиков кормление грудью рекомендуют прекратить. Ретромаммарная новокаиновая блокада.

При мастите, если сцеживание молока невозможно, прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации. Для подавления лактации используют препарат, подавляющий образование пролактина, - бромокриптин (парлодел). Бромокриптин подавляет неустановившуюся лактацию в течение 4 – 5 дней (0,005 г 2 раза в день); при установившейся лактации лечение проводят в течение 7 – 8 дней.

При любой форме послеродового мастита (при отсутствии показаний к подавлению лактации) более целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди и пастеризованным молоком.

Гнойный мастит

Абсцедирующий мастит: лихорадка, озноб, боль в железе; при пальпации – резкая болезненность, размягчение инфильтрата с образованием абсцесса.
Флегмонозный мастит. Состояние больной тяжелое, лихорадка, молочная железа резко увеличена, болезненна, пастозна, инфильтрат без резких границ занимает почти всю железу. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Лимфангит.

Лечение – хирургическое. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

Профилактика. Для предупреждения трещин сосков рекомендуется тщательный уход за молочными железами, соблюдение гигиены кормления, использование смягчающих кремов.

Доброкачественные состояния

Доброкачественные состояния молочной железы клинически проявляются жалобами на боль, изменением или выделениями из соска, наличие какого-либо образования в железе.

Мастодиния (масалгия, болезнь Купера) – боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодиния может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Предполагают, что причина мастодинии – циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают НПВС, диуретики, норколут, прегнин или парлодел.

Фиброаденома – состояние, развивающееся у женщин моложе 35 лет, у 10 – 15% пациенток – множественное. Клиническая картина: определяют плотно-эластической консистенции образование размерами 1 – 4 см, не спаянное с окружающими тканями.

Лечение: при сомнительном диагнозе – эксцизионная биопсия. Наблюдению подлежат пациентки с фиброаденомой в постпубертатном периоде. Вероятность малигнизации фиброаденомы не превышает 1%.

Листовидная фиброаденома – гигантская фиброаденома, состоящая из большего числа клеточных компонентов, чем обычная фиброаденома. Малигнизируется эта опухоль редко. Лечение – широкое местное иссечение. При неадекватном иссечении опухоль имеет тенденцию к местному рецидивированию.

Мастопатия – фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов (определение ВОЗ, 1984). Основное звено патогенеза – нарушение гормональной регуляции. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы – атрофию, фиброз, образование кист.

Частота. Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) возникает у 30 – 40% женщин, пик заболеваемости приходится на 45 лет, характеризуется множественными и, как правило, двусторонними и болезненными кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985)

а. Диффузная ФКМ

1. С преобладанием железистого компонента (аденоз)

2. С преобладанием фиброзного компонента

3. С преобладанием кистозного компонента

4. Смешанная форма

б. Узловая ФКМ

Риск развития карциномы в 3 – 6 раз выше, чем в общей популяции. При обнаружении атипических клеток и раке молочной железы в семейном анамнезе риск в 10 – 15 раз выше.

Клиническая картина. Основная жалоба – ноющие тупые боли, дающие ощущение распирания и тяжести, усиливающееся в предменструальном периоде. Болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. 10 – 15% женщин не испытывает боли, не участки уплотнения можно пропальпировать.

1. ФКМ с преобладанием железистого компонента – высокодифференцированная неосумкованная гиперплазия долек железы. Проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления усиливаются в предменструальном периоде. Чаще наблюдают в конце периода полового созревания, а также у женщин на начальных сроках беременности как переходящее состояние. На рентгенограмме – множественные тени неправильной формы с нечеткими границами.

2. ФКМ с преобладанием фиброза – фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы, вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяют уплотненные, тяжистые участки. На рентгенограмме – пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.

3. ФКМ с преобладанием кистозного компонента – множественные кистозные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Проявляется болезненностью, усиливающейся перед менструацией. Морфологическая картина: множество кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы. На рентгенограмме – крупно-петлистый рисунок с множественными просветлениями диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами.

4. Смешанная форма – гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования.

Узловая форма ФКМ. Изменения носят локальный характер (одиночные или нескольких узлов). При пальпации определяют отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации.

Диагноз выставляют на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желез и подтверждают результатами рентгенографии, УЗИ, термографии, пункционной биопсии.

Наблюдения проводят до полного исчезновения образований.

Эксцизионная биопсия показана, если:

- образование рецидивирует или не исчезает полностью;

- выделения из соска геморрагического характера или в выделениях выявлены подозрительные на рак клетки.

Лечение.

Консервативное – гестагены (производные норзтистерона и прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролактиновые препараты (бромокриптин), микродозы йода, витамины; пищевой режим, исключающий метилксантины – чай, кофе, шоколад.

Хирургическое - простая мастэктомия показана профилактически пациенткам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипические клетки, при отягощенном семейном анамнезе.

Интрадуктальная папиллома – главная причина патологических выделений из соска. Выделения спонтанные, серозно-геморрагические, односторонние и, как правило, из устья одного протока. Маммография показана для исключения другой патологии. Иссечение пораженного протока – лечебная и диагностическая (для исключения злокачественной папиллярной аденокарциномы) процедура.

Галактоцеле – простая киста, заполненная молоком, Аспирация – диагностическая и лечебная мера. При рецидивировании показаны повторные пункции с аспирацией, резекцию выполняют редко.

Эктазия протоков характеризуется расширением субареолярных протоков и характеризуется патологическими выделениями из соска, его втягиванием, позадиареолярным образованием или рецидивирующим маститом. Лечение – местное иссечение вовлеченной области.

Болезнь Мондора (флебит торакоэпигастральной вены) излечивается самостоятельно.

Контрольные вопросы

1. Хирургическая анатомия молочной железы.
2. Профилактика и лечение трещин сосков.
3. Стадии развития лактационного гнойного мастита.
4. Лечение и профилактика гнойного мастита.
5. Хронические неспецифические маститы.
6. Дифференциальная диагностика маститов и рака молочной железы.
7. Доброкачественные опухоли молочной железы.
8. Дисгормональные заболевания молочной железы, клиника.
9. Дифференциальная диагностика дисгормональных заболеваний молочной железы и рака.

10. Лечение мастопатии.

11. Профилактика дисгормональных заболеваний молочной железы.

12. Объем оперативного лечения при узловатых формах мастопатии.

13. Диспансерное наблюдение больных с дисгормональными опухолями молочной железы.

14. Гинекомастия, клиника, диагностика, лечение.

15. Пороки развития и нарушение роста молочной железы, лечение.

16. Кровоснабжение и лимфоотток из молочной железы.

Ситуационные задачи

1. Женщина, 28 лет, жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение.

Какой может быть поставлен диагноз? Что следует предпринять?

2. У незамужней женщины 32 лет, периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль в верхненаружном квадрате размером 3 х 2 см. Узел плотно-эластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа не изменена. Симптом Канига отрицательный, в положении лежа узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

Какое заболевание у больной? Как ее лечить?

3. Кормящая мать в течение 2-х недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6 х 8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет.

Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38 С ^О, иногда бывают ознобы, больная чувствует слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение.

Какая форма мастита у больной? Как следует поступить?

4. У больной 20 лет, в течение 3-х лет в молочной железе определялось округлое подвижное образование. В настоящее время у больной конец беременности. Образование не увеличилось за время беременности.

Ваш диагноз? План лечения больной?

Ответы

1. У женщины имеется добавочная молочная железа. Она не только мешает больной, но в дальнейшем может малигнизироваться. Поэтому данное образование должно быть удалено с обязательным срочным гистологическим исследованием.

2. У больной диффузная форма мастопатии переходит в узловую. Полностью исключить рак молочной железы нельзя. Показано оперативное лечение –секторальная резекция молочной железы со срочным гистологических исследованием узла.

3. Хотя ни флюктуации, ни участков размягчения в инфильтрате не определяется у больной, по-видимому не серозная, а гнойная форма инфильтрата. Инфильтрат в железе следует вскрыть, даже если там не окажется гноя. Вскрытие необходимо произвести широким разрезом с разделением всех перегородок и перемычек.

4. Фиброаденома молочной железы. Диспансерное наблюдение, лечение – йодистый калий, гормональная терапия андрогенами, при отсутствии эффекта секторальная резекция.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баженова А. П. с соавт. Рак молочной железы. М.: Медицина. - 1985.
2. Гранат Л. Н. Послеродовой мастит. Л.: Медицина. - 1973.
3. Дегрель И. Атлас заболеваний молочной железы. Венгрия. - 1977.
4. Дильман В. М. Эндокринологическая онкология. М.: Медицина. - 1974.
5. Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина. - 1980.
6. Мельник А. Н. Цитоморфологическая диагностика опухолей молочной железы. Киев: Здоровье. - 1975.
7. Перевезчикова Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний. М.: Медицина. - 1976.
8. Петерсон Б. Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина. - 1976.
9. Самуджан Е. М., Горевая А. Н., Катавова Н. С. Дисгормональные гиперплазии молочной железы. Киев: Наук думка. - 1979.

10. Сидоренко Л. Н., Мастопатия. Л.: Медицина. - 1979.

11. Справочник по хирургии (под редакцией С. Шварца). С-Петербург. - 1999. С. 322 – 326.

12. Хирургия: пер. с англ. доп.//гл. ред. Ю.М.Лопухин, В.С.Савельев – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 675 – 679.